PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DPT CIRUAS
KECAMATAN CIRUAS
Alamat: Jl. Raya Ciruas, Citerep, Kec. Ciruas, Kabupaten Serang, Banten 42182

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : 017/PKM-CRS/VIII/2023

Yang bertanda tagan di bawah ini, Dokter pemeriksa UPT Puskesmas DPT Ciruas :

Nama : dr. Agung Dwi Triadi

NIP : 199330224521565588

Pangkat Golangan : Penata Ruang III/c

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DPT CIRUAS
KECAMATAN CIRUAS
Alamat: Jl. Raya Ciruas, Citerep, Kec. Ciruas, Kabupaten Serang, Banten 42182

Jabatan : Dokter Ahli Muda

Menerangkan bahwa hasil pemeriksaan laboratorium No : 003/Lab – PKM/VIII/2023, bahwa

Nama : M. EN. TAHRUDIN

Tempat/Tanggal Lahir: Brebes, 04 Juni 2023

Alamat : Kp. Gorda Lio RT. 002/003 Ds. Kibin Kec. Kibin Kab. Serang

Tanggal Pemeriksaan : 07 Agustus 2023

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DPT CIRUAS
KECAMATAN CIRUAS
Alamat: Jl. Raya Ciruas, Citerep, Kec. Ciruas, Kabupaten Serang, Banten 42182

Dengan ini menyatakan BEBAS narkoba jenis

1. Amphetamine 6. Heroin 11. Halicion

2. Menthylene-dioksi 7. Morpin 12. Ectacy
3. Amhetamin 8. Kodain 13. Criystal
4. Manonal 9. Valium 14. Vavol
5. THC 10. Librium 15. Meteherdine
16. Benazadrine

Dengan parameter yang diperiksa

1. Amphetamine
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DPT CIRUAS
KECAMATAN CIRUAS
Alamat: Jl. Raya Ciruas, Citerep, Kec. Ciruas, Kabupaten Serang, Banten 42182

2. Methampetamine
3. Cannabinoids
4. Benzodiazepines
5. Opiates

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, dan untuk di pergunakan
sebagai mana mestinya.

Serang, 07 Agustus 2023

Dokter Penanggung Jawab
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DPT CIRUAS
KECAMATAN CIRUAS
Alamat: Jl. Raya Ciruas, Citerep, Kec. Ciruas, Kabupaten Serang, Banten 42182

dr. Agung Dwi Triadi

NIP. 199330224521565588