FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
Jen
Stat
is
us
PISAT Tgl Lahir Kel
Ka
ami
win
n
1=
K,
2=B
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=L
P/I/S/ ,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
A1..3 3=J
2=P
,
4=
D

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 187115161017001 1871016806870005 dr. Ulince Marulin Murol P B. LAMPUNG 28/06/1987 2 1
187115161017001 1871010703850007 Hengki Wijaya Effendi S B. LAMPUNG 07/03/1985 1 1
2 180502290715007 1804235711930003 Novita Tri Lestari Amd.Keb P PAHAYU JAYA 17/11/1993 2 1
180502290715007 1805022409900002 Sepri S PAKUAN AJI 24/09/1990 1 1
180502290715007 1805022601160001 Revan Septriandani A MENGGALA 26/01/2016 1 2
3 1805021804080040 1805025212930000 Debi Cintia HD Amd.Keb P MENGGALA 12/12/1993 2 2
4 1805022607160007 1805025909930002 Laura Neza Sagita Amd.Keb p MENGGALA 19/09/1993 2 3
1805022607160007 1805027003170002 Elisagitta A BANJAR AGUNG 30/03/2017 2 2
5 1805021310090014 1805306707960001 Malia Puspa K. Amd.Keb P BANGUN REJO 27/07/1996 2 2
 6 1805022606130015 1805025303950001 Retno Rahmawati S.Tr.Keb P MENGGALA 13/03/1995 2 2
7 1805020805070000 1805025802940000 Susanti F. Amd.Keb P MENGGALA 18/02/1994 2 2
8 1871131403110004 187113441084000(5) dr.Yanti mandasari P Parsoburan 04/10/1984 2 1
9 1871131403110004 187113180784000(2) Pardamean rohasonangan S S KOTA BUMI 18/07/1984 1 1
10 1871131403110004 1871133007140001 Nathanael Sihombing A B.LAMPUNG 30/04/2014 1 2
11 1871130502090010 1871135812900002 Ika Destiani Amd.KG p B.LAMPUNG 18/12/1990 2 2
FORMAT EXCEL DATA KARYAWAN DAN ANGGOTA KELUARGA

Kode
Kode
Desa Kode
Kode Kecamat
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan (diisi Nama Desa Faske
Pos an (diisi
petugas s Tk.I
petugas)
)

10 11 12 13 14 15 16 17 18
JL. KELUD 4 NO. 236 007 001 35141 WAY HALIM PERUM WAY HALIM
JL. KELUD 4 NO. 236 007 001 35141 WAY HALIM PERUM WAY HALIM
JL. RAYA GUNUNG SAKTI 001 001 34613 MENGGALA MENGGALA SELATAN
JL. RAYA GUNUNG SAKTI 001 001 34613 MENGGALA MENGGALA SELATAN
JL. RAYA GUNUNG SAKTI 001 001 34613 MENGGALA MENGGALA SELATAN
JL. ISMAIL PATIH TERMINAL MGL 002 003 34596 MENGGALA MENGGALA SELATAN
JL. CEMARA KOMP. PEMDA 000 000 34611 MENGGALA UJUNG GUNUNG
JL. CEMARA KOMP. PEMDA 000 000 34611 MENGGALA UJUNG GUNUNG
LEBUH DALEM 001 003 MENGGALA TIMUR LEBUH DALEM
JL. PAHLAWAN TALANG TEMBESU 002 004 34611 MENGGALA UJUNG GUNUNG
JL. 4 LK. UGI NO 143 001 002 34611 MENGGALA UJUNG GUNUNG
PERUM BKP BLOK Q NO.169 35153 KEMILING KEMILING PERMAI
PERUM BKP BLOK Q NO.169 35153 KEMILING KEMILING PERMAI
PERUM BKP BLOK Q NO.169 35153 KEMILING KEMILING PERMAI
JL.U.SUROPATINO.02 005 35158 KEMILING BERINGIN RAYA
 Kewarga
Kelas
Status Negaraa
Rawat
n
Na
Kode
ma
Fask 1=Tetap, TMT Gaji Pokok
Fas Nomor
es 2=Kontrak, Kerja + Tunj.
Nama Faskes Tk.I kes Telepon Email NPP Jabatan 1=Kelas I,
Dokt 3=Paruh (Kary. Tetap (Kary. 1=WNI,
Dok Peserta 2=Kelas II,
er waktu Aktif) Aktif) 2=WNA
ter 3=Kelas III
Gigi 4=Penerima
Gigi
Pensiun

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
PUSKESMAS WAY HALIM 85279228067 KARYAWAN 1 2,085,000 1
PUSKESMAS WAY HALIM
KLINIK MENGGALA MEDICAL CENTER 85384746893 KARYAWAN 1 2,085,000 1
KLINIK MENGGALA MEDICAL CENTER
KLINIK MENGGALA MEDICAL CENTER
KLINIK MENGGALA MEDICAL CENTER 82186760314 KARYAWAN 1 2,085,000 1
KLINIK MENGGALA MEDICAL CENTER 82374979799 KARYAWAN 1 2.085,000 1
KLINIK MENGGALA MEDICAL CENTER
PUSKESMAS LEBUH DALEM KARYAWAN 1 2,085,000 1
PUSKESMAS MENGGALA 82377333513 KARYAWAN 1 2,085,000 1
KLINIK MENGGALA MEDICAL CENTER 82378278133 1 2,085,000 1
KARYAWAN 1 1

KARYAWAN 1 2,085,000 1
 Asuransi
Lainnya

No
No.
Nama Passpo
No. NPWP
Asura rt
Polis
nsi

31 32 33 34