Nomor : 2108/VIII-02/1022 Balikpapan, 11 Oktober 2022

Hal : Umpan Balik Masa Berlaku Izin Penyelenggaraan/

Operasional Izin Akreditasi Fasilitas Kesehatan,
SIP Tenaga Medis

Yth. Direktur/Kepala Rumah Sakit dan Klinik Utama

Mitra BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan
di
Tempat

Untuk menjaga mutu pelayanan dan memberikan kepastian terhadap pelaksanaan

perizinan berusaha bidang pelayanan Kesehatan dan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjut (FKRTL), maka perlu disampaikan beberaa hal sebagai berikut:
1. Dasar Hukum
a. Undang-undang Praktek Kedokteran Nomor 29 Tahun 2004 merupakan landasan
hukum yang digunakan dalam rangka memberikan perlindungan kepada peserta,
mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh
dokter dan dokter gigi; serta memberikan kepastian hukum kepada masyarakat,
sehingga BPJS Kesehatan sebagai Badan Program Jaminan Kesehatan Nasional-
Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) perlu memastikan peserta JKN-KIS mendapat
manfaat pemeliharaan dan perlindungan kesehatannya dalam bentuk pelayanan
praktek kedokteran sesuai haknya.
b. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang
izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran disebutkan bahwa:
1) Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktek kedokteran di
Indonesia wajib memiliki Surat Izin Praktek (SIP).
2) Praktek kedokteran yang dilakukan oleh dokter yang tidak memiliki Surat
izin Praktek (SIP) pada suatu fasilitas kesehatan merupakan kegiatan yang
tidak memenuhi Standar Operasional Prosedur dan dapat menimbulkan
ancaman sanksi pidana bagi dokter yang bersangkutan dan bagi pemberi
kerja dokter yang bersangkutan.
 3) Perpanjangan SIP harus sudah diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum masa berlaku
SIP berakhir.
4) Dalam keadaan Surat Tanda Registrasi (STR) habis masa berlakunya, SIP
dapat diperpanjang apabila permohonan perpanjangan STR telah diproses
yang dibuktikan dengan tanda terima pengurusan yang dikeluarkan oleh
organisasi profesi dengan masa berlaku paling lama 6 (enam) bulan.
5) Dokter atau dokter gigi dapat memberikan pelimpahan suatu tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi kepada perawat, bidan atau tenaga
kesehatan tertentu lainnya secara tertulis dalam melaksanakan tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi.
6) Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi hanya dapat dilakukan dalam
keadaan di mana terdapat kebutuhan pelayanan yang melebihi
ketersediaan dokter atau dokter gigi di fasilitas pelayanan tersebut.
7) Pelimpahan tindakan dilakukan dengan ketentuan:
i. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan
keterampilan yang telah dimiliki oleh penerima pelimpahan;
ii. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan
pemberi pelimpahan;
iii. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang
dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai dengan
pelimpahan yang diberikan;
iv. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan
klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan; dan
v. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus.
vi. Pelimpahan dilakukan pada dokter yang memiliki SIP di Fasilitas
Kesehatan tersebut.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan
Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan dan Surat Edaran Nomor HK.02.01/Menkes/133/2022 tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Bidang Pelayanan Kesehatan dan
Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
d. Perjanjian Kerjasama antara FKRTL dengan BPJS Kesehatan Tahun 2022, pada
pasal 14 tentang Pengakhiran Perjanjian disebutkan bahwa “Perjanjian ini dapat
dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum habis Jangka Waktu
Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
 1) Izin operasional dicabut karena FKRTL mendapat sanksi administratif dari
Pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif pada saat pencabutan izin
operasional FKRTL oleh Pemerintah.
2) Izin operasional FKRTL berakhir. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
habis masa berlakunya izin operasional.
3) Masa berlaku Sertifikat Akreditasi FKRTL berakhir. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal habis masa berlakunya,
2. Telah dilakukan kegiatan penyampaian informasi bersama ketentuan perizinan
kepada fasilitas kesehatan yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yang
diselenggarakan secara daring pada tanggal 26 Juli 2022.
3. Berikut disampaikan monitoring masa berlaku Akreditasi dan Surat Izin Operasional
FKRTL mitra BPJS Kesehatan Cabang Balikpapan:
No Kode Menkes NamaPPK Kelas RS Kab/Kota TAT Akreditasi TAT SIO
1 6409036 RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG C Penajam Paser Utara 11 Des 2021 07 Januari 2024
2 6471014 RSUD KANUJOSO DJATIWIBOWO B Balikpapan 19 Mei 2022 28-Sep-26
3 6471036 RS.DR R.HARDJANTO C Balikpapan 20 Juli 2022 24-Apr-25
4 6471073 RS BHAYANGKARA BALIKPAPAN C Balikpapan 27 Juli 2022 09 Maret 2027
5 6401014 RSUD PANGLIMA SEBAYA C Paser 06 Mei 2022 08 Januari 2026
6 6405011 RSUD DR. ABDUL RIVAI C Berau 05-Sep-22 20 Mei 2025
7 6471051 RS. RESTU IBU C Balikpapan 03-Sep-22 07 Maret 2027
8 6471062 RSKIA SAYANG IBU C Balikpapan 10-Jul-22 10 Agustus 2027
9 6471075 RS SILOAM BALIKPAPAN B Balikpapan 28 Mei 2022 05 Maret 2023
10 6471025 RS PERTAMINA BALIKPAPAN C Balikpapan 01-Sep-22 08 Juli 2026
11 6471074 RS MEDIKA UTAMA PERMATA C Balikpapan 16 Desember 2022 31 Oktober 2024
12 6471077 RS BALIKPAPAN BARU D Balikpapan 10-Nov-22 18-Nov-24
13 6471079 RSUD BERIMAN BALIKPAPAN C Balikpapan 11 Juni 2022 19-Nov-24
14 6471086 RS HERMINA BALIKPAPAN C Balikpapan 27 Mei 2022 28 Maret 2027
15 6471085 RSIA ASIH C Balikpapan 11 Juni 2022 02 Februari 2026
16 6471082 RS Mata SMEC Balikpapan C Balikpapan 07-Sep-22 02 Maret 2023
17 6471087 RS MEDIKA UTAMA MANGGAR D Balikpapan Belum terakreditasi (Komitmen Mutu) 11-Nov-25
18 6405012 RSUD TALISAYAN D Berau 16 Des 2022 20 Maret 2025
19 K6401001 Klinik Utama Permata Bunda Klinik Paser Belum ada Akreditasi 07 Agustus 2024
20 K6401002 Klinik Utama Budi Mulia Klinik Paser Belum ada Akreditasi 09-Apr-26
21 K6471002 Klinik Mirabell Klinik Balikpapan Belum ada Akreditasi 17-Sep-25
22 K1260251 Klinik Utama HJ Fatmah Eva Medical Clinic Klinik Paser Belum ada Akreditasi 02 Agustus 2026
23 1603O004 Optik Internasional Balikpapan Optik Balikpapan - 12 Februari 2024
24 1603O005 Optik Visi Optik Balikpapan - 9 Agustus 2027
25 0301O034 Optik Semarang Optik Balikpapan - 30 Mei 2023
26 0301O033 Optik KOE Optik Balikpapan - 13-Sep-23
27 0301O035 Optik Omega Optik Balikpapan - 12-Apr-23
28 0301O036 Optik Prima Optik Balikpapan - 19 Maret 2025
29 0296O001 Optik Internasional Berau Optik Berau - 1 Oktober 2024
30 1604O001 Optik Apasuka Optik Paser - 11 Desember 2023

