DEPARTEMEN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN UPTD PUSKESMAS MUNDU TAHUN 2022

I. IDENTITAS WILAYAH
NO KODE PEDOMAN PENGISIAN
RINCIAN
.
1 2 3 4 5
(Diisi oleh petugas) 3 2 Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana
Puskesmas tersebut berada.
Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu
Diisi dengan Nama Propinsi kepada kode dari BPS.
101 Provinsi
JAWA BARAT Contoh :
* 11 : untuk propinsi NAD
* 32 : untuk propinsi JAWA BARAT

(Diisi oleh petugas) 0 9

Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota di
mana Puskesmas tersebut berada.
Diisi dengan Nama Kabupaten / Kota Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu
102 Kabupaten/Kota kepada kode dari BPS, dimana untuk yang menyatakan
KABUPATEN CIREBON
Kota digit pertama dimulai dengan angka ”7”.
Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE

(Diisi oleh petugas) 0 1 2 Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di mana
Puskesmas tersebut berada.
Diisi dengan Nama Kecamatan Pada kolom ke-4 terdiri dari 3 digit angka yang mengacu
103 Kecamatan
KECAMATAN KLNGENAN kepada kode dari BPS, di mana yang menyatakan
kecamatan hasil dari pemekaran digit pertama dimulai
dengan angka ”1”.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -1-

 II. IDENTITAS PUSKESMAS
NO RINCIAN KODE KODE
1 2 3 4 5

Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :

(Diisi oleh petugas)  1 digit pertama diisi dengan huruf ”P” yang
menandakan Puskesmas.
 2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang
mengacu kepada kode dari BPS.
P 3 2 0 9 0 9 0 2 0 1  2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang
mengacu kepada kode dari BPS.
201 Kode Puskesmas
 3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang
mengacu kepada kode dari BPS.
 1 digit beikutnya diisi dengan angka ”1” apabila
Puskesmas tersebut adalah Puskesmas Perawatan
dan diisi dengan angka ”2” apabila Puskesmas
tersebut adalah Puskesmas NonPerawatan.
 2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas.

1. Perawatan Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-4.

202 Jenis Puskesmas 2. Non Perawatan  331-335 2 Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati /
( Tidak perlu diisi ) Walikota setempat.

Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut Puskesmas

203 No Urut Puskesmas 0 1 di kecamatan tersebut

204 Nama Puskesmas PUSKESMAS MUNDU Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

a. Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di mana

Puskesmas terletak.
a. Desa Luwung
b. Diisi dengan nama jalan dan nomor
b. Jalan Raya Luwung
c. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana Puskesmas
c. No 32 Rt 01 Rw 01. terletak.
205 Alamat Puskesmas
d. No. Telephone : (0231)8810102 d. Diisi dengan nomor telephone (apabila Puskesmas
tersebut memiliki telephone)
e. No. Fax ……………………………….
e. Diisi dengan nomor fax (apabila Puskesmas tersebut
f. E-Mail : pkm.mundu@gmail.com memiliki fax)

f. Diisi dengan alamat e-mail (apabila Puskesmas

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -2-
 tersebut memiiki alamat e-mail
III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS
NO RINCIAN KODE 0 7 PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
a. Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah
a. Desa kerjanya.
Jumlah Desa/Kelurahan di b. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di wilayah
301 b. Kelurahan
Wilayah Kerjanya kerjanya.
c. Nagari c. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di wilayah
kerjanya.

302 Luas Wilayah Kerjanya 12,71 km2 Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas.

0 0 Jam 2 0 Menit
a. Waktu Tempuh
3
a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai
b. Alat transportasi yang umum di Puskesmas dari desa terjauh
gunakan
1. Jalan kaki b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat
Jangkauan Pelayanan 2. Sepeda transportasi yang umum dipergunakan oleh
303
Puskesmas ke Desa Terjauh 3. Sepeda motor masyarakat untuk mencapai Puskesmas dari desa
4. Kendaraan roda 4 terjauh
5. Perahu
6. Pesawat c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-
7. Lainnya pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai Puskesmas
dari desa terjauh
c. Biaya Rp . 20.000,-

304 Jangkauan ke Fasilitas

Rujukan Terdekat 0 0 Jam 0 5 Menit a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai fasilitas
a. Waktu Tempuh rujukan terdekat.

