REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

KLINIK MENGGGALA MEDICAL CENTER TULANG BAWANG

BULAN JANUARI TAHUN 2023

Tanggal Pelayanan
No Nama Pasien No. Identitas Kartu Alamat No. Telepon/HP Diagnosa Penyakit Pelayanan yang Jumlah hari rawat Tarif Paket Jumlah Tagihan
diberikan Masuk Keluar

TOTAL TAGIHAN

................, ..... ............... 2023

Ket 1. Jumlah tagihan = jumlah hari rawat X tarif paket

2. Jumlah hari rawat = hari keluar dikurangi tanggal masuk Mengetahui,
3. Tanda tangan, nama lengkap dan stempel dibagian tanda tangan Pimpinan Klinik
......................................
 Umur tindakan GPA (Gravid, tanggal periksa
No Nama Pasien No. Identitas Kartu Alamat No. Telepon/HP Jumlah Tagihan
Partus, Abortus) *
ANC USG
1 Fatna daria 32th bujung 081368764747 ya G3P1A1 01/04/2023 Rp.90.000
2 Rani 0000357783715 23th Bengkel 082269726194 ya G1 P0 A0 02/04/2023 Rp.70.000
3 Litha 0000353322988 25th pahlawan 085789951154 ya G2P2A0 02/04/2023 Rp.70.000
4 Yulistina 0001791898277 35th lintas 085384104690 ya G3P2A0 02/04/2023 Rp.70.000
5 Pitriani 0002834588474 22th butek 085841707043 ya G1 P0 A0 02/04/2023 Rp.90.000
6 Siti maysaroh 0000350277748 22th senayan - ya G3P0A2 03/04/2023 Rp.70.000
0002789883573 bengkel
7 Risa sari 23th 082269726194 ya G1 P0 A0 03/04/2023 Rp.70.000
8 Selda 0001474480495 39th M batang 085357639422 ya G2P2A0 02/04/2023 Rp.90.000
9 Rika sari 000353807758 35th b latak 082246444653 ya G2P2A0 03/04/2023 Rp.90.000
10 Ani ismayanti 0000334309342 21th mega 085270844127 ya G1 P0 A0 03/04/2023 Rp.90.000
11 Sinta 0002629251371 24th menggala 082182824387 ya G2P1A0 04/04/2023 Rp.90.000
12 Nomilia 0000354093557 36th mega 085213592288 ya G3P2A0 04/04/2023 Rp.70.000
13 Yana sari 0002629936642 34th dermaga 085322781293 ya G5P4A0 04/04/2023 Rp.90.000
14 Suarni 0001088597924 29th lintas 085316167756 ya G3P1A0 04/04/2023 Rp.90.000
15 Rata lia 0001306800336 33th aspol 081279925920 ya G2P2A0 05/04/2023 Rp.70.000
16 Rita sari 38th talang 087897129266 ya ya G4P3A0 05/04/2023 Rp.160.000
17 Berta Sari 0002244519202 23th ugi 085210772751 ya G1P0A0 05/04/2023 Rp.90.000
18 Dewi 0002178151514 38th bujung 081273665922 ya G3P2A0 05/04/2023 Rp.90.000
19 Yunida 0001800065687 32th srimulyo 085378751077 ya G3P2A0 06/04/2023 Rp.70.000
20 Ayu A 0001841231608 18th talang 081278502748 ya G1P0A0 06/04/2023 Rp.90.000
21 Monika P 0002789878252 27th tiuh tohou 082297738422 ya g3p1A1 06/04/2023 Rp.90.000
