PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 27 November 2020

No : 008/191/XI/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Mashur
Umur : 64 tahun (12/02/1956)
Alamat : Margasari RT 02 RW 08 Kel. Sunyaragi Kec.Kesambi
Pekerjaan : Pensiunan

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 23 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf

NIP. 19670502 200212 1 003

 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 1 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Sri Rohayati
Umur : 41 tahun (07/07/1979)
Alamat : JL.Ciremai No.10 RT 01 Rw 03
Kel. Kejaksan Kec.Kejaksan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 23 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf

NIP. 19670502 200212 1 003

 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 1 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Haning Lestari
Umur : 41 tahun (07/07/1979)
Alamat : JL.Cangkring Tengah RT 02 Rw 05
Kel. Kejaksan Kec.Kejaksan
Pekerjaan : Kary Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 21 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf

NIP. 19670502 200212 1 003

 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 30 November 2020

No : 008/191/XI/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Audra
Umur : 41 tahun (07/07/1979)
Alamat : JL.Cangkring Tengah RT 02 Rw 05
Kel. Kejaksan Kec.Kejaksan
Pekerjaan : Kary Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 23 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf

NIP. 19670502 200212 1 003

 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 1 Desember 2020

No : 008/ / XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Tobari
Umur : 52 tahun (11 / 11 /1968)
Alamat : Kmp Kegiren No.116 RT 04 Rw 01
Kel. Kejaksan Kec.Kejaksan
Pekerjaan : Kary Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 26 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf

NIP. 19670502 200212 1 003

 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 1 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurlaela
Umur : 33 tahun (23/05/1987)
Alamat : JL.Cangkring I Gg.Beluluk No.70 RT 02 Rw 05
Kel. Kejaksan Kec.Kejaksan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 27 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf

NIP. 19670502 200212 1 003

 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 1 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Yayat Ahdiyat
Umur : 32 tahun (21/06/1988)
Alamat : Blok Pengampon Kidul Rt. 003 Rw. 002
Desa. Danawinangun Kec.Klangenan
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 13 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 18 November 2020

No : 008/ /XI/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ratono
Umur : 38 tahun (01/08/1982)
Alamat : Jl. Pancuran Barat Rt. 002 Rw. 004
Kel. Sukapura Kec. Kejaksan
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 13 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 2 Desember 2020

No : 008/ /XI/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ratono
Umur : 38 tahun (01/08/1982)
Alamat : Jl. Pancuran Barat Rt. 002 Rw. 004
Kel. Sukapura Kec. Kejaksan
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 1 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Fahmi Sodik
Umur : 20 tahun ( 09/04/2000 )
Alamat : Jl. Cemara Gg. Kegiren Rt. 002 Rw. 001
Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 13 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 1 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Suprih Sujianto
Umur : 54 Tahun (06/06/1966)
Alamat : Jl. Bima Gg. Remaja No. 17 Rt. 006 Rw. 006
Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 24 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 1 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Nur Aisyiah Fauziah
Umur : 45 Tahun (29/12/1975)
Alamat : Jl. Kalibaru Utara Gg. Masjid Kramat No. 8 Rt. 002
Rw. 002 Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 1 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Akhmadi
Umur : 31 Tahun (11/02/1989)
Alamat : Jl. Mahoni Tengah I Blok F.38 Rt. 004 Rw. 012
Kel. Karyamulya Kec. Kesambi
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 25 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
 Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 1 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Was’arif
Umur : 41 Tahun (31/03/1979)
Alamat : Jl. Kalibaru Utara Gg. Masjid Kramat No. 8 Rt. 002
Rw. 001 Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 13 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com
 Cirebon, 1 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

No. Nama Umur Alamat Pekerjaan Hasil

1 Wulan 30 th Jl. Mahoni Tengah Ibu Rumah NEGATIF
Kusnurmawati I Blok F.38 RT. Tangga
004 Rw. 012 Kel.
Karyamulya Kec.
Kesambi
2 Aldebaran 2 th Idem Belum NEGATIF
Muhammad Ahlan Bekerja
3 Albifardzan Jerome 5 bln Idem Belum NEGATIF
Ahlan Bekerja

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase Chain
Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan di instalasi laboratorium
klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 21
November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon digunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com
 Cirebon, Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

No. Nama Umur Alamat Pekerjaan Hasil

1 Tateng Ukara th Jl. Cangkring Kary. NEGATIF
Tengah Rt. 02 Swasta
Rw. 05 Kel.
Kejaksan Kec.
Kejaksan
2 Ferdi th Idem Belum NEGATIF
Bekerja
3 Faiq 5 bln Idem Belum NEGATIF
Bekerja

