FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT NAMA BADAN USAHA, KODE BADAN USAHA WAJIB
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
DI ISI
NOMOR PKS Untuk melakukan mutasi pindah penanggung melalui
KODE PKS email, Selain mengirimkan format 37,
MASA BERLAKU
Harap melampirkan surat keterangan perusahaan untuk
KODE TANGGUNGAN
mutasi pindah penanggung PESERTA terkait.
KODE KC
KODE DATI2
Nama PIC
No Tlp PIC
NAMA PIC BADAN USAHA, NO TLP PIC WAJIB DI
ISI
Jenis Status
PISAT
1= Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Peserta
2= Nama Kode Faskes
No No Kartu Kode Mutasi Tanggal Mutasi No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I
Tempat 1=L Kecamatan Tk.I
3 = Istri dd/mm/yyyy 2=K,
Lahir 2=P
4 = Anak 3=C
5=
Tambaha
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
n
 Kewarga N
Status Kelas Rawat Negaraa aN
n m
o
Gaji Pokok a.
Nama 1=Tetap,
Kode Nomor + Tunj.
Faskes 2=Kontrak, TMT Kerja (Kary.
Faskes Telepon Email NPP Jabatan 1=Kelas I, Tetap A
Dokter Aktif) N
Dokter Gigi Peserta 3=Paruh
2=Kelas II, (Kary. 1=WNI, sP
Gigi waktu
3=Kelas III Aktif) 2=WNA u
W
4=Penerima
Pensiun rP
a
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 n
s
i
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA A3
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
PT.Sentral Wahana Artha
1325752
NAMA BADAN USAHA, KODE BADAN USAHA WAJIB
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
Mandiri
1/1/2014
DI ISI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
1011 Nama PIC
No Tlp PIC
Bayu Wiguna Nugraha
089692831011
NAMA PIC BADAN USAHA, NO TLP PIC WAJIB DI
ISI
Jenis Status
PISAT
1= Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Peserta
2= Nama Kode Faskes
No No Kartu Kode Mutasi Tanggal Mutasi No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I
Tempat 1=L Kecamatan Tk.I
3 = Istri dd/mm/yyyy 2=K,
Lahir 2=P
4 = Anak 3=C
5=
Tambaha
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
n
 N
Status Kelas Rawat Kewarga Na
Negaraan m
o
Nama 1=Tetap, a.
Kode Nomor
Faskes 2=Kontrak, TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj. Tetap
Faskes Telepon Email NPP Jabatan 1=Kelas I, A
Dokter 3=Paruh Aktif) (Kary. Aktif) 1=WNI, N
Dokter Gigi Peserta 2=Kelas II, sP
Gigi waktu
3=Kelas III 2=WNA u
W
4=Penerima
Pensiun rP
a
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 n
s
i
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
NAMA BADAN USAHA, KODE BADAN USAHA WAJIB
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
DI ISI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Nama PIC
No Tlp PIC
NAMA PIC BADAN USAHA, NO TLP PIC WAJIB DI
ISI
Jenis Status
PISAT
1= Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Peserta
2= Nama Kode Faskes Nama
Kode
No No Kartu Kode Mutasi Tanggal Mutasi No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes
Tempat 1=L Kecamatan Tk.I Faskes Tk.I
Dokter Gigi
3 = Istri dd/mm/yyyy 2=K,
Lahir 2=P
4 = Anak 3=C
5=
Tambaha
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
n
 N
Status Kelas Rawat Kewarga aN
Negaraan m
o
Gaji Pokok a.
Nama 1=Tetap,
Nomor + Tunj.
Faskes 2=Kontrak, TMT Kerja (Kary.
Telepon Email NPP Jabatan 1=Kelas I, Tetap A
Dokter Aktif) N
Peserta 3=Paruh
2=Kelas II, (Kary. 1=WNI, sP
Gigi waktu
3=Kelas III Aktif) 2=WNA u
W
4=Penerima
Pensiun rP
a
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 n
s
i
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
NAMA BADAN USAHA, KODE BADAN USAHA WAJIB
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
DI ISI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Nama PIC
No Tlp PIC
NAMA PIC BADAN USAHA, NO TLP PIC WAJIB DI
ISI
Jenis Status
PISAT
1= Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Peserta
2= Nama Kode Faskes Nama
Kode
No No Kartu Kode Mutasi Tanggal Mutasi No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes
Tempat 1=L Kecamatan Tk.I Faskes Tk.I
Dokter Gigi
3 = Istri dd/mm/yyyy 2=K,
Lahir 2=P
4 = Anak 3=C
5=
Tambaha
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
n
 N
Status Kelas Rawat Kewarga aN
Negaraan m
o
Gaji Pokok a.
Nama 1=Tetap,
Nomor + Tunj.
Faskes 2=Kontrak, TMT Kerja (Kary.
Telepon Email NPP Jabatan 1=Kelas I, Tetap A
Dokter Aktif) N
Peserta 3=Paruh
2=Kelas II, (Kary. 1=WNI, sP
Gigi waktu
3=Kelas III Aktif) 2=WNA u
W
4=Penerima
Pensiun rP
a
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 n
s
i