DEPARTEMEN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2018

I. IDENTITAS WILAYAH
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
101 Provinsi Diisi dengan Nama Propinsi Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana Puskesmas
tersebut berada.
(Diisi oleh petugas) Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada
kode dari BPS.
Contoh :
* 11 : untuk propinsi NAD
* 32 : untuk propinsi JAWA BARAT
102 Kabupaten/Kota Diisi dengan Nama Kabupaten / Kota Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota di mana
Puskesmas tersebut berada.
(Diisi oleh petugas) Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang mengacu kepada
kode dari BPS, dimana untuk yang menyatakan Kota digit pertama
dimulai dengan angka ”7”.
Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE
103 Kecamatan Diisi dengan Nama Kecamatan Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di mana Puskesmas
tersebut berada.
(Diisi oleh petugas)
Pada kolom ke-4 terdiri dari 3 digit angka yang mengacu kepada
kode dari BPS, di mana yang menyatakan kecamatan hasil dari
pemekaran digit pertama dimulai dengan angka ”1”.

II. IDENTITAS PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE KODE
1 2 3 4 5

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -1-

201 Kode Puskesmas Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :
0 3 2 0 8 0 2 1 2 0 1  1 digit pertama diisi dengan huruf ”P” yang menandakan
Puskesmas.
(Diisi oleh petugas)  2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang
mengacu kepada kode dari BPS.
 2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten yang
mengacu kepada kode dari BPS.
 3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang
mengacu kepada kode dari BPS.
 1 digit beikutnya diisi dengan angka ”1” apabila
Puskesmas tersebut adalah Puskesmas Perawatan dan diisi
dengan angka ”2” apabila Puskesmas tersebut adalah
Puskesmas NonPerawatan.
 2 digit terakhir menyatakan nomor urut puskesmas.

202 Jenis Puskesmas 1. Perawatan Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-4.
2. Non Perawatan  331-335 Tidak perlu diisi - Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati / Walikota
setempat.
203 No Urut Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut Puskesmas di
Puskesmas
0 3 kecamatan tersebut

204 Nama Puskesmas NUSAHERANG Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

205 Alamat Puskesmas a. Desa / Kelurahan / Nagari (Coret yang tidak perlu) a. Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di mana Puskesmas
terletak.
NUSAHERANG b. Diisi dengan nama jalan dan nomor
b. Jln Raya Cikadu No . 05 c. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana Puskesmas terletak.
c. Rt 01 Rw 02 d. Diisi dengan nomor telephone (apabila Puskesmas tersebut
memiliki telephone)
d. No. Telephone -
e. Diisi dengan nomor fax (apabila Puskesmas tersebut
e. No. Fax - memiliki fax)
f. E-Mail Puskesmasnusaherang81@gmail.com f. Diisi dengan alamat e-mail (apabila Puskesmas tersebut
memiiki alama e-mail

III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
301 Jumlah Desa/Kelurahan di a. Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah kerjanya.
Wilayah Kerjanya a. Desa 0 8 b. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di wilayah
b. Kelurahan kerjanya.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -2-

 c. Nagari c. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di wilayah kerjanya.
302 Luas Wilayah Kerjanya 183 km 2 Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas.

303 Jangkauan Pelayanan a. Waktu Tempuh Jam a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai Puskesmas dari
Puskesmas
- - 1 5 Menit desa terjauh
ke Desa Terjauh b. Alat transportasi yang umum di
gunakan
1. Jalan kaki 3 b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi yang
2. Sepeda umum dipergunakan oleh masyarakat untuk mencapai
3. Sepeda motor Puskesmas dari desa terjauh
4. Kendaraan roda 4
5. Perahu
6. Pesawat c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang) yang
7. Lainnya dikeluarkan untuk mencapai Puskesmas dari desa terjauh
c. Biaya Rp. 60.000
304 Jangkauan ke Fasilitas Rujukan a. Waktu Tempuh Jam a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai fasilitas rujukan
Terdekat
- - 1 5 Menit terdekat.
5
b. Alat transportasi yang umum di
gunakan
1. Jalan kaki 4 b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat transportasi yang
2. Sepeda umum dipergunakan oleh masyarakat untuk mencapai fasilitas
3. Sepeda motor rujukan terdekat.
4. Kendaraan roda 4
5. Perahu c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi (pergi-pulang) yang
6. Pesawat dikeluarkan untuk mencapai fasilitas rujukan terdekat.
7. Lainnya
c. Biaya Rp. 60.000
305 NamaDesa/Kelurahan/ serta Dibuat Pada Daftar Terlampir. Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari serta jumlah
Jumlah Penduduk di Wilayah penduduknya pada daftar lampiran.
Kerjanya
1 2 3 4 5

