DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Yayu 00009904175659 22 P 3 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2 Suhadah 0000990437924 41 L 3 Januari 2013 Gp 3,000 4000
3 Surawati 0000990457564 28 P 3 Januari 2013 Hp 3,000 4000
4 Megi 0000990475012 23 L 3 Januari 2013 Hp 3,000 5000
5 Sabiah 0000995761708 57 P 3 Januari 2013 Abses 3,000 7500
6 Aripudin 0000995758479 55 L 3 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
7 Sutiah 00009904881110 48 P 3 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
8 Erum 0000990440998 53 P 3 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
9 Erik 0000990520186 20 L 3 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
10 Romlah 0000990521355 25 P 3 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
11 Nengsih 000099559572 18 P 3 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
12 Sulaemah 0000990464774 49 P 3 Januari 2013 Batuk 3,000 10000
13 Heru 0000994407865 54 L 3 Januari 2013 Ispa 3,000
14 Satibi 000099440785 43 L 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
15 Kodir 000099445748 36 L 3 Januari 2013 Dermatitis 3,000
16 Tini 0000994407815 24 P 3 Januari 2013 Myalgia 3,000
17 Dendi 0000994456156 46 L 3 Januari 2013 Febris 3,000
18 Heri 00009905448142 45 L 3 Januari 2013 Diare 3,000
19 Rizki 00009944573971 45 L 3 Januari 2013 Dm 3,000
20 Usman 0000994475481 40 L 3 Januari 2013 Abses 3,000
21 Dara 00009914024 52 P 3 Januari 2013 Hypertensi 3,000
22 Tata 0000994456170 49 L 3 Januari 2013 Batuk 3,000
23 Lili 0000994400501 34 L 3 Januari 2013 Ispa 3,000
24 Saca 0000994456151 50 P 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
25 Umi 0000994456781 24 P 3 Januari 2013 Dermatitis 3,000
26 Misni 0000994405152 36 P 3 Januari 2013 Myalgia 3,000
27 Eli 00009907569 46 L 3 Januari 2013 Febris 3,000
28 Ucok 0000994405141 57 L 3 Januari 2013 Batuk 3,000
29 Amsah 0000994456156 47 P 3 Januari 2013 Ispa 3,000
30 Ruli 0000994405781 24 L 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
31 Juhariah 0000994457696 46 P 3 Januari 2013 Dermatitis 3,000
32 Nuri 000099445089 70 P 3 Januari 2013 Myalgia 3,000
33 Lia amalia 0000990491139 29 P 3 Januari 2013 Insomnia 3,000
34 Sarif 0000990479997 60 L 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
35 Kamsudin 0000990454329 42 L 3 Januari 2013 Batuk 3,000
36 Aminah 0000990454331 39 P 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
37 Emun 0000990551907 48 P 3 Januari 2013 Myalgia 3,000
38 Emung 0000990551518 58 P 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
39 Kodihari 0000990528322 47 L 3 Januari 2013 Febris 3,000
40 Azot 0000990543846 37 L 3 Januari 2013 Myalgia 3,000
41 Agus 0000990477617 18 L 3 Januari 2013 Dermatitis 3,000
42 Muksin 0000990550269 55 L 3 Januari 2013 Febris 3,000
43 Eti 000099040477595 40 P 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
44 Sumyati 0000990465647 36 P 3 Januari 2013 Depresi 3,000
45 Murnikah 0000990441696 27 P 3 Januari 2013 Farangitis 3,000
46 Hanapi 0000990554567 42 L 3 Januari 2013 Caires 3,000
47 Aminah 0000995756595 43 P 3 Januari 2013 Batuk 3,000
48 Aam 000099047654 12 P 3 Januari 2013 Myalgia 3,000
49 Lina 0000990532192 18 P 3 Januari 2013 G1P1A1 H 16mgg 3,000
50 Nurhalipah 0000995740187 27 P 3 Januari 2013 Febris 3,000
51 Nengnur 000099576602 13 P 3 Januari 2013 Dermatitis 3,000
52 Masiso 0000990455319 44 L 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
53 Taruha 000099521627 27 L 3 Januari 2013 Cepalgia 3,000
54 Sawuni 0000990475931 46 P 3 Januari 2013 Ispa 3,000
55 Mamat 0000990429039 70 L 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
56 Anggi 0000990476199 13 L 3 Januari 2013 Ispa 3,000
57 Sukmedi 0000990476177 54 L 3 Januari 2013 Ispa 3,000
58 Andi Sopiandi 0000990446725 59 L 3 Januari 2013 Cepalgia 3,000
59 Enju 0000995746421 51 P 3 Januari 2013 Batuk 3,000
60 Subani A0000990505729 15 L 3 Januari 2013 Ispa 3,000
61 Firman 0000990551169 16 L 3 Januari 2013 Ispa 3,000
 62 Ujang 0000995761722 48 L 3 Januari 2013 Ispa 3,000
63 Risna 0000990502683 6 P 3 Januari 2013 Febris 3,000
64 M.Yusuf 000099050070301 7 L 3 Januari 2013 Varicela 3,000
65 Aliah 0000990404615 31 P 3 Januari 2013 Myalgia 3,000
66 Ending 0000990479169 59 L 3 Januari 2013 Rematik 3,000
67 Dedeh 0000990479171 41 P 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
68 Cecep 0000990479338 11 L 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
69 Lisnawati 0000990551259 9 P 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
70 Rasti 0000990473444 72 P 3 Januari 2013 Rematik 3,000
71 Harun 0000994517533 75 P 3 Januari 2013 Ispa 3,000
72 Eman 0000990559168 63 L 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
73 Rosi 0000990551496 9 P 3 Januari 2013 Febris 3,000
74 Rumdanah 0000990553702 74 P 3 Januari 2013 Decomp 3,000
75 Irma 0000990555287 30 P 3 Januari 2013 Ispa 3,000
76 Melani 0000990546715 7 P 3 Januari 2013 Nafas TDk tratur 3,000
77 Sukanta 0000990548454 77 L 3 Januari 2013 Myalgia 3,000
78 Iis 0000995759076 45 P 3 Januari 2013 Hypertensi 3,000
79 Tini 0000990441965 27 P 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
80 Erika 00009905765657 15 P 3 Januari 2013 Penglihatan Kabur 3,000
81 Wasni 0000990505832 47 P 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
82 Omik 0000990421943 37 L 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
83 Neli 0000990473253 7 P 3 Januari 2013 Ispa 3,000
84 Alin 0000992680819 18 P 3 Januari 2013 Gastritis 3,000
JUMLAH 252,000 7500 17000 19500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 03 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
85 Atut 0000990543846 57 P 4 Januari 2013 Gp 3,000 4000
86 Nurul 0000995757219 8 P 4 Januari 2013 Perkumsisi 3,000 4000
87 Wika 0000994311556 19 P 4 Januari 2013 Gp 3,000 5000
88 Abdul 0000990431597 37 L 4 Januari 2013 Hp 3,000 4000
89 Yeni 0000990476188 34 P 4 Januari 2013 Dm 3,000 3000
90 Yudi 0000990542608 53 L 4 Januari 2013 Asam Urat 3,000 3000
91 Hidun 0000990541541 23 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
92 Eroh 0000990532622 23 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
93 Lamri 000099055333 23 L 4 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
94 Nugraha 0000995740209 17 L 4 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
95 Ahmad 000099055324 30 L 4 Januari 2013 Susp Tb 3,000 10000
96 Sabiah 0000995761708 57 P 4 Januari 2013 Abses 3,000 7500
97 Eti 000099440561 29 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
98 Suryati 00009909202 40 P 4 Januari 2013 Ispa 3,000
99 Sumantri 0000994426242 62 L 4 Januari 2013 Febris 3,000
100 Maesaroh 00009944567021 50 P 4 Januari 2013 Dm 3,000
101 Megi 00009944012451 70 L 4 Januari 2013 Hypertensi 3,000
102 Rudi 0000994405615 46 L 4 Januari 2013 Batuk 3,000
103 Yuda 000099443145 36 L 4 Januari 2013 Myalgia 3,000
104 Koniah 000099441549 39 P 4 Januari 2013 Myalgia 3,000
105 Jarim 0000994456191 56 P 4 Januari 2013 Dermatitis 3,000
106 Ebi 000099447561 40 L 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
107 Nina 000099445440 29 P 4 Januari 2013 Ispa 3,000
108 Sugarti 0000994405891 46 L 4 Januari 2013 Febris 3,000
109 Nazwatun 00009900447891 35 P 4 Januari 2013 Diare 3,000
110 Maryati 0000994450421 35 P 4 Januari 2013 Dm 3,000
111 Tiok 0000994400814 34 L 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
112 Murjen 0000994405981 37 L 4 Januari 2013 Dermatitis 3,000
113 Opal 0000994405617 26 L 4 Januari 2013 Batuk 3,000
114 Wawan 0000994450176 40 L 4 Januari 2013 Hypertensi 3,000
115 Imat 0000994400561 56 L 4 Januari 2013 Scabies 3,000
116 Lina 0000994405612 19 P 4 Januari 2013 Ispa 3,000
117 Dadi 0000990439222 33 L 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
118 Robert 00009975303854 30 L 4 Januari 2013 Psikotok 3,000
119 Roi 0000990548483 51 L 4 Januari 2013 Batuk 3,000
120 Maman 0000995768559 27 L 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
121 Susan 0000990476818 22 P 4 Januari 2013 Batuk 3,000
122 Ima 0000990454296 3 P 4 Januari 2013 Ispa 3,000
123 Tori 0000990497542 10 P 4 Januari 2013 Ispa 3,000
124 Agung 0000995749997 14 L 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
125 Edi 0000990544026 28 L 4 Januari 2013 V.Laceratum 3,000
126 Sarminah 0000998012 29 P 4 Januari 2013 Ispa 3,000
127 Julaeha 0000990478771 48 P 4 Januari 2013 Hiponten 3,000
128 Yeni 0000990476188 34 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
129 Mas 0000990483252 15 L 4 Januari 2013 Batuk 3,000
130 Bai Uyum 0000990700999 50 L 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
131 Anti 0000990520153 4 P 4 Januari 2013 Ispa 3,000
132 Deri 0000995750622 26 L 4 Januari 2013 Batuk 3,000
133 Wiwin 0000990755296 27 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
134 Suprianti 0000990574013 27 P 4 Januari 2013 Febris 3,000
135 Nurlaeni 0000990544419 57 P 4 Januari 2013 Myalgia 3,000
136 Sutrah 0000990476932 55 L 4 Januari 2013 Dermatitis 3,000
137 Rena 0000990524312 5 P 4 Januari 2013 Ispa 3,000
138 Rukiyah 0000990551799 51 P 4 Januari 2013 Febris 3,000
139 Ratna 0000990465445 21 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
140 Elih 0000995740121 22 P 4 Januari 2013 Batuk 3,000
141 Yusuf 0000990458557 11 L 4 Januari 2013 Dermatitis 3,000
142 Sukma 0000994517002 17 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
 143 Muslim 00009947546522 6 L 4 Januari 2013 Ispa 3,000
144 Siti Halimah A0000995757265 17 P 4 Januari 2013 G5P4A0 H 33 mgg 3,000
145 Wiwin 0000990471183 25 P 4 Januari 2013 Ispa 3,000
146 Fadli 0000990547198 5 L 4 Januari 2013 Myalgia 3,000
147 Nurhayadi 0000990473141 17 L 4 Januari 2013 Febris 3,000
148 Tajudin 0000990531988 24 L 4 Januari 2013 Batuk 3,000
149 Darsi 0000995745892 5 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
150 Subali 0000990543824 23 L 4 Januari 2013 Ispa 3,000
151 Muhayah 0000990514606 21 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
152 Fuad 0000990427702 44 L 4 Januari 2013 Tb Paru 3,000
153 Agamas 0000995789965 10 L 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
154 Rahmat 000099058418 47 L 4 Januari 2013 Dm 3,000
155 Yusri 0000995749986 59 L 4 Januari 2013 Tb Paru 3,000
156 Sumiati 00009904768131 30 P 4 Januari 2013 Om.A 3,000
157 Sumiati 0000990544612 42 P 4 Januari 2013 Ispa 3,000
158 Armah 000099570649 52 P 4 Januari 2013 Cepalgia 3,000
159 Yoman 0000990547806 45 L 4 Januari 2013 Abses 3,000
160 Makis 0000990503054 45 L 4 Januari 2013 Tb Paru 3,000
161 Yati 0000990554253 38 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
162 Jumriah 0000990433348 73 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
163 Leli 0000990557921 9 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
164 Musnah 0000990476518 60 P 4 Januari 2013 Ispa 3,000
165 Yuni 0000990525887 21 P 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
166 Saepulah 0000990550798 12 L 4 Januari 2013 Batuk 3,000
167 Ripan 0000990448119 8 L 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
168 Yunita 0000990551081 12 P 4 Januari 2013 OMA 3,000
169 Mamat 0000990488316 15 L 4 Januari 2013 Daire 3,000
170 Nurul 0000990545567 13 P 4 Januari 2013 Myalgia 3,000
171 Lisda 0000990560129 20 P 4 Januari 2013 G2P1A0 3,000
172 Saadah 0000990453745 25 25 4 Januari 2013 Gastritis 3,000
JUMLAH 264,000 7500 17000 37000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
 Mengetahui, Kalanganyar, 04 Januari2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
173 Kursiah 000099460179 60 P 5 Januari 2013 Gp 3,000 4000
174 Desi 00009905759875 7 P 5 Januari 2013 Perkumsisi 3,000 4000
175 Imas 0000990448784 5 P 5 Januari 2013 Hp 3,000 4000
176 Yanti 0000990479135 30 P 5 Januari 2013 Hp 3,000 5000
177 Sabiah 0000995761708 57 P 5 Januari 2013 Abses 3,000 7500
178 Rohmawati 0000990481159 27 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
179 Murni 0000990483440 48 P 5 Januari 2013 Dm 3,000 3000
180 Yana 0000998947568 26 P 5 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
181 Fajri 0000990551654 7 L 5 Januari 2013 Batuk 3,000
182 Arini 0000990753643 6 P 5 Januari 2013 Batuk 3,000
183 Usman 0000990556326 35 L 5 Januari 2013 Ispa 3,000
184 Marlan 0000990555074 10 L 5 Januari 2013 Ispa 3,000
185 Tia 0000990555301 5 P 5 Januari 2013 Febris 3,000
186 St Aisah 0000990550214 19 P 5 Januari 2013 Ispa 3,000
187 Doni 0000990550383 6 L 5 Januari 2013 Ispa 3,000
188 Mulyani 0000990155869 23 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
189 Dimas 0000990551136 5 L 5 Januari 2013 Batuk 3,000
190 Mimin 0000990552003 25 P 5 Januari 2013 Ispa 3,000
191 Putri Maulida 0000990755342 6 P 5 Januari 2013 Dermatitis 3,000
192 Aam 0000990551079 5 L 5 Januari 2013 Febris 3,000
193 Ruminah 0000990756455 39 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
194 Dita 0000990756477 20 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
195 Yuli 0000990548807 26 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
196 Dodi 0000990552396 32 L 5 Januari 2013 Ispa 3,000
197 Murni 0000990550822 22 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
198 Patimah 0000990509385 67 P 5 Januari 2013 Myalgia 3,000
199 Ina 000099054555 6 P 5 Januari 2013 Conjungtivitis 3,000
200 Leli 0000990555322 30 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
201 Fenti 0000990426896 19 P 5 Januari 2013 Batuk 3,000
202 Maman 000099205673 24 L 5 Januari 2013 Batuk 3,000
203 Anisa 0000990757079 19 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
204 Rosita 0000990554705 27 P 5 Januari 2013 Ispa 3,000
205 Wiwit 0000990480521 19 P 5 Januari 2013 Dermatitis 3,000
206 Erik 0000990520186 20 L 5 Januari 2013 Dermatitis 3,000
207 Mulyati 0000990758361 65 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
208 A.Suhendi 0000990548965 8 L 5 Januari 2013 Ispa 3,000
209 Dudi 000099457846 24 L 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
210 Rita 0000990550461 8 P 5 Januari 2013 Dermatitis 3,000
211 Fei 0000994506784 20 P 5 Januari 2013 Batuk 3,000
212 Trisna 0000990480105 25 L 5 Januari 2013 Batuk 3,000
213 Tita 0000990554271 21 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
214 Asan 0000990528197 14 L 5 Januari 2013 Ispa 3,000
215 Muslim 0000990754984 36 L 5 Januari 2013 Febris 3,000
216 Fawdan 0000995270074 49 L 5 Januari 2013 Batuk 3,000
217 Peri 000099447491 29 L 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
218 Fajar 0000990559181 4 L 5 Januari 2013 Ispa 3,000
219 Narsah 0000990476662 65 P 5 Januari 2013 Dermatitis 3,000
220 Maemunah 0000990556520 30 P 5 Januari 2013 Myalgia 3,000
221 Tani 0000990546704 7 L 5 Januari 2013 Dermatitis 3,000
222 Alfah 0000990447186 10 P 5 Januari 2013 Ispa 3,000
223 Sudiarti 000099446512 22 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
224 Subeni 0000990452147 19 L 5 Januari 2013 Dermatitis 3,000
225 Amsani 000099443196 24 L 5 Januari 2013 Batuk 3,000
226 Ani 0000998479711 35 P 5 Januari 2013 Batuk 3,000
227 Rangga 0000990554742 22 L 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
 228 Reri 0000990528292 15 P 5 Januari 2013 Ispa 3,000
229 Atim 0000990474669 18 P 5 Januari 2013 Dermatitis 3,000
230 Uncar 0000990753305 29 L 5 Januari 2013 Dm 3,000
231 Erik 0000990756444 20 L 5 Januari 2013 Ispa 3,000
232 Faisal A0000995766425 50 L 5 Januari 2013 Ispa 3,000
233 Yari 0000990476979 33 P 5 Januari 2013 Dermatitis 3,000
234 Epe 0000995707124 67 L 5 Januari 2013 Myalgia 3,000
235 Ahmaniah 0000990576547 3 L 5 Januari 2013 Dermatitis 3,000
236 Madrun 0000990752893 50 L 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
237 Elan 000099531697 23 P 5 Januari 2013 Batuk 3,000
238 Nuryati 0000990553443 30 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
239 St Aminah 0000990438546 18 P 5 Januari 2013 Herdiel 3,000
240 Nurmila 0000990465096 6 P 5 Januari 2013 Batuk 3,000
241 Suheni 0000990465096 25 P 5 Januari 2013 Gastritis 3,000
242 Adi Miharja 0000990479643 7 L 5 Januari 2013 Post Op 3,000
243 Suhendri 0000990427961 10 L 5 Januari 2013 Febris 3,000
244 Aminah 0000990427994 49 P 5 Januari 2013 Hypertensi 3,000
245 Zani 0000990476919 27 P 5 Januari 2013 Cepalgia 3,000
246 Anis 0000990549573 49 P 5 Januari 2013 Ispa 3,000
247 Novis 0000990549595 18 L 5 Januari 2013 G1P0A0 Gravida 3,000
248 Tarji 0000990435429 70 L 5 Januari 2013 Batuk 3,000
249 Saniah 0000990549483 31 P 5 Januari 2013 Myalgia 3,000
250 Mega 0000990476807 6 P 5 Januari 2013 Febris 3,000
251 Ita Amelia 0000990476594 4 P 5 Januari 2013 Ispa 3,000
252 Dini 0000990548791 19 P 5 Januari 2013 Limfadentis 3,000
JUMLAH 240,000 7500 17000 13500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 05 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

 NIP. 19801222 200604 2 009 NIP.

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
509 Suryat 0000990447321 42 L 9 Januari 2013 Hp 3,000 4000
510 Juarti 000099045200 20 P 9 Januari 2013 Gp 3,000 4000
511 Nursah 0000995501023 67 P 9 Januari 2013 Gp 3,000 4000
512 Armaeni 0000990423884 38 P 9 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
513 Tera 000099439241 45 P 9 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
514 Aenurani 0000990466593 8 P 9 Januari 2013 Post Eksisi 3,000 7500
515 Isamani 0000990531933 17 P 9 Januari 2013 Post Op 3,000 7500
516 Anita 0000990517729 8 P 9 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 15000
517 Suliah 0000990757952 29 P 9 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
518 Lusi 0000990482795 28 P 9 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
519 Arti 0000990461698 23 P 9 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
520 Ucok 000099058852 49 L 9 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
521 Andriani 000099543217 39 L 9 Januari 2013 Dm 3,000 3000
522 Maskaroh 0000990488765 71 P 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
523 Teti 0000990509215 41 P 9 Januari 2013 Myalgia 3,000
524 Sulastri 00009904498181 38 P 9 Januari 2013 Febris 3,000
525 Ibnu 0000990498551 7 L 9 Januari 2013 Dermatitis 3,000
526 Emung 0000990561912 49 P 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
527 Yeni 0000990497543 31 P 9 Januari 2013 Ispa 3,000
528 Fitri 0000990831009 16 P 9 Januari 2013 Febris 3,000
529 Encep 0000990499363 44 L 9 Januari 2013 Batuk 3,000
530 Ibi 0000990422366 42 L 9 Januari 2013 Myalgia 3,000
531 Fani 0000990458333 23 P 9 Januari 2013 Ispa 3,000
532 Oba 0000990497662 51 L 9 Januari 2013 Batuk 3,000
533 Dindin 0000990497918 37 L 9 Januari 2013 Myalgia 3,000
534 Indra 0000990468262 28 L 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
535 Amalia 0000995775845 8 P 9 Januari 2013 Ispa 3,000
536 Doni 0000990456115 21 L 9 Januari 2013 Batuk 3,000
537 Musti 0000990471745 33 P 9 Januari 2013 Batuk 3,000
538 Ani 0000990479711 25 P 9 Januari 2013 G1P0A0 H 26 mgg 3,000
539 Lios 0000990752473 20 L 9 Januari 2013 Ispa 3,000
540 Budi 0000990477027 1 L 9 Januari 2013 Batuk 3,000
541 Ani 0000990753103 16 P 9 Januari 2013 Ispa 3,000
542 Anjani 0000990556176 5 L 9 Januari 2013 Febris 3,000
543 Asep 000099052212 19 L 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
544 Heni 0000995749755 36 P 9 Januari 2013 Batuk 3,000
545 Lastri 0000990517116 32 P 9 Januari 2013 Dermatitis 3,000
546 Febri 0000995771496 7 L 9 Januari 2013 Ispa 3,000
547 Oman 000099440469 22 L 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
548 Akbar 0000994456170 4 L 9 Januari 2013 Dermatitis 3,000
549 Elih 0000990740121 47 P 9 Januari 2013 Myalgia 3,000
550 Iin Sunarsih 0000990476929 6 P 9 Januari 2013 Dermatitis 3,000
551 Samhudi 0000990761440 42 L 9 Januari 2013 Ispa 3,000
552 Salsa 0000990440668 4 P 9 Januari 2013 Diare 3,000
553 Pipit 0000990755342 25 P 9 Januari 2013 Ispa 3,000
554 Saip 0000990759429 9 L 9 Januari 2013 Febris 3,000
555 Yanti 0000990587460 25 P 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
556 Patimah 0000995742321 27 P 9 Januari 2013 Batuk 3,000
557 Ridho 000099457842 60 L 9 Januari 2013 Batuk 3,000
558 Rengga 0000990524488 9 L 9 Januari 2013 Dermatitis 3,000
559 Eni 0000990560125 5 P 9 Januari 2013 Ispa 3,000
560 Saudah 000099449973 23 L 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
 561 Alifah 0000990447186 19 P 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
562 Susilawati 0000990473387 40 P 9 Januari 2013 Dermatitis 3,000
563 Sueni 0000990553048 65 P 9 Januari 2013 Myalgia 3,000
564 Holid 000099047494 10 L 9 Januari 2013 Dermatitis 3,000
565 Ikhwan 000099055944 7 L 9 Januari 2013 Ispa 3,000
566 Jakarsih 0000990454318 20 L 9 Januari 2013 G1P0A0 H 5 mgg 3,000
567 Mia 0000990755252 21 P 9 Januari 2013 Ispa 3,000
568 Aisah A0000990446984 7 P 9 Januari 2013 Febris 3,000
569 Sanen 0000990440886 73 L 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
570 Sutisna 0000995760123 20 L 9 Januari 2013 Batuk 3,000
571 M.Nahfud 0000990550243 11 L 9 Januari 2013 Ispa 3,000
572 Ridwan 0000994560180 19 L 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
573 Ade 0000990432674 9 P 9 Januari 2013 Batuk 3,000
574 Sunariah 0000990530616 40 P 9 Januari 2013 Menorgia 3,000
575 Susan 0000990432696 22 P 9 Januari 2013 G1P0A0 H 32 mgg 3,000
576 Saskia 0000995762801 6 P 9 Januari 2013 Batuk 3,000
577 Nopi 0000990432461 42 P 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
578 Uni 0000990427533 16 P 9 Januari 2013 Ispa 3,000
579 Anah 0000990470654 65 P 9 Januari 2013 Myalgia 3,000
580 Sumy 0000990537131 20 P 9 Januari 2013 Batuk 3,000
581 Ade 0000995744812 40 L 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
582 Isman 0000990531933 17 P 9 Januari 2013 Post op 3,000
583 Emah 0000990531843 40 P 9 Januari 2013 Dm 3,000
584 Lasari 0000990532754 20 P 9 Januari 2013 Alergi 3,000
585 Sari 0000990556784 18 P 9 Januari 2013 Batuk 3,000
586 St Munawaroh 0000995762084 53 P 9 Januari 2013 abses 3,000
587 Nuryati 0000995746165 46 P 9 Januari 2013 Batuk 3,000
588 Nurhalipah 0000995740187 26 P 9 Januari 2013 Gastritis 3,000
589 Asniti 0000990532642 45 P 9 Januari 2013 Hermapoid 3,000
590 Linda 0000990476717 22 P 9 Januari 2013 Batuk 3,000
591 Narsah 0000990476662 64 P 9 Januari 2013 Myalgia 3,000
JUMLAH 249,000 30000 22000 24000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
 Mengetahui, Kalanganyar, 09 Januari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
253 Yanti 0000990479125 30 P 7 Januari 2013 Hp 3,000 4000
254 Murni 0000990550872 20 P 7 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
255 Solihat 0000995760898 27 L 7 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
256 Lina 0000990510553 17 P 7 Januari 2013 Gp 3,000 4000
257 Eman 0000990445299 58 L 7 Januari 2013 Gp 3,000 4000
258 Meni 0000990445285 20 P 7 Januari 2013 Abses 3,000 7500
259 April 0000990525576 9 P 7 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 15000
260 Aryani 0000990555761 8 P 7 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 7500
261 Sulemi 000099563271 40 L 7 Januari 2013 Rematik 3,000 3000
262 Sawiyah 0000990476711 63 P 7 Januari 2013 Rematik 3,000 3000
263 Doni 0000990434969 27 L 7 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
264 Yayan 0000990446683 29 L 7 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
265 Yulianti 0000990475154 24 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
266 Nurhaliman 0000990459363 30 P 7 Januari 2013 H 10 MGG 3,000 25000
267 Unsys 0000990559282 38 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
268 Sarinih 0000990559292 6 P 7 Januari 2013 Diare 3,000
269 Sutini 0000990559416 29 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
270 Rosidah 0000990555333 25 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
271 Arsyah 0000990754161 51 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
272 Murti 0000990557313 43 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
273 Wawat 0000990557997 16 P 7 Januari 2013 Ispa 3,000
274 Aam 0000990551079 5 L 7 Januari 2013 Ispa 3,000
275 Enok 0000990551068 31 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
276 Rosmin 0000990555625 35 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
277 Sri 0000990553184 43 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
278 A Faturahman 0000990559115 9 L 7 Januari 2013 Ispa 3,000
279 Ita 0000990551564 9 P 7 Januari 2013 Ispa 3,000
280 Ati 0000990551889 21 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
281 Aryat 0000990558876 29 P 7 Januari 2013 Batuk 3,000
282 Uum 0000990558235 26 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
283 Sapiati 0000990548616 40 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
284 Edi 0000990550642 19 L 7 Januari 2013 Batuk 3,000
285 Mimin 0000990551305 20 P 7 Januari 2013 Ispa 3,000
286 Sindi 0000990545745 9 P 7 Januari 2013 Febris 3,000
287 Siti 0000990556138 42 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
288 Aminah 0000990551278 57 P 7 Januari 2013 Dm 3,000
289 Dian 0000990551217 38 P 7 Januari 2013 Batuk 3,000
290 Anah 0000990556119 48 P 7 Januari 2013 Hypertensi 3,000
291 Saodah 0000990552892 33 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
292 Rosmini 0000990509368 41 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
293 Sanusi 0000990505729 49 L 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
294 Idalia 0000990504088 47 P 7 Januari 2013 Batuk 3,000
295 Supiah 0000990504078 37 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
296 Ridwan 0000990505978 7 L 7 Januari 2013 Ispa 3,000
297 Asmanah 0000990504775 33 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
298 Masnah 0000990504077 31 P 7 Januari 2013 Ispa 3,000
299 Rosmah 00009905043581 31 P 7 Januari 2013 Batuk 3,000
300 Ida 0000990504022 6 P 7 Januari 2013 Ispa 3,000
301 Farida 0000990504122 8 P 7 Januari 2013 Dermatitis 3,000
302 Emin 0000990247513 50 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
303 Hukwanudin 0000990469866 7 L 7 Januari 2013 Dermatitis 3,000
304 Yani 0000990450268 37 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
305 Deni 0000990450279 6 L 7 Januari 2013 Dermatitis 3,000
306 Iin Perlina 0000990451269 30 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
307 Nabsiah 0000990453227 70 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
308 Ucu Sanusi 0000990453903 52 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
309 Neneng 0000990451192 51 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
310 Empat 0000990452529 35 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
311 Suhemi 0000990452147 31 L 7 Januari 2013 Batuk 3,000
312 Armaenah 0000990457615 34 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
313 Maskah A0000990457694 54 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
314 Yuyun 0000990453993 44 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
315 Ajat 0000990454004 5 L 7 Januari 2013 Febris 3,000
316 Enju 0000995746421 50 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
317 Tabrani 0000990452439 60 L 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
318 Armi 0000990452643 65 L 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
319 Sifa 0000990450696 8 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
320 Aji 0000990451642 10 L 7 Januari 2013 Ispa 3,000
321 Sahrul 0000990451607 6 L 7 Januari 2013 Ispa 3,000
322 Muzaidi 0000990529569 55 L 7 Januari 2013 Ispa 3,000
323 Dini 0000990548791 16 P 7 Januari 2013 Ispa 3,000
324 Aliyah 0000990447186 23 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
325 Epe Sumedi 0000990761124 68 L 7 Januari 2013 Hypertensi 3,000
326 Sukriah 0000990450876 67 P 7 Januari 2013 Dm 3,000
327 Anisa 0000990528445 25 P 7 Januari 2013 Ispa 3,000
328 Rita 0000995588871 66 P 7 Januari 2013 Hypertensi 3,000
329 Samsudin 0000990534608 49 L 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
330 Ismawati 0000990543701 27 P 7 Januari 2013 Dermatitis 3,000
331 Junaedi 0000990529507 60 L 7 Januari 2013 Batuk 3,000
332 Juhaeni 0000995741842 70 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
333 Fikri 0000990471723 5 L 7 Januari 2013 Dermatitis 3,000
334 Misbahul 00009905559012 5 P 7 Januari 2013 Febris 3,000
335 Agus 0000990449245 1 L 7 Januari 2013 Batuk 3,000
336 Kaviah 00009944154911 7 L 7 Januari 2013 Batuk 3,000
337 Endang 00009905510912 12 L 7 Januari 2013 Dermatitis 3,000
338 Sarni 0000995749947 41 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
339 Munaroh 0000990564654 6 P 7 Januari 2013 Dermatitis 3,000
340 Masanah 0000990476515 50 P 7 Januari 2013 Dermatitis 3,000
341 Maman 0000990544236 32 L 7 Januari 2013 Ispa 3,000
342 A.Suhendi 0000990546965 23 L 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
343 Harun 0000990517333 26 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
344 Isman 0000990546131 45 L 7 Januari 2013 Ispa 3,000
345 Mamat 0000990476785 26 L 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
346 Kokom 00009945133416 41 P 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
347 Arum 0000990528186 21 P 7 Januari 2013 Ispa 3,000
348 Putri 0000995755343 3 P 7 Januari 2013 Ispa 3,000
349 Iip Rohman 0000990756268 57 L 7 Januari 2013 Hypertensi 3,000
350 A.Abis 0000990404585 60 L 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
351 Sopian 0000990552187 12 L 7 Januari 2013 Batuk 3,000
352 Silvia 0000995740143 6 P 7 Januari 2013 Batuk 3,000
353 Santi 0000990536956 3 P 7 Januari 2013 Dermatitis 3,000
354 Okta 0000990497581 2 L 7 Januari 2013 Febris 3,000
355 Johanah 0000990451847 4 L 7 Januari 2013 Batuk 3,000
356 Asmawati 0000995748791 3 P 7 Januari 2013 Ispa 3,000
357 Nabil 0000990550462 25 L 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
358 Tomi 0000990752517 16 L 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
359 Lia 0000990451135 3,1 P 7 Januari 2013 Ispa 3,000
360 Hadijah 0000990477483 45 P 7 Januari 2013 Dermatitis 3,000
361 Juhri 0000990544463 51 L 7 Januari 2013 Myalgia 3,000
362 Deni 0000990456171 24 L 7 Januari 2013 Dermatitis 3,000
363 Rahayu 0000990757363 16 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
364 Suwanta 00009905748487 32 P 7 Januari 2013 Batuk 3,000
365 Jumli 0000990544261 59 L 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
366 Aulia 0000995471093 2,1 P 7 Januari 2013 Ispa 3,000
367 Sarif 0000990475997 57 L 7 Januari 2013 Febris 3,000
368 Ani Mulya Sari 0000990479211 25 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
369 Hilmi 000099456782 21 L 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
370 Iyung 00009905553263 25 L 7 Januari 2013 Dermatitis 3,000
371 Rena 0000994475811 8 P 7 Januari 2013 Batuk 3,000
372 Musa 0000990519765 65 L 7 Januari 2013 Batuk 3,000
373 Sumantri 0000994465121 35 L 7 Januari 2013 Hypertensi 3,000
374 Sariah 0000990524551 39 P 7 Januari 2013 Gastritis 3,000
JUMLAH 366,000 30000 22000 24000 25,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 07 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009 NIP.