22 Pera 00000353873722 18th kemiling 081993653898 ya G2P1A0 07/04/2023 Rp.90.000
23 Resi putri 000180017171055 20th gunsak 081990690240 ya G1P0A0 07/04/2023 Rp.90.000
24 Ria 25th 082281153299 ya ya G4P2A0 07/04/2023 Rp.160.000
25 astri 000132405146 28th gunsak 085384118071 ya ya 64p2a0 08/4/2023 Rp.160.000
26 linda wati 0000353964950 27th ugi 08237586001 ya G2P1A0 08/4/2023 Rp.90.000
27 diana 0001592497960 27th talang 085369053267 ya G2P1A0 08/4/2023 Rp.90.000
28 meli yana 0000352624128 35th gunsak 081274927146 ya 08/4/2023 Rp.90.000
29 nova 000327896364 26th ugu 085273380438 ya G3P2A0 08/4/2023 Rp.90.000
30 Andinin 0000996508991 18th lintas 085783625030 ya G1P0A0 09/4/2023 Rp.90.000
31 diana A 0000035722269 24th perumnas 082377972813 ya 10/4/2023 Rp.90.000
32 Rika sari 0002303515809 26th mega 085367250810 ya G2P1A0 10/4/2023 Rp.90.000
33 tini 0001840273762 23th way ram 082398063049 ya G2P1A0 10/4/2023 Rp.90.000
34 yulia 0002739682416 22th butek 085366413033 ya G2P1A0 10/4/2023 Rp.90.000
35 rika sari 000353867758 35th bawang latak 087889454359 ya G3P2A0 12/4/2023 Rp.90.000
36 citra m 0001821879022 25th cokro 081373521101 ya ya G1P1A0 12/4/2023 Rp.160.000
37 linda sari 0001476421542 27th ugu 085841138097 ya ya G5P3A0 12/4/2023 Rp.160.000
38 vina 0001799353934 38th mbc 085269043004 ya G3P2A0 12/4/2023 Rp.90.000
39 rosmini 0000354081802 23th ugi 082269223537 ya G1P0A0 12/4/2023 Rp.90.000
40 septina 0001591087948 33th pln 082176164866 ya ya G3P2A0 13/04/2023 Rp.160.000
41 fitri dasani 0001846447986 25th mega 082280179264 ya ya G4P2AI 13/04/2023 Rp.160.000
42 berta sari 0002244519202 39th ugi 085210772751 ya G1P0A0 14/04/2023 Rp.90.000
43 selda 0001474480495 24th m batang 085357639422 ya G3P2A0 14/04/2023 Rp.90.000
44 pira nita sari 0000996441614 24th tiuh tohou 082373051453 ya G1P0A0 14/04/2023 Rp.90.000
45 desti sapitri 0001844672692 23th aspol 082269768930 ya G2P0A1 14/04/2023 Rp.90.000
46 Else 0001187007851 34th menggala 082280637646 ya G3P2A0 15/04/2023 Rp.90.000
47 opi puspita 000354104368 25th gunsak 085368281099 ya G3P1A1 15/04/2023 Rp.90.000
48 dila cahaya 0002233863865 25th kibang 081366538612 ya G1P0A0 15/04/2023 Rp.90.000
49 yansan 0000352743186 41th gunsak 085377843396 ya G6P4A1 15/04/2023 Rp.90.000
50 yusi amelia 0001251880751 26th bujung tenuk 085266768431 ya GIP0A0 15/04/2023 Rp.90.000
REKAPITULASI PELAYANAN AMBULANCE
PUSKESMAS/KLINIK PRATAMA...................... KAB/KOTA ..............
BULAN ............... TAHUN ...........