306 Letak Administratif 1. Kota Metropolitan Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak administratif
4 tertinggi dari puskesmas tersebut pada kolom 4.
2. Ibukota Provinsi
3. Ibukota Kabupaten/Kota
4. Ibukota Kecamatan
5. Lainnya
307 Letak Geografis wilayah a. Kepulauan Diisi dengan tanda ”X” pada letak geografis wilayah Puskesmas yang
Puskesmas b. Pantai - sesuai dengan pilihan.
c. Rawa
- (Defi-nisi lihat pada DO)
d. Dataran Rendah
-
x
e. Berbukit
-
-
Formulir Isian Pendataan Puskesmas -3-
 f. Pegunungan
308 Letak Strategis Puskesmas a. Perbatasan Negara Diisi dengan tanda ”X” pada letak strategis Puskesmas yang sesuai
- dengan pilihan.
b. Perbatasan Propinsi
-
c. Transmigrasi
-
d. Terpencil
-
e. Tertinggal -
f. Daerah Wisata -
g. Daerah Industri -
h. Daerah Rawan Kecelakaan
i. Lainnya -

TANAH PUSKESMAS
311 Status Kepemilikan Tanah 1. Tanah Negara Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang menunjukkan status dari
2. Tanah Depkes 1 kepemilikan tanah di mana Puskesmas tersebut berdiri.

3. Tanah PemProp
4. Tanah Pemkab/Pemkot
5. Milik Masyarakat
6. Tidak Jelas
312 Luas Tanah (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m 2) luas dari tanah yang dimiliki
0 0 0 9 8 0 Puskesmas.

313 Sertifikat 1. Ada Isikan dengan angka “1” jika tanah tersebut memiliki sertifikat dan
2 isikan dengan angka “2” jika tanah tersebut tidak memiliki sertifikat
2. Tidak

BANGUNAN PUSKESMAS
1 2 3 4 5

321 Luas Bangunan Puskesmas (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari bangunan Puskesmas.
0 4 1 4
322 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.
2 0 0 4
323 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki terakhir kali.
2 0 1 5
324 Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari
2 bangunan Puskesmas tersebut pada kolom ke-4.
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -4-

 Pembangunan/Perbaikan

BANGUNAN RUANG PERAWATAN Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan

331 Luas Ruang Perawatan (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas ruang perawatan yang
0 0 0 0 0 dimiliki Puskesmas.

332 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa difungsikan yang
0 0 dimiliki Puskesmas.

333 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan.
0 0 0 0

334 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut diperbaiki terakhir
0 0 0 0 kali.

335 Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari
2 bangunan ruang perawatan Puskesmas tersebut pada kolom ke-4.
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan

IV. BANGUNAN PERUMAHAN

RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
401 Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas dokter/dokter
0 0 gigi yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.
402 Tahun Pembangunan a. Diisi dengan tahun saat dibangun.
0 0 0 0
b. 0 0 0 0 Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
pembangunannya.
403 Tahun Perbaikan Terakhir a. - - - - Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan
b. alokasi anggaran.
- - - - Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan
terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.
404 Kondisi Sekarang 1. Baik a. Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-
-
masing rumah dinas saat ini.
2. Rusak Ringan b. -
3. Rusak Sedang c.
-
4. Rusak Berat d.
-
5. Dalam Proses e.
-
Formulir Isian Pendataan Puskesmas -5-
 Pembangunan/Perbaikan
405 Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan a. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-
- masing rumah dinas saat ini.
Rumah Dinas Dokter / Dokter Gigi 2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan b.
- Contoh :
c. - Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai
d. tempat tinggal Dokter.
-
e. -
RUMAH DINAS PARAMEDIS
411 Rumah Dinas Paramedis Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas paramedis yang
- - dimiliki oleh Puskesmas tersebut.