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

 KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
375 Nandita 0000990449256 14 P 8 Januari 2013 Hp 3,000 4000
376 Tamrin 0000990552947 28 L 8 Januari 2013 Gp 3,000 4000
377 Mahpudi 0000990451023 40 L 8 Januari 2013 Gp 3,000 4000
378 Acih 000099778055 19 P 8 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
379 Suryati 00009944762 45 P 8 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
380 Isman 0000990531953 17 L 8 Januari 2013 Post Op 3,000 7500
381 Aenurani 0000990466543 8 P 8 Januari 2013 Post Eksisi 3,000 7500
382 Meni 0000990445285 20 P 8 Januari 2013 Abses 3,000 7500
383 Marhani 0000990474884 23 P 8 Januari 2013 Hipotensi 3,000 15000
384 Ustiana 0000990815294 54 P 8 Januari 2013 Asam Urat 3,000 3000
385 Aliah 0000990678319 39 P 8 Januari 2013 Dm 3,000 3000
386 Sumaenah 0000990554232 20 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
387 Kina 000099052019 24 P 8 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
388 Aziz 0000990457812 26 L 8 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
389 Lusi 0000990441819 5 P 8 Januari 2013 Febris 3,000
390 Rita 0000990450461 8 P 8 Januari 2013 Dermatitis 3,000
391 Sulaeman 0000990450707 49 L 8 Januari 2013 Hypertensi 3,000
392 Hasanur 0000990461348 6 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
393 Ine 0000990453208 13 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
394 Mulyanudin 0000990453418 58 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
395 Iim 0000990451269 16 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
396 Suparmi 0000990452441 62 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
397 Ecih 0000995745701 52 P 8 Januari 2013 Batuk 3,000
398 Neneng 0000990451192 58 P 8 Januari 2013 Dermatitis 3,000
399 Maryanti 0000990451541 6 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
400 Nabsiah 0000990453227 85 P 8 Januari 2013 Batuk 3,000
401 Ali 0000990453712 85 L 8 Januari 2013 Hypertensi 3,000
402 Armi 0000990452643 77 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
403 Suminta 0000990453791 54 L 8 Januari 2013 Dermatitis 3,000
404 Junarti 0000990453857 39 P 8 Januari 2013 Batuk 3,000
405 Kurniasih 0000990453857 45 P 8 Januari 2013 Batuk 3,000
406 Suhemi 0000990452147 26 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
407 Aat 0000990452160 53 P 8 Januari 2013 Myalgia 3,000
408 Wawan 0000990452204 20 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
409 Sukriah 0000990450876 76 P 8 Januari 2013 Batuk 3,000
410 Sahrudi 0000990479349 53 L 8 Januari 2013 Rematik 3,000
411 Arni 0000990473488 30 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
412 Sanah 00009904731106 69 P 8 Januari 2013 Rematik 3,000
413 Junaeni 00009957743539 50 P 8 Januari 2013 Hypertensi 3,000
414 Gita 00009904732870 6 P 8 Januari 2013 Dermatitis 3,000
415 Suiyah 00009904732184 65 P 8 Januari 2013 Hypertensi 3,000
416 Manah 00009904733589 54 P 8 Januari 2013 Hypertensi 3,000
417 Ajid 0000990473799 7 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
418 Apipah 00009904732713 55 P 8 Januari 2013 Rematik 3,000
419 Uriah 00009904732151 69 P 8 Januari 2013 Rematik 3,000
420 Junariah 0000990473488 65 P 8 Januari 2013 Rematik 3,000
421 Armaeni 0000990472248 60 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
422 Karsa 0000990473488 65 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
423 Arsiti 00009904735064 65 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
424 Junariah 0000990473567 27 P 8 Januari 2013 Dermatitis 3,000
425 Samsudin 00009904734658 11 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
426 Nasroh 0000995741368 21 P 8 Januari 2013 Batuk 3,000
427 Sopian 00009904732241 23 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
428 Rohayati 00009904734783 32 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
429 Suhendar 00009904739865 21 L 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
430 Wasni 0000990509833 68 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
431 Supranah 0000990504178 41 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
432 Santani 0000990504933 7 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
433 Umi 0000990504011 39 P 8 Januari 2013 Batuk 3,000
434 Sanimah 0000990503886 37 P 8 Januari 2013 Myalgia 3,000
435 Anti A0000990505886 68 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
436 Maman 0000990504246 68 L 8 Januari 2013 Hypertensi 3,000
437 Rizal 0000990504369 5 L 8 Januari 2013 Dermatitis 3,000
438 Santi 0000990505435 15 P 8 Januari 2013 Febris 3,000
439 Wawan 0000990504854 8 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
440 Duriah 0000990443507 55 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
441 Satinah 0000990440357 45 P 8 Januari 2013 Myalgia 3,000
442 Siti 0000990440548 34 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
443 Okta 0000990447581 6 L 8 Januari 2013 Batuk 3,000
444 Subari 0000995738678 55 L 8 Januari 2013 Dm 3,000
445 Itoh 0000990441279 27 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
446 Meni 0000990441448 23 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
447 Rusni 0000990441178 40 L 8 Januari 2013 Hypertensi 3,000
448 Juhariah 0000995739625 47 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
449 Supenti 0000990442145 42 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
450 Yati 0000990445289 52 P 8 Januari 2013 Myalgia 3,000
451 Marpuah 0000995737815 32 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
452 Erum 0000990440998 52 P 8 Januari 2013 Diare 3,000
453 Uun 0000990445757 34 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
454 Eli 0000990441898 23 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
455 Ecin 00009904756868 37 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
456 Septian 0000990442768 12 L 8 Januari 2013 Batuk 3,000
457 Laila 0000990442748 10 P 8 Januari 2013 Faragitis 3,000
458 Parid 0000995739754 28 L 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
459 Rahmad 0000990526353 40 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
460 St Aniah 000099578911 49 P 8 Januari 2013 Hypertensi 3,000
461 Septiani 000099070168 19 L 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
462 Eni 0000990447592 4 P 8 Januari 2013 Batuk 3,000
463 Nasitoh 0000990559115 4 P 8 Januari 2013 Batuk 3,000
464 Dimas 0000990531136 5,5 L 8 Januari 2013 Dermatitis 3,000
465 Surta 0000990450261 5 L 8 Januari 2013 Batuk 3,000
466 Dian 0000990440166 17 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
467 Imelda 0000990472404 3 P 8 Januari 2013 Batuk 3,000
468 Wini 0000990761023 15 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
469 Ita 000099058733 3 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
470 Muklis 00009944117856 1 L 8 Januari 2013 Batuk 3,000
471 Septia 00009904422146 6 P 8 Januari 2013 Dermatitis 3,000
472 Yuyun 000099570648 33 P 8 Januari 2013 Myalgia 3,000
473 Yopi 0000990441782 12 L 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
474 Niki 0000995778055 16 L 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
475 Wiwi 0000990557372 10 P 8 Januari 2013 Febris 3,000
476 Jubaedah 0000995741414 54 P 8 Januari 2013 Dm 3,000
 477 Surliah 0000990551439 51 P 8 Januari 2013 Dm 3,000
478 Wawat 00009970148 40 P 8 Januari 2013 Hypertensi 3,000
479 Mamas 000099058207 26 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
480 Suhendi 00009905489615 32 L 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
481 Normah 0000990551485 1,2 P 8 Januari 2013 Dermatitis 3,000
482 Lelah 0000990442822 5 P 8 Januari 2013 Batuk 3,000
483 Nanah 0000990516273 3,1 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
484 Mapiroh 0000990504797 43 P 8 Januari 2013 Myalgia 3,000
485 Anisa 000099045952 39 P 8 Januari 2013 Myalgia 3,000
486 Linda 0000990464708 21 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
487 Aas 0000990475345 2 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
488 Dio 0000990759919 12 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
489 Bintang 0000990790429 7 P 8 Januari 2013 Febris 3,000
490 Banati 00009959367363 46 P 8 Januari 2013 Dm 3,000
491 Komarudin 0000990529536 5 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
492 Saudi 0000990479981 76 L 8 Januari 2013 Hypertensi 3,000
493 Adelia 0000990447685 6 P 8 Januari 2013 Diare 3,000
494 Darman 00009905755165 46 L 8 Januari 2013 Myalgia 3,000
495 Saroh 00009947158356 36 P 8 Januari 2013 Dermatitis 3,000
496 Yulianti 0000990556315 13 P 8 Januari 2013 Batuk 3,000
497 Nuryanah 00009959452192 29 P 8 Januari 2013 G2P1A0 H 32mgg 3,000
498 A.Huki 0000990428681 1 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
499 Daru 00009905524621 18 L 8 Januari 2013 Febris 3,000
500 Miun 000099054652 33 P 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
501 Leni 0000990442429 2,6 P 8 Januari 2013 Ispa 3,000
502 Rohiman 0000990556492 3 L 8 Januari 2013 Dermatitis 3,000
503 Sarmili 0000990515597 8 L 8 Januari 2013 Batuk 3,000
504 Darman 0000995755165 24 L 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
505 Iroh 0000990551812 46 P 8 Januari 2013 Myalgia 3,000
506 Diki 0000990755735 16 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
507 Rian 0000990464714 20 L 8 Januari 2013 Gastritis 3,000
508 Enda 0000990526989 6 L 8 Januari 2013 Ispa 3,000
JUMLAH 402,000 37500 22000 24000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 08 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
592 Atot 0000990543846 72 L 10 Januari 2013 Gp 3,000 4000
593 Iman 000099510985 22 L 10 Januari 2013 Hp 3,000 4000
594 Aang 000099055416321 12 L 10 Januari 2013 Gp 3,000 4000
595 Eni 00009904282531 26 P 10 Januari 2013 GP 3,000 4000
596 Dani 0000990484221 6 L 10 Januari 2013 Perkumsisi 3,000 4000
597 Farman 0000990441549 26 L 10 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
598 Nunung 000099451421 26 P 10 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
599 Adi Miharja 0000990479643 7 L 10 Januari 2013 Post Lapatomy 3,000 7500
600 Isman 0000990531933 17 P 10 Januari 2013 Post Op 3,000 7500
601 Sukiah 0000990483491 45 L 10 Januari 2013 Abses 3,000 7500
602 April 0000990525576 9 L 10 Januari 2013 V.laceratum 3,000 7500
603 Aenurani 0000990466593 8 P 10 Januari 2013 Post eksisi 3,000 7500
604 SAroh 0000990465895 30 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
605 Meni 0000990455891 20 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
606 Riri 0000995743214 13 P 10 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
607 Juhaenah 000099465791 40 P 10 Januari 2013 Dm 3,000 3000
608 Supriatna 0000990455806 20 L 10 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
609 Nenden 0000994659522 21 P 10 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
610 Yuliana 000099574161 26 P 10 Januari 2013 G1P0A0 H 24mgg 3,000 25000
611 Siti 0000990470182 6 P 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
612 Anton 0000990470147 12 L 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
613 Amsir 000099049337 6 L 10 Januari 2013 Batuk 3,000
614 Ojah 0000990469289 7 P 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
615 Ilham 0000990470441 7 L 10 Januari 2013 Batuk 3,000
616 Seril 0000990470126 7 P 10 Januari 2013 Batuk 3,000
617 Omah 0000990470125 41 P 10 Januari 2013 Hypertensi 3,000
618 Mali 0000990460855 53 L 10 Januari 2013 Hypertensi 3,000
619 Rohani 0000990461237 43 L 10 Januari 2013 Hypertensi 3,000
620 Rian 0000990461114 20 L 10 Januari 2013 Batuk 3,000
621 Kosim 0000990461171 12 L 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
622 Putra 0000990460978 6 L 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
623 Asim 0000990461338 9 L 10 Januari 2013 Ispa 3,000
624 Robi 0000990461305 6 L 10 Januari 2013 Batuk 3,000
625 Rumanah 0000990461261 14 P 10 Januari 2013 Ispa 3,000
626 Surya 0000990450281 7 L 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
627 Harun 00009905175331 63 P 10 Januari 2013 Typoid 3,000
628 Aan 0000990517591 59 L 10 Januari 2013 Typoid 3,000
629 Salkah 0000990536275 20 P 10 Januari 2013 Diare 3,000
630 Muryati 00009905445982 22 P 10 Januari 2013 Diare 3,000
631 Marhamah 000099054143 20 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
632 Tarsiti 0000990442168 43 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
633 Enur 0000990423145 33 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
634 Naeni 0000990519603 45 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
635 Agus 0000990517651 39 L 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
636 Nuryadi 0000990541412 20 L 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
637 Tajudin 0000990531988 20 L 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
638 Nasmi 0000990517116 45 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
639 Tasmi 00009905619602 7 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
640 April 0000990529526 6 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
641 Marsiti 000099052234 49 P 10 Januari 2013 Hypertensi 3,000
642 Maryam 0000990519456 58 P 10 Januari 2013 Hypertensi 3,000
643 Sumarwan 0000990515052 15 L 10 Januari 2013 Batuk 3,000
644 Fiki 0000990522426 6 L 10 Januari 2013 Batuk 3,000
645 Junariah 0000990533992 53 P 10 Januari 2013 Batuk 3,000
646 Acep 0000990542935 23 L 10 Januari 2013 Batuk 3,000
647 Sapiana 0000990529484 13 P 10 Januari 2013 Batuk 3,000
648 Parlah 0000990521788 49 P 10 Januari 2013 Batuk 3,000
649 Riko 00009905749339 7 L 10 Januari 2013 Batuk 3,000
650 Sarman 00009905154535 53 P 10 Januari 2013 Dm 3,000
651 Asiah 0000990523578 64 P 10 Januari 2013 Dm 3,000
652 Armanah A0000990551895 49 P 10 Januari 2013 Dm 3,000
653 Uniah 0000990472151 64 P 10 Januari 2013 Hypertensi 3,000
654 Suiyah 0000990472184 65 P 10 Januari 2013 Batuk 3,000
655 Gita 00009905472870 6 P 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
656 Tari 0000990473688 6 P 10 Januari 2013 Batuk 3,000
657 Sanah 0000990471106 69 P 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
658 Ahyar 0000990479294 7 L 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
659 Matin 0000990477448 6 L 10 Januari 2013 Batuk 3,000
660 Nurfazilah 0000990479902 24 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
661 Bani 0000990472476 45 L 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
662 Suhendar 0000990479865 21 L 10 Januari 2013 Febris 3,000
663 Siti 0000990472565 28 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
664 Ajid 0000990473799 7 L 10 Januari 2013 Batuk 3,000
665 Yayah 0000990471284 31 P 10 Januari 2013 Febris 3,000
666 Apipah 0000990472113 55 P 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
667 Junaeni 0000995743539 50 P 10 Januari 2013 Ispa 3,000
668 Sopianti 0000990472241 23 P 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
669 Umriah 000099041712 21 P 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
670 Anah 0000990470654 85 P 10 Januari 2013 Febris 3,000
671 Mariah 0000990473589 54 P 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
672 Ahyar 0000990479294 7 L 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
673 Pujiati 0000990472465 26 P 10 Januari 2013 Febris 3,000
674 Yudi 0000990472466 7 L 10 Januari 2013 Febris 3,000
675 Heki 0000990477279 10 L 10 Januari 2013 Febris 3,000
676 Sri 0000990478313 10 P 10 Januari 2013 Ispa 3,000
677 Keya 0000990555451 25 P 10 Januari 2013 Febris 3,000
678 Samsul 0000990549842 30 L 10 Januari 2013 Myalgia 3,000
679 Padhar 0000990481856 55 L 10 Januari 2013 Hypertensi 3,000
680 Rika 0000995755276 9 P 10 Januari 2013 Batuk 3,000
681 Denis 0000990457211 57 L 10 Januari 2013 Hypertensi 3,000
682 Santi 0000990436702 15 P 10 Januari 2013 Diare 3,000
683 Nanda 0000990548818 68 P 10 Januari 2013 Myalgia 3,000
684 Suhendi 00009904458710 2 L 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
685 Rohman 0000990504876 48 L 10 Januari 2013 Myalgia 3,000
686 Usen 0000990476864 42 L 10 Januari 2013 Dm 3,000
687 Eti 0000990477598 38 P 10 Januari 2013 Trombo Plebitis 3,000
688 Alika 0000995752124 2 P 10 Januari 2013 Diare 3,000
689 Muslim 00009905545916 58 L 10 Januari 2013 Dm 3,000
690 Galih 000099054510 43 L 10 Januari 2013 Hypertensi 3,000
691 Oom 0000990508061 26 L 10 Januari 2013 Febris 3,000
692 Yanah 0000990480058 20 P 10 Januari 2013 Dm 3,000
693 Gita 0000990472871 5 P 10 Januari 2013 Febris 3,000
694 Umi 0000990519784 26 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
695 Rosiana 0000990476785 3 P 10 Januari 2013 Ispa 3,000
696 Muhaedin 0000990453082 18 L 10 Januari 2013 Batuk 3,000
697 Siti Rusiah 0000990754447 28 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
698 Darmin 0000995755165 46 L 10 Januari 2013 Myalgia 3,000
699 Nani 0000990430727 39 P 10 Januari 2013 G3P2A0 H 32mgg 3,000
700 Wanda 000099052401 15 P 10 Januari 2013 Ispa 3,000
701 Enong 0000990553246 21 P 10 Januari 2013 Batuk 3,000
702 Asrap 0000995748432 5 L 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
703 Jumeti 0000990448773 42 P 10 Januari 2013 Myalgia 3,000
704 Dina Amalia 000099047707 5 P 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
705 Ruminah 0000990756455 1'7 P 10 Januari 2013 Dermatitis 3,000
706 Nur 000099551952 25 P 10 Januari 2013 Myalgia 3,000
707 Ida 0000990429568 6 P 10 Januari 2013 Febris 3,000
708 Suanah 0000990554252 6,5 P 10 Januari 2013 Diare 3,000
709 Halmi 00009904235 48 L 10 Januari 2013 Dm 3,000
710 Sadiah 000099089009 35 P 10 Januari 2013 Dm 3,000
 711 Tati 000099463210 21 P 10 Januari 2013 Conjungtivitis 3,000
712 Uki 000099055633 50 L 10 Januari 2013 Hypertensi 3,000
713 Sri 000099544329 64 P 10 Januari 2013 Hypertensi 3,000
714 Arni 0000990474524 36 P 10 Januari 2013 Dm 3,000
715 Nindiyah 0000995742077 17 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
716 A.Azis 0000990454588 6 L 10 Januari 2013 Tb Paru 3,000
717 Rotimah 0000990480936 15 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
718 Adi Miharja 0000990479643 7 L 10 Januari 2013 Post Laparatomy 3,000
719 Jumli 0000990544241 53 L 10 Januari 2013 Batuk 3,000
720 Enong 00009905511171 23 L 10 Januari 2013 G1P0A0 H 38mgg 3,000
721 Sapaat 0000990955196 50 L 10 Januari 2013 Ispa 3,000
722 Siti 00009904393852 54 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
723 Ali 0000990472948 45 L 10 Januari 2013 Tb Paru 3,000
724 Zunaedi 0000990450606 23 L 10 Januari 2013 Post Kurete 3,000
725 Sanwani 0000990514686 29 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
726 Hasnah 0000990544127 39 P 10 Januari 2013 Gastritis 3,000
727 Lilis 0000995755321 43 P 10 Januari 2013 Febris 3,000
728 Latif 0000990546781 42 L 10 Januari 2013 Myalgia 3,000
729 Wardah 0000990658234 52 P 10 Januari 2013 Hypertensi 3,000
JUMLAH 414,000 37500 30000 27000 25000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 10 Januari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
730 Nuryamin 000099579993 42 P 11 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
731 Agus 000099462210 12 L 11 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
732 Azis 00009957490531 18 L 11 Januari 2013 Hp 3,000 4000
733 Yana 00009904475651 29 P 11 Januari 2013 Gp 3,000 4000
734 Ainah 0000990542712 20 P 11 Januari 2013 Gp 3,000 4000
735 Samian 0000990485122 19 L 11 Januari 2013 Gp 3,000 4000
736 Usep 0000995734701 7 L 11 Januari 2013 Perkumsisi 3,000 4000
737 April 0000990525376 9 L 11 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 7500
738 Aenurani 0000990466593 8 P 11 Januari 2013 Post Eksisi 3,000 7500
739 Suliah 0000990483491 57 P 11 Januari 2013 Post Kll 3,000 7500
740 Adi Miharja 0000990479643 7 L 11 Januari 2013 Post laboratory 3,000 7500
741 Anita 0000990817729 8 P 11 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 15000
742 St Mujiroh 00009905446063 28 P 11 Januari 2013 Priksa Kshtn 3,000 7500
743 Wika 000099047669 21 P 11 Januari 2013 Priksa Kshtn 3,000 7500
744 Yulian 000099574172 23 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
745 Saniah 0000990927353 20 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
746 Sukriah 00009957384222 53 P 11 Januari 2013 Dm 3,000 3000
747 Salmi 0000990478236 69 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
748 Kodir 00009905743855 48 L 11 Januari 2013 Rematik 3,000 3000
749 Juha 0000990520424 30 L 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
750 Uha 0000994528603 21 L 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
751 Armanah 0000990526752 24 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
752 Eli 0000990525943 20 L 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
753 Mulyadi 0000990525943 6 L 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
754 Kusari 0000990569413 32 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
755 Jamian 0000990525321 29 L 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
756 Mustika 0000990519502 13 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
757 Fitri 0000990519433 8 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
758 Munirah 000099522792 52 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
759 Karmah 000099044159 36 P 11 Januari 2013 Batuk 3,000
760 Muladi 0000990525543 6 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
761 Ida 0000990522579 39 P 11 Januari 2013 Batuk 3,000
762 Asani 0000990516824 53 P 11 Januari 2013 Batuk 3,000
763 Barul 0000990750673 24 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
764 Marhaman 0000990532451 40 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
765 Heri 0000990540826 28 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
766 Sarman 0000990519355 53 L 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
767 Asiah 000099027576 64 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
768 Jiah 0000990528924 30 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
769 Marna 0000990438492 32 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
770 Ahmad 0000990529569 55 L 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
771 Madsar 0000990528063 41 L 11 Januari 2013 Febris 3,000
772 Hadnan 0000990528401 6 L 11 Januari 2013 Febris 3,000
773 Amsah 0000990520445 44 P 11 Januari 2013 Febris 3,000
774 Gita 0000990525497 6 P 11 Januari 2013 Febris 3,000
775 Anah 0000990470654 55 P 11 Januari 2013 Cepalgia 3,000
776 Mutiah 0000990471712 40 P 11 Januari 2013 Dm 3,000
777 Matiah 0000990470698 60 P 11 Januari 2013 Dermatitis 3,000
778 Samitah 0000990470711 65 P 11 Januari 2013 Hypertensi 3,000
779 Indra 0000990476717 3 L 11 Januari 2013 Ispa 3,000
780 Nurul 0000990473941 12 P 11 Januari 2013 Ispa 3,000
781 Jaka 0000990470675 13 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
782 Siti 0000990472565 5 P 11 Januari 2013 Ispa 3,000
783 Iis 0000990471135 28 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
784 Maulana 0000990524553 60 L 11 Januari 2013 Hypertensi 3,000
785 Rapi 0000990478541 20 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
786 Rumi 000099047599 54 L 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
787 Munir 0000990446387 52 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
788 Yeni 0000990445384 28 P 11 Januari 2013 Ispa 3,000
789 Bani 0000995708845 26 L 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
790 Yayan 0000990440302 37 L 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
791 Nunung A0000995738365 42 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
792 Agus 0000990446883 12 L 11 Januari 2013 Ispa 3,000
793 Susi 0000990447581 35 L 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
794 Julhaidin 0000990447063 30 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
795 Naja 0000990445836 5 L 11 Januari 2013 Dermatitis 3,000
796 Kusnadi 0000990442085 48 L 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
797 Reza 0000990442697 7 L 11 Januari 2013 Febris 3,000
798 Sarnah 0000990449684 70 P 11 Januari 2013 Ispa 3,000
799 Yana 0000990447535 27 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
800 Ajid 0000995174988 8 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
801 Juanah 0000990445255 53 P 11 Januari 2013 Dermatitis 3,000
802 Adah 0000990442876 37 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
803 Maryati 0000990447164 35 P 11 Januari 2013 Ispa 3,000
804 Jasinah 0000990442787 48 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
805 Euis 0000990449357 40 P 11 Januari 2013 Batuk 3,000
806 Surnamah 0000995766568 43 P 11 Januari 2013 Dermatitis 3,000
807 Miah 0000990445725 50 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
808 Lutpia 0000995739186 8 L 11 Januari 2013 Febris 3,000
809 Laila 0000990442748 11 P 11 Januari 2013 Farangitis 3,000
810 Sawiri 0000990449673 70 P 11 Januari 2013 Hypertensi 3,000
811 Bimbim 0000990447502 9 L 11 Januari 2013 Febris 3,000
812 Ina 000099558458 50 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
813 Sangsang 0000990438456 58 L 11 Januari 2013 Hypertensi 3,000
814 Eti 0000990559345 48 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
815 Yeni 00009904761082 33 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
816 Eli 0000990558222 48 L 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
817 Hayun 0000990480068 34 L 11 Januari 2013 Hypertensi 3,000
818 Amsah 00009905318427 56 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
819 A.Faturahman 0000990568120 39 L 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
820 Unang 00009905318437 46 L 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
821 Murakah 0000990550102 67 L 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
822 Desi 0000990549461 16 P 11 Januari 2013 Hypertensi 3,000
823 Susi 0000990473387 38 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
824 Romlah 0000990558722 20 P 11 Januari 2013 Febris 3,000
825 Agus 00009905545872 54 L 11 Januari 2013 Hypertensi 3,000
826 Jono 0000990487493 35 L 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
827 Santani 0000990445510 70 L 11 Januari 2013 Febris 3,000
828 Mumun 0000995740143 45 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
829 Umaenah 0000990471712 21 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
830 Ahta 0000990472948 43 L 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
831 Jahkah 0000990527758 52 L 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
832 Aisah 0000990552252 1,5 P 11 Januari 2013 Alergi 3,000
833 Alpiah 0000990438427 6 P 11 Januari 2013 Batuk 3,000
834 Rosiana 0000990548723 34 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
835 Mudori 0000990501754 9 P 11 Januari 2013 Batuk 3,000
836 Maryam 0000990557919 5 P 11 Januari 2013 Diare 3,000
 837 Muslim 0000990427498 5 L 11 Januari 2013 Alergi 3,000
838 Sanusi 0000990427499 25 L 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
839 Ass 0000990475343 27 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
840 Kasan 0000995752811 6 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
841 Andi 0000990475907 33 L 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
842 Endi 0000990429423 28 L 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
843 Sunayah 0000995741458 7 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
844 Badri 0000990552903 28 L 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
845 Yakub 0000990482321 9 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
846 Sainah 0000990554258 35 P 11 Januari 2013 Febris 3,000
847 Aisah 000099294032 65 P 11 Januari 2013 Dm 3,000
848 Yuli 00009905488107 47 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
849 Saminah 0000995258391 65 P 11 Januari 2013 Febris 3,000
850 Manas 0000990518207 27 L 11 Januari 2013 Ispa 3,000
851 Masni 000099495741684 46 P 11 Januari 2013 Diare 3,000
852 Sukri 0000990546895 67 L 11 Januari 2013 Gatel 3,000
853 Samsul 0000995775535 17 L 11 Januari 2013 Tangan Bengkak 3,000
854 Saroh 000099577175 38 P 11 Januari 2013 Sesak Nafas 3,000
855 Artiah 00009905326296 43 P 11 Januari 2013 Gastritis 3,000
856 Dina 0000990477707 6 P 11 Januari 2013 Cacar Air 3,000
857 Dimas 0000990449454 6 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
858 Yulianti 0000990509253 48 P 11 Januari 2013 Dermatitis 3,000
859 Samad 0000990509253 48 L 11 Januari 2013 Dermatitis 3,000
860 Udin K 0000990449932 37 L 11 Januari 2013 Batuk 3,000
861 Titin 0000990559188 20 P 11 Januari 2013 Myalgia 3,000
862 Aidil 0000990558786 4 L 11 Januari 2013 Diare 3,000
JUMLAH 399,000 45000 30000 30000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 11 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
863 Rapli 000099034822 30 L 12 Januari 2013 Hp 3,000 4000
864 Mumun 000099596704 41 P 12 Januari 2013 Gp 3,000 4000
865 Arsyad 0000990541612 50 L 12 Januari 2013 Gp 3,000 4000
866 Cecep 0000990474647 24 L 12 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
867 Aenurani 0000990466593 8 P 12 Januari 2013 Post Eksisi 3,000 15000
868 Adi Miharja 0000990479643 7 L 12 Januari 2013 Post Laparatomy 3,000 7500
869 Yosep 0000990558046 54 L 12 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
870 Omat 0000990460113 45 L 12 Januari 2013 Dm 3,000 3000
871 Mundiah 0000990546489 22 L 12 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
872 Dayat 0000990465039 25 L 12 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
873 Sukiti 0000990484042 65 L 12 Januari 2013 Batuk 3,000
874 Susi 0000990484345 26 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
875 Unati 0000995742966 46 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
876 Asiani 0000990481637 70 P 12 Januari 2013 Batuk 3,000
877 Sajim 0000990484031 60 L 12 Januari 2013 Ispa 3,000
878 M.Yani 0000995743091 5 L 12 Januari 2013 Ispa 3,000
879 Jaspia 0000990483895 65 L 12 Januari 2013 Batuk 3,000
880 Sukri 0000990484042 65 L 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
881 Mariah 0000995742965 53 P 12 Januari 2013 Rematik 3,000
882 Rubeni 0000990484266 5 L 12 Januari 2013 Ispa 3,000
883 Sarni 0000990485087 42 L 12 Januari 2013 Rematik 3,000
884 Kokom 0000990483456 43 L 12 Januari 2013 Conjuntivitis 3,000
885 Ani 0000990484389 58 P 12 Januari 2013 Rematik 3,000
886 Jasiah 00009907813056 45 P 12 Januari 2013 Diare 3,000
887 Marsiti 00009904883475 60 P 12 Januari 2013 Rematik 3,000
888 Nurlia 0000995742908 25 P 12 Januari 2013 Febris 3,000
889 Jatirah 0000990484391 27 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
890 Ema 0000990484282 30 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
891 Jaminah 0000990484029 65 P 12 Januari 2013 Hypertensi 3,000
892 Bedah 0000995743084 8 P 12 Januari 2013 Batuk 3,000
893 Abdi Hasim 0000990452233 16 L 12 Januari 2013 Febris 3,000
894 Nabsah 0000990453227 77 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
895 Uci 0000990453903 54 L 12 Januari 2013 Batuk 3,000
896 Icot 0000990453317 51 P 12 Januari 2013 Dermatitis 3,000
897 Aminah 0000990452485 34 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
898 Rusmianti 0000990450955 40 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
899 Sarinah 0000990452621 77 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
900 Nurheti 000099527709 57 P 12 Januari 2013 Batuk 3,000
901 Khodijah 0000990453587 10 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
902 Muhya 0000990453576 26 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
903 Didin 0000990453543 21 L 12 Januari 2013 Ispa 3,000
904 Nyai 0000990453137 49 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
905 Alung 000099077473 9 L 12 Januari 2013 Dermatitis 3,000
906 Saemi 0000990453811 43 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
907 Emi 0000990453639 24 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
908 Imas 0000990453698 13 P 12 Januari 2013 Febris 3,000
909 Lesi 0000990451214 20 P 12 Januari 2013 Batuk 3,000
910 Ina 0000990452248 6 P 12 Januari 2013 Diare 3,000
911 Dini 0000995740108 7 P 12 Januari 2013 Febris 3,000
912 Encin 0000990445239 45 P 12 Januari 2013 Dermatitis 3,000
913 Rasinah 0000990442686 30 P 12 Januari 2013 Batuk 3,000
914 Eni 0000990447592 65 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
915 Yuyun 0000990443621 39 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
916 Lina 0000990442473 35 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
917 Latifah 0000990446872 45 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
918 Neneng 0000990472054 41 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
919 Imas 0000990447388 42 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
920 Masitoh 0000995739153 39 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
921 Purnawasih 0000990449786 53 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
922 Musa 0000990443711 25 L 12 Januari 2013 Ispa 3,000
923 Samaah 0000990441639 60 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
924 Heni A0000990441077 22 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
925 Kalsumah 0000990443891 65 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
926 Uyung 0000990443621 29 L 12 Januari 2013 Ispa 3,000
927 Edah 0000990442128 55 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
928 Marni 0000990441148 46 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
929 Samiah 0000990449706 53 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
930 Frizan 0000990446883 6 P 12 Januari 2013 Batuk 3,000
931 Munarman 0000990442078 49 L 12 Januari 2013 Ispa 3,000
932 Rama 0000990443193 9 L 12 Januari 2013 Dermatitis 3,000
933 Nuri 0000990442034 63 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
934 Firmansyah 0000990444265 10 L 12 Januari 2013 Batuk 3,000
935 Indra 0000994457255 46 L 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
936 Bani 0000994409842 29 L 12 Januari 2013 Dermatitis 3,000
937 Ikbal 0000994410745 36 L 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
938 Firzani 00009944056121 70 L 12 Januari 2013 Febris 3,000
939 Kartika 00009901281 65 P 12 Januari 2013 Hypertensi 3,000
940 Dendi 0000994450178 46 L 12 Januari 2013 Batuk 3,000
941 Mila 0000994406181 21 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
942 Sani 000099445092 32 P 12 Januari 2013 Dermatitis 3,000
943 Dedi 0000994410481 54 L 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
944 Imas 0000994405618 25 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
945 Saodah 0000994405614 24 P 12 Januari 2013 Febris 3,000
946 Aisah 0000994402413 65 P 12 Januari 2013 Hypertensi 3,000
947 Wahyu 0000994456170 24 L 12 Januari 2013 Batuk 3,000
948 Iroh 000099442178 26 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
949 Papang 000099445984 42 L 12 Januari 2013 Dermatitis 3,000
950 Yanto 0000994415601 45 L 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
951 Andra 0000994456151 49 L 12 Januari 2013 Ispa 3,000
952 Juhariah 0000995748652 42 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
953 Bariah 0000990570458 33 L 12 Januari 2013 Batuk 3,000
954 Enong 0000990746399 30 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
955 Sutisna 0000990476684 36 L 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
956 Yuliani 0000995755814 25 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
957 St Herawati 0000990556102 46 P 12 Januari 2013 Cepalgia 3,000
958 Masnah 0000990550157 72 P 12 Januari 2013 Rematik 3,000
959 Taruha 0000990521627 21 L 12 Januari 2013 Cepalgia 3,000
960 Idrus 0000990560079 70 L 12 Januari 2013 Dermatitis 3,000
961 Jariah 0000990548608 45 L 12 Januari 2013 Ispa 3,000
962 Imas 0000990546603 29 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
963 Aminah 0000990530425 62 P 12 Januari 2013 Febris 3,000
964 Sukarti 0000990518859 23 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
965 Dawiyah 0000990520402 55 L 12 Januari 2013 Tb Paru 3,000
966 Kusniah 0000990426216 42 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
967 Ecin 0000995761023 82 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
968 Irsyad 0000990440313 22 L 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
969 Iroh 0000990429287 31 P 12 Januari 2013 Rematik 3,000
970 Sukiah 0000990483491 46 P 12 Januari 2013 Abses 3,000
971 Khoriah 0000990530717 17 P 12 Januari 2013 Obs Typoid 3,000
972 Tajudin 0000990531988 24 L 12 Januari 2013 Batuk 3,000
973 Dede 0000995763709 26 L 12 Januari 2013 Gangguan Ginjal 3,000
974 Mamat 0000990436792 23 L 12 Januari 2013 Febris 3,000
 975 Suksiyah 000099047074 63 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
976 Susi 00009904733127 47 P 12 Januari 2013 Batuk 3,000
977 Hasnah 0000990544129 34 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
978 Masipah 0000995738927 40 P 12 Januari 2013 Dm 3,000
979 Sarmi 000099084022 21 L 12 Januari 2013 Hypertensi 3,000
980 Ucok 0000990588552 49 L 12 Januari 2013 Hypertensi 3,000
981 Juanah 0000990445255 54 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
982 Hajar 0000990477422 66 P 12 Januari 2013 Dermatitis 3,000
983 Wahyudin 000099045481567 22 L 12 Januari 2013 Batuk 3,000
984 Santi 000099452001 30 P 12 Januari 2013 Ispa 3,000
985 Muhapipah 0000995754739 32 P 12 Januari 2013 Dermatitis 3,000
986 Agas Tusita 0000990480068 3 L 12 Januari 2013 Febris 3,000
987 Tini 0000990472067 43 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
988 Meti 0000990558775 33 P 12 Januari 2013 Dermatitis 3,000
989 Faisal 0000995766425 5 L 12 Januari 2013 Batuk 3,000
990 Arti 0000990461698 23 P 12 Januari 2013 Febris 3,000
991 M.Rifqi 0000990546647 4 L 12 Januari 2013 Ispa 3,000
992 Amah 0000990433653 3 P 12 Januari 2013 Diare 3,000
993 Jeneb 0000990477810 39 L 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
994 Rumedah 0000995739344 48 P 12 Januari 2013 Hypertensi 3,000
995 Ningrat 0000990444543 40 P 12 Januari 2013 Dm 3,000
996 Suryati 0000995740031 43 P 12 Januari 2013 Myalgia 3,000
997 Umsiah 0000995742999 15 P 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
998 Novi 0000990519545 17 P 12 Januari 2013 Dermatitis 3,000
999 Selvi 0000995740413 16 P 12 Januari 2013 Batuk 3,000
1000 Adi.M 0000990479693 5 L 12 Januari 2013 Ispa 3,000
1001 Hanapi 0000996554711 30 L 12 Januari 2013 Gastritis 3,000
JUMLAH 417,000 22500 17000 16500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 12 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1002 Adi 0000990479643 7 L 14 Januari 2013 Post Laparatomy 3,000 15000
1003 Aenurani 0000990466593 8 P 14 Januari 2013 Post Eksisi 3,000 15000
1004 Sukiah 0000990483491 45 P 14 Januari 2013 Abses 3,000 7500
1005 A.Aji 0000990432202 14 L 14 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 7500
1006 Mulyani 0000990440781 23 P 14 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1007 Tata 0000990477898 30 L 14 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1008 Enawati 0000990504424 29 P 14 Januari 2013 Gp 3,000 5000
1009 Iron 0000990672418 41 L 14 Januari 2013 Gp 3,000 5000
1010 Aan 000099558377 38 L 14 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1011 Rusmini 000099477202 25 P 14 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1012 Suryaman 000099451057 60 L 14 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1013 Nurhayati 0000995740187 26 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1014 Sunati 000099657435 46 L 14 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1015 Patoni 0000995765772 51 L 14 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
1016 Amri 000099056713 50 L 14 Januari 2013 Dm 3,000 3000
1017 Lilis 0000990469032 22 P 14 Januari 2013 Pemeiksaan kes 3,000 7500
1018 Latipah 0000990552703 22 P 14 Januari 2013 Pemeiksaan kes 3,000 7500
1019 St Robiah 0000990534295 24 P 14 Januari 2013 H 16 mgg 3,000 25000
1020 Holid 0000990447494 13 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1021 Mansyur 0000990470687 7 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1022 Idrus 0000990475762 32 L 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1023 Sutiah 0000990476932 65 P 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1024 Nurmaniah 0000990478656 27 P 14 Januari 2013 Diare 3,000
1025 Jawiah 0000990478596 54 P 14 Januari 2013 Febris 3,000
1026 Rosmini 0000990478596 26 P 14 Januari 2013 Myalgia 3,000
1027 Agus 0000990477617 12 L 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1028 Eti 0000990477595 13 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1029 Yanti 0000990477606 35 P 14 Januari 2013 Dm 3,000
1030 Masanah 0000990476515 55 P 14 Januari 2013 Febris 3,000
1031 Yati 0000990473483 58 P 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1032 Wiwit 0000990480521 19 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1033 Dina 0000990477707 5 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1034 Fitri 0000990471729 5 P 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1035 Sumarni 00009905133501 50 P 14 Januari 2013 Myalgia 3,000
1036 Darwati 0000990515115 36 P 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1037 Apiah 00009905132517 7 P 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1038 Kamsanah 0000990459544 43 P 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1039 Mariah 0000990499678 21 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1040 Lilis 00009904737529 24 P 14 Januari 2013 Myalgia 3,000
1041 Rizki 0000990457531 5 L 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1042 Rohmat 0000990491184 35 L 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1043 Karsih 0000990499792 23 P 14 Januari 2013 Myalgia 3,000
1044 Suparna 0000990498761 41 L 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1045 Sopiah 0000990560411 19 P 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1046 Santani 0000990533721 36 L 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1047 Eroh 0000990501345 32 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1048 Maskah 0000990498492 48 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1049 Suun 0000995776346 68 P 14 Januari 2013 Myalgia 3,000
1050 Rahmat 0000990545848 45 L 14 Januari 2013 Dm 3,000
1051 Mumu 0000990546636 29 L 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1052 Murpiah 0000990547187 40 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1053 Kasan 0000990548133 30 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1054 Enong 0000990546399 32 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1055 Nurhayani 0000990547209 11 P 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1056 Novi 0000990549595 16 P 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1057 Saleh 0000990547953 61 L 14 Januari 2013 Myalgia 3,000
1058 Janus 0000990549819 67 L 14 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1059 Mulyani 0000990556896 23 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1060 Fitria 0000990544061 18 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1061 Anis 0000990549573 48 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1062 St Munawaroh A0000990550364 26 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1063 Deri 0000990554625 11 L 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1064 Saefulah 0000990550798 10 L 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1065 Nabila 0000990552914 10 P 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1066 Maksum 00009905252895 50 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1067 M.isa 0000990576015 51 L 14 Januari 2013 Myalgia 3,000
1068 Suhaebah 0000990546682 54 P 14 Januari 2013 Myalgia 3,000
1069 Hindun 0000990443864 55 P 14 Januari 2013 Myalgia 3,000
1070 Eni 0000990445645 68 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1071 Yunah 0000995749298 43 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1072 Lilis 0000990442676 32 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1073 Satiah 0000990440337 43 P 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1074 Yeni 0000990445384 28 P 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1075 Dini 0000990442822 38 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1076 Roby 0000990443801 13 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1077 Kiki 0000990442146 8 L 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1078 Munarman 0000990442078 49 P 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1079 Nina 0000990442732 31 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1080 St Ainah 0000990444249 50 P 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1081 Sumiyati 0000990445825 22 P 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1082 Jumaenah 0000995739096 36 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1083 Masipah 0000995738905 39 P 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1084 Nuri 0000990442034 62 P 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1085 Upini 0000990445823 36 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1086 Gusti 0000990448466 6 L 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1087 Suryati 0000990443643 33 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1088 Malis 0000990441178 55 L 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1089 Yuliana 0000990443103 21 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1090 Maman 0000990442684 42 L 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1091 Muni 0000990443722 44 L 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1092 Ainun 0000990445105 12 P 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1093 Emed 0000990534380 32 L 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1094 Alan 00009905428283 28 P 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1095 Atang 00009905519124 30 L 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1096 Yuria 0000990532112 30 P 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1097 Khoriah 0000990532701 40 P 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1098 Jaki 00009905337049 59 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1099 Aji 0000990532991 71 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1100 Ihat 0000990533798 20 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1101 Tajudin 0000990531988 26 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1102 Emed 0000990528253 32 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1103 Atang 0000990519124 26 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1104 Yauri 0000990532112 31 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1105 Roby 0000990532322 6 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1106 Holil 0000990532124 32 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1107 Edi 0000990541696 45 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1108 Saepudin 0000990539416 37 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1109 Evinza 0000990520919 6 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1110 Enur 0000990531605 28 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1111 Fajarudin 0000990522991 11 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1112 Epe 0000995703124 67 L 14 Januari 2013 Myalgia 3,000
1113 Bahrul Uham 0000990954634 12 L 14 Januari 2013 Obs Typoid 3,000
1114 Novi 0000990532383 15 P 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1115 Nindiyah 0000995742072 27 P 14 Januari 2013 Diare 3,000
1116 Murfadi 0000990516644 18 L 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1117 Atam 0000990551057 40 L 14 Januari 2013 OM.A 3,000
1118 Nurdin 000099055954 7 L 14 Januari 2013 Febris 3,000
1119 Samiah 0000990559517 34 P 14 Januari 2013 Diare 3,000
1120 Enong 00009905416399 31 P 14 Januari 2013 Miopi 3,000
1121 Khotimah 0000990508173 37 P 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1122 Tarmadi 0000995766344 47 L 14 Januari 2013 Ispa 3,000
1123 Rina 0000990479654 11 P 14 Januari 2013 Febris 3,000
1124 Isah 000099044896 58 L 14 Januari 2013 Myalgia 3,000
1125 Eros 0000995752473 22 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1126 Neneng 0000990481263 16 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1127 Ani 00009904812329 49 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1128 Maman 0000990541399 25 L 14 Januari 2013 Myalgia 3,000
1129 Yayat 0000990428668 40 L 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1130 Saria 0000990732811 30 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
 1131 A.Safarudin 0000990479496 9 L 14 Januari 2013 Batuk 3,000
1132 Riski 0000990478978 12 L 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1133 Elom 0000990477347 77 P 14 Januari 2013 Gastritis 3,000
1134 Naidan 0000990558167 10 P 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1135 Encum 0000990558156 26 L 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1136 Eni 0000995753066 38 P 14 Januari 2013 Sakit Perut 3,000
1137 Wahyudin 0000995759605 40 L 14 Januari 2013 Dermatitis 3,000
JUMLAH 408,000 45000 30000 27000 25,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 14 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
 Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1138 Fitri 0000990429375 7 P 15 Januari 2013 Perkumsisi 3,000 4000
1139 Arni 00009945190745 25 P 15 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1140 Omi 0000990525328 16 L 15 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1141 Lika 000099559146 32 P 15 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1142 Mipa 0000990544329 19 P 15 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1143 Sutina 0000995007670 25 L 15 Januari 2013 Hp 3,000 5000
1144 Kardim 0000990880679 29 P 15 Januari 2013 Gp 3,000 5000
1145 Adi Miharja 0000990479643 7 L 15 Januari 2013 Post Lapartomy 3,000 7500
1146 M.Aji 000099432202 14 L 15 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 7500
1147 April 0000990525576 9 P 15 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 15000
1148 Titin 0000990481566 28 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1149 Eros 0000995752979 20 L 15 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1150 Sri 0000990550214 28 P 15 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1151 Dede 0000990429434 24 L 15 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1152 Emi 0000990440891 70 P 15 Januari 2013 Dm 3,000 3000
1153 Dede 0000990481577 54 L 15 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
1154 Linda 0000990761428 29 P 15 Januari 2013 Febris 3,000
1155 Rahayu 0000990757369 8 P 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1156 Latief 000099005594 6 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1157 St Nuriah 0000990754447 21 P 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1158 Komariah 0000990756230 42 P 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1159 Bayi Uyum 0000990700999 50 P 15 Januari 2013 Myalgia 3,000
1160 Madsun 0000990752895 50 L 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1161 Mia F 0000990755252 21 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1162 Witri 0000990752506 31 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1163 Herawati 0000990754498 18 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1164 Eros 0000990752474 20 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1165 Erik 0000990756444 10 L 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1166 Ani 0000990753103 6 P 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1167 Rio Ramadani 0000990759919 12 L 15 Januari 2013 Febris 3,000
1168 Ecin 0000990754897 80 P 15 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1169 Anisa 0000990757079 6 P 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1170 Mulyati 0000990758361 5 P 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1171 Wiwin 0000990755296 27 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1172 Wini 0000990761023 18 P 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1173 Tomi 0000990752517 6 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1174 H Yunus 0000990761258 66 L 15 Januari 2013 Myalgia 3,000
1175 Rahmawati 0000990460159 28 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1176 Karsa 0000990473488 55 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1177 Rumi 0000990475299 54 L 15 Januari 2013 Rematik 3,000
1178 Arni 0000990414524 30 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1179 Rumyati 0000990482455 45 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1180 Fahri 0000990482456 3 L 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1181 Yanti 0000990479125 36 L 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1182 St Nuraeni 0000990481779 11 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1183 Irfan 000099044692 1,8 L 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1184 Kartini 0000990481508 1 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1185 Juha 0000990482883 54 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1186 Sarikah 0000990480279 60 P 15 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1187 Titi 0000990481645 45 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1188 Winaha 000099048724 25 P 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1189 Rahimanah 0000990483388 44 P 15 Januari 2013 Rematik 3,000
1190 Septia 0000990474356 8 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1191 Yadi 0000990482565 8 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1192 Sani 0000990482308 52 L 15 Januari 2013 Dm 3,000
1193 Lusi 0000990481735 5 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1194 Kamsiah 0000990515889 53 P 15 Januari 2013 Dm 3,000
1195 Mariam 0000990513704 20 P 15 Januari 2013 Myalgia 3,000
1196 Marti 0000990516295 65 P 15 Januari 2013 Dm 3,000
1197 Marsiti 0000990516281 73 P 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1198 Sulis A0000995777548 6 P 15 Januari 2013 Febris 3,000
1199 Fitri 0000995773318 9 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1200 Suali 0000990513832 78 L 15 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1201 Abdulah 0000990513351 12 L 15 Januari 2013 Febris 3,000
1202 Saniah 00009905135503 48 P 15 Januari 2013 Myalgia 3,000
1203 Dawah 0000990513215 36 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1204 Umaeroh 0000990513283 6 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1205 April 0000990532147 7 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1206 Sutisna 0000990515285 61 L 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1207 Yenti 0000990516273 46 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1208 Umar 0000990515283 6 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1209 Uun 0000994460781 19 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1210 Ace 0000994409845 44 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1211 Ilham 0000994424561 24 L 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1212 Hindun 0000994444217 50 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1213 Lusi 000099440561 45 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1214 Esih 0000994400781 20 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1215 Marna 0000994407840 44 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1216 Herman 0000994405612 48 L 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1217 Hilmi 0000994450124 24 L 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1218 Amsani 0000994407561 70 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1219 Qirlan 000099440784 19 L 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1220 Teguh 0000994480791 24 L 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1221 Enjen 0000994408421 36 L 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1222 Unah 000099445614 52 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1223 Lukman 000099448014 56 L 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1224 Ismat 0000994400892 40 L 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1225 Uum 000099445602 40 P 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1226 Erah 0000994905614 47 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1227 Nakhdan 0000990445847 8 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1228 Aisah 0000990446984 8 P 15 Januari 2013 Febris 3,000
1229 Salsa 0000990440368 5 P 15 Januari 2013 Febris 3,000
1230 Fatur 0000995743888 4 L 15 Januari 2013 Febris 3,000
1231 Murni 0000990441148 45 P 15 Januari 2013 Myalgia 3,000
1232 Sulistiawati 0000990442833 9 P 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1233 Danuh 0000990449379 17 L 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1234 Misni 0000990440515 51 P 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1235 Uun 0000990445757 34 P 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1236 Enan 0000990445239 45 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1237 Nazwatun 0000990447399 8 L 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1238 Sumiati 0000990445825 22 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1239 EMi 0000990447592 70 P 15 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1240 Sista 0000995756775 14 P 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1241 Ujen 0000990445977 27 L 15 Januari 2013 Susp App 3,000
1242 Lara 0000995753773 5 P 15 Januari 2013 Febris 3,000
1243 Jansari 0000990516982 34 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1244 Seti 0000990717105 8 P 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1245 Yusuf 0000990674567 7 L 15 Januari 2013 Varicella 3,000
1246 Puyanah 0000990516993 32 P 15 Januari 2013 Hypertensi 3,000
 1247 Nurhati 0000990517869 51 P 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1248 Ucu 0000990438398 38 P 15 Januari 2013 Febris 3,000
1249 Abdul 000099641537 37 L 15 Januari 2013 Myalgia 3,000
1250 Udin 0000990483372 38 L 15 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1251 Tini 000099044004565 40 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1252 Megi 00009904455006 12 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1253 Mamet 0000990476785 34 L 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1254 Aryati 0000990555789 17 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1255 Armin 0000990550905 65 L 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1256 A.Rifai 0000990432664 39 L 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1257 Ridho 0000990432650 36 L 15 Januari 2013 Diare 3,000
1258 Nurul 0000990536832 2 P 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1259 M.Rifki 0000990516647 5 L 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1260 Iyung 000099044554 16 L 15 Januari 2013 Batuk 3,000
1261 Mawi 0000990499757 57 L 15 Januari 2013 Myalgia 3,000
1262 Saepul 0000990045318 38 L 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1263 Samhudi 00009900761440 42 L 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1264 Riah 0000998461114 22 P 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1265 Riri 0000990447491 33 P 15 Januari 2013 Gastritis 3,000
1266 Sumiati 0000990445825 30 P 15 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1267 Dudi 00009906681971 32 L 15 Januari 2013 Myalgia 3,000
1268 Andi 0000990544897 2 L 15 Januari 2013 Febris 3,000
1269 Wahyuni 0000990453451 24 P 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1270 Citra 0000990432653 4 P 15 Januari 2013 Diare 3,000
1271 Ahmad Junaedi 0000990461103 8 L 15 Januari 2013 Ispa 3,000
1272 Habsah 0000990474445 34 P 15 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1273 Nuri 0000990461147 51 P 15 Januari 2013 Febris 3,000
1274 Nurhayati 0000990553449 32 P 15 Januari 2013 Batuk 3,000
JUMLAH 411,000 30000 30000 27000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 15 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1275 Rusiyanti 0000995757344 16 P 16 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1276 Hindun 0000990443946 55 P 16 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1277 Jahiman 0000990429287 49 L 16 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1278 Nasri 000099099261 45 L 16 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1279 Asmawiyah 0000995901408 41 P 16 Januari 2013 Hp 3,000 5000
1280 Uum 0000995992471 29 P 16 Januari 2013 Hp 3,000 5000
1281 Anita 0000990517729 8 P 16 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 15000
1282 Adi Miharja 0000990479643 7 L 16 Januari 2013 Post Lapartomy 3,000 15000
1283 Hasanah 0000990544127 34 P 16 Januari 2013 Post Kll 3,000 7500
1284 Sanen 0000990440886 73 P 16 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1285 Mujayanah 0000991440421 45 P 16 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1286 Icot 0000990453217 51 P 16 Januari 2013 Dm 3,000 3000
1287 Jujun 0000995789967 51 P 16 Januari 2013 Gout A 3,000 3000
1288 Diana 0000990554232 20 P 16 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1289 Enong 0000990531246 22 P 16 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1290 Nurul 00009905546832 8 P 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1291 Amel 000099036848 12 P 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1292 Enur 0000990531803 6 P 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1293 Marna 0000990536894 11 P 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1294 Uha 0000990531822 32 P 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1295 Sulihat 0000990533711 29 L 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1296 Suheti 0000990526876 41 P 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1297 Eti 0000990534183 43 P 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1298 Haerulah 0000990536152 21 L 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1299 Itoh 0000990536352 27 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1300 Ida 0000990536509 79 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1301 Tumenah 0000990533211 52 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1302 Solihat 0000990533711 52 L 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1303 Nurul 0000990530022 8,1 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1304 Amel 00009905368418 47 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1305 Maena 0000990536896 11 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1306 Enidah 0000990510824 49 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1307 Eni 00009905408126 28 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1308 Muslihat 0000990519507 12 L 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1309 Robi 000099750579 24 L 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1310 Sariah 0000990512008 32 P 16 Januari 2013 Batuk 3,000
1311 Masamah 0000990510131 6 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1312 Sopiah 0000990511751 21 P 16 Januari 2013 Batuk 3,000
1313 Tuti 0000990500366 62 P 16 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1314 Mamat 0000990511799 37 L 16 Januari 2013 Gastritis 3,000
1315 Bulgini 0000990510581 13 P 16 Januari 2013 Febris 3,000
1316 Adah 0000990498532 32 P 16 Januari 2013 Myalgia 3,000
1317 Sindang 0000990499559 8 L 16 Januari 2013 Febris 3,000
1318 Samiah 0000990499597 63 P 16 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1319 Marriah 0000990516773 72 P 16 Januari 2013 Dm 3,000
1320 Hadi 0000990515305 7 L 16 Januari 2013 Caries 3,000
1321 Apriani 0000990515294 3 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1322 Aam 0000990513882 20 P 16 Januari 2013 Febris 3,000
1323 Rubaedah 0000990446692 42 P 16 Januari 2013 Gastritis 3,000
1324 Raeni 0000995738433 27 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1325 Nina 0000990442732 20 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1326 Surah 0000995766952 60 P 16 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1327 Baldis 0000990446545 3 L 16 Januari 2013 Diare 3,000
1328 Agus 0000990446883 12 L 16 Januari 2013 Faringitis 3,000
1329 Arhna 0000990443979 25 P 16 Januari 2013 Dm 3,000
1330 Icot 0000995739208 65 P 16 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1331 Dendi 0000990446984 8 L 16 Januari 2013 Febris 3,000
1332 Salimah 0000990447028 50 P 16 Januari 2013 Myalgia 3,000
1333 Tia 0000995770056 4 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1334 Dian 0000990509589 9 P 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1335 Nopiani 0000990432461 41 P 16 Januari 2013 Batuk 3,000
1336 Satinah 0000990544217 68 P 16 Januari 2013 Congjungtivitis 3,000
1337 Hanapi A0000990554567 42 L 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1338 Suhariah 0000990524711 25 P 16 Januari 2013 Gastritis 3,000
1339 Onih 0000990548458 48 P 16 Januari 2013 Gastritis 3,000
1340 Johari 0000990509411 59 L 16 Januari 2013 Tb Paru 3,000
1341 Tita Yuliana 0000995757355 15 P 16 Januari 2013 Gastritis 3,000
1342 Dita 0000990498514 17 P 16 Januari 2013 Gastritis 3,000
1343 Titi 0000990981645 40 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1344 Suherni 0000990548346 25 P 16 Januari 2013 Pusp Op 3,000
1345 Aning 0000990476166 10 L 16 Januari 2013 Gastritis 3,000
1346 Melani 0000990546715 7 P 16 Januari 2013 Gastritis 3,000
1347 M.Robi 0000990548357 9 L 16 Januari 2013 KEjang2 3,000
1348 Tomi 0000995752517 8 L 16 Januari 2013 Batuk 3,000
1349 Yeti 0000990547672 38 P 16 Januari 2013 Abses 3,000
1350 Kuyang 0000990526487 54 L 16 Januari 2013 Myalgia 3,000
1351 Ajis 0000990554141 7 L 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1352 Payumi 0000995775265 43 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1353 Susi 0000990473387 47 P 16 Januari 2013 Congjungtivitis 3,000
1354 Deri 0000990544623 12 L 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1355 Khoriyah 0000990530717 15 P 16 Januari 2013 Obs Typoid 3,000
1356 Erwin 0000990550719 18 L 16 Januari 2013 Obs Typoid 3,000
1357 Wati 0000990550697 55 P 16 Januari 2013 Gastritis 3,000
1358 Komariah 0000990530695 44 P 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1359 Dea 0000990476842 9 P 16 Januari 2013 Febris 3,000
1360 Kasan 0000990548128 50 L 16 Januari 2013 Batuk 3,000
1361 Saedah 00009985520192 31 P 16 Januari 2013 Myalgia 3,000
1362 Indriani 0000995739124 21 P 16 Januari 2013 Gastritis 3,000
1363 Putri 0000990460778 5 P 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1364 Sunarsih 0000995741267 33 P 16 Januari 2013 Batuk 3,000
 1365 Syamsiah 0000990558787 49 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1366 Yanti 0000995740975 47 P 16 Januari 2013 Gastritis 3,000
1367 Marsiti 00009905222347 48 P 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1368 Romah 000099522792 33 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1369 Yunus 0000990442462 34 L 16 Januari 2013 Febris 3,000
1370 Dede 0000990433157 17 L 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1371 Rosiwati 000099033783 28 P 16 Januari 2013 Batuk 3,000
1372 Malik 0000990460855 53 L 16 Januari 2013 Febris 3,000
1373 Hajar 0000990477422 66 P 16 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1374 Lusi 0000990482795 5 P 16 Januari 2013 Batuk 3,000
1375 Mumroh 000099250579 52 P 16 Januari 2013 Ispa 3,000
1376 Anis 0000990432651 24 P 16 Januari 2013 Diare 3,000
JUMLAH 306,000 37500 26000 27000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 16 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1377 Anah 0000990487984 40 P 17 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1378 Mega 000099555450 5 P 17 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1379 Wawid 0000990431201 22 P 17 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1380 Andrian 0000990457071 11 L 17 Januari 2013 Persistensi 3,000 4000
1381 Sardah 0000990287852 20 P 17 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
1382 Fera 000099055445 18 P 17 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
1383 Anita 0000990517729 8 P 17 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 7500
1384 Adi Miharja 0000990479643 7 L 17 Januari 2013 Post Lapartomy 3,000 15000
1385 Sariah 0000990544207 65 P 17 Januari 2013 Hypertensi 3,000 15000
1386 Umi 0000990478123 52 P 17 Januari 2013 Rematik 3,000 3000
1387 Suhanah 0000990470075 56 P 17 Januari 2013 Dm 3,000 3000
1388 Wahyuti 0000990453420 24 P 17 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1389 Mutmaenah 0000990454702 25 P 17 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1390 Nurjanah 0000990454408 25 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1391 Rohayati 0000990454761 25 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1392 Rukiyah 0000994456012 70 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1393 Enok 0000994405617 56 P 17 Januari 2013 Batuk 3,000
1394 Rosid 0000994405792 42 L 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1395 Satria 0000994492402 56 L 17 Januari 2013 Rematik 3,000
1396 Yana 0000994456151 45 L 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1397 Ridwan 0000994402561 60 L 17 Januari 2013 Batuk 3,000
1398 Susi 0000994428478 35 P 17 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1399 Silfi 00009944156156 34 P 17 Januari 2013 Febris 3,000
1400 Eius 0000994478140 35 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1401 Lisna 000099440728 25 P 17 Januari 2013 Myalgia 3,000
1402 Jami 0000994450416 45 P 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1403 Danu 000099449804 46 L 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1404 Rosid 0000994405618 44 L 17 Januari 2013 Batuk 3,000
1405 Aji 0000994456104 45 L 17 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1406 Reja 0000994456101 25 L 17 Januari 2013 Febris 3,000
1407 Wawi 0000990454397 11 L 17 Januari 2013 Diare 3,000
1408 Hawaludin 0000990454364 27 L 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1409 Pulung 0000990452259 38 L 17 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1410 Nursih 0000990452237 21 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1411 Aisah 000099452171 50 P 17 Januari 2013 Dm 3,000
1412 Nurul 0000990452159 7 P 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1413 Candra 0000990453881 5 L 17 Januari 2013 Febris 3,000
1414 Anas 0000990453824 13 L 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1415 Ajis 0000990453787 23 L 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1416 Marsunah 0000990453723 57 P 17 Januari 2013 Myalgia 3,000