No Nama RS
1 RS.KANUJOSO D BPP
2 RS SILOAM BALIKPAPAN
3 RS.DR R.HARDJANTO
4 RS. RESTU IBU
5 RS PERTAMINA BALIKPAPAN
6 RS
RS HERMINA BALIKPAPAN
BHAYANGKARA
7 BALIKPAPAN
8 RSUD Ratu Aji Putri Botung
9 RSUD Panglima Sebaya
Izin Operasional HD
Nomor Surat
445.9/04.HEMODIALISA/DPMPT
503/398/IO-DINKES/DPMPTSP/III/2018
445.9/03.HEMODIALISA/DPMPT
02/DPMPT/HEMODIALISA/2019
445.9/05.HEMODIALISA/DPMPT
2,20003E+15
445//Izin-Oprs/IV/2017
9,0822E+11
900/1924/DINKES/2019
Masa Berlaku
20 MEI 2019 - 19 MEI 2024
05 MAR 2018 - 05 MAR 2023
04 April 2019 - 03 April 2024
18 Maret 2019 - 17 Maret 2024
05 September 2019 - 04 September 2024 SIO menjadi satu dengan SIO RS
28 Maret 2022 - 28 Maret 2027
29 Maret 2017 - 28 Maret 2022
23 Agustus 2022 - 22 Agustus 2027
27 Mei 2019 - 27 Mei 2024
Keterangan
SIO menjadi satu dengan SIO RS
SIO menjadi satu dengan SIO RS
SIO menjadi satu dengan SIO RS
SIO menjadi satu dengan SIO RS
SIO HD terpisah dengan SIO RS
SIO menjadi satu dengan SIO RS (dalam pengurusan OSS)
SIO HD terpisah dengan SIO RS
SIO terpisah dengan SIO RS (SIO lama)
 NAMA ALAT
No Nama RS
Radiografi Panoramic CT SCAN Cathlab mamografi ESWL C ARM
1. 6 September 2024
1 RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG 6 Oktober 2023 - - 25 Oktober 2024 - -
2. 20 Mei 2023
1. 22 Apr 2022 (Alat tidak
2 RSUD KANUJOSO DJATIWIBOWO 23-Mar-24 08-Apr-24 digunakan) 19-Sep-27 - - -
2. 08 Mar 2023

