Form 37 Kolom - PPU BU

FORM MUTASI DATA PESERTA PENGISIAN SHEET IDENTITAS DIKHUSUSKAN BAGI PESERTA
JENIS PESERTA PPU BU

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT/CV/UD XXXXXXXXXXX YANG INGIN MELAKUKAN PERUBAHAN IDENTITAS
KODE VIRTUAL ACCOUNT 88888900XXXXXXXX *** LAMPIRKAN KK DAN BERKAS PENDUKUNG LAIN ***
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS XXXXXXXX
KOLOM KUNING WAJIB UNTUK DIISI
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KOLOM PUTIH WAJIB DIISI JIKA TERDAPAT
PERUBAHAN IDENTITAS
Rekap Jumlah PISAT
Data yang telah dilengkapi sesuai format dapat dikirimkan Jumlah P -
paling lambat tanggal 20 melalui e-Mail migrasi Jumlah ISAT -
KODE KC 2201 Total PISAT -
KODE DATI2
(pendaftaranppu.kc-denpasar@bpjs-kesehatan.go.id) Keterangan Sesuai
Jenis Status RT RW
Kode Hub. Kel. Tgl. Lahir Nama Faskes Dokter Status
Kelamin Kawin
Gigi Nomor
1 = Peserta (diisi jika (diisi jika
No. Kartu BPJS Kode Nama HP NIP 1=Tetap
No. No. KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Agama 2 = Suami Nama Ibu Kandung Alamat Tempat Tinggal terdapat terdapat Nama Kel./Desa Nama Faskes Tk. I Email Jabatan Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)
Kesehatan 1=L 1=B Pos Kecamatan (diisi jika peserta Peserta (Nomor Induk Pekerja) 2=Kontrak
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy RT pada RW pada
2=P 2=K memilih dr. praktek (+62) 3=Paruh waktu
4 = Anak tempat tempat
3=C sebagai Faskes Tk. I) 4=Penerima Pensiun
5 = Tambahan tinggal) tinggal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 20 22 24 25 26 27 28 29 32
Kewarga
Negaraan No. Passport
(diisi jika
1=WNI pekerja
2=WNA adalah WNA)
33 37
FORM MUTASI DATA PESERTA PENGISIAN SHEET NONAKTIF DIKHUSUSKAN BAGI BADAN
USAHA YANG INGIN MELAKUKAN
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT/CV/UD XXXXXXXXXXX
KODE VIRTUAL ACCOUNT 88888900XXXXXXXX PENONAKTIFAN PESERTA
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN *** LAMPIRKAN KK DAN BERKAS PENDUKUNG LAIN ***
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS XXXXXXXX
MASA BERLAKU KOLOM KUNING WAJIB UNTUK DIISI
KODE TANGGUNGAN
Data yang telah dilengkapi sesuai format

dapat dikirimkan paling lambat tanggal 20
melalui e-Mail migrasi (pendaftaranppu.kc-
KODE KC
KODE DATI2
2201
denpasar@bpjs-kesehatan.go.id)
Kode Hub. Kel.

Nomor
No. Kartu BPJS 1 = Peserta HP
No. No. KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Nama Ibu Kandung Email
Kesehatan Peserta
3 = Istri (+62)
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 7 12 25 26
FORM MUTASI DATA PESERTA
KODE VIRTUAL ACCOUNT 88888900XXXXXXXX
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS XXXXXXXX
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC 2201
KODE DATI2
No. Kartu BPJS

No. No. KK NIK/KITAS/KITAP
Kesehatan
1 2 3 4
PENGISIAN SHEET MUTA
XXXXXXXX
YANG INGIN ME
*** LAMPIRKAN K
KOLOM KUN
KOLOM PU
TERDAPAT P
Data yang telah dilen
paling lambat t
(pendaftaranppu.k
Kode Hub. Kel. Tgl. Lahir
1 = Peserta
Nama Lengkap Agama 2 = Suami
3 = Istri Tempat Lahir
4 = Anak
5 = Tambahan
5 6 7 8
GISIAN SHEET MUTASI KE BU DIKHUSUSKAN BAGI BADAN USAHA
YANG INGIN MENAMBAHKAN PEKERJA BARU (WNI)
*** LAMPIRKAN KK DAN BERKAS PENDUKUNG LAIN ***
OLOM KUNING WAJIB UNTUK DIISI

KOLOM PUTIH WAJIB DIISI JIKA
ERDAPAT PERUBAHAN IDENTITAS
a yang telah dilengkapi sesuai format dapat dikirimkan
paling lambat tanggal 20 melalui e-Mail migrasi
pendaftaranppu.kc-denpasar@bpjs-kesehatan.go.id)
Jenis Status
Tgl. Lahir
Kelamin Kawin
Nama Ibu Kandung