1417 Arya 0000990452081 5 L 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1418 Erna 0000990453756 8 P 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1419 Enjun 00009905746421 40 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1420 Armenah 0000990457615 34 P 17 Januari 2013 Batuk 3,000
1421 Ika 0000990459448 29 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1422 Aminah 000099045331 29 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1423 Asih 00009904553321 49 P 17 Januari 2013 Myalgia 3,000
1424 Kamsudin 0000990454320 28 L 17 Januari 2013 Batuk 3,000
1425 Eti 0000990454375 36 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1426 Rostiana 0000990469855 35 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1427 Sahim 0000990517689 70 L 17 Januari 2013 Cepalgia 3,000
1428 Deden 0000990474171 41 L 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1429 Ending 0000990479169 49 L 17 Januari 2013 Rematik 3,000
1430 Iis 0000995759076 45 P 17 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1431 Heni 00009957503856 29 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1432 Linda 0000995761438 30 P 17 Januari 2013 G3P2A0 h 4 mgg 3,000
1433 Muhdin 0000990511626 70 L 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1434 Endin 0000995771761 6 L 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1435 Mimin 0000990751305 23 P 17 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1436 Mulyana 0000995750662 20 L 17 Januari 2013 Congjungtivitis 3,000
1437 Hendra 0000990548561 21 L 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1438 Jiah 0000990528974 32 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1439 Surna A0000990551046 55 L 17 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1440 Umah 0000990549685 73 P 17 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1441 Omah 0000990470068 41 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1442 Sunanta 0000990473466 25 L 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1443 Jumah 0000990545747 50 P 17 Januari 2013 Myalgia 3,000
1444 Sukmanah 0000990532585 48 P 17 Januari 2013 Rematik 3,000
1445 Sanah 0000990544105 65 P 17 Januari 2013 Asma 3,000
1446 Munawaroh 0000990550304 21 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1447 Muksin 0000990550269 55 L 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1448 Judih 0000990441268 33 L 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1449 Ribki 0000990441282 13 L 17 Januari 2013 Batuk 3,000
1450 Nurul 0000995757219 9 L 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1451 Hasanah 0000995757495 57 P 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1452 Dena 0000990445378 15 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1453 Marsianah 0000990523866 43 P 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1454 Adim 0000990558715 4 L 17 Januari 2013 Diare 3,000
1455 Murni 0000990550822 23 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1456 Ahka 0000990473034 43 L 17 Januari 2013 Batuk 3,000
1457 Mahwi 0000990536897 11 L 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1458 Dermawan 0000990444958 33 L 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1459 Rina 0000990460078 30 P 17 Januari 2013 Myalgia 3,000
 1460 Rukayah 000099040841 42 P 17 Januari 2013 Batuk 3,000
1461 Rina 0000990859321 49 P 17 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1462 Supandi 0000990432652 49 L 17 Januari 2013 Myalgia 3,000
1463 Mulyani 0000990446381 20 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1464 Eneng 0000990533441 6 P 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1465 Aminah 0000990474524 33 P 17 Januari 2013 Batuk 3,000
1466 Aliyah 0000990478354 39 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1467 Imas 0000990546603 25 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1468 Eni 0000995738440 45 P 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1469 Nurul 0000990547543 40 P 17 Januari 2013 Batuk 3,000
1470 Lilis 0000990536872 32 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1471 Aas 0000990475343 27 P 17 Januari 2013 Batuk 3,000
1472 Ginah 0000990474625 59 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1473 Eros 0000995752473 20 P 17 Januari 2013 Myalgia 3,000
1474 Jumriah 0000990473872 62 P 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1475 Mimin 0000990534881 35 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1476 Andri 0000990480385 4 L 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1477 Dede 0000990433154 17 L 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1478 Meti 00009904770141 34 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1479 Unibah 0000990516071 85 P 17 Januari 2013 Myalgia 3,000
1480 Basri 0000990448751 16 L 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1481 Junanah 00009905339921 53 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1482 Sumah 0000990443891 63 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
1483 Fajar 0000990424702 44 L 17 Januari 2013 Batuk 3,000
1484 Uyun 0000990460956 23 P 17 Januari 2013 Febris 3,000
1485 Daman 0000990558715 38 L 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1486 Edi 0000990478517 49 L 17 Januari 2013 Diare 3,000
1487 Saefulloh 0000990550798 59 L 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1488 Rani 0000990480385 3 P 17 Januari 2013 Ispa 3,000
1489 Enur 0000990538803 3 L 17 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1490 Yeni 0000990445384 28 P 17 Januari 2013 Gastritis 3,000
JUMLAH 342,000 37500 26000 27000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
 Mengetahui, Kalanganyar, 17 Januari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1491 Sueri 0000990544895 67 L 18 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1492 Aam 0000990551079 6 L 18 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1493 Arjani 000099438763 49 P 18 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1494 Cahya 0000990744316 8 P 18 Januari 2013 Faringitis 3,000
1495 Uyum 000099442632 48 P 18 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1496 Sutiah 0000990488182 12 P 18 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
1497 Atiah 0000990548662 32 P 18 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
1498 Topik 00009905753867 6 L 18 Januari 2013 Abses 3,000 7500
1499 Herwi 000099055034 10 L 18 Januari 2013 Febris 3,000 15000
1500 Muhapidin 0000990478574 31 L 18 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 15000
1501 Asmariah 0000990454761 25 P 18 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1502 Mutmaenah 0000990454691 25 P 18 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1503 Mulyadi 00009905745802 60 L 18 Januari 2013 Dm 3,000 3000
1504 Jepri 0000990454779 40 L 18 Januari 2013 Dm 3,000 3000
1505 Leni 0000995739175 23 P 18 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1506 Diana 0000990554232 20 P 18 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1507 Johanah 0000990454847 40 P 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1508 Mumah 000099044871 18 P 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1509 Eneng 0000990454443 21 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1510 Idan 0000990459369 45 P 18 Januari 2013 Myalgia 3,000
1511 Piyar 0000990457907 10 L 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1512 Adhari 0000990457757 8 L 18 Januari 2013 Febris 3,000
1513 Emin 0000990457896 38 L 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1514 Ayu 0000990454386 6 P 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1515 Sunatah 00009905748487 32 P 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1516 Nani 0000990454383 6 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1517 Ahmad 0000990454004 7 L 18 Januari 2013 Febris 3,000
1518 Ani 00009904560473 26 P 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1519 Muni 00009904746364 58 P 18 Januari 2013 Myalgia 3,000
1520 Uyum 0000990453993 43 P 18 Januari 2013 Dm 3,000
1521 Nurhamah 0000990459363 28 P 18 Januari 2013 Batuk 3,000
1522 Arti 0000990454421 54 P 18 Januari 2013 Myalgia 3,000
1523 Santi 0000990436906 41 P 18 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1524 Romlah 000099053694 38 P 18 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1525 Ida 00009905360259 52 P 18 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1526 Hurdi 0000990531251 40 L 18 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1527 Suparman 0000990836243 40 L 18 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1528 Heri 0000994540826 28 L 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1529 Ashari 0000990536926 9 L 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1530 Rangga 0000990524488 6 L 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1531 Juha 0000990542745 70 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1532 Saunah 0000990530534 56 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1533 Hendrik 00009905756021 12 L 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1534 Ahmad 0000990523964 15 L 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1535 Reni 0000990520929 7,5 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1536 Madsari 0000990528063 21 L 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1537 Enur 0000990526082 6 P 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1538 Makmur 0000990536292 11 L 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1539 Lilis 0000990536879 38 P 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1540 Sanusi 00009905216905 4 L 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1541 Maksum 0000990522895 50 L 18 Januari 2013 Myalgia 3,000
1542 Mariam 0000990547391 42 P 18 Januari 2013 Myalgia 3,000
1543 M.robi 0000990546357 7 L 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1544 Budi 0000990555647 10 L 18 Januari 2013 Batuk 3,000
1545 Sukri 0000990546895 65 L 18 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1546 Rumdanah 0000990553702 72 P 18 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1547 Nurhalipah 0000990754739 7 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1548 Sumardi 0000990759506 32 L 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1549 Lesti 000099055544 5 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1550 Ruminah 0000990552529 39 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1551 Nurmah 0000990551485 23 P 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1552 Rohimah 0000990556492 33 P 18 Januari 2013 Batuk 3,000
1553 Satim 0000990552649 60 L 18 Januari 2013 Myalgia 3,000
1554 Arini A0000990551572 36 P 18 Januari 2013 Batuk 3,000
1555 Dimas 000099055136 56 L 18 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1556 Hasanah 000099054813 50 L 18 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1557 Yaman 0000990547806 43 L 18 Januari 2013 Batuk 3,000
1558 Nurul 000099579099 19 P 18 Januari 2013 Pembesaran kelenjar 3,000
1559 Neneng 0000990434373 44 P 18 Januari 2013 Diare 3,000
1560 Linda 0000995761488 29 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1561 Nurdin 00009905595018 7 L 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1562 Rohadi 0000990555200 49 L 18 Januari 2013 Febris 3,000
1563 Tami 0000995752917 8 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1564 Kamsah 0000990917944 66 P 18 Januari 2013 Bronkitis 3,000
1565 Aliyah 0000990475359 46 P 18 Januari 2013 G5P3A1 3,000
1566 Sanah 0000995775489 53 P 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1567 Jumsinah 0000990552464 57 P 18 Januari 2013 Myalgia 3,000
1568 Epi 0000990524066 51 P 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1569 Sumiyah 0000990439738 51 P 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1570 Juarsah 0000990555906 50 P 18 Januari 2013 Rematik 3,000
1571 Yusuf 0000990444965 13 L 18 Januari 2013 Obs.typoid 3,000
1572 Sarimah 0000990559293 7 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1573 Hindun 0000990516925 54 P 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1574 Maryani 0000990516892 8 P 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1575 Armajah 0000990518523 55 L 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1576 Rumiati 0000990475299 55 P 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1577 Saepul 0000990484648 16 L 18 Januari 2013 Exim 3,000
1578 Arsanah 0000990474595 64 P 18 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1579 Sumiyati 0000990476831 30 P 18 Januari 2013 G5P2A0 h 12 mgg 3,000
1580 Harun 0000990517533 59 L 18 Januari 2013 Myalgia 3,000
1581 Aliyah 0000990472948 45 L 18 Januari 2013 Tb Paru 3,000
 1582 Abdul 0000990414588 6 L 18 Januari 2013 Batuk 3,000
1583 Sanidah 000099516024 69 P 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1584 Saidan 0000990403355 9 L 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1585 Citra 0000990234321 4 P 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1586 Marnah 0000990461028 37 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1587 Jumi 0000995227303 3 P 18 Januari 2013 Diare 3,000
1588 Maesaroh 0000990462453 57 P 18 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1589 Nani 0000990462602 6 P 18 Januari 2013 Febris 3,000
1590 Samdini 000099046713 30 P 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1591 Samsah 0000990528827 4 P 18 Januari 2013 Omp 3,000
1592 Muslim 0000990545916 58 L 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1593 Yoyoh 0000990455611 27 P 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1594 Pepi 0000995480700 5 P 18 Januari 2013 Batuk 3,000
1595 Sarif 0000990475997 59 L 18 Januari 2013 Batuk 3,000
1596 Lintang 0000990547929 6 P 18 Januari 2013 Batuk 3,000
1597 Sanusi 0000990536906 41 L 18 Januari 2013 Gastritis 3,000
1598 Rasti 0000990473449 7 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1599 Juhansen 0000990566963 45 L 18 Januari 2013 Myalgia 3,000
1600 Sajidi 00009905749854 38 L 18 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1601 Siti robeah 0000990534395 23 P 18 Januari 2013 Ispa 3,000
1602 Sutisna 0000995007670 3 L 18 Januari 2013 Batuk 3,000
JUMLAH 336,000 37500 26000 27000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 18 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1603 Icah 0000990527049 20 P 19 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1604 Romdanah 0000990431495 45 P 19 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1605 Holisoh 0000990484299 45 P 19 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1606 Salim 0000990476209 33 L 19 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1607 Suanah 0000995761322 43 P 19 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
1608 Yuli 000099059809 20 P 19 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
1609 Muhidin 0000990469798 35 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000 10000
1610 Deden 0000990564821 26 L 19 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1611 Nia 0000995732915 26 P 19 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1612 Jono 00009905648213 45 L 19 Januari 2013 Dm 3,000 3000
1613 Poniah 0000990544881 46 P 19 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
1614 Fitri 0000990544061 18 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1615 Eroh 000099575493 20 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1616 Milah 0000990526454 11 P 19 Januari 2013 Abses 3,000 7500
1617 Samid 0000990509253 47 L 19 Januari 2013 Abses 3,000 7500
1618 Ujang 000099061732 46 L 19 Januari 2013 Post kll 3,000 15000
1619 Yanti 0000990542216 35 P 19 Januari 2013 H 12 mgg 3,000 25000
1620 Anah 0000994408942 39 P 19 Januari 2013 Myalgia 3,000
1621 Inah 0000994478451 25 P 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1622 Robet 00009944056189 45 L 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1623 Nurul 0000994456170 20 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1624 Dwi 0000994405610 36 P 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1625 Rifaldi 000099578523 58 L 19 Januari 2013 Myalgia 3,000
1626 Encup 000099450797 6 L 19 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1627 Ningrat 00009944012613 40 L 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1628 Suhada 0000994504561 50 L 19 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1629 Herman 0000994401786 54 L 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1630 Subari 000099440561 50 L 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1631 Janah 0000994480170 56 L 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1632 Wulan 000099441887 29 P 19 Januari 2013 Myalgia 3,000
1633 Unah 0000994456025 45 P 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1634 Penti 00009944501451 19 P 19 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1635 Ati 0000994456101 36 P 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1636 Roni 0000994400204 19 L 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1637 Latifah 00009944056178 70 P 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1638 Dani 0000994407015 47 L 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1639 Usep 0000990754791 7 L 19 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1640 Aan 0000990558037 20 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1641 Maemunah 0000990557136 60 P 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1642 Usup 0000990754791 7 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1643 Iip 0000990756260 27 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1644 Untung 00009907551613 7 L 19 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1645 Anjani 0000990556176 5 P 19 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1646 Sami 0000990557291 56 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1647 Rita 0000990558887 6 P 19 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1648 Hermanto 0000990575285 35 L 19 Januari 2013 Febris 3,000
1649 Siti nuryani 0000990754448 21 P 19 Januari 2013 Diare 3,000
1650 Murtini 0000990753621 34 P 19 Januari 2013 Myalgia 3,000
1651 Sumardi 0000990759429 32 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1652 Sumarsih 0000990759504 29 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1653 Sri 0000990553184 43 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1654 Wati 00009945487 42 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1655 Aryanah 0000990450584 50 P 19 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1656 Imas 0000990450224 52 P 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1657 Yani 0000990450268 37 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1658 Sri 0000990450483 28 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1659 Rosi 0000990450167 9 P 19 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1660 Agus 0000990450134 42 L 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1661 Titi 0000990450248 60 P 19 Januari 2013 Myalgia 3,000
1662 Ahmad 0000990450213 27 L 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1663 Yanto 0000990450235 6 L 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1664 Uneng 0000990450292 50 P 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1665 Sumarnah 0000990450123 37 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1666 Dede 0000990450179 6 L 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1667 Marwati 0000990450191 25 P 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1668 Surmanah 0000990450161 54 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1669 Surya 0000990450261 6 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1670 Ita 0000990450314 5 P 19 Januari 2013 Febris 3,000
1671 Siti mutmaenah 0000990454702 32 P 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1672 Eli 0000990504005 10 P 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1673 Ida 0000990497832 39 P 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1674 Enang 0000990457495 43 L 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1675 Dimas 0000990527951 6 L 19 Januari 2013 Febris 3,000
1676 Artiah 0000990526296 42 P 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1677 Rohmawati 0000990526318 11 P 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1678 Odih 0000990527055 46 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1679 Jiah 0000990528924 31 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1680 Atini 0000990527859 18 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1681 Amsor 0000990528445 18 L 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1682 Isnayah 0000990529460 25 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1683 Eli 0000990526752 30 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1684 Jumanah 0000990522038 45 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1685 Ulfah 0000990536302 19 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1686 Isah 0000995750616 24 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1687 Marna 0000990538497 32 L 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1688 Ahmad 0000990529569 15 L 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1689 Madroh 0000990528063 21 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1690 Rohmat 0000990520254 10 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1691 Siti 0000990529521 19 P 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1692 Muni 0000990528413 72 L 19 Januari 2013 Myalgia 3,000
1693 Artiah 0000990526291 44 P 19 Januari 2013 Myalgia 3,000
1694 Mulyati 0000995750603 15 P 19 Januari 2013 Myalgia 3,000
1695 Sawal 0000995750638 44 L 19 Januari 2013 Myalgia 3,000
1696 Mulyana 0000990575062 17 L 19 Januari 2013 Myalgia 3,000
1697 Arnita 0000990528996 9 P 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1698 Romli 0000990529525 45 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1699 Ani 0000990527112 11 P 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1700 Omara 0000990529931 28 P 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1701 Latif 0000990517803 41 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1702 Yuyun 0000995769077 29 P 19 Januari 2013 G3P2A0 h 20 mgg 3,000
1703 Wiwin 0000990521098 22 P 19 Januari 2013 G1P0A0 h 9 mgg 3,000
1704 Ani 0000990437949 31 P 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1705 Sabnah 0000990477522 20 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1706 Emun 0000990551507 48 P 19 Januari 2013 Kecemasan 3,000
1707 Enju 0000995746421 51 P 19 Januari 2013 Myalgia 3,000
1708 Anton 0000990455343 17 L 19 Januari 2013 Diare 3,000
1709 Tatang 0000996455354 21 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1710 Fitri 0000990508612 6 P 19 Januari 2013 susp.lumpuh 3,000
1711 Dita 0000990448514 17 P 19 Januari 2013 Febris 3,000
1712 Eem 0000990501344 34 P 19 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1713 Nasiah 0000990501355 7 P 19 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1714 Unaeti 0000995742966 49 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1715 Selfi 0000995740143 19 P 19 Januari 2013 Obs.typoid 3,000
1716 Esih 0000995740121 48 P 19 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1717 Maryatin 0000995740119 49 P 19 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1718 Yayu 0000990475659 27 P 19 Januari 2013 G2P1A0 h 16 mgg 3,000
1719 Ruyani 0000990558821 36 P 19 Januari 2013 Cepalgia 3,000
1720 Neli 0000990473253 27 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
 1721 Muslim 0000990545916 55 L 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1722 Saman 000099058644 48 L 19 Januari 2013 Myalgia 3,000
1723 Udin 0000990452821 38 L 19 Januari 2013 Febris 3,000
1724 Wawi 000099376883 50 L 19 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1725 Dea 000099523914 7 P 19 Januari 2013 Diare 3,000
1726 Rumyati 0000990482453 66 P 19 Januari 2013 Dm 3,000
1727 Nasitoh 0000990533046 23 P 19 Januari 2013 G1P0A0 h 12 mgg 3,000
1728 Adin 0000990499476 20 L 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1729 Sutiah 00009904403671 45 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1730 Rita 0000990554015 14 P 19 Januari 2013 Batuk 3,000
1731 Solihat 000099466898 34 L 19 Januari 2013 Febris 3,000
1732 Didi 0000990456285 17 L 19 Januari 2013 Diare 3,000
1733 Rusmedi 0000990627114 70 L 19 Januari 2013 Dm 3,000
1734 Marsati 0000990533616 23 P 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1735 Umi 0000990497575 39 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1736 Dea 0000990553476 6 P 19 Januari 2013 Ispa 3,000
1737 Rita 000099473808 24 P 19 Januari 2013 Gastritis 3,000
1738 Yanti 00009904179125 35 P 19 Januari 2013 Batuk 3,000
JUMLAH 408,000 30000 26000 37000 25,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 19 Januari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1739 Marsah 0000990510557 31 P 21 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1740 Irma 0000990555287 30 P 21 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1741 Suherti 0000990464909 34 P 21 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1742 Otong 000099469449 40 L 21 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1743 Juhaeni 00009905266322 26 P 21 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
1744 Supiah 00009904213633 20 P 21 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
1745 Siti Mutmaenah 0000995762891 9 P 21 Januari 2013 Post kll 3,000 7500
1746 Reni 0000990482747 42 P 21 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 7500
1747 Ujang 000099061732 46 L 21 Januari 2013 Post kll 3,000 15000
1748 Hendra 0000990546884 28 L 21 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1749 Yono 0000990405000 22 L 21 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1750 Asnawi 0000990516594 45 L 21 Januari 2013 Asam urat 3,000 3000
1751 Saefulloh 0000990474169 51 L 21 Januari 2013 Dm 3,000 3000
1752 Aryah 0000990551213 29 P 21 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1753 Soleha 0000990578191 30 P 21 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1754 Udin 00009944556012 45 L 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1755 Sarimah 0000994467991 40 P 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1756 Fatimah 0000994400262 49 P 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1757 Septi 000099442146 21 P 21 Januari 2013 Myalgia 3,000
1758 Rohmat 0000994405617 39 L 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1759 Dana 0000994456151 70 L 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1760 Rena 0000994478140 45 P 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1761 Epul 0000994401561 19 L 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1762 Yayan 000099442168 38 L 21 Januari 2013 Myalgia 3,000
1763 Enah 0000994456151 42 P 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1764 Mamah 0000994470142 39 P 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1765 Yayan 0000994400781 45 L 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1766 Iwan 000099445014 17 L 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1767 Hanipah 0000994403202 32 P 21 Januari 2013 Myalgia 3,000
1768 Sumiyati 0000994450192 26 P 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1769 Rama 0000994470841 42 L 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1770 Okta 0000994456170 45 L 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1771 Eroh 0000994405617 56 P 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1772 Heni 000099441077 38 P 21 Januari 2013 Myalgia 3,000
1773 Oom 0000994480401 56 L 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1774 Rosi 0000990492107 31 P 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1775 Asiah 0000990498813 33 P 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1776 Gugun 000099049948 4,6 L 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1777 Sela 0000990495246 4 P 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1778 Saepul 0000990445188 10 L 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1779 Nurhayati 0000990489431 32 P 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1780 Farid 0000990484442 9 L 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1781 Sumarna 0000990488621 12 L 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1782 Sunarya 0000990492118 51 P 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1783 Febri 00009957741496 4 P 21 Januari 2013 Diare 3,000
1784 Inah 00009957780155 27 P 21 Januari 2013 Myalgia 3,000
1785 Muniroh 0000990492906 21 P 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1786 Suhanah 0000995771373 10 P 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1787 Rosid 000099042108 56 L 21 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1788 Atikah 0000990498532 32 P 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1789 Nani 0000990503141 29 P 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1790 Tomi 0000990497529 11 L 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1791 Musiah 0000995779563 37 P 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1792 Acih 0000990511939 28 P 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1793 Linda 0000990510074 9 P 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1794 Ustianah 0000990509545 22 P 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1795 Apriani 00009905515294 3 P 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1796 Fikri 000099514948 5 L 21 Januari 2013 Diare 3,000
1797 Mulyadi 00009905515316 11 L 21 Januari 2013 Caries 3,000
1798 Amir 00009905515394 12 L 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1799 Samsudin 0000990513842 78 L 21 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1800 Arip 0000995776316 38 L 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1801 Akmal 0000990467519 32 L 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1802 Ramdani 0000990499877 41 L 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1803 Asman 0000990498771 68 L 21 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1804 Napsiah 0000990958118 9 P 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1805 Misbahul 0000990559012 5 L 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1806 Muslim 0000990754982 36 L 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1807 Asmi 0000990556762 42 P 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1808 Jeni 0000990557583 6 P 21 Januari 2013 Conjungtivitis 3,000
1809 Inah 0000990559045 37 P 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1810 Wiwi 0000990557372 10 P 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1811 Sawiah 0000990470711 60 P 21 Januari 2013 Myalgia 3,000
1812 Robiah 0000990428163 53 P 21 Januari 2013 Cepalgia 3,000
1813 Yusup 0000990549112 7 L 21 Januari 2013 Febris 3,000
1814 Mudiyati 0000990447298 39 P 21 Januari 2013 Tb paru 3,000
1815 Mimi 0000990546513 30 P 21 Januari 2013 Post partum 5 hr 3,000
1816 Suheni 0000990465085 25 P 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1817 Suherni 0000990598346 27 P 21 Januari 2013 asma 3,000
1818 Idum 0000990428534 34 P 21 Januari 2013 Myalgia 3,000
1819 Rispa 0000990475953 12 P 21 Januari 2013 Tb paru 3,000
1820 Burhanudin 000099041685 65 L 21 Januari 2013 Tb paru 3,000
1821 M.Abid 0000995917498 4 L 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1822 M.yusuf 0000990449965 13 L 21 Januari 2013 Susp,typoid 3,000
1823 Awaludin 0000990516791 8 L 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1824 Asih 0000990516879 23 P 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1825 Awinah 0000990516802 10 P 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1826 Sumiyati 0000990502861 21 P 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1827 A.Rosi 0000990482219 8 P 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1828 Haryono 000099547896 40 L 21 Januari 2013 Ispa 3,000
1829 Imay 0000990553331 17 P 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1830 Jubaedah 0000995757906 50 P 21 Januari 2013 Asma 3,000
1831 Badrusalam 0000995755162 12 L 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1832 Syamsiah 0000990750787 50 P 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1833 Mariah 000099055332 50 P 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1834 Emi 0000990513527 60 P 21 Januari 2013 Jari bengkak 3,000
1835 Jumroni 0000990503932 30 L 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1836 Taruna 00009905221627 29 L 21 Januari 2013 Myalgia 3,000
1837 Erif 0000990477579 10 L 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1838 Sawiyah 0000990470711 63 P 21 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1839 Imah 00009905770697 31 P 21 Januari 2013 Sakit dada 3,000
1840 Suhartini 0000990505844 25 P 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1841 Suhayah 0000990547626 40 P 21 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1842 Sarnah 0000995749042 23 P 21 Januari 2013 Myalgia 3,000
1843 Oyah 0000990550901 50 P 21 Januari 2013 Ispa 3,000
 1844 Susan 0000990432696 23 P 21 Januari 2013 G1P0A0 h 17 mgg 3,000
1845 Tarji 0000990435429 70 L 21 Januari 2013 Isk 3,000
1846 Fajri 0000990432639 14 L 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1847 Bisrun 00009905155272 38 L 21 Januari 2013 Myalgia 3,000
1848 Asep 0000990544432 27 L 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1849 Ana 0000995753092 8 P 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1850 Dulmanaf 0000990532168 61 L 21 Januari 2013 Dm 3,000
1851 Andian 00009905263661 13 L 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1852 Nena 0000990522066 11 P 21 Januari 2013 Luka lecet 3,000
1853 Sarmah 0000990845413 49 P 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1854 Nuri 0000990442034 21 P 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1855 Neneng 0000990458723 42 P 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1856 Lastri 0000990522666 27 P 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1857 Febri 00009957088 21 P 21 Januari 2013 Batuk 3,000
1858 Adsari 0000990552604 49 L 21 Januari 2013 Gastritis 3,000
1859 Lafani 0000990815234 24 L 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1860 Murni 0000990812324 26 P 21 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1861 Lina 0000990481551 24 P 21 Januari 2013 Myalgia 3,000
1862 Wiwi 0000990557392 5 P 21 Januari 2013 Febris 3,000
1863 Jubaedah 000099058683 39 P 21 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1864 Teguh 000099442116 40 L 21 Januari 2013 Diare 3,000
1865 Rosninah 0000995764173 34 P 21 Januari 2013 G3P2A0 h 32 mgg 3,000
1866 Ajis 0000990762542 62 L 21 Januari 2013 Dm 3,000
JUMLAH 384,000 30000 26000 27000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 21 Januari 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
Kepala Puskesmas Kalanganyar