b. Alat transportasi yang umum di b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat
gunakan transportasi yang umum dipergunakan oleh
3 masyarakat untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.
1. Jalan kaki
2. Sepeda
c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-
3. Sepeda motor
pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai fasilitas
4. Kendaraan roda 4
rujukan terdekat.
5. Perahu
6. Pesawat
7. Lainnya
Rp. 10.000,-
Formulir Isian Pendataan Puskesmas -3-
 c. Biaya
1 2 3 4 5
Nama Desa / Kelurahan / 3 Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari serta
305 Nagari serta Jumlah pen Dibuat Pada Daftar Terlampir
jumlah penduduknya pada daftar lampiran.
duduk di Wilayah Kerjanya
1. Kota Metropolitan
2. Ibukota Provinsi Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak
3. Ibukota Kabupaten/Kota administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada
306 Letak Administratif kolom 4.
4. Ibukota Kecamatan
5. Lainnya : Pedesaan x

a. Kepulauan
X
b. Pantai
x
c. Rawa Diisi dengan tanda ”X” pada letak geografis wilayah
Letak Geografis wilayah d. Dataran Rendah Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.
307
Puskesmas (Definisi lihat pada DO)
e. Berbukit
f. Pegunungan

a. Perbatasan Negara
b. Perbatasan Propinsi
c. Transmigrasi
d. Terpencil
x
e. Tertinggal Diisi dengan tanda ”X” pada letak strategis Puskesmas
308 Letak Strategis Puskesmas
yang sesuai dengan pilihan.
f. Daerah Wisata
g. Daerah Industri
h. Daerah Rawan kecelakaan
i. Lainnya

TANAH PUSKESMAS
311 1. Tanah Negara 6 Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang penunjukkan
status dari kepemilikan tanah di mana Puskesmas
2. Tanah Depkes tersebut berdiri.
Status Kepemilikan Tanah 3. Tanah PemProp
4. Tanah Pemkab/Pemkot
5. Milik Masyarakat

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -4-

 6. Tidak Jelas / Milik Desa
1 2 3 4 5
Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari tanah
312 Luas Tanah (m2) 1 8 6 0
yang dimiliki Puskesmas.
1. Ada Isikan dengan angka “1” jika tanah tersebut memiliki
313 Sertifikat 1 sertifikat dan isikan dengan angka “2” jika tanah tersebut
2. Tidak tidak memiliki sertifikat
BANGUNAN PUSKESMAS

Luas Bangunan Puskesmas Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari
321 7 4 3
(m2) bangunan Puskesmas.
2 0 1 9
322 Tahun Pembangunan 2 0 1 0 Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.

Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki

323 Tahun Perbaikan Terakhir
terakhir kali.

1. Baik
2. Rusak Ringan
Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan
324 Kondisi Sekarang 3. Rusak Sedang 1 kondisi dari bangunan Puskesmas tersebut pada kolom
4. Rusak Berat ke-4.
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
0 0 0 0 0 0
BANGUNAN RUANG PERAWATAN Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan
0 0
Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas ruang
331 Luas Ruang Perawatan (m ) 2
perawatan yang dimiliki Puskesmas.
0 0 0 0
Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa
332 Jumlah Tempat Tidur
0 0 0 0 difungsikan yang dimiliki Puskesmas.

333 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan.

Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut

334 Tahun Perbaikan Terakhir
diperbaiki terakhir kali.
335 Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan
kondisi dari bangunan ruang perawatan Puskesmas
2. Rusak Ringan 0 tersebut pada kolom ke-4.
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -5-

 IV. BANGUNAN PERUMAHAN
RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
0 1
Rumah Dinas Dokter / Dokter Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas
401
Gigi dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

a. 1 9 8 0
b. Diisi dengan tahun saat dibangun.

402 Tahun Pembangunan c.

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
d. pembangunannya.
e.

a. 2 0 1 2
Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali
b. berdasarkan alokasi anggaran.
403 Tahun Perbaikan Terakhir c.
Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
d.
perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.
e.

1. Baik a.
2. Rusak Ringan b. 2
Kondisi Sekarang 3. Rusak Sedang Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan
404 c.
4. Rusak Berat masing-masing rumah dinas saat ini.
d.
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan e.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -6-

 a. 1
b. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari
masing-masing rumah dinas saat ini.
Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan c.
405 Rumah Dinas Dokter / Dokter
2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan d. Contoh :
Gigi
Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut
e. digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.

1 2 3 4 5
RUMAH DINAS PARAMEDIS

0
Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas
411 Rumah Dinas Paramedis
paramedis yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

a. 0 0 0 0
b. Diisi dengan tahun saat dibangun.