1=L 1=B
dd/mm/yyyy
2=P 2=K
3=C
9 10 11 12
Rekap Jumlah PISAT
Jumlah P -
Jumlah ISAT -
Total PISAT -
Keterangan Sesuai
Kode Nama
Alamat Tempat Tinggal RT RW
Pos Kecamatan
13 14 15 16 18
Nama Faskes Dokter
Gigi Nomor
HP
Nama Kel./Desa Nama Faskes Tk. I
(diisi jika peserta Peserta
memilih dr. praktek (+62)
sebagai Faskes Tk. I)
20 22 24 25
Status
NIP 1=Tetap
Email Jabatan
(Nomor Induk Pekerja) 2=Kontrak
3=Paruh waktu
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29
Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)
32
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS XXXXXXXX
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC 2201
KODE DATI2
No. Kartu BPJS

Kesehatan
1 2 3 4
PENGISIAN SHEET PENAM
XXXXXXXX
USAHA YANG INGIN MEN
*** LAMPIRKAN K
KOLOM KUN
KOLOM PU
TERDAPAT P
paling lambat t
(pendaftaranppu.k
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
5 6 7 8
GISIAN SHEET PENAMBAHAN KELUARGA DIKHUSUSKAN BAGI BADAN
AHA YANG INGIN MENAMBAHKAN ANGGOTA KELUARGA PEKERJA
*** LAMPIRKAN KK DAN BERKAS PENDUKUNG LAIN ***

KOLOM PUTIH WAJIB DIISI JIKA
ERDAPAT PERUBAHAN IDENTITAS
pendaftaranppu.kc-denpasar@bpjs-kesehatan.go.id)
Jenis Status
Tgl. Lahir
Kelamin Kawin
Nama Ibu Kandung

1=L 1=B
dd/mm/yyyy
2=P 2=K
3=C
9 10 11 12
Rekap Jumlah PISAT
Jumlah P -
Jumlah ISAT -
Total PISAT -
Keterangan Sesuai
Kode Nama
Pos Kecamatan
13 14 15 16 18
Nama Faskes Dokter
Gigi Nomor
HP
20 22 24 25
Status
NIP 1=Tetap
Email Jabatan
3=Paruh waktu
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29
Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)
32
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS XXXXXXXX
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC 2201
KODE DATI2
No. Kartu BPJS

Kesehatan
1 2 3 4
PENGISIAN SHEET PEN
USAHA YANG INGIN MENA
XXXXXXXX
*** LAMPIRKAN KITAS, P
KOLOM KUN
KOLOM ABU-ABU
BELUM PERNAH T
SEBELUMNYA PA
PESERTA MELA
paling lambat t
(bpjskese
1 = Peserta
4 = Anak
5 = Tambahan
5 6 7 8
NGISIAN SHEET PENDAFTARAN WNA DIKHUSUSKAN BAGI BADAN
A YANG INGIN MENAMBAHKAN PEKERJA DAN ANGGOTA KELUARGA
WNA BARU
LAMPIRKAN KITAS, PASSPORT, DAN BERKAS PENDUKUNG LAIN ***

OLOM ABU-ABU WAJIB DIISI JIKA TERDAPAT WNA
ELUM PERNAH TERDAFTAR DI BPJS KESEHATAN
EBELUMNYA PADA SEGMEN APAPUN ATAU JIKA
PESERTA MELAKUKAN PERUBAHAN IDENTITAS
(bpjskesehatan.migrasi@gmail.com)
Jenis Status
Tgl. Lahir
Kelamin Kawin
Nama Ibu Kandung

1=L 1=B
dd/mm/yyyy
2=P 2=K
3=C
9 10 11 12
Rekap Jumlah PISAT
Jumlah P -
Jumlah ISAT -
Total PISAT -
Keterangan Sesuai
Kode Nama
Pos Kecamatan
13 14 15 16 18
Nama Faskes Dokter
Gigi Nomor
HP
20 22 24 25
Status
NIP 1=Tetap
Email Jabatan
3=Paruh waktu
4=Penerima Pensiun
26 27 28 29
No. Passport
Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif) (diisi jika

pekerja
adalah WNA)
32 37

Form 37 Kolom - PPU BU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 37 Kolom - PPU BU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM MUTASI DATA PESERTA PENGISIAN SHEET IDENTITAS DIKHUSUSKAN BAGI PESERTA

JENIS PESERTA PPU BU

Data yang telah dilengkapi sesuai format

Kode Hub. Kel.

No. Kartu BPJS

Kode Hub. Kel. Tgl. Lahir

OLOM KUNING WAJIB UNTUK DIISI

Nama Ibu Kandung

No. Kartu BPJS

Kode Hub. Kel. Tgl. Lahir

OLOM KUNING WAJIB UNTUK DIISI

Nama Ibu Kandung

No. Kartu BPJS

Kode Hub. Kel. Tgl. Lahir

OLOM KUNING WAJIB UNTUK DIISI

Nama Ibu Kandung

Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif) (diisi jika

Anda mungkin juga menyukai