( ..)
drg. Ika Sari Mustika Wati
NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1867 Azis 0000990642612 7 L 22 Januari 2013 Persistensi 3,000 4000
1868 Aditia 0000990476191 17 L 22 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1869 Saikah 000099015531 56 P 22 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1870 Aryani 0000990555761 18 P 22 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1871 Alex 0000990431223 21 L 22 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
1872 Siti Mutmaenah 0000995762891 9 P 22 Januari 2013 Post kll 3,000 7500
1873 Rasti 0000990473449 70 P 22 Januari 2013 Vulnus 3,000 7500
1874 Yulianti 0000990745857 29 P 22 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1875 Elisah 0000990464692 31 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1876 Nurhaeni 00009907512462 59 P 22 Januari 2013 Dm 3,000 3000
1877 Holimi 0000990550605 65 L 22 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
1878 Enah 0000990464679 37 P 22 Januari 2013 Batuk 3,000 10000
1879 Yulian 0000995754161 24 P 22 Januari 2013 H 14 mgg 3,000 25000
1880 Rosilawati 0000995703513 39 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1881 Oom 0000990552396 36 P 22 Januari 2013 Susp.Rematoid 3,000
1882 Triana 0000990480205 18 P 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1883 Fuad 0000990427702 44 L 22 Januari 2013 Tb paru 3,000
1884 Putri 0000990555298 9 P 22 Januari 2013 Febris 3,000
1885 Siti hasanah 0000990484187 19 P 22 Januari 2013 G1P0A0 3,000
1886 Rukiyah 0000990551399 64 P 22 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1887 Ulfah 0000990526307 20 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1888 Rumiati 0000990425641 55 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1889 Jeni 0000990436836 19 P 22 Januari 2013 Conjungtivitis 3,000
1890 Ropikoh 0000990550102 5 P 22 Januari 2013 Influensa 3,000
1891 Lilis 0000995754633 19 P 22 Januari 2013 Conjungtivitis 3,000
1892 Rusdi 0000990436601 40 L 22 Januari 2013 Batuk 3,000
1893 Deri 0000995768392 6 L 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1894 Kamsia 0000995775557 14 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1895 Epa 0000990444565 19 P 22 Januari 2013 Menoragia 3,000
1896 Nurhayati 0000990489431 35 P 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
1897 Andi 0000990446715 60 L 22 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1898 Aliah 0000990478359 40 P 22 Januari 2013 G5P3A1 h 15 mgg 3,000
1899 Sakri 0000990533909 51 P 22 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1900 Dian 0000990440166 19 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1901 Rokayah 0000990480969 61 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1902 Sadiah 0000990532361 30 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1903 Mumu 0000990546636 31 P 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
1904 Rosyana 0000990546658 13 P 22 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1905 Sukarsih 0000990499959 52 P 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1906 Saman 00009905861 48 L 22 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1907 A.Huaki 0000990428661 4 L 22 Januari 2013 Diare 3,000
1908 Jamsah 000099465647 42 P 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1909 Ilham 0000990440368 28 L 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1910 Mahri 0000990553419 65 L 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1911 Mumun 0000990545488 25 P 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
1912 Ida 0000991436872 6 P 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1913 Erma 0000990623144 32 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1914 Mahmudin 0000990549444 31 L 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
1915 Ajis 0000990526691 65 L 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
1916 Dini 0000990548291 12 P 22 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1917 Rukminah 0000990448108 45 P 22 Januari 2013 Batuk 3,000
1918 Sarniti 0000995755483 39 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1919 M.Sulis 0000990517294 4 L 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1920 Susi 0000990524924 11 P 22 Januari 2013 Febris 3,000
1921 Rukminah 0000990448108 60 P 22 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1922 Julianti 0000991979927 35 P 22 Januari 2013 Diare 3,000
1923 Armanah 000099626611 45 P 22 Januari 2013 Dm 3,000
1924 Kokom 000099460875 6 P 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1925 Umriah 00009905762819 32 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1926 Badri 0000990465445 32 L 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
1927 Sanah 0000990477860 58 P 22 Januari 2013 Dm 3,000
1928 Meli 0000990473253 22 P 22 Januari 2013 Diare 3,000
1929 Erik 0000990563803 32 L 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1930 Sukadah 0000990445241 62 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1931 Senen 0000990440886 73 L 22 Januari 2013 Dermatitis 3,000
 1932 Dimas 0000990551136 55 L 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
JUMLAH 198,000 15000 21000 26500 25,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 22 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1933 Absah 0000990482637 70 P 23 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1934 Andri 000099097761 23 L 23 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1935 Yeti 0000990549134 38 P 23 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1936 Idrus 0000990555458 28 L 23 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1937 Patimah 0000990489813 32 P 23 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
1938 Siti Mutmaenah 0000995762891 9 P 23 Januari 2013 Post kll 3,000 7500
1939 Indra 000099055718 11 L 23 Januari 2013 Gastritis 3,000 15000
1940 Roi 0000990550405 51 L 23 Januari 2013 Asam urat 3,000 3000
1941 Amah 00009904311556 45 P 23 Januari 2013 Dm 3,000 3000
1942 Marsiti 0000995740975 34 P 23 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1943 Popon 0000995759021 30 P 23 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1944 Damayanti 00009904789982 28 P 23 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1945 Dewi 0000990543835 29 P 23 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1946 Aminah 0000990532045 30 P 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1947 Dimas 0000990547921 14 L 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1948 Hendra 0000990548561 21 L 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1949 St.Herawan 0000990550157 15 P 23 Januari 2013 Benjolan dibwh mata 3,000
1950 Tia yulianati 0000995757344 15 P 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1951 Rusiyati 0000995757344 18 P 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1952 Suripah 0000990474671 26 P 23 Januari 2013 G2P1A0 3,000
1953 M.Adriansyah 0000995740705 5 L 23 Januari 2013 Kaki kena paku 3,000
1954 Enah 0000990530504 41 P 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1955 Saepul 0000990531303 6 L 23 Januari 2013 Caries 3,000
1956 Masitoh 0000990504641 26 P 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1957 Muhepi 0000990497147 43 L 23 Januari 2013 Myalgia 3,000
1958 Dimas 0000990551136 6 L 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1959 Udin 0000990449932 37 L 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1960 Fajar 0000990559181 5 L 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1961 Yulianti 0000990449943 35 P 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1962 Ade 0000990551226 6,6 P 23 Januari 2013 Batuk 3,000
1963 Supriyat 0000990499419 16 P 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1964 Firman 0000990551169 9 L 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1965 Yati 0000990554255 28 P 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1966 Aminah 0000990427994 46 P 23 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1967 Ita rosita 0000990428006 14 P 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1968 Kuswita 0000990531821 10 P 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1969 Oni 0000990527117 12 P 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1970 Asiah 0000990527106 53 P 23 Januari 2013 Myalgia 3,000
1971 Emah 0000990531843 40 P 23 Januari 2013 Asma 3,000
1972 Marsidik 0000995775636 39 L 23 Januari 2013 Kusta 3,000
1973 Murnikah 0000990441696 55 P 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1974 St.Julaeha 0000995759763 40 P 23 Januari 2013 Myalgia 3,000
1975 Aceng 00009904437188 45 L 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1976 Nyai 0000990547345 55 P 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1977 Amelia 0000990555333 7 P 23 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1978 Muhaemin 0000990554207 13 L 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1979 Unayah 0000990548999 58 P 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1980 Nurhayati 00009901517869 51 P 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1981 Handayani 0000990452125 13 P 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1982 Andri 000099553656 20 L 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1983 Mulyadi 0000995743473 43 L 23 Januari 2013 Myalgia 3,000
1984 Mahrun 0000990536894 4 L 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1985 Ayanah 0000990512651 42 P 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1986 Saripudin 0000990546136 18 L 23 Januari 2013 Febris 3,000
1987 April 0000990552187 24 P 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1988 Rosi 0000990532782 25 P 23 Januari 2013 G1P0A0 h 12 mgg 3,000
1989 Nuryati 0000995746165 44 P 23 Januari 2013 Diare 3,000
1990 Maman 0000992477129 43 L 23 Januari 2013 Febris 3,000
 1991 Taufik 0000990621630 65 L 23 Januari 2013 Dm 3,000
1992 Tini 0000990442667 39 P 23 Januari 2013 Myalgia 3,000
1993 Dedeh 0000990529604 28 P 23 Januari 2013 Batuk 3,000
1994 Ela 0000990431807 35 P 23 Januari 2013 Batuk 3,000
1995 Murni 0000990550822 20 P 23 Januari 2013 Gastritis 3,000
1996 Rukayah 0000995739254 65 P 23 Januari 2013 Ispa 3,000
1997 Dimas 0000990551623 9 L 23 Januari 2013 Diare 3,000
1998 Sari 0000990473297 50 P 23 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1999 Aan 00009957668213 40 L 23 Januari 2013 Febris 3,000
2000 Neni 000099054861 37 P 23 Januari 2013 Myalgia 3,000
2001 Warkan 0000990460952 45 L 23 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2002 Sukanta 0000990549044 75 L 23 Januari 2013 Febris 3,000
JUMLAH 210,000 22500 21000 27000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 23 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2003 Febriani 0000990564762 5 P 25 Januari 2013 Hp 3,000 4000
2004 Rohanah 0000990504876 48 P 25 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2005 Pitri 0000995708045 20 P 25 Januari 2013 Hp 3,000 4000
2006 Apip 0000995749391 50 L 25 Januari 2013 Hp 3,000 4000
2007 Iwan 00009905595045 38 L 25 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
2008 Yeti 0000990547672 38 P 25 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 7500
2009 Rini 0000990526972 12 P 25 Januari 2013 Vulnus 3,000 7500
2010 Siti Mutmaenah 0000995762891 9 P 25 Januari 2013 Post kll 3,000 15000
2011 Adin 0000990499476 20 P 25 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
2012 Susi 0000995743146 26 P 25 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
2013 Sulaeman 0000995627433 50 L 25 Januari 2013 Dm 3,000 3000
2014 Janati 0000990772659 70 P 25 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
2015 Hasanah 0000995427655 20 P 25 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
2016 Ati 0000995427655 27 P 25 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
2017 Hanapi 0000990554567 42 L 25 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2018 Yati 0000990543655 26 P 25 Januari 2013 Ispa 3,000
2019 Jeni 0000990436836 14 P 25 Januari 2013 Conjungtivitis 3,000
2020 Sutrisna 0000990475132 30 L 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
2021 Dika 0000990475165 8 L 25 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2022 Wasni 0000990624561 64 P 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
2023 Dian 0000990440166 19 P 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
2024 Dita 0000990553509 8 P 25 Januari 2013 Diare 3,000
2025 Ayanah 0000990512651 32 P 25 Januari 2013 Febris 3,000
2026 Aliah 0000990472448 45 L 25 Januari 2013 Tb paru 3,000
2027 Misnan 0000990548464 11 L 25 Januari 2013 Tonsilitis 3,000
2028 Purni 000099045641 48 P 25 Januari 2013 nyeri dada 3,000
2029 Asbah 0000990482657 71 L 25 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2030 Rais 0000990490623 41 L 25 Januari 2013 Tb paru 3,000
2031 Masitoh 0000990559113 30 P 25 Januari 2013 Ispa 3,000
2032 Nuratianah 0000990437409 16 P 25 Januari 2013 Ispa 3,000
2033 Rukmanah 000099048613 80 P 25 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2034 Arpiah 0000990475648 42 P 25 Januari 2013 Myalgia 3,000
2035 Sumenah 0000990558988 84 P 25 Januari 2013 Myalgia 3,000
2036 Nurhayati 0000990528131 39 P 25 Januari 2013 Post op sc 3,000
2037 Syarif 0000990475997 60 L 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
2038 Surna 0000990551046 55 P 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
2039 Arja 0000990528129 57 L 25 Januari 2013 Ispa 3,000
2040 Aas 0000990475345 30 P 25 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2041 Jamlah 0000990477145 57 P 25 Januari 2013 Ispa 3,000
2042 Mahyadi 0000995754802 5 L 25 Januari 2013 Ispa 3,000
2043 Yusri 0000995749986 59 L 25 Januari 2013 Tb paru 3,000
2044 Sabi 0000990450573 51 L 25 Januari 2013 Tb paru 3,000
2045 St.Julaeha 0000995759763 40 P 25 Januari 2013 Stroke ringan 3,000
2046 Aminah 0000990432483 41 P 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
2047 Asoni 0000990432505 21 L 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
2048 Akmal 0000990531268 8 L 25 Januari 2013 Batuk 3,000
2049 Aliah 0000990484615 31 P 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
2050 Agus 0000990412669 14 L 25 Januari 2013 Batuk 3,000
2051 Rohana 00009904562358 30 P 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
 2052 Sandi 0000990567123 48 L 25 Januari 2013 Diare 3,000
2053 Suhanah 0000990470075 56 P 25 Januari 2013 Dm 3,000
2054 Yanti 0000990542216 35 P 25 Januari 2013 Febris 3,000
2055 Arfiah 0000990526296 35 P 25 Januari 2013 Batuk 3,000
2056 Sainah 0000990554258 35 P 25 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2057 Tatu 0000995001261 28 P 25 Januari 2013 Ispa 3,000
2058 Junaedi 0000995741842 51 L 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
2059 Ida 0000990429568 6 P 25 Januari 2013 Batuk 3,000
2060 Upen 0000990450988 50 L 25 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2061 Falah 0000990454357 22 L 25 Januari 2013 Ispa 3,000
2062 Eti 0000990454375 35 P 25 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2063 Inah 0000990546906 50 P 25 Januari 2013 Myalgia 3,000
2064 Bahrudin 0000990554165 28 L 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
2065 Sarminah 0000995266368 40 P 25 Januari 2013 Diare 3,000
2066 Maman 0000990582210 35 L 25 Januari 2013 Febris 3,000
2067 Syahrul 0000995768662 28 L 25 Januari 2013 Batuk 3,000
2068 Saripudin 0000995758479 36 L 25 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2069 Winda 0000995622611 37 P 25 Januari 2013 Ispa 3,000
2070 Ikrilah 0000990551439 51 L 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
2071 Suanah 0000990554252 6,5 P 25 Januari 2013 Batuk 3,000
2072 Nuri 0000995757219 7 P 25 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2073 Itoh 0000990441279 28 P 25 Januari 2013 G2P1A0 h 12 mgg 3,000
2074 Maman 0000990454713 30 L 25 Januari 2013 Ispa 3,000
2075 Satim 0000990552644 60 L 25 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2076 Leni 0000995739175 23 P 25 Januari 2013 Myalgia 3,000
2077 Hasanah 0000990411268 45 P 25 Januari 2013 Gastritis 3,000
2078 Aam 0000990553724 6 P 25 Januari 2013 Diare 3,000
2079 Susi 00009904829956 72 P 25 Januari 2013 Dm 3,000
2080 Sunairah 0000995422115 35 P 25 Januari 2013 Febris 3,000
JUMLAH 234,000 30000 21000 27000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 25 Januari 2013

 Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2081 Junah 0000990559728 8 P 26 Januari 2013 Persistensi 3,000 4000
2082 Yanti 0000990445757 32 P 26 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2083 M.Wanto 0000990520931 10 L 26 Januari 2013 Persistensi 3,000 4000
2084 Saniah 0000995777227 24 P 26 Januari 2013 Hp 3,000 4000
2085 M.Husnul 00009905484626 36 L 26 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
2086 Siti Mutmaenah 0000995762891 9 P 26 Januari 2013 Post kll 3,000 15000
2087 Fatimah 0000995741382 35 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000 15000
2088 Yeti 0000990547672 38 P 26 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 7500
2089 Rahad 0000990440379 11 L 26 Januari 2013 Post kll 3,000 7500
2090 Sanah 0000995742371 58 P 26 Januari 2013 Batuk 3,000 10000
2091 Meli 0000990442475 24 P 26 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
2092 Rosi 0000990532872 25 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
2093 Rukayah 0000995739254 65 P 26 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
2094 Sirod 0000990559539 45 L 26 Januari 2013 Dm 3,000 3000
2095 Rosi 00009957755513 22 P 26 Januari 2013 isk 3,000
2096 Eti 0000990477595 40 P 26 Januari 2013 Isk 3,000
2097 Abdul 0000990529294 17 L 26 Januari 2013 Post kll 3,000
2098 Nuri 0000990427487 35 P 26 Januari 2013 Myalgia 3,000
2099 Yuli 0000990482466 45 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2100 Tamin 0000990482872 71 L 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2101 Naila 000099573867 5 P 26 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2102 Suryadi 0000990547659 22 L 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2103 Hajar 0000990473422 67 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2104 Marsiti 0000990522347 50 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2105 Komariah 0000990529536 38 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2106 Nurmahudin 0000990550282 8 L 26 Januari 2013 Febris 3,000
2107 Emun 0000990469247 27 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2108 Hadi 0000990469298 9 L 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2109 Hadiansyah 0000990486071 8 L 26 Januari 2013 Batuk 3,000
2110 M.Ropi 0000990454768 30 L 26 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2111 Andin 0000995784533 4 L 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2112 Mimin 0000990552003 23 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2113 Karan 0000995313420 17 L 26 Januari 2013 Batuk 3,000
2114 Eti 0000990482501 43 P 26 Januari 2013 Myalgia 3,000
2115 Diyanti 00009905184719 7 P 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2116 Ene 0000990473034 63 L 26 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2117 Tina 0000990621622 25 P 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2118 Yeni 0000994761882 19 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2119 Nanda 0000990548818 65 P 26 Januari 2013 Batuk 3,000
2120 Jepri 0000990454779 40 L 26 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2121 Retni 0000990002555 8 P 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2122 Supri 0000990454691 40 L 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2123 Arum 0000990553724 4 P 26 Januari 2013 Febris 3,000
2124 Fitria 0000990544061 10 P 26 Januari 2013 Batuk 3,000
2125 Saniah 0000990507907 33 P 26 Januari 2013 Myalgia 3,000
2126 Jalil 0000990553820 60 L 26 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2127 Wawan 0000990454265 25 L 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2128 Darmanah 0000990452068 50 L 26 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2129 Iroh 0000995617622 22 P 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2130 Huraeni 0000990544419 24 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2131 Latif 0000990546781 42 P 26 Januari 2013 Batuk 3,000
2132 Asmairah 0000990454792 25 P 26 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2133 Mariam 0000990454803 35 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2134 Suhanah 0000990470075 56 P 26 Januari 2013 Febris 3,000
2135 Anita 0000990528996 10 P 26 Januari 2013 Batuk 3,000
 2136 Ika 0000990444161 24 P 26 Januari 2013 Myalgia 3,000
2137 Wiwi 0000990454337 25 P 26 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2138 Mulyadi 00009905745802 60 L 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2139 Fikri 0000990574978 22 L 26 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2140 Enur 0000996521622 35 P 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2141 Rostinah 0000990499059 40 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2142 Badru 0000990552903 28 L 26 Januari 2013 Batuk 3,000
2143 Uun 0000990476289 35 P 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2144 Sulton 0000990436132 9 L 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2145 Ayu 0000990454353 21 P 26 Januari 2013 Gastritis 3,000
2146 Wasih 0000990553274 22 P 26 Januari 2013 Diare 3,000
2147 Budin 0000990551768 28 L 26 Januari 2013 Febris 3,000
2148 Rian 0000990508623 10 L 26 Januari 2013 Batuk 3,000
2149 Yesi 0000990547672 36 P 26 Januari 2013 Myalgia 3,000
2150 Saniah 000099047987 32 P 26 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2151 Nabil 0000990550462 5 P 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2152 Fadli 0000990482218 8 L 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2153 Kamsah 0000990482207 37 P 26 Januari 2013 Ispa 3,000
2154 Nuraisah 0000990550102 67 P 26 Januari 2013 Batuk 3,000
2155 Heri 0000990454724 42 L 26 Januari 2013 Dermatitis 3,000
JUMLAH 225,000 45000 21000 26500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 26 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
 (1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1867 Azis 0000990642612 7 L 22 Januari 2013 Persistensi 3,000 4000
1868 Aditia 0000990476191 17 L 22 Januari 2013 Gp 3,000 4000
1869 Saikah 000099015531 56 P 22 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1870 Aryani 0000990555761 18 P 22 Januari 2013 Hp 3,000 4000
1871 Alex 0000990431223 21 L 22 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
1872 Siti Mutmaenah 0000995762891 9 P 22 Januari 2013 Post kll 3,000 7500
1873 Rasti 0000990473449 70 P 22 Januari 2013 Vulnus 3,000 7500
1874 Yulianti 0000990745857 29 P 22 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
1875 Elisah 0000990464692 31 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
1876 Nurhaeni 00009907512462 59 P 22 Januari 2013 Dm 3,000 3000
1877 Holimi 0000990550605 65 L 22 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
1878 Enah 0000990464679 37 P 22 Januari 2013 Batuk 3,000 10000
1879 Yulian 0000995754161 24 P 22 Januari 2013 H 14 mgg 3,000 25000
1880 Rosilawati 0000995703513 39 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1881 Oom 0000990552396 36 P 22 Januari 2013 Susp.Rematoid 3,000
1882 Triana 0000990480205 18 P 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1883 Fuad 0000990427702 44 L 22 Januari 2013 Tb paru 3,000
1884 Putri 0000990555298 9 P 22 Januari 2013 Febris 3,000
1885 Siti hasanah 0000990484187 19 P 22 Januari 2013 G1P0A0 3,000
1886 Rukiyah 0000990551399 64 P 22 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1887 Ulfah 0000990526307 20 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1888 Rumiati 0000990425641 55 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1889 Jeni 0000990436836 19 P 22 Januari 2013 Conjungtivitis 3,000
1890 Ropikoh 0000990550102 5 P 22 Januari 2013 Influensa 3,000
1891 Lilis 0000995754633 19 P 22 Januari 2013 Conjungtivitis 3,000
1892 Rusdi 0000990436601 40 L 22 Januari 2013 Batuk 3,000
1893 Deri 0000995768392 6 L 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1894 Kamsia 0000995775557 14 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1895 Epa 0000990444565 19 P 22 Januari 2013 Menoragia 3,000
1896 Nurhayati 0000990489431 35 P 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
1897 Andi 0000990446715 60 L 22 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1898 Aliah 0000990478359 40 P 22 Januari 2013 G5P3A1 h 15 mgg 3,000
1899 Sakri 0000990533909 51 P 22 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1900 Dian 0000990440166 19 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1901 Rokayah 0000990480969 61 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1902 Sadiah 0000990532361 30 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
 1903 Mumu 0000990546636 31 P 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
1904 Rosyana 0000990546658 13 P 22 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1905 Sukarsih 0000990499959 52 P 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1906 Saman 00009905861 48 L 22 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1907 A.Huaki 0000990428661 4 L 22 Januari 2013 Diare 3,000
1908 Jamsah 000099465647 42 P 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1909 Ilham 0000990440368 28 L 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1910 Mahri 0000990553419 65 L 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1911 Mumun 0000990545488 25 P 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
1912 Ida 0000991436872 6 P 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1913 Erma 0000990623144 32 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1914 Mahmudin 0000990549444 31 L 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
1915 Ajis 0000990526691 65 L 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
1916 Dini 0000990548291 12 P 22 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1917 Rukminah 0000990448108 45 P 22 Januari 2013 Batuk 3,000
1918 Sarniti 0000995755483 39 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1919 M.Sulis 0000990517294 4 L 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1920 Susi 0000990524924 11 P 22 Januari 2013 Febris 3,000
1921 Rukminah 0000990448108 60 P 22 Januari 2013 Hypertensi 3,000
1922 Julianti 0000991979927 35 P 22 Januari 2013 Diare 3,000
1923 Armanah 000099626611 45 P 22 Januari 2013 Dm 3,000
1924 Kokom 000099460875 6 P 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1925 Umriah 00009905762819 32 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1926 Badri 0000990465445 32 L 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
1927 Sanah 0000990477860 58 P 22 Januari 2013 Dm 3,000
1928 Meli 0000990473253 22 P 22 Januari 2013 Diare 3,000
1929 Erik 0000990563803 32 L 22 Januari 2013 Ispa 3,000
1930 Sukadah 0000990445241 62 P 22 Januari 2013 Gastritis 3,000
1931 Senen 0000990440886 73 L 22 Januari 2013 Dermatitis 3,000
1932 Dimas 0000990551136 55 L 22 Januari 2013 Myalgia 3,000
JUMLAH 198,000 15000 21000 26500 25,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
 Mengetahui, Kalanganyar, 22 Januari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2156 Reza 0000990481241 7 L 28 Januari 2013 Perkumsisi 3,000 4000
2157 Tesi 0000990440765 27 P 28 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2158 Epi 0000990524046 30 L 28 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2159 Susanti 0000995759471 32 P 28 Januari 2013 Hp 3,000 5000
2160 Rahadi 0000990440379 11 L 28 Januari 2013 Post Kll 3,000 7500
2161 Yeti 0000990547672 38 P 28 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 15000
2162 Arniti 00009904277626 26 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
2163 Rusmini 000099433202 35 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
2164 Lia 00009904766796 25 P 28 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
2165 Adin 0000995763778 25 L 28 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
2166 Minarti 0000990473128 54 P 28 Januari 2013 Dm 3,000 3000
2167 Ilham 0000990454814 35 L 28 Januari 2013 Dm 3,000 3000
2168 Arni 000099047524 35 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2169 Junaedah 00009957141414 45 P 28 Januari 2013 Myalgia 3,000
2170 Basar 0000990440199 69 L 28 Januari 2013 Tb paru 3,000
2171 Herdin 0000990549561 21 L 28 Januari 2013 Susp Typoid 3,000
2172 Sarmiti 0000990531347 19 P 28 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2173 Yakub 0000990482321 9 L 28 Januari 2013 Broncitis 3,000
2174 Yani 0000990482308 59 P 28 Januari 2013 Cepalgia 3,000
2175 Habsah 0000990474445 36 P 28 Januari 2013 Susp Tb 3,000
2176 Rifai 0000990473951 10 L 28 Januari 2013 Anemia 3,000
2177 Nurhasanah 0000995757581 34 P 28 Januari 2013 Febris 3,000
2178 Lela 0000990540389 7 P 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2179 Latifah 0000990554703 35 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2180 Sri 0000995775529 20 P 28 Januari 2013 G1P0A0 H 8 mgg 3,000
2181 Nurhayati 0000990528131 41 P 28 Januari 2013 Kontrol Post Pc 3,000
2182 Nining 0000995753665 34 P 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2183 Kartini 0000990438452 42 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2184 Omsah 0000990480374 45 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2185 Deta 0000990481577 6 P 28 Januari 2013 Ispa 3,000
2186 Eros 0000995752473 22 P 28 Januari 2013 Ispa 3,000
2187 Faisal 0000990439468 5 L 28 Januari 2013 Ispa 3,000
2188 Ikah 0000995778462 8 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2189 Ati 000099052665 42 P 28 Januari 2013 Gesmen Batuk 3,000
2190 Nani 0000990430044 45 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2191 Nengsih 0000990430885 11 P 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2192 Mumu 0000990546636 32 L 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2193 Sarmini 0000990497158 32 P 28 Januari 2013 Ispa 3,000
2194 Sulni 0000990546895 67 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2195 Susi 000099047337 47 P 28 Januari 2013 Cepalgia 3,000
2196 Apri 0000990549584 14 L 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2197 Anis 0000990549573 49 P 28 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2198 Yudi 0000990746006 12 L 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2199 Maryamah 0000990516723 41 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2200 Lisnawati 0000990517343 22 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2201 Azis 0000990554141 7 L 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2202 Jaka 0000990470676 15 L 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2203 Wiwi 0000995762351 25 P 28 Januari 2013 G1P0A0 H 12 mgg 3,000
2204 Deni 0000990546186 10 L 28 Januari 2013 Diare 3,000
2205 Yuli 0000990548807 27 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2206 Emi 0000990517527 60 P 28 Januari 2013 Post Kll 3,000
2207 Husnul 0000990484626 6 P 28 Januari 2013 Ispa 3,000
2208 Muhidin 0000990469798 54 L 28 Januari 2013 Ispa 3,000
2209 Tini 00009905756342 34 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2210 Risa 0000995627411 8 P 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2211 Nopi 0000990528232 12 P 28 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2212 Ajis 0000990565282 12 L 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2213 Tubari 0000990447219 22 L 28 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2214 Deli 0000990416122 11 L 28 Januari 2013 Ispa 3,000
 2215 Supriah 000099048908 56 L 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2216 Agni 0000990454386 30 P 28 Januari 2013 Ispa 3,000
2217 Anah 0000990568314 45 P 28 Januari 2013 Myalgia 3,000
2218 Titin 0000990548807 24 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2219 Kawaludin 0000990454364 35 L 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2220 Lilis 0000995872949 33 P 28 Januari 2013 Ispa 3,000
2221 Putri 00009990575531 5 P 28 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2222 Tono 0000990487495 35 L 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2223 Harun 0000990517533 68 P 28 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2224 Nenti 0000990421617 37 P 28 Januari 2013 Ispa 3,000
2225 Saripudin 0000990758479 36 L 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2226 Paujan 0000994867962 7 L 28 Januari 2013 Ispa 3,000
2227 Abu Zaki 0000990476278 40 L 28 Januari 2013 Myalgia 3,000
2228 Baran 0000995313420 17 L 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2229 Saniah 0000990545483 30 P 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2230 Muzaki 000099454746 20 L 28 Januari 2013 Ispa 3,000
2231 Mutmainah 0000990454702 25 P 28 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2232 Yusi 0000990553476 13 P 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2233 Sunarah 0000995922115 35 P 28 Januari 2013 Ispa 3,000
2234 Angga 0000990551022 13 L 28 Januari 2013 Gastritis 3,000
2235 Irpan 0000990462789 9 L 28 Januari 2013 Batuk 3,000
2236 Amy 0000990454421 28 P 28 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2237 Nur 00009957551952 25 P 28 Januari 2013 Batuk 3,000
JUMLAH 246,000 22500 17000 27000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 28 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2238 Sri 0000990480103 7 P 29 Januari 2013 Perkumsisi 3,000 4000
2239 Rifai 0000995749119 7 L 29 Januari 2013 Perkumsisi 3,000 4000
2240 Armunah 0000990504775 33 P 29 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2241 Eti 0000990443362 47 P 29 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2242 Edi 0000995764869 36 L 29 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2243 Nurhamah 0000990460179 45 P 29 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2244 Sarip 0000990483642 46 L 29 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2245 Tarmin 0000990552947 38 L 29 Januari 2013 Gp 3,000 5000
2246 Erik 0000995753068 30 L 29 Januari 2013 Gp 3,000 5000
2247 Marpuah 0000990454135 26 P 29 Januari 2013 Gp 3,000 5000
2248 Sawiyah 0000990470711 63 P 29 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 7500
2249 April 0000990525576 9 L 29 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 7500
2250 Sukiah 00009904832191 45 P 29 Januari 2013 Abses 3,000 7500
2251 Rahadi 0000990440379 11 L 29 Januari 2013 Post Kll 3,000 7500
2252 Yeti 0000990547672 38 P 29 Januari 2013 V.Laceratum 3,000 15000
2253 Isnawati 00009955154663 24 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
2254 Rahmawati 0000990481159 25 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
2255 Robenah 0000990534295 23 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
2256 Nana 0000990509545 24 L 29 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
2257 Sumdanah 00009905542312 20 P 29 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
2258 Yulianti 0000990475154 24 P 29 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
2259 Meni 00009904437221 45 P 29 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
2260 Enok 000099051268 49 P 29 Januari 2013 Rematik 3,000 3000
2261 Junariah 0000990533942 53 P 29 Januari 2013 Dm 3,000 3000
2262 Risto 000099447015 56 L 29 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
2263 Jupri 0000990585966 50 L 29 Januari 2013 Susp Tb 3,000 10000
2264 Marsinah 0000993701234 28 P 29 Januari 2013 G2P1A0 H 28 mgg 3,000 25000
2265 Sumiati 0000990488092 34 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2266 Nurhat 0000990517869 39 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2267 Fitri 0000990508612 6,3 P 29 Januari 2013 Obs Arthralgia 3,000
2268 Mulyati 0000995796165 46 P 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2269 Nurlita 0000990928679 8 P 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2270 Yayat 0000990428668 40 L 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2271 Hindun 0000990443946 55 P 29 Januari 2013 Rematik 3,000
2272 Mita 0000990429581 15 P 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2273 Romdanah 0000990429748 12 P 29 Januari 2013 Batuk 3,000
2274 Adri 0000990454678 35 L 29 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2275 Nurnalipah 0000995790187 26 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2276 Rumyati 0000990475299 55 P 29 Januari 2013 Dm 3,000
2277 Enong 0000990546399 30 P 29 Januari 2013 Cepalgia Kronis 3,000
2278 Uding 000099054389 47 L 29 Januari 2013 Diare 3,000
2279 Muksin 0000990550269 55 L 29 Januari 2013 Batuk 3,000
2280 Basidin 0000990485199 6 L 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2281 Ade 0000990483107 33 L 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2282 Emi 0000990513527 60 P 29 Januari 2013 Post Eksis 3,000
2283 SAwiyah 0000990470711 65 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2284 Acih 0000990474816 70 P 29 Januari 2013 Rematik 3,000
2285 Samiah 0000990559517 32 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2286 Nurul 0000990531257 5 P 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2287 Saleh 0000990486808 60 L 29 Januari 2013 Abses 3,000
2288 Eti 0000990987591 45 P 29 Januari 2013 Sistitis 3,000
2289 Maleman 0000990500747 29 L 29 Januari 2013 Susp TBC 3,000
2290 Jupri 00009904148413 42 L 29 Januari 2013 Asma 3,000
2291 Widi 0000990567213 6 P 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2292 Encing 000099057313 31 L 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2293 Sabibah 00009967321 50 P 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2294 Yayang 0000990444321 9,1 L 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2295 Iza 000099057432 40 L 29 Januari 2013 Myalgia 3,000
2296 Atiyah 00009904324 49 P 29 Januari 2013 Tb Tulang 3,000
2297 Suhayah 00009903721 40 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2298 Mulyani A00009905562914 23 P 29 Januari 2013 Batuk 3,000
2299 Nurhandayani 0000990547209 11 P 29 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2300 Jumli 0000990544241 68 L 29 Januari 2013 Myalgia 3,000
2301 Nabila 0000990552914 10 P 29 Januari 2013 Febris 3,000
2302 Ijah 0000990477483 58 P 29 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2303 Algi 0000995757243 7 P 29 Januari 2013 Diare 3,000
2304 Masaroh 0000990476515 55 P 29 Januari 2013 Dm 3,000
2305 Umirah 0000990471712 21 P 29 Januari 2013 Batuk 3,000
2306 Angga 00009905570122 6 L 29 Januari 2013 Batuk 3,000
2307 Sutiah 000099047932 12 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2308 Amah 0000995421161 81 P 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2309 Mustika 00009947146577 55 P 29 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2310 Muhidun 0000990469798 54 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2311 Jawiah 0000990477145 51 P 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2312 Eti 0000990477595 39 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2313 Mumu 0000990546636 29 L 29 Januari 2013 Batuk 3,000
2314 Arini 0000990442652 6 P 29 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2315 Suarsah 0000990442697 43 P 29 Januari 2013 Myalgia 3,000
2316 Yusuf 000099056017 13 L 29 Januari 2013 Febris 3,000
2317 Saleh 0000990547953 61 L 29 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2318 Nurjanah 0000990454408 25 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2319 Rosid 0000990477055 20 L 29 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2320 Cicih 0000995211611 40 P 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2321 Fitri 0000990574978 15 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2322 Adwiyah 0000990509243 7 P 29 Januari 2013 Batuk 3,000
2323 Wahyu 0000990453420 24 L 29 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2324 Ropikoh 0000990566529 4 P 29 Januari 2013 Batuk 3,000
2325 Rahmat 0000990545848 45 L 29 Januari 2013 Dm 3,000
2326 Herdiansyah 000099048603 8 L 29 Januari 2013 Diare 3,000
2327 Emun 0000990551507 45 P 29 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2328 Reza 0000990442697 6 L 29 Januari 2013 Febris 3,000
2329 Sukanah 0000995738422 53 P 29 Januari 2013 Myalgia 3,000
2330 Yuliandasari 0000990444317 8 P 29 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2331 Upini 0000990442822 38 P 29 Januari 2013 Batuk 3,000
 2332 Anis 0000990545573 48 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2333 Johanah 0000990454849 40 L 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2334 Marpuah 0000990454735 45 P 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2335 Enong 0000990531296 22 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2336 Maesaroh 00009905754265 12 P 29 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2337 Eneng 0000995001621 40 P 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2338 Yayah 00009905222729 22 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2339 Anah 0000990568219 45 P 29 Januari 2013 Batuk 3,000
2340 Rohayah 0000990454761 25 P 29 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2341 Susi 0000990473387 38 P 29 Januari 2013 Batuk 3,000
2342 Suhendar 0000990546682 54 L 29 Januari 2013 Dm 3,000
2343 Ayu 0000990454386 6 P 29 Januari 2013 Diare 3,000
2344 Saman 0000990449706 55 L 29 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2345 Dela 0000990443839 4 P 29 Januari 2013 Febris 3,000
2346 Kodir 00009905743855 48 L 29 Januari 2013 Jakarsih 3,000
2347 Jakarsih 0000990454318 15 L 29 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2348 Rapiah 0000990444352 24 P 29 Januari 2013 Batuk 3,000
2349 Anah 0000990541932 39 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2350 Sonatah 00009904578482 32 P 29 Januari 2013 Ispa 3,000
2351 Ika 0000990459448 29 P 29 Januari 2013 Gastritis 3,000
2352 Kasan 0000990548123 30 L 29 Januari 2013 Batuk 3,000
JUMLAH 345,000 45000 43000 53500 25000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 29 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2353 Aminahul 0000995768447 24 P 30 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2354 Saraidi 000099415287 34 L 30 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2355 Juamih 0000990445255 52 L 30 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2356 Noni 0000990545872 12 P 30 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
2357 Anis 00009908166813 11 P 30 Januari 2013 Abses 3,000 7500
2358 Rahad 0000990440379 11 L 30 Januari 2013 Post Kll 3,000 15000
2359 Anah 000099001121 27 P 30 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
2360 Marup 0000995929427 60 L 30 Januari 2013 Dm 3,000 3000
2361 Janati 0000990772653 70 P 30 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
2362 Sandi 000099047321 25 L 30 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
2363 Kusmedi 0000990627114 70 L 30 Januari 2013 Batuk 3,000 10000
2364 Rina 0000990529312 6 P 30 Januari 2013 Batuk 3,000
2365 Bedah 0000995743034 62 P 30 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2366 Haerurozi 000099044806 21 L 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2367 Sardi 0000990547255 70 L 30 Januari 2013 Myalgia 3,000
2368 Juhed 0000995745756 60 L 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2369 Salmah 0000990500826 37 P 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2370 Supiati 0000990521674 41 P 30 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2371 Ecin 0000995475221 25 P 30 Januari 2013 G1P0A0 h 16 mgg' 3,000
2372 Aan 0000995768008 37 P 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2373 Yati 0000990554255 28 P 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2374 Mujid 0000990554242 30 L 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2375 Ana 0000995753092 8 P 30 Januari 2013 Ispa 3,000
2376 Melinda 0000990498925 6 P 30 Januari 2013 Febris 3,000
2377 Jamsari 0000990498903 40 L 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2378 Hasanah 0000990530403 75 P 30 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2379 Dimas 0000990449554 7 L 30 Januari 2013 Batuk 3,000
2380 Yuliyanti 000099044943 35 P 30 Januari 2013 Batuk 3,000
2381 Absah 0000990551531 40 P 30 Januari 2013 Diare 3,000
2382 Dena 000099067321 14 P 30 Januari 2013 Febris 3,000
2383 Dila 0000990449234 6 P 30 Januari 2013 Ispa 3,000
2384 Ali 0000990472998 45 L 30 Januari 2013 Tb Paru 3,000
2385 Jumriah 0000990473872 63 P 30 Januari 2013 Ispa 3,000
2386 Lilis 0000990469833 23 P 30 Januari 2013 Ispa 3,000
2387 Icih 0000990446545 72 P 30 Januari 2013 Asma 3,000
2388 Entin 0000990477562 32 P 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2389 Ikrilah 0000990551439 60 P 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2390 Yoli 0000995757166 12 L 30 Januari 2013 Batuk 3,000
2391 Hambali 0000990431673 57 L 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2392 Rijalni 0000990480407 19 L 30 Januari 2013 Serumen 3,000
2393 Khotimah 0000990216900 16 P 30 Januari 2013 Ispa 3,000
2394 Badru 0000990552902 28 L 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2395 Nuri 0000990127487 13 P 30 Januari 2013 Batuk 3,000
2396 Ayu 000099052678 64 P 30 Januari 2013 Myalgia 3,000
2397 Rosmini 0000990478596 26 P 30 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2398 Siti munawaroh 0000990550364 26 P 30 Januari 2013 Ispa 3,000
2399 Adlan 0000990457757 10 L 30 Januari 2013 Batuk 3,000
2400 Eneng 0000990454443 21 P 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2401 Pepen 000099094275 42 L 30 Januari 2013 Ispa 3,000
2402 Iyam 0000990546862 68 L 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2403 Andi 0000990475907 33 L 30 Januari 2013 Batuk 3,000
2404 Mudi 00009904546354 58 L 30 Januari 2013 Myalgia 3,000
2405 Dina 0000990477707 5 P 30 Januari 2013 Dermatitis 3,000
 2406 Maksum 0000990522895 50 P 30 Januari 2013 Ispa 3,000
2407 Idrus 00009904757621 32 L 30 Januari 2013 Batuk 3,000
2408 Khawaludin 0000990454367 26 L 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2409 A.Paturohman 0000990568120 39 L 30 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2410 Erim 0000990500782 27 L 30 Januari 2013 Ispa 3,000
2411 Septi 0000995760862 15 P 30 Januari 2013 Ispa 3,000
2412 Iman 0000994047312 32 L 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2413 Ati 0000990524891 56 P 30 Januari 2013 Batuk 3,000
2414 Agra 0000990442940 3 L 30 Januari 2013 Febris 3,000
2415 Satiah 0000990476932 65 P 30 Januari 2013 Myalgia 3,000
2416 Saefulloh 0000990550798 10 L 30 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2417 M.Isa 0000990760156 51 L 30 Januari 2013 Ispa 3,000
2418 Toharoh 0000990477843 39 L 30 Januari 2013 Batuk 3,000
2419 Eti 00009904537536 36 P 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2420 Diana 0000990554232 20 P 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2421 Eli 0000990568222 48 L 30 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2422 Rusmani 0000995427611 20 L 30 Januari 2013 Ispa 3,000
2423 Latif 0000990546718 40 L 30 Januari 2013 Gastritis 3,000
2424 Janah 0000990257758 52 P 30 Januari 2013 Batuk 3,000
2425 Sajum 0000990478236 69 P 30 Januari 2013 Diare 3,000
2426 Wiwit 0000990480521 19 P 30 Januari 2013 Febris 3,000
2427 Unayah 0000990548559 51 P 30 Januari 2013 Myalgia 3,000
2428 Deri 0000990554625 11 L 30 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2429 Fikri 0000990477494 5 L 30 Januari 2013 Ispa 3,000
JUMLAH 231,000 22500 17000 26500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 30 Januari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JANUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi ) Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **
***)
 (1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2430 Tini 0000990440965 27 P 31 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2431 Aang 000099554163 8 L 31 Januari 2013 Persistensi 3,000 4000
2432 Tuti 00009957900831 43 P 31 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2433 Fitri 00009905708845 24 P 31 Januari 2013 Hp 3,000 4000
2434 Ade 0000994290743 31 L 31 Januari 2013 Gp 3,000 4000
2435 Mulyasari 0000990553454 20 P 31 Januari 2013 Pulpitis 3,000 5000
2436 Anis 00009908166813 11 P 31 Januari 2013 Abses 3,000 7500
2437 Duri 0000990516835 52 P 31 Januari 2013 Vulnus 3,000 7500
2438 Rahad 0000990440379 11 L 31 Januari 2013 Post Kll 3,000 15000
2439 Ayu 0000990454355 15 P 31 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2440 wiwi 0000990454337 25 P 31 Januari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500
2441 Nujanah 000099045548 29 P 31 Januari 2013 Gastritis 3,000 3000
2442 Entin 00009904829956 62 P 31 Januari 2013 Myalgia 3,000 3000
2443 Titin 0000990548807 50 P 31 Januari 2013 Dm 3,000 3000
2444 Saepudin 0000990544926 36 L 31 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2445 Iyad 000099562867 17 L 31 Januari 2013 Kelainan darah 3,000
2446 Hendri 000099057321 17 L 31 Januari 2013 Febris 3,000
2447 Maryati 0000990555063 33 P 31 Januari 2013 Gastritis 3,000
2448 Jaka 000099047067 15 L 31 Januari 2013 Gastritis 3,000
2449 Nabil 0000990550962 8 P 31 Januari 2013 Influensa 3,000
2450 Sukayah 00009904889672 48 P 31 Januari 2013 Gastritis 3,000
2451 Sunarti 000099579329 23 P 31 Januari 2013 Ispa 3,000
2452 Supiah 0000995742562 50 P 31 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2453 Jamriah 0000990433348 70 P 31 Januari 2013 Oma 3,000
2454 Sukandi 0000990539954 58 L 31 Januari 2013 Batuk 3,000
2455 Isnawati 0000990431267 27 P 31 Januari 2013 G1P0A0 h 7 mgg 3,000
2456 Aditiya 0000990476291 8 L 31 Januari 2013 Batuk 3,000
2457 M.Andi 00009904833096 37 L 31 Januari 2013 Batuk 3,000
2458 Nadya 0000990441742 1,3 P 31 Januari 2013 Pendarahan 3,000
2459 Ajis 0000990546737 17 L 31 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2460 Nandi 0000990521291 17 L 31 Januari 2013 Gastritis 3,000
2461 Sarah 0000990436757 60 P 31 Januari 2013 Cepalgia 3,000
2462 Uum, 00009905755882 39 P 31 Januari 2013 Batuk 3,000
2463 Megi 0000990447006 14 P 31 Januari 2013 Ispa 3,000
2464 Ahwan 0000990522731 7 L 31 Januari 2013 Batuk 3,000
2465 Yuyun 0000990522729 25 P 31 Januari 2013 Batuk 3,000
 2466 Nursidi 0000995756826 13 L 31 Januari 2013 Gastritis 3,000
2467 Dea 0000995743787 8 P 31 Januari 2013 Batuk 3,000
2468 Siti julaeha 0000995759763 40 P 31 Januari 2013 Dm 3,000
2469 Yusuf 0000990596017 15 L 31 Januari 2013 Kejang 3,000
2470 Dedeh 0000990930277 22 P 31 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2471 Eka 0000990430255 18 P 31 Januari 2013 G1P0A0 h 22 mgg 3,000
2472 Eti 00009904296931 60 P 31 Januari 2013 Myalgia 3,000
2473 Usnul 0000990434636 4 P 31 Januari 2013 Ispa 3,000
2474 Anis 0000990548290 30 P 31 Januari 2013 Febris 3,000
2475 Aris 000099452631 3 L 31 Januari 2013 Diare 3,000
2476 Sumarti 0000990499206 60 P 31 Januari 2013 Hypertensi 3,000
2477 Dini 0000990664279 12 P 31 Januari 2013 Ispa 3,000
2478 Susi 0000990524823 11 P 31 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2479 Nurasiah 0000990486071 20 P 31 Januari 2013 Batuk 3,000
2480 A.Hukji 0000990428681 16 L 31 Januari 2013 Dermatitis 3,000
2481 Dadi 0000990449959 37 L 31 Januari 2013 Ispa 3,000
2482 Murni 000099429074 50 P 31 Januari 2013 Ispa 3,000
2483 Agus 0000990526691 6 L 31 Januari 2013 Febris 3,000
2484 Aan 00009957668267 36 L 31 Januari 2013 Myalgia 3,000
2485 Supriyati 0000990432483 43 P 31 Januari 2013 Batuk 3,000
JUMLAH 168,000 30000 25000 16500
JUMLAH TOTAL 7,455,000 712500 570000 595000 175,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 31 Januari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
6,000
6,000
10,500
10,500
6,000
6,000
13,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
313,500

