PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00605/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : ADE HAERIAH

Umur : 51 Tahun
Alamat domisili: JL DR CIPTO MK NO 6 RT 2 RW 6 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14276 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00606/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : AGNES PRASHINTA SIANTURI

Umur : 22 Tahun
Alamat domisili: ASRAMA BPK JL AMPERA RT 6 RW 1 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14281 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00607/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : AGUS HERDYANA

Umur : 52 Tahun
Alamat domisili: GRIYA MAS MATAHARI D.3 RT.02/RW.06
KEL.SAMPIRAN, TALUN - KABUPATEN CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14282 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00608/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : ALIKA NAIMA AYUDIAH

Umur : 8 Tahun
Alamat domisili: JL DR SUTOMO GG CEMPAPA RT 3 RW 11
PEKIRINGAN KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil POSITIF (Kode
Sampel C.177.21.14289 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00609/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : ALYSIA NAJMA AYUDIAH

Umur : 5 Tahun
Alamat domisili: JL DR SUTOMO GG CEMPAPA RT 3 RW 11
PEKIRINGAN KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil POSITIF (Kode
Sampel C.177.21.14292 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00610/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : DINDA OKTAVIANA SARI

Umur : 32 Tahun
Alamat domisili: JL DR SUTOMO GG CEMPAPA RT 3 RW 11
PEKIRINGAN KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14320 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00611/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : ESTI LABDA PALUPI

Umur : 22 Tahun
Alamat domisili: ASRAMA BPK JL AMPERA RT 6 RW 1 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14332 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00612/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : FRANSISKA LINDA PRATIWI

Umur : 25 Tahun
Alamat domisili: ASRAMA BPK JL AMPERA RT 6 RW 1 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14339 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00613/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : GESTA KURNIA PRIMAYANI

Umur : 24 Tahun
Alamat domisili: ASRAMA BPK JL AMPERA RT 6 RW 1 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil POSITIF (Kode
Sampel C.177.21.14340 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00614/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : GITA MEILANI

Umur : 20 Tahun
Alamat domisili: JL DR SUTOMO GG CEMPAKA DALAM RT 3 RW 10
PEKIRINGAN KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil POSITIF (Kode
Sampel C.177.21.14341 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00615/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : JUHANA
Umur : 34 Tahun
Alamat domisili: SIDAMULYA SELATAN RT 3 RW 11 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14356 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00616/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : JULFIANI MANGOPANG

Umur : 24 Tahun
Alamat domisili: ASRAMA BPK JL AMPERA RT 6 RW 1 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14357 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00617/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : KEZIA KRISTIN PANJAITAN

Umur : 26 Tahun
Alamat domisili: ASRAMA BPK JL AMPERA RT 6 RW 1 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14361 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00618/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : MEYLINDA ROSA PUTRI

Umur : 31 Tahun
Alamat domisili: ASRAMA BPK JL AMPERA RT 6 RW 1 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14377 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00619/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD RIZALDY

Umur : 18 Tahun
Alamat domisili: JL DR CIPTO MK KOMP TNI AL RT 4 RW 9
PEKIRINGAN KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14389 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00620/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : SISKA R SIBURIAN

Umur : 23 Tahun
Alamat domisili: ASRAMA BPK JL AMPERA RT 6 RW 1 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14431 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00621/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : STEVANI PAULINA

Umur : 21 Tahun
Alamat domisili: ASRAMA BPK JL AMPERA RT 6 RW 1 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14439 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00622/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : WIDYA EKA YULI SETYORINI

Umur : 27 Tahun
Alamat domisili: ASRAMA BPK JL AMPERA RT 6 RW 1 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14463 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00623/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : YUNISA ADI PRABANINGSIH

Umur : 28 Tahun
Alamat domisili: ASRAMA BPK JL AMPERA RT 6 RW 1 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14469 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com

Cirebon, 29 Maret 2021

Nomor : 440/00624/III/PKM-GS
Sifat : Rahasia
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : CORRY HELENA BANGUN

Umur : 28 Tahun
Alamat domisili: ASRAMA BPK JL AMPERA RT 6 RW 1 PEKIRINGAN
KESAMBI - KOTA CIREBON

Telah dilakukan Pemeriksaan Swab dengan Metode Real Time

Polymerese Chain Reaction ( RT-PCR ) dengan hasil NEGATIF (Kode
Sampel C.177.21.14308 ).
Pemeriksaan di instalasi Laboratorium Klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 Maret 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 29 Maret 2021

Mengetahui,
Dokter UPT Puskesmas Gunungsari
Kota Cirebon

dr. Cisyana
NIP.19891107 201903 2 008
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Tentara Pelajar No 75  (0231) 207154 Kota Cirebon 451311
E-mail : gunungsaricirebonpuskesmas@gmail.com