FORMULIR REKAPITULASI PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN KB

KRIYANDAS MEDIKA UTAMA

BULAN MARET 2020

No Nama Pasien No. Identitas Alamat Umur Jenis KB Tanggal Pelayanan Biaya Jumlah Seluruh Tagihan
1 suwikowati 0001043301699 janti 44 tahun implant 01/03/20 Rp 100,000
2 dewi purwanti 0001184970879 kedung sari 34 tahun kb suntik 3 bulan 01/03/20 Rp 15,000
3 mutmainah 0001189155025 wonosari 40 tahun kb suntik 3 bulan 04/03/20 Rp 15,000
4 ike ratnawati 0001812573742 gatak 28 tahun kb suntik 3 bulan 06/03/20 Rp 15,000
5 indah maryati 0002236543589 kemambang 33 tahun kb suntik 3 bulan 07/03/20 Rp 15,000
6 jumiati 0002078834231 singkalan 38 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
7 lilik yuanawati 0000724098453 jeruk legi 47 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
8 nuriyati 0000723753808 kupang 43 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
9 nur kasanah 0001534919534 jeruk legi 50 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
10 erna wulan sari 0001398381039 kepuh 29 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
11 nur fu'adiyah 0001189483154 sumotuwo 33 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
12 purwatiningsih 0000723631713 pringgodani 35 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
13 siti sundari 0000723885401 bibis 21 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
14 lianah 0001858326546 wonokupang 38 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
15 nurhayati 0001639286357 bakung 35 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
16 duwi yuli 0001973890271 jabaran 26 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
17 nanik handayani 0001657142638 serbo 46 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
18 winarsih 0001162461587 tembok dukuh 38 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
19 suhartini 0001891465749 mgingas bartat 56 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
20 siyati 0001185192527 dacota 40 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
21 nur lailatul 0001181388734 bogem 29 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
22 kusnul kho,mariyah 0001537510667 kemambang 42 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
23 siti nur 0001147446011 jatisari 28 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
24 ita purnama 0001466081763 magersari 30 tahun IUD 13/03/20 Rp 100,000
25 darmawati 0000720293084 mindu 36 tahun Iimplant 13/03/20 Rp 100,000
26 siti zumaroh 0001161597532 jeruk legi 39 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
27 yuni widayati 0001130004549 jeruk legi 48 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
28 siti aisyah 0000722968029 kupang 42 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
29 herminingsih 0000723862012 serbo 35 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
30 wiwin puryanti 0000723362962 kupang 41 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
31 ekma yulia 0002899922512 gamping kulon 24 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
32 wahyuni p 0001703229423 jabaran 31 tahun IUD 13/03/20 Rp 100,000
33 asmaul chusna 0002010112571 sawoan 25 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
34 tutik imawati 0001882593742 waruberon 33 tahun implant 13/03/20 Rp 100,000
35 resa kustianti 0002053364477 waruberon 26 tahun IUD 13/03/20 Rp 100,000
36 siti nur atini 0001864393031 gagang 39 tahun IUD 13/03/20 Rp 100,000
37 farida yulianti 0002264454652 delik 26 tahun IUD 13/03/20 Rp 100,000
38 prameswari alfa 0001718974629 menanggal 28 tahun IUD 13/03/20 Rp 100,000
39 fitri ismawati 0001324911881 ngasem 27 tahun kb suntik 3 bulan 14/03/20 Rp 15,000
40 indra kurniawati 0001539062739 wringin pitu 29 tahun kb suntik 3 bulan 15/03/20 Rp 15,000
41 sutarmi 0001535252905 bk. Temenggungan 40 tahun kb suntik 3 bulan 18/03/20 Rp 15,000
42 sri wahyuni 0001537693863 bk pringgodani 35 tahun kb suntik 3 bulan 19/03/20 Rp 15,000
43 lestari 0002910564279 bakalan 37 tahun kb suntik 3 bulan 25/03/20 Rp 15,000
44 rahma sri 0001442338547 tambak deres 42 tahun kb suntik 3 bulan 26/03/20 Rp 15,000
45 anggela wati 0001484236708 ciro wetan 31 tahun kb suntik 3 bulan 26/03/20 Rp 15,000
46 jayanti citra 0001534862406 tarik 33 tahun kb suntik 3 bulan 28/03/20 Rp 15,000
47 windah armawati 0001718038304 wonokupang 46 tahun kb suntik 3 bulan 28/03/20 Rp 15,000
48 anita yulia 0000724135779 wringinpitu 30 tahun kb suntik 3 bulan 29/03/20 Rp 15,000
49 indayati 0002327940483 seduri 43 tahun kb suntik 3 bulan 30/03/20 Rp 15,000

Rp 3,625,000

Sidoarjo, 31 Maret 2020

Bidan/RB

(Ana Susanti, S. Psi, M. Kes)