KLINIK PANDAAN MEDIKA

Jalan Raya Karangjati 25 Pandaan,

Pasuruan, Jawa Timur 67156
Telp. (0343) 633384 Email: pandaanmedika@gmail.com

Nomor : 05/KPM/I/2021 Pandaan, 24 Februari 2022

Lampiran :
Hal : Permohonan Blangko Sertifikat Vaksinasi Internasional a.n
Klinik Pandaan Medika

Yth, Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II

Pelabuhan Probolinggo

Sehubungan telah diberikannya ijin sebagai pelaksana penerbitan Sertifikat

Vaksinasi Internasional dari KKP Kelas II Pelabuhan Probolinggo
Nomor : SR.03.03/4/503/2021 tanggal 30 Maret 2021 bersama ini kami mengajukan
permohonan blangko ICV sebanyak 100 blangko. Dan bukti pembayaran PNBP ICV
melalui SIMPONI dengan bukti billing terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pimpinan / Direktur

dr. M. Shouni Sholahuddin

 KLINIK PANDAAN MEDIKA
Jalan Raya Karangjati 25 Pandaan,
Pasuruan, Jawa Timur 67156
Telp. (0343) 633384 Email: pandaanmedika@gmail.com

Nomor : 06/KPM/I/2022 Pandaan, 22 Maret 2022

Lampiran :
Hal : Permohonan Blangko Sertifikat Vaksinasi Internasional a.n
Klinik Pandaan Medika

Yth, Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II

Pelabuhan Probolinggo

Sehubungan telah diberikannya ijin sebagai pelaksana penerbitan Sertifikat

Vaksinasi Internasional dari KKP Kelas II Pelabuhan Probolinggo
Nomor : SR.03.03/4/503/2021 tanggal 30 Maret 2021 bersama ini kami mengajukan
permohonan blangko ICV sebanyak 200 blangko. Dan bukti pembayaran PNBP ICV
melalui SIMPONI dengan bukti billing terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pimpinan / Direktur

dr. M. Shouni Sholahuddin

 KLINIK PANDAAN MEDIKA
Jalan Raya Karangjati 25 Pandaan,
Pasuruan, Jawa Timur 67156
Telp. (0343) 633384 Email: pandaanmedika@gmail.com

Nomor : 07/KPM/IV/2022 Pandaan, 27 April 2022

Lampiran :
Hal : Permohonan Blangko Sertifikat Vaksinasi Internasional a.n
Klinik Pandaan Medika

Yth, Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II

Pelabuhan Probolinggo

Sehubungan telah diberikannya ijin sebagai pelaksana penerbitan Sertifikat

Vaksinasi Internasional dari KKP Kelas II Pelabuhan Probolinggo
Nomor : SR.05.01/2/593/2022 tanggal 22 Maret 2022 bersama ini kami mengajukan
permohonan blangko ICV sebanyak 200 blangko. Dan bukti pembayaran PNBP ICV
melalui SIMPONI dengan bukti billing terlampir.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pimpinan / Direktur

dr. M. Shouni Sholahuddin

 KLINIK PANDAAN MEDIKA
Jalan Raya Karangjati 25 Pandaan,
Pasuruan, Jawa Timur 67156
Telp. (0343) 633384 Email: pandaanmedika@gmail.com

Nomor : 08/KPM/VII/2022 Pandaan, 14 Juli 2022

Lampiran :
Hal : Permohonan Blangko Sertifikat Vaksinasi Internasional a.n
Klinik Pandaan Medika

Yth, Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II

Pelabuhan Probolinggo

Sehubungan telah diberikannya ijin sebagai pelaksana penerbitan Sertifikat

Vaksinasi Internasional dari KKP Kelas II Pelabuhan Probolinggo
Nomor : SR.05.01/2/593/2022 tanggal 22 Maret 2022 bersama ini kami mengajukan
permohonan blangko ICV sebanyak 100 blangko. Dan bukti pembayaran PNBP ICV
melalui SIMPONI dengan bukti billing terlampir.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pimpinan / Direktur

dr. M. Shouni Sholahuddin

 KLINIK PANDAAN MEDIKA
Jalan Raya Karangjati 25 Pandaan,
Pasuruan, Jawa Timur 67156
Telp. (0343) 633384 Email: pandaanmedika@gmail.com

Nomor : 09/KPM/VII/2022 Pandaan, 22 Juli 2022

Lampiran :
Hal : Permohonan Blangko Sertifikat Vaksinasi Internasional a.n
Klinik Pandaan Medika

Yth, Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II

Pelabuhan Probolinggo

Sehubungan telah diberikannya ijin sebagai pelaksana penerbitan Sertifikat

Vaksinasi Internasional dari KKP Kelas II Pelabuhan Probolinggo
Nomor : SR.05.01/2/593/2022 tanggal 22 Maret 2022 bersama ini kami mengajukan
permohonan blangko ICV sebanyak 200 blangko. Dan bukti pembayaran PNBP ICV
melalui SIMPONI dengan bukti billing terlampir.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pimpinan / Direktur

dr. M. Shouni Sholahuddin

 KLINIK PANDAAN MEDIKA
Jalan Raya Karangjati 25 Pandaan,
Pasuruan, Jawa Timur 67156
Telp. (0343) 633384 Email: pandaanmedika@gmail.com

Nomor : 10/KPM/VII/2022 Pandaan, 29 Juli 2022

Lampiran :
Hal : Permohonan Blangko Sertifikat Vaksinasi Internasional a.n
Klinik Pandaan Medika

Yth, Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II

Pelabuhan Probolinggo

Sehubungan telah diberikannya ijin sebagai pelaksana penerbitan Sertifikat

Vaksinasi Internasional dari KKP Kelas II Pelabuhan Probolinggo
Nomor : SR.05.01/2/593/2022 tanggal 22 Maret 2022 bersama ini kami mengajukan
permohonan blangko ICV sebanyak 200 blangko. Dan bukti pembayaran PNBP ICV
melalui SIMPONI dengan bukti billing terlampir.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pimpinan / Direktur

dr. M. Shouni Sholahuddin

 PEMASUKAN DAN PENGELUARAN ICV
NO TANGGAL Masuk Keluar TOTAL KETERANGAN
01 June 2022 135 135
1 02 June 2022 134 134
2 04 June 2022 129 129
3 06 June 2022 128 128
4 07 June 2022 125 125
5 08 June 2022 123 123
6 10 June 2022 116 116
7 21 June 2022 115 115
8 22 June 2022 114 114
9 27 June 2022 97 97
10 28 June 2022 95 95
11 29 June 2022 86 86
12 30 June 2022 83 83
ICV RUSAK BULAN
13 74 74
JUNI
01 June 2022 70 70
14 05 July 2022 1 69
15 06 July 2022 8 61
16 07 July 2022 10 51
17 08 July 2 49
18 11 July 2022 1 48
19 12 July 2022 10 38
20 13 July 2022 2 36
ICV RUSAK BULAN
1 35
JULI