412 Tahun Pembangunan a. Diisi dengan tahun saat dibangun.

- - - -
b. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
- - - - pembangunannya.
413 Tahun Perbaikan Terakhir a. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan
- - - - alokasi anggaran.
b.
- - - - Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan
terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.

1 2 3 4 5

414 Kondisi Sekarang 1. Baik a. Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-
2. Rusak Ringan b.
- masing rumah dinas saat ini.

3. Rusak Sedang c.
-
-
4. Rusak Berat d.
-
5. Dalam Proses e.
Pembangunan/Perbaikan -
415 Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan a. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-
Rumah Dinas Paramedis 2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan b. - masing rumah dinas saat ini.
- Contoh :
c. Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai
- tempat tinggal Tenaga Paramedis.
d.
-
e.
-
RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN
421 Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas tenaga non
- - kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.
422 Tahun Pembangunan a. Diisi dengan tahun saat dibangun.
b
- - - - Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun
- - - - pembangunannya.

423 Tahun Perbaikan Terakhir a. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali berdasarkan
- - - -
Formulir Isian Pendataan Puskesmas -6-
 b. alokasi anggaran.
- - - -
Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing tahun perbaikan
terakhirnya berdasarkan alokasi anggaran.

424 Kondisi Sekarang 1. Baik a. Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan keadaan masing-
2. Rusak Ringan b.
- masing rumah dinas saat ini.

3. Rusak Sedang c.
-
-
4. Rusak Berat d.
-
5. Dalam Proses e.
Pembangunan/Perbaikan -
425 Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan a. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan dari masing-
Rumah Dinas Tenaga Non Kesehatan 2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan b. - masing rumah dinas saat ini.
- Contoh :
c. Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut digunakan sebagai
- tempat tinggal Dokter.
d.
-
e.
-
BANGUNAN ASRAMA
1 2 3 4 5

431 Luas Bangunan (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari bangunan asrama.
- - - - -
432 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki.
- -
433 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat didirikan.
- - - -
434 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali.
- - - -

435 Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan kondisi dari
2. Rusak Ringan - bangunan bangunan asrama tersebut pada kolom ke-4.

3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
436 Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom ke-4.
Asrama 2. Tidak Sesuai dengan Peruntukan
-

V. SARANA PENUNJANG
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -7-

TRANSPORTASI
501 Sepeda Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
- -
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.
2. Baik & Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
502 Sepeda Motor Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
0 5 4
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi -
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi -
4. Tidak Berfungsi 1
1 2 3 4 5
503 Puskesmas Keliling Roda 4 Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
0 1
1. Baik & Berfungsi 1 Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi
-
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
-
4. Tidak Berfungsi
-
504 Puskesmas Keliling Perairan Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
- - 1. Baik & Berfungsi - Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi -
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi -
4. Tidak Berfungsi -
505 Sarana Transportasi Lainnya Kondisi Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah total pada kolom
(Sebutkan) _______________________ 1. Baik & Berfungsi ke-3
-
2. Baik Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.
-
Jumlah - - 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi -
4. Tidak Berfungsi -
SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI
511 Radio Komunikasi Jumlah Kondisi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
- - 1. Baik & Berfungsi - - Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi - -
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi - -
4. Tidak Berfungsi - -
512 Telephone Jumlah Kondisi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
- -
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.
- -
2. Baik Tidak Berfungsi
- -
- - Formulir Isian Pendataan Puskesmas -8-
- -
 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
513 Fax Jumlah Kondisi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
- - 1. Baik & Berfungsi - - Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi - -
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi - -
4. Tidak Berfungsi - -
1 2 3 4 5
514 Komputer Jumlah Kondisi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
0 6 0 6
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi - -
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi - -
4. Tidak Berfungsi - -
515 Lainnya (Sebutkan) Jumlah Kondisi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
0 8 0 7
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi - -
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi - -
4. Tidak Berfungsi 0 1

SUMBER ENERGI
521 PLN 1. Ada a. Jam / Hari a. Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi dari PLN
1 2 4 dalam 1 hari.
2. Tidak b. Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari PLN tersebut.
b. Watt - 2 2 0
522 Genset 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki genset
2
sebagai sumber energi dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi 1
yang menerangkan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
523 Minyak 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki sumber
0 - energi yang menggunakan BBM dan pada kolom ke-4 isikan
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi dengan angka yang menerangkan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
524 Solar Cell 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki sumber
0 energi yang menggunakan solar cell dan pada kolom ke-4 isikan
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi -
dengan angka yang menerangkan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -9-