412 Tahun Pembangunan c.

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
d. pembangunannya.
e.

a. 0 0 0 0
b. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali
berdasarkan alokasi anggaran.
c.
413 Tahun Perbaikan Terakhir
d. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
e. perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.

1. Baik a.
2. Rusak Ringan b.
Kondisi Sekarang 3. Rusak Sedang c. Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan
414
4. Rusak Berat masing-masing rumah dinas saat ini.
d.
5. Dalam Proses e.
Pembangunan/Perbaikan

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -7-

 a.
Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari
b. masing-masing rumah dinas saat ini.
Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan c.
415
Rumah Dinas Paramedis 2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan Contoh :
d.
Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut
e. digunakan sebagai tempat tinggal Tenaga Paramedis.

1 2 3 4 5
RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN

Rumah Dinas Tenaga Non 0 0 Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas tenaga
421
Kesehatan non kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

a. 0 0 0 0
b. Diisi dengan tahun saat dibangun.

422 Tahun Pembangunan c.

Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
d. pembangunannya.
e.

a. 0 0 0 0
Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali
b. berdasarkan alokasi anggaran.
423 Tahun Perbaikan Terakhir c.
d. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.
e.

1. Baik a. 0
2. Rusak Ringan
b.
3. Rusak Sedang Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan
424 Kondisi Sekarang c.
4. Rusak Berat masing-masing rumah dinas saat ini.
d.
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan e.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -8-

 a. 0
Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari
b. masing-masing rumah dinas saat ini.
Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan
425 Rumah Dinas Tenaga Non c.
2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan Contoh :
Kesehatan d. Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut
digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.
e.

1 2 3 4 5
BANGUNAN ASRAMA
0 0 0 0 0 Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari
431 Luas Bangunan (m2)
bangunan asrama.
0 0
432 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki.

0 0 0 0
433 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat didirikan.

0 0 0 0
434 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali.

1. Baik
2. Rusak Ringan
Kondisi Sekarang Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan
435 3. Rusak Sedang kondisi dari bangunan bangunan asrama tersebut pada
0
4. Rusak Berat kolom ke-4.
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan

Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan 0 Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom ke-
436
Asrama 2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan 4.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -9-

 SARANA PENUNJANG
NO RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
TRANSPORTASI
Kondisi
0 0
1. Baik & Berfungsi 0
Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
501 Sepeda Jumlah 2. Baik & Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya.

4. Tidak Berfungsi

Kondisi
0 3
1. Baik & Berfungsi 3
Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
502 Sepeda Motor Jumlah 2. Baik & Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya.

4. Tidak Berfungsi

Kondisi
0 2
1. Baik & Berfungsi 1
Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
503 Puskesmas Keliling Roda 4 Jumlah 2. Baik & Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 3 kondisinya.

4. Tidak Berfungsi

504 Puskesmas Keliling Perairan Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
0 0
Jumlah 1. Baik & Berfungsi 0 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
2. Baik & Tidak Berfungsi
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 10 -
 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

Kondisi
1. Baik & Berfungsi 0 Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah total
Sarana Transportasi Lainnya TIDAK ADA 2. Baik Tidak Berfungsi pada kolom ke-3
505
(Sebutkan) Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya.
Jumlah : Tidak ada
4. Tidak Berfungsi

1 2 3 4 5
SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI
Jumlah 0 0 Kondisi
1. Baik & Berfungsi 0
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
511 Radio Komunikasi 2. Baik Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya.
4. Tidak Berfungsi

Jumlah 0 1 Kondisi
1. Baik & Berfungsi
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
512 Telephone 2. Baik Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya.
4. Tidak Berfungsi 1

1 2 3 4 5
Jumlah 0 0 Kondisi
1. Baik & Berfungsi 0
Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
513 Fax 2. Baik Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya.
4. Tidak Berfungsi

514 Komputer Jumlah 2 1 Kondisi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3

1. Baik & Berfungsi 2 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
1 kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi 1

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 11 -

 4. Tidak Berfungsi

Jumlah 1 6 Kondisi
1. Baik & Berfungsi 1 6
1
2. Baik Tidak Berfungsi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
515 Lainnya Notebook Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
3. Tidak Baik Tetapi kondisinya.
Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

