FORM REGISTRASI PESERTA BARU

JENIS PESERTA BADAN USAHA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2 PEMILIHAN NAMA DESA

PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin Status pegawai

Kode Faskes
Nomor Kartu Keluarga Nomor Induk Kependudukan Kode Desa Kode Faskes Tk.I Dokter Gigi Nomor Induk
No (KK) (NIK) Nama Lengkap 1=Pekerja, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos (diisi sesuai pada menu referensi (diisi sesuai pada menu referensi (diisi sesuai pada menu Nomor Telepon Peserta Email Pegawai Jabatan 1=Tetap, Gaji Pokok + Tunj. Tetap No. NPWP
2=Suami, 1=Laki-Laki, 1=Belum Kawin, wilayah ) faskes) 2=Kontrak
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=Kawin, referensi faskes)
3=Istri, 2=Perempuan 3=Paruh Waktu,
4=Anak 3=Cerai 4=Penerima Pensiun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka angka 16 digit angka 16 digit karakter isikan kodenya karakter tanggal isikan kodenya isikan kodenya karakter angka angka angka alfanumerik alfanumerik alfanumerik angka karakter alfanumerik karakter isikan kodenya angka karakter
max 3 digitmax 3 digit max 5 digit 5 digit 8 digit 8 digit max 13 digit opsional opsional
HANYA diisi kode Faskes Kode dokter gigi
Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak Pastikan NIK e-KTP tanggal format Indonesia Isikan HANYA satu nomor telepon Isikan Gaji Pekerja, gaji/upah pokok
Tingkat Pertama
hari/bulan/tahun, opsional opsional opsional saja ditambah tunjangan tetap.

Kode Referensi Desa tersedia Kode Referensi Faskes Tingkat

misal: 29/02/2020 pada Menu Referensi Wilayah Pertama tersedia pada Menu
atau Referensi Faskes atau
angka saja tidak perlu +, spasi, -
gunakan format text diminta ke Petugas BPJS Kesehata diminta ke Petugas BPJS Kesehatan
FORM PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA BARU
JENIS PESERTA BADAN USAHA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2 PEMILIHAN NAMA DESA

PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

Kod e Desa Kod e Faskes Tk.I Kod e Faskes
Nomo r Kart u Keluarga Nomor In duk K ependu dukan Dokter Gigi
No No Kartu JKN KIS (KK) (NIK)
Nama Lengkap 1=P eker ja,
1=B elu m Kawin,
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos (diisi s esuai pada menu r eferensi (diis i s esuai p ad a menu referens i
(diisi ses uai pada menu
Nomor Telepon Peserta Email
2=Su ami, Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=Laki-Laki, 2=K awin, wilayah ) fas kes) refer ensi faskes )
3=Ist ri, 2=Peremp uan
3=C erai
4=Anak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka angka 13 digit angka 16 digit angka 16 digit karakter isikan kodenya karakter tanggal isikan kodenya isikan kodenya karakter angka angka angka alfanumerik alfanumerik alfanumerik angka karakter
opsional opsional opsional 5 digit 8 digit 8 digit max 13 digit
tanggal format Indonesia maksimal 3 digit maksimal 5 digit HANYA diisi kode Faskes Kode dokter gigi Isikan HANYA satu nomor telepon
Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak Pastikan NIK e-KTP Tingkat Pertama
hari/bulan/tahun, saja

Kode Referensi Desa tersedia Kode Referensi Faskes Tingkat

misal: 29/02/2020 pada Menu Referensi Wilayah Pertama tersedia pada Menu
atau Referensi Faskes atau
angka saja tidak perlu +, spasi, -
gunakan format text diminta ke Petugas BPJS Kesehadiminta ke Petugas BPJS Kesehatan
***
FORM PENGALIHAN PESERTA ANTAR SEGMEN
JENIS PESERTA BADAN USAHA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2 PEMILIHAN NAMA DESA

Status pegawai
K ode Fas kes Tk.I K ode Faskes
Nomor Ind uk Kep endud ukan Dokter Gigi Nomor Induk
No No Kartu JKN KIS (NIK)
(d iisi ses uai pada menu referen si
(diis i s esuai p ad a menu
Nomor Telepon Peserta Email
Pegawai
Jabatan 1=Tetap , Gaji Pokok + Tunj. Tetap No. NPWP
faskes) referens i fas kes) 2=K ontrak
3=Par uh Waktu,
4=Pen erima Pensiun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka angka 13 digit angka 16 digit alfanumerik alfanumerik angka karakter alfanumerik karakter isikan kodenya angka karakter
opsional 8 digit 8 digit max 13 digit opsional
HANYA diisi kode Faskes Kode dokter gigi Isikan HANYA satu nomor telepon Isikan Gaji Pekerja, gaji/upah pokok
Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak Pastikan NIK e-KTP Tingkat Pertama saja ditambah tunjangan tetap.

Kode Referensi F askes Tingkat

Pertama tersedia pada Menu
Referensi Faskes atau
angka saja tidak perlu +, spasi, -
diminta ke Petugas BPJS Kesehatan
***
FORM PERUBAHAN IDENTITAS
JENIS PESERTA BADAN USAHA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2 PEMILIHAN NAMA DESA

No No Kartu JKN KIS

1 2
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka angka
Nomor Kartu Keluarga Nomor Induk Kependudukan
(KK) (NIK) Nama Lengkap

3 4 5

angka angka 16 digit karakter

opsional opsional

Pastikan NIK e-KTP

 Tgl Lahir Jenis Kelamin

Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=Laki-Laki,

2=Perempuan

6 7 8

karakter tanggal isikan kodenya

tanggal format
Indonesia
hari/bulan/tahun,
 Status Kawin
0=TD,
1=Belum Kawin, Nomor Telepon Peserta Email No. NPWP
2=Kawin,
3=Cerai
9 10 11 12

isikan kodenya angka karakter karakter

max 13 digit

Isikan HANYA satu nomor

telepon saja
angka saja tidak perlu +, spasi, -
FORM PERUBAHAN IDENTITAS PEKERJAAN
JENIS PESERTA BADAN USAHA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2 PEMILIHAN NAMA DESA

Status pegawai

No mo r Indu k
No No Kartu JKN KIS P egawai
Jabatan 1=Tetap,
2=Kontr ak
3=Paruh Waktu,
4=Penerima Pens iun

1 2 3 4 5
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka angka 13 digit alfanumerik karakter isikan kodenya

Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak

***
FORM PENONAKTIFAN PESERTA
JENIS PESERTA BADAN USAHA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2 PEMILIHAN NAMA DESA

No No Kartu JKN KIS

1 2
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka angka 13 digit

Buatlah secara berurutan dari Pekerja, S/I, Anak

angka saja tidak perlu +, spasi, -

***
 Jenis Penonaktifan

Nomor Telepon Email

Peserta 1=Keluar karena kemauan sendiri,
2=Meninggal,
3=Habis kontrak,
4=PHK dengan jaminan 6 bulan

3 4 5

angka karakter isikan kodenya

max 13 digit

Isikan HANYA satu

nomor telepon
saja
angka saja tidak perlu +, spasi, -
FORM PERUBAHAN GAJI
JENIS PESERTA BADAN USAHA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2 PEMILIHAN NAMA DESA

No No Kartu JKN KIS

1 2
Nomor urut 1 dimulai pada row 17

angka angka
***
 Gaji Baru
(Gaji Pokok + Tunjangan
Tetap)

angka