Pelayanan yang
No Nama Pasien No. Identitas Kartu Alamat No. Telepon/HP Diagnosa penyakit Tanggal dirujuk PPK Tujuan Rujukan Jarak Tempuh (KM) Jumlah Tagihan
diberikan

Ambulan

TOTAL TAGIHAN

................, ..... ............... 2018

Mengetahui,
Ka. Puskesmas /Pimpinan Klinik

…………………………………………
Nip. ..............................
REKAPITULASI PELAYANAN PROTESA GIGI
PUSKESMAS/KLINIK PRATAMA...................... KAB/KOTA ..............
BULAN ............... TAHUN ...........

No Nama Pasien No. Identitas Kartu Alamat No. Telepon/HP Diagnosa penyakit Pelayanan yang Tanggal Jumlah gigi Jumlah Tagihan
diberikan pemasangan gigi (perRahang)

Prothesa gigi

TOTAL TAGIHAN

................, ..... ............... 2014

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

......................................
Nip. ..............................
Contoh penulisan kwitansi pengajuan Puskesmas/ Klinik Pratama

No :
Telah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Metro
Uang sejumlah :
Untuk pembayaran : Klaim kolektif persalinan Puskesmas /Klinik Pratama ………………
sebanyak 1 kasus

Rp. ,- Metro,……………………….. 2018

ttd + stempel +materai

Nama Kepala Puskesmas / Pimpinan Klinik

Nip : …………………………….

Keterangan materai Rp. 3 000,- untuk biaya Rp 250.000 sd Rp 1.000.000,-

RP. 6.000,- untuk biaya diatas Rp. 1.000.000,-
Contoh Catatan perkembangan perhari

CATATAN PERKEMBANGAN

Pemeriksaan
Tanggal/Jam Riwayat penyakit
TD Suhu Nadi

Diagnosa Penyakit Dokter yang merawat

…………………………….
ttd dokter + stempel Puskesmas /Klinik

nama dokter
Contoh Surat Pengajuan klaim Puskesmas/Klinik Pratama

KOP PUSKESMAS / KLINIK PRATAMA

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Dengan hormat,

Bersama ini diajukan klaim penggantian dana pelayanan RITP/Persalinan/Prothesa gigi/Ambulan*

kepada BPJS Kesehatan atas pelayanan yang telah dilakukan di Puskesmas …….………………..…. dengan rincian
sebagai berikut :

1 . RITP 1 pasien (2 hr) X Rp. 400.000, = Rp ……...……………...,-

2. Persalinan normal 1 pasien X Rp.700.000,- = Rp ……………………...,-
3. Jumlah total kasus pelayanan ambulance …… ks = Rp ……………………...,-
4. Jumlah total kasus pelayanan prothesa gigi …….ks = Rp ……………………...,-
= Rp ……………………...,-

Untuk itu kami mohon dilakukan pembayaran pada no Rekekening ……………………… Bank …………………….
atas nama……………………………. .

Demikian permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Metro,…………………………. 2018
Kepala Puskesmas / Pimpinan Klinik

ttd dan stempel Puskesmas/Klinik

Nama Ka Puskesmas / Pimpinan Klinik

Nip …………………………………………

Ket :
- (*)Disesuaikan dengan jenis klaim yang ada di Puskesmas
Contoh Surat perintah rawat inap per pasien

SURAT PERINTAH RAWAT INAP PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA

Nomor Surat : …………………………..
Nama dan Tanda tangan
Tanggal Jenis Pelayanan
Diberikan kepada Dokter Pasien/Keluarga
Nama Penderita : ……………………………..
Nama Peserta : ……………………………..
Umur Penderita : ……………………………..
No Identitas : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
……………………………..
No Telp/HP : ……………………………..
Rujukan dan : ……………………………..
No Rujukan : ……………………………..
Untuk di rawat di : ……………………………..
atas biaya BPJS
Metro,……………………... 2018 Penerima pelayanan
Dokter yang merawat
ttd Pasien /Keluarga
ttd + Stempel Puskesmas/Klinik
Nama Pasien /Keluarga
Nama dokter
Nip ………………………………………..
CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No Medical Record : ……………………………..

Tanggal masuk rawat inap : ……………………………..
Tanggal keluar rawat inap : ……………………………..
Jumlah hari perawatan : ……………………………..
Diagnosa : ……………………………..
Keadaan setelah keluar : SEMBUH/PULANG PAKSA/MENINGGAL DUNIA *
DIRUJUK : ……………………………………………………….
Kelas Perawatan : ……………………………..

Kepala Puskesmas/Klinik Pratama

ttd + Stempel Puskesmas/Klinik

Nama Ka. Puskesmas /Pimp.Klinik

 Nip ………………………………………..