1 2 3 4 5
SUMBER ENERGI
1. Ada a. Jam / Hari a. Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi dari
1 2
2. Tidak PLN dalam 1 hari.
521 PLN
b. Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN
b. Watt 16500 2 9 3 0 0
tersebut.
9
1. Ada Kondisi
1 Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi genset sebagai sumber energi dan pada kolom ke-4
522 Genset 2. Baik Tidak Berfungsi 1 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
4. Tidak Berfungsi
1. Ada Kondisi
2
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
0 sumber energi yang menggunakan BBM dan pada kolom
523 Minyak 2. Baik Tidak Berfungsi
ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
4. Tidak Berfungsi
1 2 4 5
1. Ada Kondisi
2 Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi sumber energi yang menggunakan solar cell dan pada
0
524 Solar Cell 2. Baik Tidak Berfungsi kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi kondisinya.
(Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
4. Tidak Berfungsi
Kondisi Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3 dan
525 Lainnya (sebutkan) isikan dengan angka pada kolom ke-4 yang sesuai
Tidak ada 1. Baik & Berfungsi dengan kondisinya.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 12 -
 ______________________ 2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi Bila terdapat lebih dari satu dilampirkan.
4. Tidak Berfungsi 0

1 2 3 4 5
PRASARANA
1. Ada Kondisi
1
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
fasilitas air bersih dan pada kolom ke-4 isikan dengan
531 Sarana Air Bersih 2. Baik Tidak Berfungsi 1 angka yang menerangkan kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
4. Tidak Berfungsi
1. Ada Kondisi
1
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
tempat pembuangan sampah dan pada kolom ke-4 isikan
532 Sarana Pembuangan Sampah 2. Baik Tidak Berfungsi 3 dengan angka yang menerangkan kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
4. Tidak Berfungsi
1. Ada Kondisi
1
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
Sarana Pembuangan Air tempat pembuangan limbah dan pada kolom ke-4 isikan
533 2. Baik Tidak Berfungsi 1
Limbah (SPAL) dengan angka yang menerangkan kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
4. Tidak Berfungsi
1. Ada Kondisi
1
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki
Sarana Pembuangan Tinja jamban dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang
534 2. Baik Tidak Berfungsi 1
(Jamban) menerangkan kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
4. Tidak Berfungsi

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 13 -

 VI. PERALATAN PUSKESMAS
NO RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
PERALATAN
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi mendapatkan Poliklinik Set.
601 Poliklinik Set 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
1
2 0 1 2 kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
2. Tidak Berfungsi Pedoman).
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi mendapatkan Minor Surgery Set.
602 Minor Surgery Set 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
0
0 0 0 0 kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
2. Tidak Berfungsi Pedoman).
603 KIA
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi mendapatkan Bidan Kit.
a. Bidan Kit 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
1
2 0 1 2 kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
2. Tidak Berfungsi Pedoman).
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi mendapatkan Partus Set.
b. Partus Set 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
1
2 0 1 2 kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
2. Tidak Berfungsi Pedoman).
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi mendapatkan Implant Kit.
c. Implant Kit 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
4 1
2 0 1 kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
0 2. Tidak Berfungsi Pedoman).
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
d. IUD Kit Kondisi
Tahun Terakhir Mendapatkan mendapatkan IUD Kit.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 14 -

 Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
1. Berfungsi kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
2. Tidak Berfungsi Pedoman).
4 1
2 0 1
0
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi mendapatkan Imunisasi Kit.
604 Imunisasi Kit 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
0
0 0 0 0 kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
2. Tidak Berfungsi Pedoman).
Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan mendapatkan Sanitasi Kit. Pada Kolom ke-4 diisi dengan
605 Sanitasi Kit 1. Berfungsi 0 angka yang sesuai dengan kondisi pada saat ini, (Definisi
0 0 0 0 kondisi lihat pada Pedoman).
2. Tidak Berfungsi
1 2 3 4 5
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi mendapatkan Dental Kit.
606 Dental Kit 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
0
0 kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
2. Tidak Berfungsi Pedoman).
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi mendapatkan Dental Unit.
607 Dental Unit 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
1
2 0 1 7 kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
2. Tidak Berfungsi Pedoman).
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi mendapatkan Laboratorium Set.
608 Laboratorium set 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
2
2 0 1 7 kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
2. Tidak Berfungsi Pedoman).
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi mendapatkan Nutrition Kit.
609 Nutrition Kit 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
0 0
0 0 0 kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
0 2. Tidak Berfungsi Pedoman).
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi mendapatkan Radiologi Unit.
610 Radiologi unit 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
0
0 0 0 0 kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
2. Tidak Berfungsi Pedoman).
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan Kondisi mendapatkan KIE Kit.
611 KIE Kit (Paket Penyuluhan) 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
0
0 0 0 0 kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
2. Tidak Berfungsi Pedoman).
Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
612 Emergency Kit Kondisi
Tahun Terakhir Mendapatkan mendapatkan Emergency Kit.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 15 -

 Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
1. Berfungsi keadaan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada
2. Tidak Berfungsi Pedoman).
0 1
2 1 1
0

VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS

NO RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
PENGORGANISASIAN Jenis Tenaga Pendidikan Terakhir
613 Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
0 1 menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
a. Kepala Puskesmas 0. Tidak Ada 0. Tidak Ada Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
latar belakang pendidikan terakhir.
Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
01. Dokter 01. SPK
0 1 menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
b. Ketatausahaan
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
02. Dokter Gigi 02. SLTA latar belakang pendidikan terakhir.
Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
0 2 6 menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
c. Keuangan 03. Sarjana Kesmas 03. D I Kesehatan Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
latar belakang pendidikan terakhir.
Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
04. Sanitarian 04. D I Non Kes
0 1 menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
d. Promosi Kesehatan
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
05. Gizi 05. D III Kesehatan latar belakang pendidikan terakhir.
Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
2 9 menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
e. Kesling 36
06. Bidan 06. D III Non Kes Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
latar belakang pendidikan terakhir.
f. KIA / KB Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
07. Perawat 07. S1 Kesehatan menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
1 1
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
latar belakang pendidikan terakhir.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 16 -

 Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
0 2 menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
g. Gizi 08. Perawat Gigi 08. S1 Non Kes 14 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
latar belakang pendidikan terakhir.
Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
09. Asisten 09. S2 Kesehatan
poteker/Apoteker 0 1 menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
h. PPM
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
10. S2 Non Kesehatan latar belakang pendidikan terakhir.
10. Analis Kesehatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
0 menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
i. Pelayanan Pengobatan
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
11. Pekarya latar belakang pendidikan terakhir.
Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
12. Tenaga Lainnya 0 9 menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
j. Pencatatan dan Pelaporan
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan
latar belakang pendidikan terakhir.
No. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan pendidikan
KETENAGAAN Jumlah Pria Jumlah Wanita
terakhir di bidang kesehatan.
0 0 0 0 Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria dan wanita
614 Dokter Spesialis
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

0 2 0 1 Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan wanita

615 Dokter Umum
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

0 0 0 1 Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan wanita

616 Dokter Gigi
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

0 2 0 9 Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan wanita

617 Perawat
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

0 0 0 1 Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan wanita

618 Perawat Gigi
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

0 0 2 8 Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita masing-

619 Bidan
masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

0 0 0 1 Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan wanita

620 Apoteker & S1 Farmasi
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

0 1 0 1 Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria dan panita

621 Asisten Apoteker
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

0 0 0 0 Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan wanita

622 Analis Farmasi
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

0 1 0 1 Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan wanita

623 Kesmas ( S1 )
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

0 0 0 0 Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan wanita

624 Kesmas ( S2 )
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
625 Sanitarian Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan wanita
0 0 0 0
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 17 -
 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita masing-
626 Gizi 0 1 0 1
masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
Keterapian Fisik Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan wanita
0 0 0 0
627 (Fisioterapis, Okupasi Terapis, masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
Terapis Wicara, Akupunturis)
Keteknisan Medis Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria dan
0 1 0 1
(Radiodiagnostik & wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
Radioterapi, Teknisi Gigi,
Teknisi Elektromedik, Analis
628
Kesehatan, Refraksionis
Optisi, Teknisi Transfusi
Darah, Perekam Medis, Ortotik
Prostetik)
1 2 3 4 5
Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita masing-
629 Pekarya 0 0 0 0 masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita masing-
630 TU 0 0 0 1 masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita masing-
631 Sopir 0 1 0 0 masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan wanita
632 Keuangan 0 0 0 1 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
Tenaga Non Kesehatan Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya pria dan
633 0 2 0 5
Lainnya wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 18 -

