Nomor : 1273/IV-03/0822 Jakarta, 31 Agustus 2022

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Perpanjangan Kerjasama Tahun 2023

Yth. Direktur/Kepala/Pimpinan FKRTL Provider

BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Timur
di
Jakarta

Kami ucapkan terima kasih dan apresiasi atas dukungan dan kerjasama yang telah
terjalin selama ini dan yang telah diberikan oleh Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
(FKRTL) kepada Peserta JKN. Sehubungan akan berakhirnya Perjanjian Kerjasama antara
BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Timur dengan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL) pada tanggal 31 Desember 2022, bersama ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :

1. Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan pada :
• Pasal 16 menjelaskan bahwa Ketersediaan tempat tidur rawat inap meliputi
kelas A paling sedikit 250 tempat tidur, kelas B paling sedikit 200 tempat tidur,
kelas C paling sedikit 100 tempat tidur dan kelas D paling sedikit 50 tempat tidur.
• Pasal 19 Ayat (1) b menjelaskan bahwa Jumlah tempat tidur rawat inap
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud juga harus memenuhi ruang yang dapat digunakan
sebagai tempat isolasi dengan kapasitas paling sedikit 10% (sepuluh persen)
dari seluruh tempat tidur untuk Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat, Pemerintah
Daerah, atau swasta.
• Pasal 19 Ayat (2) menjelaskan bahwa Jumlah tempat tidur perawatan intensif
untuk Rumah Sakit Umum, terdiri atas 6% (enam persen) untuk pelayanan unit
perawatan intensif (Intensive Care Unit) 4% (empat persen) untuk pelayanan
intensif lain yang terdiri atas perawatan intensif neonatus (Neonatal Intensive
Care Unit) dan perawatan intensif pediatrik (Pediatric Intensive Care Unit).

2. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang

Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Risiko Sektor Kesehatan pada Pasal 2 menjelaskan bahwa Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko sektor kesehatan sebagaimana dimaksud dilaksanakan
melalui Sistem Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik.

3. Sesuai dengan Peraturan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional Pasal 2 Ayat (1)
dan Pasal 5 Ayat (1) menjelaskan bahwa “Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
berupa Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan” serta “Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS
Kesehatan, Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus
memenuhi persyaratan”.

Kantor Cabang Jakarta Timur

Jl. Sunan Giri No 5B RT.008/015 Kelurahan
Rawamangun,Kec.Pulo Gadung-Jakarta Timur 13220
Telp. 021-29834102, Fax 021-29834103
www.bpjs-kesehatan.go.id
 4. Mengacu pada poin-poin diatas, kepada FKRTL yang hendak mengajukan
perpanjangan kerjasama agar dapat mengirimkan surat tertulis kepada BPJS
Kesehatan Cabang Jakarta Timur dengan melampirkan berkas kelengkapan
persyaratan yang masih berlaku.

5. Bersama ini juga dilampirkan Daftar Ceklist berkas kelengkapan persyaratan

pengajuan Kerjasama dan dimohon agar berkas kelengkapan persyaratan tersebut
dapat dikirim kepada BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Timur selambat-lambatnya
tanggal 7 September 2022 melalui alamat email kc-jaktim@bpjs-kesehatan.go.id
dan/atau berkas hard copy dapat dikirim ke Kantor BPJS Kesehatan Cabang
Jakarta Timur. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi sdri. Hilda (0811-
9914-157) dan sdri. Lia (0812-1968-218).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Kepala

$$

M. Ichwansyah Gani

Tembusan :
1. Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur
2. IRSJAM (PERSI DKI Jakarta)

DC/h/PK.01
Lampiran I
Surat Nomor : 1273/IV-03/0822
Lampiran II
Surat Nomor : 1273/IV-03/0822

JADWAL KEGIATAN REKREDENSIALING

NO TANGGAL WAKTU NAMA FKRTL

09.00 Yayasan Ginjal Diatrans Indonesia (YGDI)
1 14 September 2022 11.00 Klinik Pandaoni Medika
14.00 Klinik Cipta Husada 2
09.00 Klinik Mata Cibubur Medika
2 15 September 2022 11.00 Klinik Budhi Pratama
14.00 Klinik Sartika
09.00 Klinik Khusus Mata SMEC
3 19 September 2022
13.00 RSUD Budhi Asih
09.00 RSUD Kramat Jati
4 20 September 2022
13.00 RSUD Matraman
09.00 RSUD Ciracas
5 21 September 2022
13.00 RSUD Cipayung
09.00 RSIA Resti Mulya
6 22 September 2022
13.00 RS Jiwa Islam Klender
09.00 RSIA Sayyidah Dompet Dhuafa
7 26 September 2022
13.00 RS Harum
09.00 RS TK IV Cijantung Kesdam Jaya
8 27 September 2022
13.00 RS Dik Pusdikkes Kodiklat AD
09.00 RSU Pengayoman
9 28 September 2022
13.00 RS Restu Kasih
09.00 RSIA Bunda Aliyah
10 29 September 2022
13.00 RS Yadika Pondok Bambu
09.00 RS Kartika Pulomas
11 03 Oktober 2022
13.00 RS Harapan Jayakarta
09.00 RSU Antam Medika
12 04 Oktober 2022
13.00 RSKB Rawamangun
09.00 RS Gigi dan Mulut Angkatan Udara
13 05 Oktober 2022
13.00 RSU Adhyaksa
09.00 RSUD Pasar Rebo
14 06 Oktober 2022
13.00 RS Moh Ridwan Meuraksa
09.00 RS Olahraga Nasional
15 10 Oktober 2022
13.00 RS Ketergantungan Obat
09.00 RSU UKI Cawang
16 11 Oktober 2022
13.00 RSAU dr.Esnawan Antariksa
09.00 RS Harapan Bunda
17 12 Oktober 2022
13.00 RS Islam Jakarta Pondok Kopi
09.00 RS EMC Pulomas
18 13 Oktober 2022
13.00 RS Premier Jatinegara
09.00 RS Hermina Jatinegara
19 17 Oktober 2022
13.00 RSKD Duren Sawit
20 18 Oktober 2022 09.00 RS Pusat Otak Nasional Prof DR Dr Mahar Mardjono Jakarta
21 19 Oktober 2022 09.00 RS Bhayangkara TK I R.Said Sukanto
22 20 Oktober 2022 09.00 RSUP Persahabatan