Ket : (*) Lingkari sesuai keadaan

: Seluruh kolom wajib diisi secara jelas dan akurat
Contoh Surat bukti pelayanan persalinan/ Pasien

SURAT PELAYANAN PERSALINAN PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA

Nomor Surat : …………………………..
Nama dan Tanda tangan
Tanggal Jenis Pelayanan
Nama Pasien : …………………………….. Dokter/bidan Pasien/Keluarga
Nama Suami : ……………………………..
Umur Pasien : ……………………………..
No Identitas : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
……………………………..
No Telp/HP : ……………………………..

Metro,……………………2018 Penerima pelayanan

Dokter yang merawat/bidan
ttd Pasien /Keluarga
ttd + Stempel Puskesmas
Nama Pasien /Keluarga
Nama dokter/bidan
Nip ………………………………………..
CATATAN PELAYANAN PADA PESERTA

No Medical Record : ……………………………..

Tanggal masuk rawat inap : ……………………………..
Tanggal keluar rawat inap : ……………………………..
Jumlah hari perawatan : ……………………………..
GPA (Gavid,partus,Abortus) : ……………………………..
Jenis Persalinan : Normal/Penyulit
Keadaan setelah keluar : SEMBUH/PULANG PAKSA/MENINGGAL DUNIA
DIRUJUK : ……………………………………………………….

Kepala Puskesmas/Klinik Pratama

ttd + Stempel Puskesmas/Klinik

Nama Ka. Puskesmas /Pimp.Klinik

Nip ………………………………………..
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
Tgl. Diajukan Diterima Tgl.
Klaim Bulan No. Reg

Nama PPK / Pengaju : Klinik Prima Husada

Kolektif :
RSU A C D RS Khusus
PTUD RS swasta RS TNI/Polri
Apotik Optik Perorangan Lab. Kesh

DIAJUKAN (DIISI OLEH PPK) DIAJUKAN (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)

Kasus Hari Rawat*) Jumlah Biaya Kasus Hari Rawat*) Kode
No. Kode Pelayanan Jenis Pelayanan /Jenis biaya Jumlah Biaya (Rp.) Keterangan
Kali Tindakan (Rp.) Kali Tindakan Akun
Resep Resep
R/ R/

1 RAWAT INAP
2 PERSALINAN

JUMLAH Rp -

Keterangan : Sidoharjo, 31 Desember 2021 PENELITIAN KLAIM SELESAI TGL ........................................

*) Pilih salah satu PENELITIAN KLAIM

(H.TAKAT SUPRIYANTO, SKM.MH) ( .............................................)

PENGAJU KLAIM Npp. ......................
Catatan : Pengaju Klaim MENGETAHUI :
...............................................

(........................................)
 BUKTI PELAYANAN AMBULAN

Diberikan kepada
Nama Pasien : ……………………………..
Umur : ……………………………..
No Kartu BPJS Kes : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
……………………………..
No Telp/HP : ……………………………..
Diagnosa : ……………………………..
Waktu pelayanan : …………,………………….., Jam …………….sd Jam ……………..

Metro,…………………….2018
Faskes Perujuk Faskes Rujukan

ttd + Stempel Puskesmas/Klinik ttd + Stempel Puskesmas/RS

Nama dokter/petugas Nama dokter/petugas

NIP ………………………….. NIP …………………………..

Keluarga pasien

ttd

Nama keluarga

Ket :
Waktu pelayanan
- hari
- tanggal
- jam berangkat s.d jam tiba
 BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS ......................
KABUPATEN ......................

BULAN PELAYANAN :
Pelayanan yang
No Nama Pasien No. Kartu BPJS Kes Alamat No. Telepon/HP Diagnosa
diberikan

Prothesa gigi

TOTAL TAGIHAN
S KESEHATAN

Tanggal Jumlah gigi Tanda Tangan

pemasangan gigi (perRahang) Pasien

................, ..... ............... 2014

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

......................................
Nip. ..............................