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase Chain
Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan di instalasi laboratorium
klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 21
November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon digunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 3 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ari Setiawan
Umur : 48 Tahun (18/01/1972)
Alamat : Jl. Pamitran gg. Tambak No.54/15 Rt.03
Rw.03 Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan
di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota
Cirebon pada tanggal 30 November 2020.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 3 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Euis Mimin Aminah
Umur : 49 Tahun (13/02/1971)
Alamat : Jl. Pamitran Gg. Tambak No.54/15 RT.03 RW 003
Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Kary Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan
di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota
Cirebon pada tanggal 30 November 2020.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 3 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Azfa Kautsar Hammam
Umur : 17 Tahun (25/02/2003)
Alamat : Jl. Pamitran gg. Tambak No.54/15 Rt.03
Rw.03 Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan
Pekerjaan : Pelajar

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan
di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota
Cirebon pada tanggal 30 November 2020.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 3 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19
 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Khansa Khadijatuzzahra
Umur : 15 Tahun (25/01/2005)
Alamat : Jl. Pamitran gg. Tambak No.54/15 Rt.03
Rw.03 Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan
Pekerjaan : Pelajar

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan
di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota
Cirebon pada tanggal 30 November 2020.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 3 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

 Nama : Jasmine Aghnatussa blm lengkap kgg jls
Umur : 13 Tahun (29/05/2007)
Alamat : Jl. Pamitran gg. Tambak No.54/15 Rt.03
Rw.03 Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan
Pekerjaan : Pelajar

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan
di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota
Cirebon pada tanggal 30 November 2020.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 3 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Adhitya Ramadhani Nurofik
Umur : 20 Tahun (04/12/2000)
 Alamat : Jl.Kalibaru Utara Rt.04 Rw 01 Kegiren
Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Kary Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan
di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota
Cirebon pada tanggal 30 November 2020.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 3 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Syifa Aydinarafa Nurofik
Umur : 11 Tahun (16/10/2009)
Alamat : Jl.Kalibaru Utara Rt.04 Rw 01 Kegiren
Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan Kota Cirebon
 Pekerjaan : Pelajar

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan
di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota
Cirebon pada tanggal 30 November 2020.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 3 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Moh Muntofik
Umur : 45 Tahun (04/12/1975)
Alamat : Jl.Kalibaru Utara Rt.04 Rw 01 Kegiren
Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Kary Swasta
 Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase
Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
pada tanggal 26 November 2020.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 3 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ratu Raja Latifah R
Umur : 55 Tahun (30/10/1965)
Alamat : Kraton Kanoman Rt.04
Rw.01 Kel. Lemahwungkuk Kec. Lemahwngkung
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan
 di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota
Cirebon pada tanggal 30 November 2020.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 3 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Moh Anief,ST
Umur : 56 Tahun (22/12/1964)
Alamat : Kraton Kanoman Rt.04
Rw.01 Kel. Lemahwungkuk Kec. Lemahwngkung
Pekerjaan : Kary Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan
di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota
Cirebon pada tanggal 30 November 2020.
 Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 3 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Nur Janah
Umur : 42 Tahun (03/07/1978)
Alamat : Jl.Kalibaru Utara Rt.04 Rw 01 Kegiren
Kel. Kejaksan Kec. Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF, pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
pada tanggal 23 November 2020.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 3 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : RATONO
Umur : 38 Tahun (01/08/1982)
Alamat : Jl.Pancuran Barat Rt.02 Rw 04
Kel.Sukapura Kec. Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil :
1. Tanggal : 13 Nopember 2020 hasil POSITIF
2. Tanggal : 25 Nopember 2020 hasil NEGATIF
Pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah
Gunung Jati Kota Cirebon

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 10 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : SHALVA ARILA SABRINA
Umur : 16 Tahun (14/04/2004)
Alamat : Jl.Penamparan No.27 Kebon Benteng Barat Rt.02 Rw 03
Kel.Kesenden Kec. Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Pelajar

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 7 Desember 2020

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
 Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 10 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Rendy Suryadi Iskandar
Umur : 30 Tahun (30/05/1990)
Alamat : Jl.Cangkring Tengah No.19 Rt.01 Rw 07
Kel.Kejaksan Kec. Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 7 Desember 2020

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com
 Cirebon, 10 Desember 2020