 4. Tidak Berfungsi
525 Lainnya (sebutkan) Kondisi Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3 dan isikan
dengan angka pada kolom ke-4 yang sesuai dengan kondisinya.
1. Baik & Berfungsi
- Bila terdapat lebih dari satu dilampirkan.
______________________ 2. Baik Tidak Berfungsi
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

1 2 3 4 5
PRASARANA
531 Sarana Air Bersih (SAB) 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki fasilitas air
1 bersih dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang
Jenis SAB ……………… 2. Tidak 1. Baik & Berfungsi 1
menerangkan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
532 Sarana Pembuangan Sampah 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki tempat
1 pembuangan sampah dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi 3
yang menerangkan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
533 Sarana Pembuangan Air 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki tempat
1 pembuangan limbah dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka
Limbah (SPAL) 3
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi yang menerangkan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
534 Sarana Pembuangan Tinja 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka “1” pada kolom ke-3 jika memiliki jamban
1 dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan
(Jamban) 2. Tidak 1. Baik & Berfungsi 1
kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 10 -

 VI. PERALATAN PUSKESMAS
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
PERALATAN
601 Poliklinik Set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi Poliklinik Set.
1 Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
2. Tidak Berfungsi
2 0 0 5 pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
602 Minor Surgery Set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Minor
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi Surgery Set.
1 Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
2. Tidak Berfungsi
2 0 0 5 pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
603 KIA

a. Bidan Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Bidan
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi 1 Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
2. Tidak Berfungsi
2 0 1 0 pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
b. Partus Set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Partus
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi 1 Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
2. Tidak Berfungsi
2 0 1 0 pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
c. Implant Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Implant
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi Kit.
1 Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
2 0 1 3 2. Tidak Berfungsi
pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
d. IUD Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan IUD Kit.
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
1 pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
2. Tidak Berfungsi
2 0 1 5
604 Imunisasi Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi Imunisasi Kit.
1 Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
2. Tidak Berfungsi
2 0 1 5 pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
605 Sanitasi Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Sanitasi
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi Kit.
1 Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
2. Tidak Berfungsi
- - - - pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
1 2 3 4 5

606 Dental Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Dental
1
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 11 -
 Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
2 0 1 6 2. Tidak Berfungsi
pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
607 Dental Unit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan Dental
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi 1 Unit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
2. Tidak Berfungsi
2 0 1 6 pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
608 Laboratorium set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi 1 Laboratorium Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
2. Tidak Berfungsi
2 0 1 6 pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
609 Nutrition Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi 1 Nutrition Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
2. Tidak Berfungsi
2 0 1 5 pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
610 Radiologi unit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi - Radiologi Unit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
- - - - 2. Tidak Berfungsi
pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
611 KIE Kit (Paket Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan KIE Kit.
Penyuluhan) Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi 1 Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan kondisi
pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
2 0 1 5 2. Tidak Berfungsi

612 Emergency Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir mendapatkan
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi 0 Emergency Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan keadaan
- - - - 2. Tidak Berfungsi
kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).

VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
PENGORGANISASIAN Jenis Tenaga Pendidikan Terakhir
701 a. Kepala Puskesmas 0. Tidak Ada 0. Tidak Ada Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
1. Dokter 0 3 1. SPK menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
2. Dokter Gigi 2. SLTA 9 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar
3. Sarjana Kesmas 3. D I Kesehatan belakang pendidikan terakhir.
b. Ketatausahaan 4. Sanitarian 4. D I Non Kes Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
5. Gizi 5. D III Kesehatan menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
0 1
1
- Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 12 -
 6. Bidan 6. D III Non Kes Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar
7. Perawat 7. S1 Kesehatan belakang pendidikan terakhir.
c. Keuangan 8. Perawat Gigi 8. S1 Non Kes Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
9. Asisten Apoteker/Apoteker 9. S2 Kesehatan menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
10. Analis Kesehatan 10. S2 Non Kes Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar
0 7 -
11. Pekarya belakang pendidikan terakhir.
d. Promosi Kesehatan 12. Tenaga Lainnya Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
- Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar
0 3
belakang pendidikan terakhir.
e. Kesling Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
0 4 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar
-
belakang pendidikan terakhir.
f. KIA / KB Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
0 6 - Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar
belakang pendidikan terakhir.
g. Gizi Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
0 5 - Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar
belakang pendidikan terakhir.
h. PPM Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
- Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar
0 3
belakang pendidikan terakhir.