 VIII. PROGRAM PUSKESMAS
PROGRAM POKOK
1 2 3 4 5
1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
634 Upaya Promosi Kesehatan 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
2. Tidak promosi, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
635 Upaya Kesehatan Lingkungan 2. Tidak pelayanan pengobatan dasar, dan isikan dengan angka
“2” apabila tidak.
3. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
636 Upaya KIA serta KB 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program KIA /
4. Tidak KB, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
Upaya Perbaikan Gizi
637 1 Puskesmas tersebut terdapat program PPM, dan isikan
Masyarakat 2. Tidak dengan angka “2” apabila tidak.
1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
638 Upaya P3M 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Kesling
2. Tidak dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
639 Upaya Pengobatan 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Gizi,
2. Tidak dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
PROGRAM PENGEMBANGAN
1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
640 Upaya Kesehatan Sekolah 2. Tidak perawatan kesehatan masyarakat (PHN), dan isikan
dengan angka “2” apabila tidak.
1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di
641 Upaya Kesehatan Olahraga
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 19 -
 2. Tidak kesehatan sekolah, dan isikan dengan angka “2” apabila
1 tidak.
1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Upaya Perawatan Kesehatan 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
642 2. Tidak
Masyarakat kesehatan usila, dan isikan dengan angka “2” apabila
tidak.
1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
643 Upaya Kesehatan Kerja 2. Tidak kesehatan kerja, dan isikan dengan angka “2” apabila
tidak.
1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
Upaya Kesehatan Gigi dan 1 Puskesmas tersebut menyelenggarakan program upaya
644 2. Tidak
Mulut kesehatan gigi dan mulut, dan isikan dengan angka “2”
apabila tidak.

1 2 3 4 5

1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di

645 Upaya Kesehatan Jiwa 1 Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan
2. Tidak jiwa, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di
646 Upaya Kesehatan Mata 2. Tidak 1 Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan
mata, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di

Upaya Kesehatan Usia 1
647 2. Tidak Puskesmas tersebut terdapat program imunisasi, dan
Lanjut
isikan dengan angka “2” apabila tidak.

1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di

Upaya Pembinaan
648 2 Puskesmas tersebut terdapat program upaya kesehatan
Pengobatan Tradisional 2. Tidak tradisional, dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
Lainnya 3. Diselenggarakan Sebutkan Program Pengembangan lainnya yang
649 1. Kesehatan haji 4. Tidak 1 diselenggarakan oleh Puskesmas.
2. PTM Jawaban bisa lebih dari 1.

IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2
PEMBIAYAAN PUSKESMAS
650 Biaya Pelayanan Puskesmas
3 4 5
1. Pola Tarif Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan melalui
1 Perda setempat. Untuk Pola paket termasuk yang gratis.
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 20 -
 2. Pola Paket
651 Retribusi Rp. 10.000 Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda setempat.
a. Persentase dana yang dapat digunakan langsung
a. Dana yang dapat langsung oleh Puskesmas.
_______ %
652 Pendapatan Puskesmas dipergunakan
b. Dana yang kembali ke Puskesmas b. Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas
60 % setelah disetorkan ke Pemerintah Daerah.

X. JARINGAN PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
JARINGAN PUSKESMAS & UKBM Jumlah
Puskesmas Pembantu B
653 0 0 1 Sebutkan jumlah Pustu yang dimiliki pada kolom ke-4.
(Pustu)

654 Polindes 0 6 Sebutkan jumlah Polindes yang dimiliki pada kolom ke-4.

Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh

655 Bidan di desa 0 1 4 pemerintah diberi tugas dan ditempatkan di suatu wilayah
kerja setingkat desa.
Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom ke-
656 Posyandu 0 4 5 4.
Sebutkan jumlah pos obat desa yang dimiliki pada kolom
657 Pos Obat Desa 0 0 0
ke-4.

658 Pos UKK 0 0 1 Sebutkan jumlah pos UKK yang dimiliki pada kolom ke-4.

Sebutkan jumlah pos kesehatan desa yang dimiliki pada

659 Pos Kesehatan Desa 0 6 kolom ke-4.
UKBM Lainnya. (Sebutkan)
0 7 Sebutkan Jenis dan Jumlah UKBM lainnya yang dimiliki
670 1. Posbindu Lansia
pada kolom ke-3 dan ke-4. (di lampirkan)
2. PTM

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 21 -

 XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASI

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
FOTO dan KOORDINAT LOKASI
671 Foto Puskesmas Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Pixels Lampirkan Foto Puskesmas.

a. Lintang a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila koordinat

0 o ‘ “
lokasi Puskesmas berada pada lintang selatan dan
1. Selatan apabila berada pada lintang utara masukkan angka 2.
Masukkan koordinat lintang dari lokasi Puskesmas
672 Koordinat Lokasi 2. Utara padakolom ke-4.

b. Masukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmas pada

b. Bujur o ‘ “ kolom ke-4
Keterangan: Koordinat Sumber dari Google Earth (Google Maps)
Catatan : Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat 1 minggu setelah instrumen ini diterima.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 22 -