No : 008/ /XII/20/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : THERESA
Umur : 30 Tahun (12/09/1990)
Alamat : Jl.Cangkring Tengah No.19 Rt.01 Rw 07
Kel.Kejaksan Kec. Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 7 Desember 2020

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 11 Februari 2021

No : 008/ / II/ 21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Rosidi. S. H
Umur : 49 tahun (30/04/1971)
Alamat : Gg. Anwar no.234 RT/RW 004/001
Ds.Pasindangan Kec.Gunung Jati Kab.Cirebon
Pekerjaan : POLRI

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 10 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 00

PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 11 Februari 2021

No : 008/ / II/ 21/ Pusk.Pmtrn

Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19
 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Moch. Fajar
Umur : 24 tahun (30/08/1996)
Alamat : Perum Griya Taman Suci Blok C 4 No 17 RT 003/004
Ds.Suci Kec.Mundu Kab.Cirebon
Pekerjaan : POLRI

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time –

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF,
pemeriksaan di instalasi laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit
Daerah Gunung Jati Kota Cirebon pada tanggal 10 Februari 2021.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan
mohon digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 19 Februari 2021

No : 008/ /II/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Slamet Urip
Umur : 48 Tahun (05/03/1972)
Alamat : Citra Pemuda Regency No.18A Rt 05 Rw 06
Kel.Sunyaragi Kec. Kesambi Kota Cirebon
Pekerjaan : Kepolisian RI

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 17 Februari 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 17 Februari 2021

No : 008/ 073 / II/ 21/Pusk.Pmtrn

Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

No NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN HASIL

1 Amrih Setianingwulan 50 gg.Anawar No.234 PNS POSITIF

Rt 04 Rw 01 Desa
Pasindangan
Kec.Gunung Jati
Kab.Cirebon

2 Rosidi S.H 50 IDEM POLRI POSITIF

3 Zidan Dias Apriyana 17 IDEM PELAJAR POSITIF

4 Moch Fajar 24 Perumahan Griya POLRI POSITIF

Taman Suci Blok C 4
No.17 Rt 03 Rw 04
Kel.Suci Kec.Mundu
Kab.Cirebon

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 10 Februari 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 17 Februari 2021

No : 008/ / II/ 21/Pusk.Pmtrn

Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

No NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN HASIL

1 Mashudi 41 Th Bumi Asri Dawuan BlokA10- Perawat POSITIF

24 Rt3 Rw 7 Kel.Dawuan Puskesmas
Kec.Tengah Tani Pamitran
Kab.Cirebon

2 Sri Winarni 30 Th Dusun 05 Rt 03 Rw 09 Bidan POSITIF

Kel.Babakan Gebang Puskesmas
Kec .Babakan Kab.Cirebon Pamitran

3 Kuningsih 34 Th Perumahan Griya Damai Bidan POSITIF

Lestari 5 Blok B.18 Rt 11 Rw Puskesmas
01 Kel. Megu Cilik Kec. Pamitran
Weru Kab.Cirebon

4 Chaerunisa 23 Th Gpp Jl.Permai 15 Blok M.5 Admin POSITIF

No.6 Rt 3 Rw 10 Puskesmas
Kel.Pamengkang Kec Pamitran
Mundu Kab.Cirebon

5 Desi Noviani 30 Th Jl.Tambas 1 No.390 A Rt 02 Admin POSITIF

Rw 02 Kel.Adidarma Puskesmas
Kec.Gunung Jati Pamitran
Kab.Cirebon

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 13 Februari 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.
Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 19 Februari 2021

No : 008/ / II/ 21/Pusk.Pmtrn

Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

No NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN HASIL

1 Kamal Maulana Adha 26 Th Perumahan riya Damai Karyawan NEGATIF

Lestari 5 blok B18 Rt Swasta
11 Rw 01 kel.megu cilik
Kec.weru Kab.Cirebon

2 Salsabila Ramahdhani 2 Th Perumahan riya Damai - NEGATIF

Lestari 5 blok B18 Rt
11 Rw 01 kel.megu cilik
Kec.weru Kab.Cirebon

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 17 Februari 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 4 Juni 2021

