Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

METRO
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2207000042921

Provider : KLINIK MENGGALA MEDICAL CENTER

Bulan Pelayanan : July 2022

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 4

Total Tagihan : Rp. 1.619.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

PPHT Klinik Menggala Medical


22070020037 06/07/2022 Senam - - Rp. 395.000
Center
PPHT Klinik Menggala Medical
22070020042 12/07/2022 Senam - - Rp. 395.000
Center
PPHT Klinik Menggala Medical
22070020052 20/07/2022 Senam - - Rp. 408.000
Center
PPHT Klinik Menggala Medical
22070020057 27/07/2022 Senam - - Rp. 421.000
Center

Tanggal terima FPK, Tanggal, 22/08/2022


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai