PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
SENDANG
Jl. Syech Nurjati No. 351
Kec. Sumber Telp. 0231
8820327
E-mail :
pkmsendangcrb@gmail.c
om
Sumber - 45611

SURAT PESANAN
NOMOR : 004/SDI/SP/IX/2022
TANGGAL : 23 November 2022

KEGIATAN

PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT

DAERAH KABUAPATEN/KOTA

SUB KEGIATAN
Penyediaan Alat Laboratorium Puskesmas

PEKERJAAN
Belanja Modal Alat Kedokteran Umum (Photometer)

LOKASI

UPTD PUSKESMAS SENDANG

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

WAKTU PELAKSANAAN 8 (DELAPAN) HARI KALENDER

MULAI TGL. 23 Nov 2022 s/d 30 Nov 2022
 PENYEDIA BARANG/JASA
PT. SALAMMED DEVICE INDONESIA
Komplek Permata Harjamukti C9/3 Cirebon 45144

Tel/Fax 0231 8493823

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
SENDANG
Jl. Syech Nurjati No. 351
Kec. Sumber Telp. 0231
8820327
E-mail :
pkmsendangcrb@gmail.c
om
Sumber - 45611

SURAT PESANAN (SP)

NOMOR: 004/SDI/SP/IX/2022
Paket Pekerjaan : Belanja Modal Alat Kedokteran Umum (Photometer)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Mahmudah
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sendang
Alamat : Jl. Syech Nurjati No. 351 Kec. Sumber
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

bersama ini memerintahkan :

Penyedia : PT. SALAMMED DEVICE INDONESIA

Alamat : Komplek Permata Harjamukti C9/3 Cirebon 45144
yang dalam hal ini diwakili oleh : GUNAWAN
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk menyediakan barang dengan memperhatikan ketentuan - ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

Uraian Harga Satuan

No. Kuantitas Satuan Total (Rp)
Pekerjaan (Rp)
Belanja Modal Alat Kedokteran
Umum
1 Photometer 1 Unit 30.630.631 30.630.631
SUB JUMLAH 30.630.631

PPN (11 %) 3.369.369

JUMLAH 34.000.000
Terbilang : Tiga Puluh Empat Juta Rupiah
 2. Tanggal barang diterima : Maksimal 30 November 2022 ;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama 8 (Delapan) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 30 November 2022;

5. Alamat pengiriman barang : UPTD Puskesmas Sendang.

6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian
tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak.

Cirebon, 23 November 2022

UPTD Puskesmas Sendang Menerima dan menyetujui :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Untuk dan atas nama PT. SALAMMED
DEVICE INDONESIA

Drg. Mahmudah GUNAWAN

NIP. 19711220 200211 2 001 DIREKTUR
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
SENDANG
Jl. Syech Nurjati No. 351
Kec. Sumber Telp. 0231
8820327
E-mail :
pkmsendangcrb@gmail.c
om
Sumber - 45611

SPESIFIKASI BARANG

1. PHOTOMETER WP-1904C
a. Photometric Range : -0.500-3.000Abs
b. Resolution : 0.001Abs(displayed), 0.0001Abs(calculated)
c. Light Source : Halogen Lamp, 6V/10W
d. Wavelength : 340,405,500,546,578,620,670nm, 1 more filter
optional
e. Wavelength Accuracy : ± 1nm
f. Band Width : 8nm
g. Aspirate Volume : 100-3000ul
h. Cross Contamination Rate : <0.1%
i. Memory : 160 test protocols, minimum 1000 test result
j. Interface : RS-232, LAN Connector
k. Flow Cell : 25ul Metal-quartz flow cell
l. Cuvette Mode : 12.5mm x 12.5mm cuvette (optional)
m. Temperature Control : 25C, 30C, 37C, ±0.1C
n. Display : 6.5” Color LCD
o. Input : Mouse and optional external keyboard
p. Output : Built-in printer or external printer (optional), SD Card
q. Net Weight : 8 KG
r. Dimensions LxWxH (mm) : 460 x 330 x 140
s. Power Supply : AC 110V-220V±10%, 50-60Hz

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

 Drg. Mahmudah
NIP. 19711220 200211 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
SENDANG
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN (PPK)
Jl. Syech Nurjati No. 351 Kec. Sumber
Telp. 0231 8820327
E-mail : pkmsendangcrb@gmail.com
Sumber - 45611

HPS
HARGA PERKIRAAN SENDIRI
NOMOR: 004/SDI/SP/IX/2022

KEGIATAN

PENYEDIAAN LAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP RUJUKAN TINGKAT

DAERAH KABUAPATEN/KOTA
 PEKERJAAN

Belanja Modal Alat Kedokteran Umum

TAHUN ANGGARAN

2022

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENDANG
Jl. Syech Nurjati No. 351 Kec. Sumber Telp. 0231 8820327
E-mail : pkmsendangcrb@gmail.com
Sumber - 45611

HPS
HARGA PERKIRAAN SENDIRI
NOMOR: 004/SDI/SP/IX/2022

PEKERJAAN
Belanja Modal Alat Kedokteran Umum (Photometer)
TAHUN ANGGARAN 2022

Uraian Harga Satuan

No. Kuantitas Satuan Total (Rp)
Pekerjaan (Rp)
Belanja Modal Alat Kedokteran
Umum
1 Photometer 1 Unit 30.630.631 30.630.631
SUB JUMLAH 30.630.631

PPN (11 %) 3.369.369

JUMLAH 34.000.000
Terbilang : Tiga Puluh Empat Juta Rupiah

Cirebon, 23 November 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

UPTD PUSKESMAS SENDANG

Drg. Mahmudah
NIP. 19711220 200211 2 001