No : 008/ / VI/ 21/Pusk.Pmtrn

Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

No NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN HASIL

1 M Soni 33 Th Jl.Kalibaru Utara gg Kegiren Swasta NEGATIF

Rt 5 Rw 01 Kel. Kejaksan
Kec.Kejaksan Kota Cirebon

2 Ida Damayanti 30 Th Jl.Kalibaru Utara gg Kegiren Ibu Rumah NEGATIF

Rt 5 Rw 01 Kel. Kejaksan Tangga
Kec.Kejaksan Kota Cirebon

3 Aufa Talita Sakhi 9 Th Jl.Kalibaru Utara gg Kegiren Pelajar NEGATIF

Rt 5 Rw 01 Kel. Kejaksan
Kec.Kejaksan Kota Cirebon

4 Aishwa Zasky 3 Th Jl.Kalibaru Utara gg Kegiren - NEGATIF

Rt 5 Rw 01 Kel. Kejaksan
Kec.Kejaksan Kota Cirebon

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 2 Juni 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 19 Februari 2021

No : 008/ / II/ 21/Pusk.Pmtrn

Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

No NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN HASIL

1 Dermawan 66 Th Jl.Kali Baru Utara No.08 SOPIR NEGATIF

Rt 03 Rw 02 kel.Kejaksan
Kec.Kejaksan Kota Crebn

2 Natalia 32 Th IDEM Ibu Rumah NEGATIF

Tangga

3 Firmansyah 36 Th IDEM Karyawan NEGATIF

Swata

4 Suyanita 35 Th IDEM Ibu Rumah NEGATIF

Tangga

5 Nafisa Oktavia 12 Bln IDEM - NEGATIF

6 Alfira Syahda apriliani 13 Th IDEM Pelajar NEGATIF

7 Rafi Ashraf 12 Th IDEM Pelajar NEGATIF

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 17 Februari 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 29 April 2021

No : 008/ /IV/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Atin Kuriah Saatin S
Umur : 50 Tahun (01/06/1970)
Alamat : Jl.Cemara Kp.Kegiren Rt 01 Rw 01
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 27 April 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 29 April 2021

No : 008/ /IV/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Daerih
Umur : 19 Tahun (01/06/2001)
Alamat : Jl.Cemara Kp.Kegiren Rt 01 Rw 01
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 27 April 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 29 April 2021

No : 008/ /IV/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhamad Witarsa
Umur : 57 Tahun (22/06/1963)
Alamat : Jl.Cemara Kp.Kegiren Rt 01 Rw 01
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 27 April 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 29 April 2021

No : 008/ /IV/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Princess Angel V
Umur : 12 Tahun (29/08/2008)
Alamat : Jl.Saputra No 6
Kel.Sutawinangun Kec.Kedawung Kab Cirebon
Pekerjaan : Pelajar

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 27 April 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 29 April 2021

No : 008/ /IV/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Queen Audrey C
Umur : 15 Tahun (23/01/2006)
Alamat : Jl.Saputra No 6
Kel.Sutawinangun Kec.Kedawung Kab Cirebon
Pekerjaan : Pelajar

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 27 April 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 29 April 2021

No : 008/ /IV/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Fika Adhitya E
Umur : 36 Tahun (13/10/1984)
Alamat : Jl.Saputra No 6
Kel.Sutawinangun Kec.Kedawung Kab Cirebon
Pekerjaan : Pelajar

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 27 April 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 17 Juni 2021

No : 008/ /VI/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

No NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN HASIL

1 Diyanto 50 Th Kp Kegiren Rt 04 Rw 01 Wiraswata NEGATIF

kel.Kejaksan
Kec.Kejaksan Kota Crebn

2 Melinda Amelia 16 Th Kp Kegiren Rt 04 Rw 01 Mahasiswa NEGATIF

kel.Kejaksan
Kec.Kejaksan Kota Crebn

3 Wulan Lestari Tri R 21 Th Kp Kegiren Rt 04 Rw 01 Mahasiswa NEGATIF

kel.Kejaksan
Kec.Kejaksan Kota Crebn

4 Devi Nuraeni 26 Th Kp Kegiren Rt 04 Rw 01 Wiraswasta NEGATIF

kel.Kejaksan
Kec.Kejaksan Kota Crebn

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 15 Juni 2021
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

Wijaya,AmKL.SAP
NIP. 19760216 200312 1001
 PEMERINTAHAN DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jalan KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 12 Juli 2021

No : 008/ /VII/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

No NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAAN HASIL

1 Nika Maulia 25 Th Kp Kegiren Rt 03 Rw 01 Wiraswata NEGATIF

kel.Kejaksan
Kec.Kejaksan Kota Crebn

2 Azril Rafif AlFarizi 1 Th 6 bln Kp Kegiren Rt 03 Rw 01 Mahasiswa NEGATIF

kel.Kejaksan
Kec.Kejaksan Kota Crebn

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 07 Juli 2021
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 21 Juni 2021

