PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGMUNDU
Jl. Sambiroto Rt.01 Rw.I Kel.Sambiroto  (024) 6717053
Kec.Tembalang–Semarang Kode Pos.50276
Email : puskesmas.kdm@gmail.com

MONITORING KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

UNIT PELAYANAN : ................................................

TANGGAL PENGAMATAN : ................................................

No Nama Pegawai Penggunaan APD Lengkap Sesuai Standar Keterangan

Ya Tidak

JP PPI Pelaksana

dr. Asri Nugrahini Kusumaningrum

NIP. 196905182002122006 ...........................
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGMUNDU
Jl. Sambiroto Rt.01 Rw.I Kel.Sambiroto  (024) 6717053
Kec.Tembalang–Semarang Kode Pos.50276
Email : puskesmas.kdm@gmail.com

MONITORING KETERSEDIAAN APD

UNIT PELAYANAN : ................................................

TANGGAL PENGAMATAN : ................................................

No Jenis APD Ketersedian Di Ruangan Keterangan

Tersedia Tidak Tersedia
1 Masker Bedah
2 Masker KN 95
3 Handscon
4 Faceshile
5 Goun / Jas Laborat

JP PPI Pelaksana

dr. Asri Nugrahini Kusumaningrum

NIP. 196905182002122006 ...........................
 KAPUS/PJ PJ/PELAKSANA

NAMA KAPUS/PJ NAMA PJ/PELAKSANA

NIP. NIP.