1 2 3 4 5
i. Pelayanan Pengobatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
0 9 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar
8 belakang pendidikan terakhir.
j. Pencatatan dan Pelaporan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai untuk
menerangkan jenis tenaga yang bertanggung jawab.
0 3 2 Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai dengan latar
belakang pendidikan terakhir.
KETENAGAAN Jumlah Pria Jumlah Wanita No. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan pendidikan terakhir
di bidang kesehatan.
711 Dokter Spesialis Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria dan wanita
- - 0 0 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
712 Dokter Umum Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan wanita
0 0 0 1 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
713 Dokter Gigi Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan wanita masing-
0 0 0 4 masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
714 Perawat Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan wanita masing-
0 2 0 0
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 13 -
 masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
715 Perawat Gigi Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan wanita masing-
0 0 0 0
masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
716 Bidan Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita masing-masing
0 0 1 0
pada kolom ke-3 dan ke-4.
717 Apoteker & S1 Farmasi Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan wanita masing-
0 1 0 0 masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
718 Asisten Apoteker Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria dan panita
0 0 0 0 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
719 Analis Farmasi Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan wanita
0 0 0 0 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7110 Kesmas ( S1 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan wanita
0 0 0 1 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7111 Kesmas ( S2 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan wanita
0 1 0 0 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

1 2 3 4 5

7112 Sanitarian Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan wanita masing-
0 0 0 1
masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7113 Gizi 0 0 0 1 Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita masing-masing
pada kolom ke-3 dan ke-4.
7114 Keterapian Fisik Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan wanita
0 0 0 0 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
(Fisioterapis, Okupasi Terapis,
Terapis Wicara, Akupunturis)
7115 Keteknisan Medis Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria dan wanita
0 0 0 0
(Radiodiagnostik & Radioterapi, masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
Teknisi Gigi, Teknisi
Elektromedik, Analis Kesehatan,
Refraksionis Optisi, Teknisi
Transfusi Darah, Perekam Medis,
Ortotik Prostetik)
7116 Pekarya 0 0 0 1 Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita masing-
masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7117 TU 0 1 0 0 Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita masing-masing
pada kolom ke-3 dan ke-4.
7118 Sopir Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita masing-masing
0 0 0 0
pada kolom ke-3 dan ke-4.
7119 Keuangan Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan wanita masing-
0 0 0 0

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 14 -

 masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
7120 Tenaga Non Kesehatan Lainnya 0 2 0 0 Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.

VIII. PROGRAM PUSKESMAS

PROGRAM POKOK
1 2 3 4 5
801 Upaya Promosi Kesehatan 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas
1 tersebut menyelenggarakan program promosi, dan isikan dengan
2. Tidak angka “2” apabila tidak.
802 Upaya Kesehatan Lingkungan 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas
1 tersebut menyelenggarakan program pelayanan pengobatan dasar, dan
2. Tidak isikan dengan angka “2” apabila tidak.
803 Upaya KIA serta KB 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas
1 tersebut menyelenggarakan program KIA / KB, dan isikan dengan
2. Tidak angka “2” apabila tidak.
804 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas
1 tersebut terdapat program PPM, dan isikan dengan angka “2” apabila
2. Tidak tidak.
805 Upaya P3M 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas
1 tersebut menyelenggarakan program Kesling dan isikan dengan angka
2. Tidak “2” apabila tidak.
806 Upaya Pengobatan 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas
1 tersebut menyelenggarakan program Gizi, dan isikan dengan angka
2. Tidak “2” apabila tidak.
PROGRAM PENGEMBANGAN
811 Upaya Kesehatan Sekolah 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas
1 tersebut menyelenggarakan program perawatan kesehatan masyarakat
2. Tidak (PHN), dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.
812 Upaya Kesehatan Olahraga 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-4 apabila di Puskesmas
1 tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan sekolah, dan
2. Tidak isikan dengan angka “2” apabila tidak.
813 Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas
1
Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 15 -
 2. Tidak tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan usila, dan
isikan dengan angka “2” apabila tidak.
814 Upaya Kesehatan Kerja 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas
1 tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan kerja, dan
2. Tidak isikan dengan angka “2” apabila tidak.
815 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas
1 tersebut menyelenggarakan program upaya kesehatan gigi dan mulut,
2. Tidak dan isikan dengan angka “2” apabila tidak.

