PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS CISAUK
Jl. Raya Cisauk Lapan, Sampora, Kec. Cisauk, Kabupaten Tangerang, Banten 15345

SURAT KETERANGAN SEHAT

0625

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter puskesmas CISAUK, sesuai dengan sumpah dan jabatan
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ABDUL AJIS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl Lahir/Umur : 09-06-1999 24 Thn 0 Bln 24 Hr

Alamat : KP PARIGI RT 002 RW 002

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 0 3 - 0 7 -2023 berpendapat bahwa yang

bersangkutan dalam keadaan

SEHAT, surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan Melamar Pekerjaan

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 60 kg
Tekanan Darah : 110/70 mm
Buta Warna : Tidak

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tangerang 03-07-2023,
Dokter Pemeriksa

( dr.Hanifah )

1/1
 VAKSIN COVID-19
KUOTA HANYA 50 ORANG
NO NAMA NIK NOMOR TELPON
URUT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.