1. 30 Mei 2024 Radiografi Mobile 1. 17/06/2024

3 RS.DR R.HARDJANTO 28-Apr-24 - - - -
2. 26 Januari 2023 Radiografi Umum 2. 19 April 2024

4 RS BHAYANGKARA BALIKPAPAN 18 Mei 2027 18 Mei 2027 18 Mei 2027 - - - -

5 RSUD PANGLIMA SEBAYA 02-Apr-23 26/08/2022 (dalam pengurusan) dalam pengurusan - - - -

1. Radiografi Mobile 16 Desember 2024

6 RSUD DR. ABDUL RIVAI 2. Radiografi mobile 14 Desember 2024 30 Maret 2023 07-Sep-21 - - - -
3. Radiografi Umum 31 Juli 2023

7 RS. RESTU IBU 09-Nov-24 19 Desember 2024 03 Okt 2024 - - - -

8 RSKIA SAYANG IBU - - - - - - -
9 RS SILOAM BALIKPAPAN Radiografi Mobile 02/09/2022 - 20 Des 2024 10-Sep-23 21 Okt 2022 - -
1. Radiografi Umum 05 Mei 2023
10 RS PERTAMINA BALIKPAPAN 2. Radiografi Mobile 30 Maret 2024 06-Sep-24 29 Maret 2023 14-Feb-23 - 07-Nov-24 20-Sep-23

11 RS MEDIKA UTAMA PERMATA 16 Nop 2024 - - - - - -

12 RS BALIKPAPAN BARU 15-Jan-23 - - - - - -

1. Radiografi Umum 13 Januari 2023

13 RSUD BERIMAN BALIKPAPAN 2. Radiologi Mobile 29 Desember 2022 26 Februari 2023 - - - - -
3. Radiologi Mobile 19 Desember 2024

1. Radiografi Umum 21 Agustus 2027

14 RS HERMINA BALIKPAPAN 20 Desember 2024 22-Nov-24 - - - -
2. Radiografi Mobile 22 Juli 2024
15 RSIA ASIH - - - - - - -
16 RS Mata SMEC Balikpapan - - - - - - -
17 RS MEDIKA UTAMA MANGGAR 16 Desember 2024 - - - - - -
18 RSUD TALISAYAN - - - - - - -
19 Klinik Utama Permata Bunda - - - - - - -
20 Klinik Utama Budi Mulia - - - - - - -
21 Klinik Mirabell 10-Apr-27 - - - - - -
Klinik Utama HJ Fatmah Eva
22 - - - - - - -
Medical Clinic

4. Data SIP dokter yang telah habis dan akan habis masa berlakunya: Dapat diunduh
pada link berikut : https://bit.ly/3eoU8R9
5. Hal- hal yang perlu menjadi perhatian bersama dalam monitoring legas Aspek Izin
Penyelenggaraan/operasional, Akreditasi dan Surat Izin Praktek (SIP) adalah:
a. Melakukan monitoring evaluasi penyelesaian izin penyelenggaraan
/operasional dan Akreditasi Faskes yang akan habis masa berlakunya.
b. Izin penyelenggaraan /operasional dan pernyataan komitmen
penyelenggaraan /operasional rumah sakit, puskesmas, klinik, laboratorium
Kesehatan, dan unit transfuse darah, serta penetapan rumah sakit Pendidikan
dan pernyataan komitmen pemenuhan standar rumah sakit Pendidikan, yang
berlaku berdasarkan Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.01/MENKES/133/2022 tentang Penyelenggaraan Perizinan berusaha
Bidang Pelayanan Kesehatan dan Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
masih tetap berlaku dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak
Surat edaran HK.02.01/MENKES/652/2022.
c. Pernyataan komitmen penyelenggaraan /operasional rumah sakit, puskesmas,
klinik, lanoratorium Kesehatan, dan unit tranfusi darah serta pernyataan
komitmen pemenuhan standar rumah sakit Pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 d masih tetap dapat digunakan sebagai persyaratan
kerja sama dengan BPJS Kesehatan sampai dengan 18 Februari 2023.
d. Sertifikat akreditasi dan pernyataan komitmen untuk menjaga dan melakukan
upaya peningkatan mutu rumah sakit, puskesmas, klinik dan laboratorium
Kesehatan yang berlaku berdasarkan ketentuan dalam Surat Edaran Menteri
 Kesehatan nomor HK.02.01/MENKES/133/2022 tentang Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Bidang Pelayanan Kesehatan dan Akreditasi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan, masih tetap berlaku sampai tanggal 31 Desember
2023.
e. Bagi FKRTL dengan perpanjangan Komitmen mutu diharapkan melakukan
koordinasi perpanjangan sertifikat Akreditasi dan melakukan updating pada
aplikasi HFIS BPJS Kesehatan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Kepala

$$

Sugiyanto
Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab /Kota di Wilayah KC Balikpapan
2. Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) Daerah Kalimantan Timur
3. Kepala Dinas Perizinan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) Kab /Kota di Wilayah KC
Balikpapan
4. Kepala Kabupaten Se-wilayah Kerja KC Balikpapan BPJS Kesehatan
5. Verifikator Bidang PMR KC Balikpapan BPJS Kesehatan
6. Staf Penjaminan Kabupaten Se-wilayah Kerja KC Balikpapan BPJS Kesehatan

RM/me/PK.01.02