No : 008/ /VI/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Artati Noveriyah
Umur : 53 Tahun (26/11/1967)
Alamat : Jl.Cangkring Tengah Komplek Mega Town No.4 Rt 5/05
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Notaris

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 19 Juni 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 21 Juni 2021

No : 008/ /VI/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Fadhli Nur Pratama
Umur : 20 Tahun (07/07/2001)
Alamat : Jl.Cangkring Tengah Komplek Mega Town No.4 Rt 5/05
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan
Pekerjaan : Mahasiswa

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 19 Juni 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 21 Juni 2021

No : 008/ /VI/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Tsaqib Nur Akbar
Umur : 2 Bulan (21/05/2001)
Alamat : Jl.Cangkring Tengah Komplek Mega Town No.4 Rt 5/05
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan :-

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 19 Juni 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 21 Juni 2021

No : 008/ /VI/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Maharrani Nur Akbar
Umur : 44 Tahun (10/06/1994)
Alamat : Jl.Cangkring Tengah Komplek Mega Town No.4 Rt 5/05
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Notaris

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 19 Juni 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 21 Juni 2021

No : 008/ /VI/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Wasiah
Umur : 69 Tahun (25/07/1952)
Alamat : Jl.Ks Tubun gg kamsi No.117 Rt 04 Rw 03
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 15 Juni 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 26 Juni 2021

No : 008/ /VI/21/Pusk.Pmtrn
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Fatimah
Umur : 41 Tahun (04/05/1970)
Alamat : Jl.Sadewa No.01 Rt 01 Rw 06
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 25 Juni 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.Laxmi Ambarwati
NIP.19650507 199010 2 001
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 03 Juli 2021

No : 008/ /VII/Pusk.Pmtrn/21
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Geusan Wrhaspati B
Umur : 29 Tahun (04/12/1991)
Alamat : Jl.Kartini gg Kabupaten No.5 Rt 02 Rw 04
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 29 Juni 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

Wijaya,AmKL.SAP
NIP. 19760216 200312 1001
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 13 Juli 2021

No : 008/ /VII/Pusk.Pmtrn/21
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Gunarsih
Umur : 51 Tahun (10/03/1960)
Alamat : Jl.Cemara gg Kegiren II Rt 03 Rw 01
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 7 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

Wijaya,AmKL.SAP
NIP. 19760216 200312 1001
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 12 Juli 2021

No : 008/430 /VII/Pusk.Pmtrn/21
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Adi Wijaya
Umur : 61 Tahun (06/06/1960)
Alamat : Jl.Ks Tubun Gg.Kamsi No.130 Rt 04 Rw 03
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil NEGATIF pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 7 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 14 Juli 2021

No : 008/ /VII/Pusk.Pmtrn/21
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Idah Rosidah
Umur : 50 Tahun (14/05/1971)
Alamat : Jl.Cangkring 1 gg.Cengkring No.76 Rt 02 Rw 05
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF, pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 13 Juli 2021
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 14 Juli 2021

No : 008/ /VII/Pusk.Pmtrn/21
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Rusyan Amran
Umur : 55 Tahun (04/09/1966)
Alamat : Jl.Veteran Dalam No.20 Rt 01 Rw 02
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF, pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 13 Juli 2021
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 19 Juli 2021

No : 008/ /VII/Pusk.Pmtrn/21
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Rully Ferdianto
Umur : 39 Tahun (25/05/1982)
Alamat : Jl.Sechmagelung II Rt 03 Rw 02
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF, pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 16 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMITRAN
Jl. KS. Tubun No.56 Telp. (0231) 211404 Kota Cirebon 45123
Email : pkmpamitran@gmail.com

Cirebon, 21 Juli 2021

No : 008/ /VII/Pusk.Pmtrn/21
Lampiran :-
Sifat : Rahasia .
Perihal : Hasil Pemeriksaan RT-PCR Diagnosa Covid-19

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Heri Haryanto
Umur : 39 Tahun (06/09/1982)
Alamat : Jl.Cangkring I Gg.Dugan No.117 Rt 04 Rw 05
Kel.Kejaksan Kec.Kejaksan Kota Cirebon
Pekerjaan : PNS

Telah dilakukan pemeriksaan swab dengan metode Real Time – Polymerase

Chain Reaction (RT-PCR) dengan hasil POSITIF, pemeriksaan di instalasi
laboratorium klinik dan PA Rumah Sakit Daerah Gunung Jati Kota Cirebon
tanggal 16 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon

digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Pamitran

dr.To’at Makruf
NIP. 19670502 200212 1 003