1 2 3 4 5

816 Upaya Kesehatan Jiwa 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas
1 tersebut terdapat program upaya kesehatan jiwa, dan isikan dengan
2. Tidak angka “2” apabila tidak.
817 Upaya Kesehatan Mata 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas
1 tersebut terdapat program upaya kesehatan mata, dan isikan
2. Tidak dengan angka “2” apabila tidak.
818 Upaya Kesehatan Usia Lanjut 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas
1 tersebut terdapat program imunisasi, dan isikan dengan angka “2”
2. Tidak apabila tidak.
819 Upaya Pembinaan Pengobatan 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka “1” pada kolom ke-5 apabila di Puskesmas
1 tersebut terdapat program upaya kesehatan tradisional, dan isikan
Tradisional 2. Tidak dengan angka “2” apabila tidak.
8110 Lainnya (Sebutkan) Sebutkan Program Pengembangan lainnya yang diselenggarakan
oleh Puskesmas.
_________________________ Jawaban bisa lebih dari 1.

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
PEMBIAYAAN PUSKESMAS
901 Biaya Pelayanan Puskesmas 1. Pola Tarif Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan melalui Perda
1 setempat.
2. Pola Paket Untuk Pola paket termasuk yang gratis.
902 Retribusi Rp. 5.000 Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda setempat.

903 Pendapatan Puskesmas a. Dana yang dapat langsung a. Persentase dana yang dapat digunakan langsung oleh
dipergunakan Puskesmas.
-%
b. Dana yang kembali ke b. Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas setelah
Puskesmas disetorkan ke Pemerintah Daerah.
100 %

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 16 -

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN
1 2 3 4 5
JARINGAN PUSKESMAS & UKBM Jumlah
NO. RINCIAN KODE PEDOMAN
Sebutkan jumlah Pustu PENGISIAN
yang dimiliki pada kolom ke-4.
1001 Puskesmas Pembantu (Pustu) 0 0 1
1 2 3 4 5
Sebutkan jumlah Polindes yang dimiliki pada kolom ke-4.
1002 Polindes 0 0 0
FOTO dan KOORDINAT LOKASI Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh pemerintah
1003 Bidan di desa
0 0 8 diberi tugas dan Lampirkan
ditempatkanFoto
di suatu wilayah kerja setingkat desa.
Puskesmas.
1101 Foto Puskesmas Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Pixels
1004 Posyandu Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom ke-4.
0 3 1 a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila koordinat lokasi
1102 Koordinat Lokasi a. Lintang
1005 Pos Obat Desa Sebutkan jumlah posPuskesmas
obat desa berada
yang dimiliki
pada lintang
pada kolom
selatan dan
ke-4.
apabila berada pada
1. Selatan 0 o0 0 ‘ “ lintang utara masukkan angka 2.
1006 Pos UKK 2. Utara 1 0 70 0 02 7 Sebutkan
0 7 jumlah posMasukkan
UKK yang dimiliki lintang
koordinat pada kolom ke-4. Puskesmas pada kolom
dari lokasi
Sebutkan ke-4.
jumlah pos kesehatan desa yang dimiliki pada kolom ke-
1007 Pos Kesehatan Desa 0o 0 7 ‘ “
4. b. Masukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmas pada kolom
b. Bujur 0 7 Jenis danke-4
0 7 0 7 Sebutkan Jumlah UKBM lainnya yang dimiliki pada
1008 UKBM Lainnya. (Sebutkan) 0 2 4 kolom ke-3 dan ke-4. (di lampirkan)

Catatan : 1. Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat tgl 20 Desember 2018.
2. Format Jumlah Penduduk, Data UKBM, Data potensi IT di lampirkan tersendiri

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 17 -