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
8,000
7,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
13,000
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
325,500
anuari2013
mas Kalanganyar

TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
6,000
6,000
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
278,000

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
8,000
8,000
10,500
10,500
18,000
6,000
10,500
10,500
6,000
6,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
325,000
anuari 2013
mas Kalanganyar

TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
8,000
8,000
7,000
7,000
10,500
18,000
10,500
6,000
6,000
10,500
10,500
6,000
28,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
467,000
anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
8,000
8,000
10,500
10,500
10,500
18,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
485,500
anuari 2013
mas Kalanganyar

TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
 8,000
8,000
10,500
10,500
10,500
10,500
10,500
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
28,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
533,500

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
8,000
8,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
10,500
10,500
10,500
10,500
18,000
10,500
10,500
6,000
6,000
6,000
6,000
6,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
504,000

anuari 2013
mas Kalanganyar
)

TOTAL BIAYA
13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
8,000
18,000
10,500
6,000
6,000
6,000
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
473,000

anuari 2013
mas Kalanganyar
)

TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
18,000
18,000
10,500
10,500
7,000
7,000
8,000
8,000
7,000
7,000
7,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
28,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
535,000

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
8,000
10,500
10,500
18,000
6,000
6,000
10,500
10,500
6,000
6,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
498,000

anuari 2013
mas Kalanganyar
)

TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
8,000
18,000
18,000
10,500
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
396,500

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
8,000
10,500
18,000
18,000
6,000
6,000
10,500
10,500
6,000
6,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
432,500
anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
3,000
7,000
8,000
8,000
10,500
18,000
18,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
426,500

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
 8,000
8,000
13,000
10,500
10,500
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
18,000
28,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
526,000

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
8,000
10,500
10,500
18,000
10,500
10,500
6,000
6,000
6,000
6,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
467,000

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
6,000
6,000
6,000
13,000
28,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
285,500

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
18,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
280,500

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
18,000
10,500
10,500
6,000
6,000
6,000
6,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
312,000

anuari 2013
mas Kalanganyar

TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
18,000
18,000
10,500
10,500
13,000
10,500
6,000
6,000
6,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
317,500

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
TOTAL BIAYA
13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
6,000
6,000
6,000
13,000
28,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
285,500
anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
18,000
6,000
6,000
10,500
10,500
6,000
6,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
312,500

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
8,000
8,000
10,500
10,500
10,500
10,500
18,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
10,500
6,000
6,000
6,000
6,000
13,000
28,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
511,500

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
18,000
6,000
6,000
6,000
10,500
13,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
297,000

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
TOTAL BIAYA
13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
18,000
3,000
10,500
6,000
6,000
6,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
239,500
9,507,500

anuari 2013
mas Kalanganyar

)
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1 Fera 0000994392405 45 P 04 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2 Cicah 000099555729 49 P 04 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
3 Neti 0000990547075 26 P 04 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
4 Asmi 0000990556762 40 P 04 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
5 Suhada 000099750029 27 L 04 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
6 Dede 0000995603409 19 L 04 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
7 Ahmad 000099045871 8 L 04 Februari 2013 Post Eksisi 3,000 7500 10,500
8 Juanti 000099054859 50 P 04 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
9 Susi 000099058992 19 P 04 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
10 Neneng 0000990438039 29 P 04 Februari 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
11 Nina 0000990442732 34 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
12 Ernawati 0000995739118 25 P 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
13 Alina 0000990447581 10 P 04 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
14 Eni 0000990447592 71 P 04 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
15 Bani 0000990443441 25 L 04 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
16 Okta 0000990447581 3 L 04 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
17 Sur'ah 0000995766952 60 60 04 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
18 Suryati 0000990447221 43 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
19 M.kadir 0000995743855 49 L 04 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
20 Sarnah 0000990442642 44 P 04 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
21 Adelia 0000990447685 7 P 04 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
22 Sarnah 0000990442642 44 P 04 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
23 Latipah 0000990446872 49 P 04 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
24 Ulfi 0000990443643 13 P 04 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
25 Yayah 0000990449054 63 P 04 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
26 Oji 0000990481599 30 L 04 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
27 Yati 0000990430007 47 P 04 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
28 Iksan 0000990430018 11 L 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
29 Alisah 0000990482319 10 P 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
30 Riski 0000995761451 6,5 L 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
31 Umaeroh 0000990471453 16 P 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
32 Suhayah 0000990469181 23 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
33 Ardi 0000992648428 55 L 04 Februari 2013 BPH 3,000 3,000
34 Icah 00009905277049 21 P 04 Februari 2013 G1P0A0 H 4 MGG 3,000 3,000
35 Eti 0000990526757 30 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
36 Badru Salam 0000995755162 12 L 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
37 Masanah 0000990476515 60 P 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
38 Sunariah 00009905317616 39 P 04 Februari 2013 G7P6A0 3,000 3,000
39 Munawaroh 0000990432988 51 P 04 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
40 Apini 0000990523967 27 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
41 Ainun 0000995757074 7 P 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
42 Nurjanah 0000990456658 64 P 04 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
43 Taruha 0000990521627 21 L 04 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
44 Ayu 0000990454353 8 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
45 Arpiah 000099047878 47 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
46 Rama 0000990531279 10 L 04 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
47 Bani 000099054457 80 L 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
48 Eneng 00009905512416 31 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
49 Nurul 00009951279 5 P 04 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
50 Hasnah 0000990544127 37 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
51 Hikmah 0000990440177 21 P 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
52 Ida 0000990479568 40 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
53 Sela 0000990436961 8 P 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
54 Dede 0000990551215 30 L 04 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
55 Amelia 0000990493918 9 P 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
56 Yeti 0000990547672 38 P 04 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
57 Rifki 0000990532837 8 L 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
58 Upit 0000990543993 50 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
59 Titi 0000990481645 40 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
60 Utiah 0000995743113 67 P 04 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
61 Ilham 0000990470441 7 L 04 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
 62 Mumin 0000990534879 42 L 04 Februari 2013 Glaukama 3,000 3,000
63 Iti 0000995755116 49 P 04 Februari 2013 Menoragia 3,000 3,000
64 Dina Maulid 0000990549595 20 hr P 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
65 Kasan 000099572855 3 L 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
66 Aga Jalil 0000995775579 7 L 04 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
67 Rukmanah 00009904563026 30 P 04 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
68 Enah 0000990548087 24 P 04 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 204,000 30000 26000 3000 - 263,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 04 Februari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
69 Unengsih 00009905759572 18 P 05 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
70 Patmah 0000990489813 32 P 05 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
71 Salmidi 0000990415283 34 L 05 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
72 Saefulah 000099057598 7 L 05 Februari 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
73 Jaenal 000099545247 18 L 05 Februari 2013 Pulpis 3,000 5000 8,000
74 Nita 0000990487904 44 P 05 Februari 2013 Pulpis 3,000 5000 8,000
75 Adam 0000990499476 10 L 05 Februari 2013 Post Sirkumsisi 3,000 7500 10,500
76 Somataji 0000990476728 16 L 05 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
77 Mimin 0000995739052 41 P 05 Februari 2013 Dm 3,000 3000 6,000
78 Vivi 0000990755612 27 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
79 Oktaviani 0000990757006 32 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
80 Leli 0000990555322 30 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
81 Rohamah 0000990757491 19 P 05 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
82 Oom 0000990552396 20 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
83 Nurmah 0000990551485 23 P 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
84 Usman 0000990556326 35 L 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
85 Marlan 0000990555074 10 L 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
86 Doni 0000990550383 5 L 05 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
87 Murni 0000990550822 22 P 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
88 Runah 000099055041 69 P 05 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
89 Mimin 0000990551305 22 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
90 Mulyani 0000990155869 23 L 05 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
91 Fenti 0000990547007 19 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
92 Yuli 0000990548807 26 P 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
93 Fajri 0000990551654 7 L 05 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
94 Patimah 0000990509385 67 P 05 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
95 St Aisah 0000990550214 19 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
96 Ruminah 0000990756445 39 P 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
97 Dita 0000990756477 20 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
98 Ferdi 0000997802 24 L 05 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
99 Nei 0000990094445 57 P 05 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
100 Selvi 0000990181 17 P 05 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
101 Rustan 00009905667 40 L 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
102 Rojak 00009905645 50 L 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
103 Hurjani 0000990892 49 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
104 Tiok 0000990561 40 P 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
105 Ahmad 00009956121 56 L 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
106 Lana 0000990481 25 P 05 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
107 Amsari 0000995178 59 L 05 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
108 Yanto 0000990945 46 L 05 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
109 Yatna 00009903421 30 L 05 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
110 Harja 00009907811 60 L 05 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
111 Rizky 0000990562 24 L 05 Februari 2013 Abses 3,000 3,000
112 Maryati 00009904587 20 P 05 Februari 2013 Alergi 3,000 3,000
113 Bani 0000998845 40 L 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
114 Imad 00009909978 40 L 05 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
115 Rosid 00009905611 52 L 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
116 Hamdah 00009900561 60 P 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
117 Selvia 00009900812 56 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
118 Nuryati 00009957870163 46 P 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
119 Fidri 0000990546445 7 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
120 Acika 0000990474810 59 P 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
121 Gatot 0000990449526 58 L 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
122 Nyai 000099053137 40 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
123 Agus 0000990453161 21 L 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
124 Sanit 0000990524485 65 P 05 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
125 A.Maliki 0000990676892 6 L 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
126 Aripin 0000990479457 47 L 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
127 Holisoh 0000990484291 7 L 05 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
128 Rasmah 0000990555827 18 P 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
129 Linda 0000995761438 30 P 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
130 Munkosim 000099026753 41 L 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
131 Sawani 00009904175931 46 L 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
132 Edi 0000990478517 5,6 L 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
133 Titin 0000990481566 30 P 05 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
134 Abdul aziz 000099054388 6 L 05 Februari 2013 Tb. Paru 3,000 3,000
135 Ayu 0000990446244 11 P 05 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
136 Agung 0000990546078 27 L 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
137 Sita 00009905756275 14 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
138 Marpuah 0000990454735 32 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
139 Yayu 0000990475659 27 P 05 Februari 2013 G2P1A0 18 mgg 3,000 3,000
140 Iyah 0000995767413 40 P 05 Februari 2013 Typoid Fever 3,000 3,000
141 Susan 0000990432696 42 P 05 Februari 2013 G1P0A0 H 39 mgg 3,000 3,000
142 Wikri 0000995792068 29 L 05 Februari 2013 Caries 3,000 3,000
143 Onih 0000990431943 57 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
144 Muthasim 0000990438063 40 L 05 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
145 Una 00009972147901 62 L 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
146 Januari 0000990485436 35 L 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
147 Cahya 0000990744316 8 L 05 Februari 2013 Farangitis 3,000 3,000
148 Sumantri 0000995765736 13 L 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
149 Mildah 0000990437387 8 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
150 Sri Martini 0000990437376 28 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
151 Neneng 0000990434373 44 P 05 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
152 Mutenainah 0000995762891 18 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
153 Ulfah 00009904743001 12 P 05 Februari 2013 OMA 3,000 3,000
154 M.Saleh 0000995755206 35 L 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
155 Vera 0000990557245 4 P 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
156 Sohabudi 0000990532552 10 L 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
157 Surnah 000099447581 23 P 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
158 Rio 0000990481377 3 L 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
159 Enjen 0000990549033 8 L 05 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
160 Kusniah 0000990440241 40 P 05 Februari 2013 Pendarahan 3,000 3,000
161 Hikmayati 0000995773634 15 P 05 Februari 2013 Kista Ekarium 3,000 3,000
162 Dede 000099045712 22 L 05 Februari 2013 Benjolan Di Leher 3,000 3,000
163 Juhansen 0000990566963 45 L 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
164 Noval 000099051918 5 L 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
 165 Sahrul 000099855109 16 L 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
166 Daman 0000990549472 38 L 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
167 Mawi 0000990499757 57 L 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
168 Amar 0000995754930 43 L 05 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
169 Yuyum 0000990433993 40 P 05 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
170 Saeni 0000990440886 7 P 05 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
171 Eni 0000995738440 45 P 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
172 Ani 0000990548791 16 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
173 Sopiah 0000990548814 6 P 05 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
174 Triana 0000994563210 60 L 05 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
175 M.Abdi 0000995917498 4 L 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
176 Encin 0000995761022 72 P 05 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
177 Nopianti 0000995766377 15 P 05 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
178 Nining 0000990553048 52 P 05 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
179 Febriani 0000990559124 55 P 05 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
180 Ade 000099545354 65 L 05 Februari 2013 Post App 3,000 3,000
JUMLAH 336,000 15000 26000 3000 - 380,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 05 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
256 Suhayah 0000990547656 40 P 07 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
257 Cucu 0000990546232 38 P 07 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
258 Iwan 0000990559045 38 L 07 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
259 Suhemi 00009955600751 26 L 07 Februari 2013 Gp 3,000 5000 8,000
260 Alip 0000990546129 17 L 07 Februari 2013 Gp 3,000 5000 8,000
261 Epe 0000995707124 67 L 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 15000 18,000
262 Somataji 0000990476728 16 L 07 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
263 Dio 0000995759919 7 L 07 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
264 Rina 0000990442473 35 P 07 Februari 2013 Dm 3,000 3000 6,000
265 Giah 0000990552958 33 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
266 Titi 00009950248 60 P 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
267 Surya 0000990450261 6 L 07 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
268 Samanah 0000990450336 54 P 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
269 Rosita 0000990450314 5 P 07 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
270 Yani 0000990450263 32 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
271 Dede.S 0000990450179 5 L 07 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
272 Rosi 0000990450167 8 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
273 Sri 0000990450483 29 P 07 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
274 Yani 0000990450268 47 P 07 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
275 Uneng 0000990450292 50 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
276 Suarman 0000990450123 37 L 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
277 Agus 0000990450134 42 L 07 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
278 Irnawati 0000990450191 25 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
279 Ahmad 0000990450213 27 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
280 Irnawati 0000990450191 25 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
281 Ahmad 0000990450213 27 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
282 Imas 0000990450224 23 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
283 Yanto 0000990450235 7 L 07 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
284 Arti 0000990454421 54 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
285 Wawi 0000990454397 12 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
286 Lasmi 000099051746 7 P 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
287 Nasmi 00009905619602 45 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
288 Tajudin 0000990531988 20 L 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
289 Nuryati 0000990541412 20 L 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
290 Agung 0000990517651 39 L 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
291 Naeni 0000990519603 45 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
292 Enur 0000990423145 33 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
293 Tarsiti 0000990442168 43 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
294 Marhamah 000099054143 20 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
295 Muryati 00009905445982 22 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
296 Salkah 0000990536275 20 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
297 Aan 0000990517591 39 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
298 Harun 00009905175331 63 P 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
299 Sarmah 00009905154525 53 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
300 Asiah 0000990523578 64 P 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
301 Armanah 0000990594895 49 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
302 Miko 00009905749329 7 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
303 Parlan 0000990521788 44 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
304 Marsiti 000099052234 49 P 07 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
305 Acep 0000990542935 23 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
306 Junariah 0000990533992 53 P 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
307 Fiki 0000990522426 6 P 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
308 Sumarwan 0000990515052 15 L 07 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
309 Sapiang 00009905294541 13 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
310 Maryam 0000990519456 58 P 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
311 Armi 0000990529576 6 L 07 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
312 Fatmawati 0000990555746 13 P 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
313 Latipah 0000990554703 28 P 07 Februari 2013 Obs Typoid 3,000 3,000
314 Maryati 0000990555063 34 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
315 Cicih 0000990553724 40 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
316 Lilis 0000990564085 35 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
317 Lamiri 0000990555238 21 L 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
318 Acih 0000990555724 49 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
319 Faturahman 0000990554064 44 L 07 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
320 Solihin 0000990554602 65 L 07 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
321 Aryani 0000990555761 19 P 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
322 Suhendar 0000990556032 4 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
323 Fatomad 0000990556875 48 L 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
324 Irma 0000990553621 27 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
325 Nuraeni 0000990472386 10 P 07 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
326 Wulandari 0000990055545 6 P 07 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
327 Rosidah 0000990555333 25 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
328 Arsyah 0000990754161 51 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
329 Iyah 0000990554057 29 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
330 Rohmawati 0000990553904 65 P 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
331 Intan 0000990554657 5 P 07 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
332 Nuni 0000990557405 25 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
333 Yati 0000990554253 27 P 07 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
334 Kesih 0000990554646 38 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
335 Komanudin 0000990554450 5 P 07 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
336 Saodah 00009909101 46 P 07 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
337 Heri 000099097781 56 L 07 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
338 Arsyad 0000997845 56 P 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
339 Kurni 0000990992781 34 L 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
340 Apet 000099099178 47 L 07 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
341 Aisah 0000990999279 40 P 07 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
342 Wawan 0000990995014 45 L 07 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
343 Iwan 0000990992432 50 L 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
344 Sugianti 0000990991701 50 L 07 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
345 Anwar 0000990994501 18 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
346 Sukri 0000990564 46 L 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
347 Tata 0000990994562 50 L 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
348 Uding 0000990990564 45 L 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
349 Holil 0000990257 39 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
350 Dendi 000099099461 48 L 07 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
351 Nazwatun 00009934561 25 P 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
352 Maulana 0000990524553 6 L 07 Februari 2013 Tonsilis 3,000 3,000
353 Perdi 0000990099784 40 L 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
354 Wawat 0000990099421 39 P 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
355 Dara 0000990991456 50 P 07 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
356 Herman 0000990099181 48 L 07 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
357 Rizky 000099049753 6 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
358 Yunita 0000990551081 12 P 07 Februari 2013 Dada Trs Sakit 3,000 3,000
359 Cicih 0000990553724 43 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
360 Toni 0000990553724 55 L 07 Februari 2013 Rematik 3,000 3,000
361 Tori 0000990497542 9 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
362 Sunayah 0000990510647 35 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
363 St Aminah 0000990452485 35 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
364 Yana 0000990510669 7 P 07 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
365 Juned 0000990504055 25 L 07 Februari 2013 Abses 3,000 3,000
366 Sabi 0000990450573 51 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
367 Cucu 0000990471328 12 P 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
368 Onih 0000990477786 23 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
369 Irwan 0000990447254 23 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
370 Suprah 0000990548908 73 P 07 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
371 Entin 0000995755472 38 P 07 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
372 Purni 000099512919 45 P 07 Februari 2013 Caries 3,000 3,000
373 Husen 000099976864 46 L 07 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
374 Yayah 0000990471284 31 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
375 Dean 0000990548223 17 L 07 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
376 Eros 0000995752473 22 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
377 Usni 0000990480003 78 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
378 Mursanah 0000990436994 58 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
379 Rumdanah 0000990552702 74 P 07 Februari 2013 Decamp 3,000 3,000
380 Satiah 000099048894 40 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
381 Nurul 0000990429737 6 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
382 Mursanah 0000990429726 42 P 07 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
383 Wati 0000990550697 55 P 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
384 Icot 0000990453317 52 P 07 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
385 Rendi 0000990547683 8 L 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
 386 Najili 0000990500409 16 L 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
387 Mae 0000990483252 15 P 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
388 Surnawan 0000990519052 55 P 07 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
389 Dewi 0000990447917 9 P 07 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
390 Maryanah 00009959452192 25 P 07 Februari 2013 G2P1A0 H 32 MGG 3,000 3,000
391 Mahpudin 0000990464725 23 L 07 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
392 Lesta 0000990555441 62 P 07 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
393 Rumsiah 0000990526283 5 P 07 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
394 Muni 0000990443722 40 P 07 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
395 Ruli 0000994569812 14 L 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
396 Yuliani 000099035804 24 P 07 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
397 Eni 00009905601253 50 P 07 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
398 Salman 0000990530629 7 L 07 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
399 Alpiah 0000990493675 59 P 07 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
JUMLAH 432,000 30000 22000 6000 - 490,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 07 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
181 Saodah 0000990552892 31 P 06 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
182 Iis 0000990554095 8 P 06 Februari 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
183 Marnah 0000990545552 34 P 06 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
184 Riki 0000990447388 15 L 06 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
185 Marsinah 0000990431223 34 P 06 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
186 Yanah 0000999550325 23 P 06 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
187 Somarji 0000990476728 16 L 06 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
188 Imas 0000990482668 32 P 06 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
189 Saadah 0000990553890 33 P 06 Februari 2013 Dm 3,000 3000 6,000
190 Lilis 0000990497529 29 P 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
191 Yuni 0000990466521 30 P 06 Februari 2013 H + 12 Minggu 3,000 25000 28,000
192 Solihat 0000995760818 38 L 06 Februari 2013 G7P4A2 H 16 MGG 3,000 3,000
193 Usniatun 0000990557649 35 P 06 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
194 Yuningsih 0000990478372 16 P 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
195 Fuad 0000990427702 49 L 06 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
196 Endang 0000990557056 8 L 06 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
197 Sumiati 0000990557223 35 P 06 Februari 2013 Gp 3,000 3,000
198 Fahrul Roji 0000995741774 10 L 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
199 Dinda 0000990545995 8 P 06 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
200 Sanah 0000995772227 27 P 06 Februari 2013 Mata Sering Berair 3,000 3,000
201 Rijahul 0000990480907 19 L 06 Februari 2013 Serumen 3,000 3,000
202 Yunita 0000990551081 12 P 06 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
203 Roberi 0000999730384 32 L 06 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
204 Asari 0000990516824 60 P 06 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
205 Imas 0000990519085 24 P 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
206 Sarkam 0000990475266 62 L 06 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
207 Cikalani 0000990473389 10 L 06 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
208 Adi Miharja 0000990479643 7 L 06 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
209 Rina 0000990479694 11 P 06 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
210 St Herawan 0000990550157 15 P 06 Februari 2013 Benjolan bwh mata 3,000 3,000
211 Junariah 0000990475567 38 P 06 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
212 Eli 0000990472948 45 L 06 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
213 Dede 0000990552093 14 L 06 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
214 Arni 0000990519074 28 P 06 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
215 Sukmi 0000990510737 65 P 06 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
216 Iyah 000099752304 38 P 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
217 Desi 0000990528197 6 P 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
218 Umayah 0000990538806 45 P 06 Februari 2013 Sakit Dada 3,000 3,000
219 Wasni 0000990505833 46 P 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
220 Nopi 0000990475255 10 P 06 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
221 Yulianti 0000990449943 35 P 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
222 Dimas 0000990449954 7 L 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
223 Syarif 0000990475997 60 L 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
224 Jumah 0000990545747 50 P 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
225 Yayah 0000990469473 19 P 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
226 Kamarudin 0000990449932 37 L 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
227 Jumli 0000990549291 60 L 06 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
228 Vivi Septiani 0000995755612 7 P 06 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
229 Yayah 00009904712019 25 P 06 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
 230 Ajwar 0000990545038 38 L 06 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
231 Oman 0000990753556 38 L 06 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
232 Suardin 00009905572585 46 L 06 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
233 Iman 0000990442067 39 L 06 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
234 Juharti 0000990453857 39 P 06 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
235 Supriyadi 0000993265211 31 L 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
236 Ina 0000990452248 19 P 06 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
237 Nurheri 0000990472151 6 P 06 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
238 Marhamah 000099044603 50 P 06 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
239 Yayah 0000990449054 62 P 06 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
240 Junariah 0000995739525 36 P 06 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
241 Yarsih 000099442168 47 P 06 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
242 Dwi 0000990447941 8 P 06 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
243 Yanti 0000990474145 34 P 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
244 Irma 0000990528761 12 P 06 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
245 Wasni 0000990505833 43 P 06 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
246 Santi 0000990436782 38 P 06 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
247 Ati 0000990547832 21 P 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
248 Sarip 0000990435881 47 L 06 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
249 Lukman 0000990561127 9 L 06 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
250 Mila 0000990431577 3 P 06 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
251 Samsuri 0000990497092 27 L 06 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
252 Hapipah 0000995743473 28 P 06 Februari 2013 G1P0A0 H+ 19MGG 3,000 3,000
253 Juha 0000990544127 23 P 06 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
254 Imanudin 0000990518723 15 P 06 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
255 Dila 0000990449234 6 P 06 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
JUMLAH 225,000 15000 26000 6000 25,000 297,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 06 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

 NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
400 Mahri 000099555492 62 L 08 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
401 Oji 0000995594893 10 L 08 Februari 2013 Perkmsisi 3,000 4000 7,000
402 Yayan 00009904421181 37 L 08 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
403 Rina 000099059321 32 P 08 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
404 Ade 000099456142 32 P 08 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
405 Apiat 0000990451304 30 L 08 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
406 Aziz 00009905146737 16 P 08 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
407 Samataji 0000990476728 16 L 08 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
408 Nugraha 0000995740209 18 L 08 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
409 Upini 0000990442822 42 P 08 Februari 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
410 Sani 0000990473308 32 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
411 Lilis 0000995743213 24 P 08 Februari 2013 Pmeriksa Kes 3,000 7500 10,500
412 Musa 0000990548568 52 L 08 Februari 2013 Batuk 3,000 10000 13,000
413 Mimi 0000990546513 29 P 08 Februari 2013 H + 12 Minggu 3,000 25000 28,000
414 Nani 00009905303291 24 P 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
415 Sanusi 0000990503313 11 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
416 Saroh 0000990505594 34 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
417 Asep 0000990500782 11 L 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
418 Nurbanah 0000990506171 7 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
419 Nureni 0000990504581 6 P 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
420 Serah 0000990503599 54 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
421 Arwan 0000990504661 8 L 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
422 Nurdin 0000990509411 9 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
423 Wawan 0000990507952 55 L 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
424 Meti 0000990504977 27 P 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
425 Tuti 0000990506336 30 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
426 Narki 0000995778762 10 L 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
427 Nani 0000995777669 28 P 08 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
428 Umanah 0000995775895 8 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
429 Ahmad 0000990507157 18 L 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
430 Bawinah 0000995772969 27 L 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
431 Rehan 0000990503266 18 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
432 Erum 0000990501332 36 P 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
433 Mimin 00009905006299 41 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
434 Damanhuri 0000990479363 48 L 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
435 Sukriah 0000994789613 70 P 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
436 Maryamah 0000990479823 29 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
437 Ani 0000990471239 47 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
438 Karimah 0000990470855 61 P 08 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
439 Asdan 0000990471657 72 P 08 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
440 M.Hakmah 0000995740345 12 L 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
441 Aminah 0000990471659 25 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
442 Ningrum 0000990473336 66 P 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
443 Nazwa 0000990473578 7 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
444 Yati 0000990471418 36 P 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
445 Hamidah 0000990480543 24 P 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
446 Rumyati 00009904772465 41 P 08 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
447 Sapiah 0000990472241 23 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
448 M.Indra 0000990476717 4 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
449 Suhmidi 0000990479347 54 L 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
450 Nurul 0000990473941 13 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
451 Iis 0000990471135 29 P 08 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
452 Siti 0000994072565 6 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
453 Jaka 0000990470675 21 L 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
454 M.Rapi 0000990478541 21 L 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
455 A.Maulani 0000990474553 7 L 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
456 Anah 0000990470634 56 P 08 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
457 Umriah 0000990471712 42 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
458 Mariah 0000990470698 60 P 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
459 Sawiyah 0000990470711 66 P 08 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
460 Sonatah 0000995748487 33 L 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
461 Ayu 0000990454375 7 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
462 Aminah 0000990454331 31 P 08 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
463 Nani 0000990454386 6 P 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
464 Ani 0000990460473 27 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
465 Adhari 0000990457457 9 L 08 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
466 Muni 0000995746364 58 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
467 Piyar 0000990457907 12 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
468 Uyum 0000990453993 44 P 08 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
469 Nurhalimah 0000990459363 20 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
470 Idah 0000990459369 45 P 08 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
471 Mutmainah 0000990454702 33 P 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
472 Bani 0000990457301 15 L 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
473 Oval 0000990454511 8 P 08 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
474 Mumah 0000990454487 19 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
475 Wati 0000990454478 42 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
476 Eneng 0000990454443 23 P 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
477 Imas 0000990453608 13 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
478 Uci 0000990453903 54 L 08 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
479 Muhya 0000990453576 26 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
480 Didin 0000990453543 23 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
481 Ali 0000990453712 48 L 08 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
482 Nuri 0000990442034 63 P 08 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
483 Andi.S 0000990446725 70 L 08 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
484 St Amelia 0000990444249 66 P 08 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
485 Dela 0000990443834 5 P 08 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
486 Luthpia 0000995739186 7 P 08 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
487 Lyra 0000990441843 4 P 08 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
488 Baldis 0000990446545 3 L 08 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
489 Diza 0000990449234 6 L 08 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
490 Umin 0000990443992 73 P 08 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
491 Amsam 0000990443496 70 L 08 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
492 Dwi 0000990447941 10 P 08 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
493 Salimah 0000990447028 51 P 08 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
494 Mudjimin 0000995739006 70 L 08 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
495 Euis 0000990449357 44 P 08 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
496 Nuryati 0000995740165 51 P 08 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
497 Devi 0000990448503 13 P 08 Februari 2013 Farangitis 3,000 3,000
498 Oni 0000990447546 7 L 08 Februari 2013 Farangitis 3,000 3,000
499 Jami 0000990445331 6 L 08 Februari 2013 Farangitis 3,000 3,000
500 Salsa 0000990440368 5 P 08 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
501 Dini 0000990548291 18 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
502 Sumarni 0000990471475 31 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
503 Ipan 00009904716186 10 L 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
504 Iskak 0000995752798 29 L 08 Februari 2013 Gp 3,000 3,000
505 Mari 0000990497632 55 P 08 Februari 2013 Katarak 3,000 3,000
506 Uyu 0000990437433 53 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
507 Asnawi 0000990530559 10 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
508 Mulyani 0000990530559 5 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
509 Nurmasanah 0000995757581 34 P 08 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
510 Ba'ah 0000990433912 78 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
511 Wahyudin 0000995759603 40 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
512 Salsa 0000990440369 5 P 08 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
513 Sumardi 0000990551744 54 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
514 Timan 0000990554635 30 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
515 Lastiono 0000990433359 58 L 08 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
516 Unah 0000990549696 45 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
517 Aas 0000990475345 30 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
518 Sapiah 0000995761708 58 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
519 St Suharti 0000990766322 30 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
520 Darsiah 0000995742994 55 P 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
521 Nurhayati 0000995749653 50 P 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
522 Eti 0000990448362 6 P 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
523 Suryati 0000990450876 4 P 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
524 Komariah 0000990756230 42 P 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
525 Rafik 00009900545657 24 L 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
526 Rapi 0000990546657 13 L 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
527 Yayan 0000990421123 37 L 08 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
528 Ika 00009905755252 18 P 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
529 Ningrum 0000990473736 66 P 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
530 Diki 0000990755735 6 L 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
531 Udin 00009904532415 28 L 08 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
532 Yuli 0000990556315 43 P 08 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
 533 Mansur 0000990752895 50 L 08 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
534 Rian 0000990464714 20 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
535 Abdul 0000990459944 3,6 L 08 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
536 Iroh 0000990551812 28 P 08 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
JUMLAH 411,000 30000 26000 23500 25,000 515,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 08 Februari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
537 Rosi 0000995775513 27 P 09 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
538 Pitri 00009905591354 6 P 09 Februari 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
539 Isman 0000990531933 26 L 09 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
540 Niah 0000990447388 30 P 09 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
541 Sunengsih 0000990548842 28 P 09 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
542 Somatji 0000990476728 26 L 09 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
543 Dea 0000990526382 6 P 09 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
544 Ethin 0000990517211 38 P 09 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
545 Nurmad 000099551485 29 L 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
546 Hani 0000990452123 40 P 09 Februari 2013 Dm 3,000 3000 6,000
547 Umaeroh 0000990505135 77 P 09 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
548 Marni 0000990504854 54 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
549 Wawan 0000990504246 8 L 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
550 Maman 0000990504405 4 L 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
551 Rezal 0000990504369 18 L 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
552 Rosimah 0000990504358 61 P 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
553 Farida 0000990504022 31 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
554 Anti 0000990505135 68 P 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
555 Sanimah 0000990503886 57 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
556 Umi 0000990504011 39 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
557 Santoni 0000990504933 7 L 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
558 Supranah 0000990504178 41 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
559 Masnah 0000990504077 31 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
560 Ridwan 000099050978 7 L 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
561 Sukri 0000995777548 6 L 09 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
562 Wasul 0000990505833 68 L 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
563 Winata 0000990477134 60 L 09 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
564 Encep 0000990475568 43 L 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
565 Sani 0000990482308 53 P 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
566 Rodiah 0000990482117 6 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
567 Dita 0000990481509 6 P 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
568 Lusi 0000990481735 6 P 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
569 Saodah 0000990475242 71 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
570 Herlan 0000990472498 13 L 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
571 Latifah 0000998474091 14 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
572 Baeti 0000995741357 22 P 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
573 Nasrah 0000995471368 22 P 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
574 Susi 0000990473387 46 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
575 Sari 0000990475253 10 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
576 Nopi 0000990475253 10 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
577 Yeni 0000990476188 25 P 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
578 Aas 0000990475345 32 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
579 Arni 0000990474524 31 P 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
580 Samsudin 0000990474608 12 L 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
581 Rumi 0000990475299 55 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
582 Munah 0000990475277 56 P 09 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
583 Rohayati 0000990474783 33 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
584 Arniti 0000990475064 66 P 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
585 Armasi 0000990472248 61 P 09 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
586 Suripah 0000990474673 25 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
587 Karsa 0000990473488 56 L 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
588 Sunariah 0000990473567 28 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
589 Asani 0000990546824 53 P 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
590 Nurul 0000990750673 24 P 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
591 Marhaman 0000990532451 40 P 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
592 Heri 0000990540876 28 L 09 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
593 Sarmah 0000990529355 53 P 09 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
594 Aliah 000099027578 64 P 09 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
595 Jiah 0000990528974 30 P 09 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
596 Marna 00009904304292 32 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
597 Ahmad 0000990529569 55 L 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
598 Madsari 0000990528061 45 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
599 Herlan 0000990528401 6 L 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
600 Amsor 0000990528446 7 L 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
601 Arta 0000990525497 9 P 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
602 Juha 0000990528474 30 P 09 Februari 2013 Typhoid 3,000 3,000
603 Uha 0000994538603 21 P 09 Februari 2013 Typhoid 3,000 3,000
604 Armanah 0000990526752 24 P 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
605 Eli 0000990525943 20 L 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
606 Mulyadi 0000990525943 6 L 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
607 Kusari 0000990569413 32 P 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
608 Jamlan 0000990525521 24 L 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
609 Mustika 0000990519502 12 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
610 Fitri 000099051943 8 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
611 Muniroh 000099522292 52 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
612 Karmah 000099044659 36 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
613 Muladi 0000990525943 6 L 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
614 Ida 0000990522979 39 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
615 Suherni 0000990548346 27 P 09 Februari 2013 RHD - AR 3,000 3,000
616 Rendi 0000990547603 8 L 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
617 Mariam 0000990547391 44 P 09 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
618 Suhayah 0000990547626 40 P 09 Februari 2013 Gp 3,000 3,000
619 Ireh 0000990551812 46 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
620 Febriani 0000990559124 5 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
621 Anah 0000990541933 40 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
622 Damayanti 0000990451541 35 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
623 Kokom 00009904950080 28 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
624 Juha 0000990472151 30 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
625 Rukman 0000990554271 32 L 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
626 Oon 00009908431074 37 L 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
627 Dede 0000995762709 28 L 09 Februari 2013 Glomerulolretritis ak 3,000 3,000
628 Muna 00009984271212 12 P 09 Februari 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
629 Yuliah 0000990549336 26 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
630 Winata 0000990477134 60 P 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
631 M.Hasrul 0000990484626 6 L 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
632 Novi 0000990473532 35 P 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
633 Yati 0000990554253 28 P 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
634 Mujid 0000990554242 30 L 09 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
635 Utiah 0000990518332 41 P 09 Februari 2013 Bnjolan Dkt PYD 3,000 3,000
636 Saadah 0000990454745 35 P 09 Februari 2013 Susp Typoid 3,000 3,000
637 Maman 0000990541249 25 L 09 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
638 Nyai 0000990547345 55 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
639 Iyan 0000990553955 12 L 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
640 St Badriah 0000990530651 18 P 09 Februari 2013 G1P0A0 13 MGG 3,000 3,000
641 Citin 0000990469889 50 P 09 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
642 Lilis 0000990469833 23 P 09 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
643 Widi 000099050547918 6 P 09 Februari 2013 Vulnus 3,000 3,000
644 Ahmainah 0000990576547 45 P 09 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
645 Teguh 0000990549369 13 L 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
646 Janudin 00009957418721 68 L 09 Februari 2013 Gp 3,000 3,000
647 Asti 0000990449116 46 P 09 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
648 Amah 0000995421161 81 P 09 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
649 Eli 0000990558222 20 P 09 Februari 2013 G1P0A0 H 28 MGG 3,000 3,000
650 Marlan 00009905597953 37 P 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
651 Nurmaliah 0000990478656 27 P 09 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
652 Asniti 0000990532642 45 P 09 Februari 2013 Hemaptoe 3,000 3,000
653 Suparman 0000990491243 40 L 09 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
654 Junaeni 0000990473539 50 P 09 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
JUMLAH 354,000 30000 22000 6000 - 412,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 09 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN TOTAL BIAYA
 No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
655 Sudaria 0000995743142 57 P 11 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
656 Ecih 0000997439912 31 P 11 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
657 Aida 0000995743991 17 P 11 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
658 Rosna 000099440188 40 P 11 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
659 M.Kadir 00009905743855 46 L 11 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
660 Ruminah 0000995756455 39 P 11 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
661 Nugraha 00009905740209 18 L 11 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
662 Ethin 0000990517211 38 P 11 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
663 Somataji 0000990476728 26 P 11 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
664 Sumiati 0000995756005 39 P 11 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
665 Burhanudin 0000990441685 67 L 11 Februari 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
666 Jarnah 0000990431807 30 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
667 Depi 0000994531421 5 P 11 Februari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500 10,500
668 Ilyas 0000995742312 49 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 10000 13,000
669 Ending 0000990504775 37 L 11 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
670 Johari 0000990506978 55 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
671 Marnah 0000990457812 49 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
672 Hamdah 0000990505729 21 P 11 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
673 Jumhari 0000990504368 44 L 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
674 Nurdin 0000990504366 10 L 11 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
675 Nurhayati 0000990489431 32 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
676 Parrid 0000990489442 9 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
677 Suhendar 0000995771373 10 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
678 Febri 0000995771496 9 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
679 Asiah 0000990489813 33 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
680 Rosi 0000990492197 31 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
681 Munsiah 0000995779563 37 P 11 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
682 Maulana 0000990488665 5 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
683 Solihat 0000990488614 11 L 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
684 Fitri 0000990505777 23 P 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
685 Wina 0000990505731 7 P 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
686 Jamsudin 0000990504366 3 L 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
687 Darwati 0000990504122 61 P 11 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
688 Oman 0000990505886 46 L 11 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
689 Aji 000099699024 46 L 11 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
690 Sri 000099990501 29 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
691 Aida 0000999958219 39 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
692 Bangbang 000099996561 50 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
693 Uli 000099990561 34 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
694 Lena 000099990294 29 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
695 Inah 00009905620 46 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
696 Sukriah 0000990990561 40 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
697 Heni 0000990995678 40 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
698 Mila 00009945621 30 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
699 Indra 0000995024 39 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
700 Eni 0000990564 29 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
701 Supti 00009905012 34 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
702 Yayan 00009905612 39 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
703 Ipeh 00009978142 24 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
704 Heni 00009945612 50 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
705 Wulan 0000994564 39 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
706 Aldi 0000994581 46 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
707 Lisna 0000994261 29 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
708 kariah 00009945012 42 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
709 Saeni 00009956150 56 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
710 Rohanah 0000990483388 25 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
711 Fahri 0000990482456 4 L 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
712 Yudi 0000992565 9 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
713 Katni 0000990781508 1,2 P 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
714 Galang 0000990472321 19 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
715 Radli 0000990472218 9 L 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
716 Yuli 0000990482466 10 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
717 Septia 0000990474356 9 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
718 Encep 0000990475568 43 L 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
719 Winata 0000990477139 60 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
720 Armah 0000990473804 71 P 11 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
721 St Murgeni 0000990481779 1 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
722 Raheni 0000990480126 26 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
723 Rumyati 0000990482455 41 P 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
724 Rahmawati 0000990479711 41 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
725 Ani 0000990479711 36 P 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
726 Titi 0000990481645 13 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
727 Sarikah 0000990480273 51 P 11 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
728 Maryamah 0000990479823 28 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
729 Suhaeni 0000990479226 25 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
730 Meti 0000990477044 33 P 11 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
731 Elom 00009948 65 P 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
732 Erpan 0000990474692 2 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
733 Makrab 0000990472321 9 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
734 Yanti 0000990479126 38 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
735 Rasimah 0000990442686 32 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
736 Yuliana 0000990443103 27 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
737 Arlina 0000990443979 26 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
738 Ujum 0000990443632 37 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
739 Masipah 0000995738905 40 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
740 Suryati 0000995739017 35 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
741 Samsiah 0000990973822 21 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
742 Nakhdan 0000990445847 10 L 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
743 Eti 0000990443362 39 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
744 Eli 0000990441898 25 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
745 Aulia 0000990441742 25 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
746 Siti 0000990440548 36 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
747 Neni 0000990447448 30 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
748 Heni 0000990441087 23 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
749 Entjon 0000995708812 39 L 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
750 Fitri 0000995708845 11 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
751 Heni 0000990441077 21 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
752 Darmawan 0000990444958 34 L 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
753 Indriyati 0000995739124 22 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
754 Yeni 0000990445384 29 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
755 Uun 0000990445757 32 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
756 Janus 0000991278941 67 L 11 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
757 Murpiah 0000990547187 40 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
758 Yeti 0000990547672 38 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
759 Fidnin 0000990478214 6 P 11 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
760 Sunengsih 0000990548842 30 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
761 Yuli 0000990548807 25 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
762 Atih 0000990548662 34 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
763 Ahmad 0000990548721 59 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
764 Asiah 0000990487213 79 P 11 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
765 Rahmat 0000990545848 45 L 11 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
766 Rian 0000990956525 11 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
767 Egi 0000990757386 7 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
768 Nano 0000990754745 31 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
769 Nurhaeni 0000990544419 49 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
770 Lela 0000990560384 5 P 11 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
771 Mahmudin 0000990505014 25 L 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
772 Rabi 0000990548357 7 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
773 Hanapi 0000990554567 45 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
774 Teguh 0000990549369 13 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
775 Tati 0000990550506 46 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
776 Anis 0000990758108 22 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
777 Usman 0000990556326 35 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
778 Anis 0000990549573 47 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
779 Tomi 0000990752517 6 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
780 Agung 0000990554545 8 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
781 Suemi 0000990553048 75 L 11 Februari 2013 Ht 3,000 3,000
782 Meli 0000990549358 10 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
783 Nanda 0000990472904 45 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
784 Tiara 0000990472897 20 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
785 Apriani 0000990515294 6 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
786 Sukri 0000990546895 67 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
787 Erni 00009957554137 21 P 11 Februari 2013 Pospartum 14 Hr 3,000 3,000
788 Janudin 0000990531988 24 L 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
789 Hanapi 0000990554567 42 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
790 Yusri 0000995749986 59 L 11 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
791 Yayat 000099432764 27 L 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
792 Fitri 000099437275 5,7 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
793 Jaka 0000995756589 17 L 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
794 Mimin 0000990560261 18 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
795 Andi Setiawan 0000990457821 27 L 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
796 Emot 0000990433708 50 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
797 Saepudin 0000990544926 36 L 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
798 Yayat 0000995250987 35 L 11 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
799 Heni 0000990528399 31 L 11 Februari 2013 Susp Batu 3,000 3,000
800 Sri Mulyati 0000995775529 20 P 11 Februari 2013 G2P1A0 H 10 mgg 3,000 3,000
801 Samsuri 00009957755355 17 L 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
 802 Nopi 0000990475255 10 P 11 Februari 2013 Obs Typoid 3,000 3,000
803 Mahmud 0000990431456 63 L 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
804 Neneng 0000990438039 31 P 11 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
805 Mujanik 0000990489622 23 L 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
806 Saniah 0000990559517 34 P 11 Februari 2013 Metrorhagin 3,000 3,000
807 Suhada 0000990482343 25 L 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
808 Yanti 0000990479125 38 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
809 Enong 0000990551171 38 P 11 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
810 Juju 0000995754251 46 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
811 Wulan 0000990471154 11 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
812 Nurhayati 0000990516429 45 P 11 Februari 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
813 Yati 0000990481847 30 P 11 Februari 2013 Rematik 3,000 3,000
814 Aminah 000099532045 30 P 11 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
815 Iti 0000995755116 49 P 11 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
816 Resti 0000990473441 72 P 11 Februari 2013 HT 3,000 3,000
817 Satini 0000990539986 22 P 11 Februari 2013 G2P1A0 H 22 mgg 3,000 3,000
818 Anibah 0000990516071 100 P 11 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
JUMLAH 492,000 45000 26000 23500 - 586,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 11 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
819 Juned 0000990436314 45 L 12 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
820 Tika 0000990422432 28 P 12 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
821 Anah 0000990597865 34 P 12 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
822 Susilawati 00009945189932 20 P 12 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
823 Suslihat 000099766898 34 L 12 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
824 Tita 000099047898 30 P 12 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
825 Ethin 0000990517211 38 P 12 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
826 Nugraha 0000995740209 18 L 12 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
827 Ani 0000990559179 32 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
828 Saadah 0000990553890 33 P 12 Februari 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
829 Anis 0000990549573 32 P 12 Februari 2013 Kontrol Hamil 3,000 3000 6,000
830 Sumiati 0000990465647 39 P 12 Februari 2013 G5P4A0 3,000 25000 28,000
831 Mursiah 0000990450506 60 P 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
832 Suherti 0000990450527 40 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
833 Sulemi 0000990450502 20 L 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
834 Julyan 0000990469271 53 L 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
835 Ojah 0000990469287 8 P 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
836 Emun 0000990469247 32 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
837 Maskanah 0000990469225 63 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
838 Ilham 0000990470441 6 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
839 Sulaeroh 0000990470463 27 P 12 Februari 2013 Farangitis 3,000 3,000
840 Haki 0000990469462 6 L 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
841 Ima 0000990450199 23 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
842 Darmi 0000990450145 28 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
843 Dede 0000990450179 13 L 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
844 Entis 0000990451217 8 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
845 Saebah 0000990460821 7 P 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
846 Encup 0000990450797 5 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
847 Halimah 0000990450731 10 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
848 Mulyati 0000990450718 46 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
849 Sulaiman 0000990450707 50 L 12 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
850 Bahtiar 0000990450663 9 L 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
851 Basri 0000990450595 20 L 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
852 Nana 0000990450518 48 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
853 Ahmad 0000990529569 15 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
854 Madroh 0000990528083 21 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
855 Rohmat 0000990528254 18 L 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
856 Titi 0000990529521 19 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
857 Muni 0000990528413 72 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
858 Artiah 0000990528291 45 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
859 Mulyati 0000990528915 15 P 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
860 Samah 00009905250638 54 P 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
861 Mulyani 0000995750682 17 P 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
862 Arnita 0000990529525 9 P 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
863 Romli 0000990528991 45 L 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
864 Ani 0000990527117 11 P 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
865 Komariah 000099057953 35 P 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
866 Dimas 0000990527951 8 L 12 Februari 2013 Typoid 3,000 3,000
867 Artiah 0000990526296 42 P 12 Februari 2013 Typoid 3,000 3,000
868 Rohmawati 0000990526348 11 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
869 Odih 0000990527035 56 L 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
870 Jiah 0000990528924 31 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
871 Atini 0000990527859 18 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
872 Amsar 0000990528445 17 L 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
873 Isnayah 0000990529450 35 P 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
874 Eti 0000990526757 30 P 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
875 Jumanah 0000990527028 48 P 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
876 Ojlah 0000990530302 19 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
877 Isah 00009905750616 24 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
878 Marna 0000990538497 32 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
879 Patmah 0000990561 40 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
880 Yuda 0000990998145 40 L 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
881 Tini 0000994561 34 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
882 Utiah 0000997081 33 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
883 Salsa 0000991781 18 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
884 Maesaroh 000099426 17 P 12 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
885 Mamad 0000990499242 49 L 12 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
886 Sardi 0000990242 54 L 12 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
887 Umbiha 00009900992201 40 P 12 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
888 Uun 00009900990561 34 P 12 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
889 Kurni 000099995617 42 L 12 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
890 Nasioroh 0000990994568 54 P 12 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
891 Didih 0000990991781 50 L 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
892 Aida 0000990991461 39 P 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
893 Dudung 0000990994012 56 L 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
894 Dayat 000099099170 56 L 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
895 Momo 0000991780 29 P 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
896 Hasbi 0000994017 47 L 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
897 Megi 0000990099710 34 L 12 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
898 Kartika 0000990099201 49 P 12 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
899 Mariah 0000995743599 55 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
900 Amdi 0000995742138 50 L 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
901 Suhendar 0000995749865 22 L 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
902 Apipah 0000990472184 65 P 12 Februari 2013 Rematik 3,000 3,000
903 Bani 0000995742478 46 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
904 Sahmadi 0000995746986 54 L 12 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
905 Sri 0000995748313 20 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
906 Abu Bakar 0000995742036 41 L 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
907 Tika 0000990477279 11 P 12 Februari 2013 Longtilis 3,000 3,000
908 Sapiah 0000995742241 24 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
909 Aziz 0000995743799 8 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
910 Sumi 0000995740872 21 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
911 Yayah 0000990471284 32 L 12 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
912 Ahyar 0000990479294 9 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
913 Sanah 0000990471105 59 P 12 Februari 2013 Farangitis 3,000 3,000
914 Rumyati 0000990472465 40 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
915 Yuli 0000990472466 8 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
916 Absah 0000990475883 68 L 12 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
917 Ardiansyah 0000990471291 6 L 12 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
918 Gita 0000990472870 7 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
919 Anah 0000990473667 39 P 12 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
920 Tari 0000990473688 6 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
921 Matun 0000990477448 19 P 12 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
922 Junaeni 0000990472151 50 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
923 Uniah 0000990472184 69 P 12 Februari 2013 Rematik 3,000 3,000
924 Suiyah 0000990472184 65 P 12 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
925 Elom 0000990477347 77 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
926 Warsit 0000990553274 23 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
927 Ida 0000990429401 25 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
928 Suherni 0000990456985 29 P 12 Februari 2013 G2P1A0 H 34 MGG 3,000 3,000
929 Nengsih 0000990436494 58 P 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
930 Uha 0000990549252 57 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
931 Dwi 0000990346726 14 P 12 Februari 2013 Hordeolum 3,000 3,000
932 Acih 0000990435919 57 P 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
933 Rani 0000990558382 10 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
934 Iyos 0000990445004 28 P 12 Februari 2013 G2P1A0 H 8 Bulan 3,000 3,000
935 Emin 0000990558371 25 P 12 Februari 2013 Pendarahan 3,000 3,000
936 Soip 0000995759324 11 P 12 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
937 Rokib 0000996477035 7 L 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
938 Meti 0000990477044 35 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
939 M.Taupan 0000990445015 7 L 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
940 Saerok 0000995749468 41 P 12 Februari 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
941 Syifa 0000995764518 8 P 12 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
942 Latifah 0000990474092 13 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
943 Rosi 00009917602 22 P 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
944 Lulu 000099444917 15 P 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
945 Rasmini 0000990478596 26 P 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
946 Mintarsih 0000990477129 29 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
947 Anis 0000995758108 20 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
948 Arsanah 0000990474495 64 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
949 Sanimah 0000996503886 40 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
950 Lastri 000099059906 29 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
951 Ubed 00009904650080 35 L 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
952 Ulfah 00009904743001 12 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
953 linda 0000995761438 29 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
954 Rasi 00009905775513 29 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
955 Cicih 0000990555724 45 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
956 Muklis 00009944117856 61 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
957 Mamah 0000990504249 68 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
958 Suani 000099471024009 59 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
959 Titin 000099047787 40 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
960 Fitriah 0000990469207 20 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
961 Anah 0000990443657 26 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
962 Sariah 0000994234214 80 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
963 Iyang 000099450783 28 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
964 Imda 000099450733 21 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
965 Luis 000099449367 32 L 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
966 Emul 0000990504854 56 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
967 Darman 0000995255165 9 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
968 Titin 0000990477887 10 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
969 Armin 0000990550405 20 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
970 Alin 0000990527094 4 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
971 Arja 00009904262 60 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
972 Yeni 0000990549134 28 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
973 Beti 00009904831256 35 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
974 Eni 0000990532539 40 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
975 Sukamah 000099053580 47 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
976 Isah 0000994733225 56 P 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
977 Dudi 0000990489164 5 L 12 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
978 Rumyah 0000990448108 44 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
979 Fenti 0000990456078 19 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
980 Sodikin 0000995757175 45 L 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
981 Soleman 0000990500366 40 L 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
982 Muslim 0000994583377 39 L 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
983 Yeni 000099045088 33 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
984 Sumenun 0000990558921 1,7 P 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
985 Ahmad 0000990450213 3,5 L 12 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
986 Herawati 0000990750498 18 P 12 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
987 Mulyadi 0000990754802 1,7 L 12 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
 988 Juriah 00009947382167 20 P 12 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
989 Yusri 0000995749986 58 L 12 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
990 Danang 0000990543879 44 L 12 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
991 Jumah 0000990545747 50 L 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
992 Masipah 00009957309276 27 P 12 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 522,000 30000 26000 6000 25,000 609,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 12 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
993 Latip 00009937709113 29 L 13 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
994 Alwani 0000990424452 39 L 13 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
995 Nariah 0000990555074 6 P 13 Februari 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
996 Eri 0000990560125 20 P 13 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
997 Yayah 0000990440144 45 P 13 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
998 M.Aji 0000990432202 14 L 13 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
999 Dini 0000990548291 18 P 13 Februari 2013 Post op 3,000 7500 10,500
1000 April 0000990525576 9 P 13 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1001 Sarnah 0000994573242 43 P 13 Februari 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
1002 Janah 0000990563220 24 P 13 Februari 2013 Kontrol Hamil 3,000 3000 6,000
1003 Yayat 0000994573214 24 L 13 Februari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500 10,500
1004 Deden 0000990564821 26 L 13 Februari 2013 Batuk 3,000 10000 13,000
1005 Idnan 0000990475762 33 L 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1006 Mangsur 0000990470687 8 L 13 Februari 2013 Lastilis 3,000 3,000
1007 Nuri 0000990478532 39 P 13 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1008 Masanah 0000990476525 66 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1009 Rika 0000990477606 12 P 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1010 Karmawati 0000990472383 36 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1011 Ahmad 0000990472252 31 L 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1012 Aiwan 0000990475413 54 L 13 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1013 Nani 0000990479321 33 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1014 Nurmaliah 0000990478656 28 P 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1015 Mesi 0000990477944 33 L 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1016 Aditia 0000990485421 8 L 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1017 Rasti 0000990473449 71 P 13 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1018 Yadi 0000990477606 36 L 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1019 Tabarah 0000990470687 40 L 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1020 Wiwit 0000990470321 20 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1021 Ijah 0000990477483 46 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1022 Sutiah 0000990476932 56 P 13 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1023 Umniah 0000990471712 22 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1024 Fetri 0000990471723 6 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1025 Dina 0000990477707 6 P 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1026 Lia 0000990476979 35 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1027 Meega 0000990476807 6 P 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1028 Eti 0000990477595 48 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1029 Rasmini 0000990472147 27 P 13 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1030 Holid 0000990477094 14 L 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1031 Urif 0000990571322 25 L 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1032 Uus 0000990559282 48 P 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1033 Saniah 000099079243 40 P 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1034 Aziz 0000990146737 15 L 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1035 Ika 0000990553490 60 P 13 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1036 Pipik 0000990762169 6 P 13 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1037 Heri 0000990544117 34 L 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1038 Maryati 0000990555063 30 P 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1039 Lasmi 0000990555284 24 P 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1040 Sabiah 0000990761708 57 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1041 Ujang 0000990761732 45 L 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1042 Ecin 0000990517211 38 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1043 Samsu 0000990558325 18 L 13 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1044 St Septiani 0000990549347 5 P 13 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1045 Agus 0000990739132 37 L 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1046 Maksum 0000990522895 50 L 13 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1047 Rudi 0000990556457 15 L 13 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1048 Ana 0000990753092 6 P 13 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1049 Osin 0000990550214 20 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1050 Unayah 0000990548559 51 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1051 Desi 0000990560507 11 P 13 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1052 Roheni 0000990552813 48 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1053 Saadah 0000990552892 33 L 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1054 Sadar 0000990556637 62 L 13 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1055 Jumli 0000990544261 59 L 13 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1056 Supenti 0000990442123 44 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1057 Mae 0000995738905 17 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1058 Listiani 0000990442844 15 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1059 Kiki 0000990449065 11 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1060 Wiwin 0000990445094 39 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1061 Yeni 0000990447939 38 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1062 Ainun 00009904450105 13 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1063 Masitoh 0000995739153 40 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1064 Meti 0000990442967 28 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1065 Yati 0000990445239 33 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1066 Sumiati 0000990445825 30 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1067 Neni 0000995740064 42 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1068 Aisah 0000990448896 53 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1069 Ayu 0000990446894 12 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1070 Imas 0000990447388 36 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1071 Darwiyah 0000990446646 46 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1072 Deni 0000990447917 10 L 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1073 Subaedah 0000990446692 45 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1074 Riri 0000990447491 11 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1075 Marhamah 0000990447603 51 L 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1076 Armi 0000990469326 48 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1077 Eroh 0000990469416 30 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1078 Eka 0000990469427 7 L 13 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1079 Emun 0000990470024 39 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1080 Didi 0000990470035 6 L 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1081 Masud 0000990470349 60 L 13 Februari 2013 Farangitis 3,000 3,000
1082 Nurheti 0000990452709 57 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1083 Nabsiah 0000990453227 77 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1084 Asim 0000990461338 8 L 13 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1085 Robi 0000990461305 6 L 13 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1086 Ila.R 0000990461294 23 P 13 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1087 St Rumdanah 0000990461261 13 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1088 Agus 0000990470092 5 L 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1089 Bulkini 0000990470114 12 L 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1090 Anton 0000990470147 24 L 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1091 Ciah 0000990470171 26 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1092 Siti 0000990470182 6 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1093 Johemi 0000990470237 43 L 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1094 Maryanah 0000990470305 35 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1095 Amsir 0000990469337 6 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1096 Dawiyah 0000990520402 55 P 13 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1097 Uryati 0000990550809 17 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1098 Sunengsih 0000990548042 32 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1099 Hasanah 0000995757491 35 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1100 Sukri 0000990546845 57 L 13 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1101 Yulianti 0000990449943 35 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1102 Dimas 0000990449954 6,7 L 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1103 Komarudin 0000990449932 34 L 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1104 Satinah 0000990544217 68 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1105 Agus 0000990477617 18 L 13 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1106 Nurbaeti 0000990522178 35 P 13 Februari 2013 Benjolan Di perut 3,000 3,000
1107 Ocid 0000995769235 60 P 13 Februari 2013 Sesak nafas 3,000 3,000
 1108 Saria 000099053281 30 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1109 Iksan 0000990453451 11 L 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1110 Cecep 0000990474647 27 L 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1111 Dandri 0000990480385 8 L 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1112 Pariah 0000990521785 40 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1113 Susi 0000990524823 15 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1114 Nuryati 0000995740165 47 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1115 Repa 000099052612 5,6 L 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1116 Euis 0000990471958 6 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1117 Said 0000990474164 60 L 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1118 Desi 0000990473185 37 P 13 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1119 Siti Fatonah 0000995748513 13 P 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1120 Sista 0000995756275 14 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1121 Wiwin 0000995755296 30 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1122 Alilah 000099453102 2,6 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1123 Maldini 0000995755307 8 L 13 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1124 Maya 0000990475828 23 P 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1125 Kartini 0000992910529 32 P 13 Februari 2013 Hepatitis 3,000 3,000
1126 Dulhakim 0000990483491 47 L 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1127 Kali 0000990446845 62 P 13 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1128 Muslim 0000990545916 5 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1129 Johari 0000990509411 50 L 13 Februari 2013 Hp 3,000 3,000
1130 Tini 0000990442067 7 P 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1131 Pepen 0000994275103 47 L 13 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1132 Nabil 0000990550462 7 L 13 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1133 Siti Munaroh 0000990550904 19 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1134 Sri 0000995775524 1 P 13 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1135 Enjen 0000990545035 47 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1136 Amirah 0000990432483 40 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1137 Deliman 00009905753165 46 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1138 Leni 00009904424736 35 P 13 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1139 Salman 0000990530627 7 L 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1140 Febi 0000990570469 10 L 13 Februari 2013 Ispa + Dermatiitis 3,000 3,000
1141 Eroh 0000990448356 36 P 13 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 447,000 30000 21000 23500 - 521,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 13 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1310 Imanah 00009905754172 43 P 15 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1311 Hanapi 0000990554211 30 L 15 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1312 Budi 00009904534612 25 L 15 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1313 Komar 0000990432196 55 L 15 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1314 Yayah 0000990445753 35 P 15 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1315 Suheni 0000995560072 26 P 15 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1316 Sumiati 0000995756005 34 P 15 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1317 Novi 0000990478323 38 P 15 Februari 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1318 Nugraha 0000995740209 18 L 15 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1319 Unayah 0000990548558 51 P 15 Februari 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1320 Suhaeni 000099473808 26 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1321 Andri 0000994756321 24 L 15 Februari 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500 10,500
1322 Jupri 0000990585966 50 L 15 Februari 2013 Batuk 3,000 10000 13,000
1323 Haikal 0000990447401 13 L 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1324 Subari 0000990443463 56 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1325 Junaeni 0000990446578 41 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1326 Uyung 0000990443621 40 L 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1327 Tini 0000990442061 41 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1328 Emi 0000990445645 68 P 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1329 Sumaah 00009907416349 46 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1330 Mundirman 0000990442078 9 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1331 Eep 0000995739039 14 L 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1332 Santiah 0000990440357 45 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1333 Malis 0000990441178 61 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1334 Rukiyah 0000995759254 76 L 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1335 Reza 0000990442697 7 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1336 Eti 0000990448362 55 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1337 Duriah 0000990443507 66 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1338 Sulistiawati 0000990442833 10 P 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1339 Beti 0000990440684 44 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1340 Sri Agustina 0000990445059 11 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1341 Mumun 0000995739052 42 P 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1342 Icoh 0000995739208 71 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1343 Amisah 0000990516203 37 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1344 Karsiti 0000990515338 36 P 15 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1345 Umaeroh 0000990515283 38 P 15 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1346 Bariah 0000990503111 39 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1347 Marhani 0000995778977 32 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1348 Majid 0000995778696 7 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1349 Arma 0000990502041 76 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1350 Deni 0000990456115 21 L 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1351 Sudi 0000990513832 78 L 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1352 Abdalah 0000990515351 12 L 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1353 Juha 0000990503707 33 P 15 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1354 Rukmini 0000990513369 58 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1355 Enjoh 0000990514385 76 L 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1356 Fikri 0000990514978 6 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1357 Suah 0000990513832 78 P 15 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1358 Samsiah 0000990313895 11 P 15 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1359 Dawati 0000990505215 5 L 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1360 Arpan 0000990515704 68 L 15 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1361 Saniah 0000990515338 78 P 15 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1362 Yulianti 0000990515823 5 P 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1363 Jahroh 0000990484391 23 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1364 Rasidin 0000990486199 5 L 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1365 Kasni 0000990484582 66 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1366 Jamah 0000990484029 66 P 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1367 Kokom 0000990483456 44 P 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1368 St Murni 00009904715481 13 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1369 Badah 0000995743834 9 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1370 Rumhadi 0000990485054 8 L 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1371 Ripai 0000990480543 52 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1372 Dandri 0000990473667 7 L 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1373 Imas 0000990486289 37 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1374 Aslani 0000990481637 71 P 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1375 Mariah 0000990485589 55 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1376 Susi 0000990484345 28 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1377 Nurlia 0000995742908 26 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1378 Utiah 0000995743113 57 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1379 Junarah 0000990473872 65 P 15 Februari 2013 Rematik 3,000 3,000
1380 Armani 0000990472248 60 L 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1381 Arsiti 0000990475069 65 P 15 Februari 2013 Typoid 3,000 3,000
1382 Junariah 0000990473569 27 P 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1383 Rohayati 0000990474783 32 P 15 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1384 Nasroh 0000995741368 21 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1385 Samsudin 0000990474658 11 L 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1386 Nurhayati 0000990553443 30 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1387 Rais 0000990553659 62 L 15 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1388 Hadijah 0000990553061 47 P 15 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1389 Nurhasanah 0000990760178 27 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1390 Latif 0000990552903 6 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1391 Warsit 0000990553274 22 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1392 Bai Julaeha 0000990757985 68 L 15 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1393 Saminah 0000990552868 76 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1394 Mulyasari 0000990497654 22 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1395 Anisa 0000990757079 6 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1396 Ani 0000990753103 6 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1397 Komariah 0000990756230 42 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1398 Rahayu 0000990757363 8 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1399 Wiwin 0000990755296 27 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1400 Linda 0000990761438 29 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1401 Mia 0000990755252 21 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1402 Eros 0000990752473 20 L 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1403 Bayi Uyum 0000990760999 50 L 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1404 Erik 0000990756444 10 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1405 Diki 0000990755735 6 L 15 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1406 Herawati 0000990754498 18 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1407 Mulyati 0000990758361 65 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1408 Iti 0000990755116 48 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1409 M.Soleh 0000990755206 5 L 15 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1410 Entjon 0000995708812 60 L 15 Februari 2013 Artritis 3,000 3,000
1411 Naedah 0000995708823 49 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1412 Albani 0000995708856 19 L 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1413 Mansur 0000990818591 45 L 15 Februari 2013 Tb paru 3,000 3,000
1414 Enung 0000995754093 21 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1415 Hanapi 0000990554567 42 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1416 Maunah 0000990522797 55 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1417 Johari 0000990509411 59 L 15 Februari 2013 Tb paru 3,000 3,000
1418 Nengsih 0000990471137 43 P 15 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1419 Atot 0000990543046 57 L 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1420 Winangun 0000990516249 53 L 15 Februari 2013 Sesak nafas 3,000 3,000
1421 Johari 00009904867675 31 L 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1422 Roheni 0000994867686 7 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1423 Desi 0000990473185 37 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1424 Dimas 0000990551136 6 L 15 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1425 Asari 000099516824 60 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1426 Ropikoh 0000990546524 5 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1427 Supriah 0000990474671 25 P 15 Februari 2013 G2P1A0 3,000 3,000
1428 Nining 0000990439558 51 P 15 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1429 Juman 0000990441628 59 L 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1430 Rumyati 0000990482456 43 P 15 Februari 2013 Dysentri 3,000 3,000
1431 Nurhayati 0000990473141 17 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1432 Ropikoh 0000995768414 53 L 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1433 Saemui 0000990553048 75 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1434 Dedeh 0000990479171 41 L 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1435 Intan 0000990472182 11 P 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1436 M.Fadli 0000990432146 9 L 15 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1437 Rojali 0000990479204 17 L 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1438 Idrus 000099043762 32 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1439 Diah 0000995768807 27 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1440 Jeni 0000990481159 36 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1441 Erna 0000990484288 21 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1442 Dayat 0000990465019 35 L 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1443 Sumardi 0000990435778 29 L 15 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1444 Silvi 0000995740143 22 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1445 Rahana 0000990757363 41 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1446 Saprianti 0000990556798 30 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
 1447 Deri 0000995742865 36 L 15 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1448 Misni 0000990521 29 P 15 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1449 Ina 0000990452248 5 P 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1450 Suhada 0000990474052 20 L 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1451 Suripah 0000990481144 33 P 15 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1452 Wawan 0000990504854 6 L 15 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 429,000 30000 25000 23500 - 507,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 15 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1142 Lidia Sari 0000995762902 9 P 14 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1143 Agus 000099576033 8 L 14 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1144 Marwati 0000995753635 32 P 14 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1145 Umah 0000990470068 37 P 14 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1146 Wika 00009904311556 19 P 14 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1147 Sumiati 0000995756005 34 P 14 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1148 Nugraha 0000995740209 18 L 14 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1149 Herman 0000990556029 18 L 14 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
1150 Sukarna 000090436871 79 L 14 Februari 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
1151 Kas 0000990475348 24 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1152 Ika 000099444161 24 L 14 Februari 2013 G1P0A3 H 36 mgg 3,000 25000 28,000
1153 Nandiah 0000990461452 5 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1154 Juheni 0000990461474 41 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1155 Sarnah 0000990461484 28 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1156 Baenah 0000990461215 25 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1157 Darman 0000990461182 10 L 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1158 Kosim 0000990461171 12 L 14 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1159 Nuri 0000990461147 51 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1160 Riah 0000990461114 5 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1161 A.Junaedi 0000990461103 6 L 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1162 Sultoni 0000990461081 14 L 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1163 Asep 0000990461057 10 L 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1164 Marnah 0000990461024 38 P 14 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1165 Putri 0000990460978 6 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1166 Lilis 0000990460957 30 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1167 Rami 0000990460923 30 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1168 Wati 0000990461365 29 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1169 Junariah 0000990461375 5 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1170 Satiah 0000990461362 23 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1171 Hasanur 0000990461348 6 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1172 Sanudin 0000990470013 27 L 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1173 Ruhiyat 0000990530425 62 L 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1174 Emed 0000990574780 33 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1175 Alan 0000990428253 26 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1176 Atang 0000990519124 20 L 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1177 Saria 0000990522112 20 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1178 Khoirah 0000990532709 46 L 14 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1179 Salki 0000990533209 59 L 14 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1180 Umi 0000990456321 43 P 14 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1181 Robi 0000990532322 6 L 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1182 Holil 0000990532124 32 L 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1183 Ani 0000990441691 45 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1184 Saepudin 0000990559141 22 L 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1185 Anur 0000990530504 55 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1186 Evinto 0000990530919 41 L 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1187 Fajarudin 0000990531655 11 L 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1188 Sarmah 0000990530627 7 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1189 Ati 0000990532933 51 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1190 Ihat 0000990532798 20 L 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1191 Nurhalim 0000990543338 33 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1192 Kokom 0000990527852 23 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1193 Urnes 0000990530954 40 P 14 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1194 Junariah 0000990533979 40 P 14 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1195 Mudrikah 0000990527052 64 P 14 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1196 Samsiah 0000990536524 43 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1197 Eni 0000990536791 15 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1198 Iroh 0000990530282 27 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1199 Tuti 0000990516316 61 P 14 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1200 Sopiah 0000990511751 23 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1201 Dian 0000990509589 9 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1202 Ustianah 0000990509543 22 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1203 Sela 0000990455246 4 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1204 Saepul 0000990495268 10 L 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1205 Gugun 000099049948 5 L 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1206 Rosid 0000990452108 56 L 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1207 Nurhayati 0000990516429 56 P 14 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1208 Ujari 0000990515294 6 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1209 Apriani 0000990513299 5 P 14 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1210 Dana 0000990511536 23 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1211 Anah 0000990510074 18 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1212 Iyah 0000990509545 11 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1213 Aniah 0000990509589 32 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1214 Dian 0000990509481 9 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1215 Endang 0000990499539 18 L 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1216 Atiah 0000990498532 23 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1217 Bulkini 0000990150581 31 L 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1218 Memed 0000990511799 47 L 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1219 Hindun 0000990443946 57 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1220 Jaya 0000995708867 49 L 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1221 Esih 0000990444025 36 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1222 Agus 0000990449245 11 L 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1223 St Aminah 0000990440447 42 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1224 Dini 0000993740108 8 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1225 Upini 0000990442822 43 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1226 Frizah 0000990446884 8 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1227 Rusmini 0000990441832 24 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1228 Bimbim 0000990447502 9 L 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1229 Ridwan 0000990446591 8 L 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1230 Marni 0000990441143 46 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1231 Daus 0000990447917 10 L 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1232 Dendii 0000990446984 8 L 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1233 Juhariah 0000995739625 47 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1234 Rini 0000990447383 18 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1235 Anti 0000990446512 36 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1236 Maryati 0000990447164 33 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1237 Sanah 0000990445237 47 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1238 Ina 0000990444396 20 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1239 Yuyu 0000990542 39 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1240 Karim 0000990999407 54 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1241 Dana 00009905401 47 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1242 Amen 0000990842 29 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1243 Sanadi 00009909581145 45 L 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1244 Iyah 00009940054 57 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1245 Beni 0000990567 46 L 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1246 Murni 0000990994561 49 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1247 Neneng 0000990570784 21 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1248 Kulsum 000099990784 50 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1249 Elim 000099099084 24 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1250 Nugraha 0000990997014 46 L 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1251 Anah 00009909994212 39 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1252 Nurul 0000994501 24 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1253 Itoh 0000995642 40 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1254 Lulu 0000990345 25 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1255 Subari 00009900201 56 L 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1256 Arsyah 00009905648 56 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1257 Lina 0000997842 30 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1258 Marni 000099295940 56 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1259 Monalisa 0000995752383 5 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1260 Ulpi 000099054883 7 P 14 Februari 2013 Perkumsisi 3,000 3,000
1261 Ida 0000990479568 40 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1262 Rika 0000990488676 25 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1263 Anah 0000990556119 50 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1264 Sumiadi 0000990476831 30 P 14 Februari 2013 G4P2A1 H 14 mgg 3,000 3,000
1265 Susi 0000990556136 12 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1266 Asmi 0000995753755 39 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1267 Tari 0000990473668 7 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1268 Titi 0000990481645 30 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1269 Nurhalipah 00009957401577 26 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1270 Ali 0000990472948 45 L 14 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1271 Upit 0000990543993 50 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1272 Saadah 0000990552892 37 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1273 Resti 0000995742235 8 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1274 Unah 0000990549685 73 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
 1275 Ririn 0000990546677 5 P 14 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1276 Ruminah 0000990550484 70 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1277 Mamah 0000990492603 30 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1278 A.jani 0000990544569 23 L 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1279 Sanah 0000990481105 60 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1280 Agun 0000990505989 11 L 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1281 Ria 0000990546434 27 P 14 Februari 2013 Kontrol Post Sc 3,000 3,000
1282 Sulasroh 0000990470463 62 P 14 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1283 Acih 0000990474816 70 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1284 Mala 0000990522055 7 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1285 Yeti 0000990547672 38 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1286 Rela 0000990352183 6 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1287 Munawaroh 0000990552688 25 P 14 Februari 2013 G1P0A3 H 18 mgg 3,000 3,000
1288 Hulani 0000990493828 16 P 14 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1289 Sawila 000099043188 50 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1290 WIka 0000990431155 23 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1291 M.Rohman 0000995756747 23 L 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1292 Alung 0000995744731 4 L 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1293 Purjo 000099456701 40 L 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1294 Irah 0000990546054 15 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1295 Yeni 000099046188 24 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1296 Saepul 00009946755141 34 L 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1297 Saminah 0000995758347 65 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1298 Sarkamah 0000990474052 84 P 14 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1299 Uyum 0000990453993 43 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1300 Yanah 0000995742683 47 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1301 Eti 0000990477595 8 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1302 Asih 0000990478889 50 P 14 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1303 Oni 0000990447546 60 P 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1304 Edah 0000995442425 9 P 14 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1305 Linda 0000997614381 29 P 14 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1306 Kasan 000099054878 23 L 14 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1307 Nurhati 0000990509543 25 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1308 Rehan 0000990503266 18 L 14 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1309 Asih 0000990455321 38 P 14 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
JUMLAH 504,000 30000 21000 6000 25,000 586,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 14 Februari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1453 Jubaedah 0000990481072 9 P 16 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1454 Yopi 000099441382 12 L 16 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1455 Uyani 00009957640832 29 P 16 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1456 Rotib 0000996566493 33 L 16 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1457 Anah 000099556119 45 P 16 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1458 Susi 000099047337 47 P 16 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
1459 Somayati 0000990476778 16 P 16 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1460 Apip 0000995749391 66 L 16 Februari 2013 Hypertensi 3,000 15000 18,000
1461 Sumiyati 0000995756005 34 P 16 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1462 Novi 0000990478523 38 P 16 Februari 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1463 Marpuah 00009904547054 31 P 16 Februari 2013 Asam urat 3,000 3000 6,000
1464 Yanti 0000990592321 32 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1465 itoh 0000990441274 28 P 16 Februari 2013 G1P0A0 H 30 mgg 3,000 25000 28,000
1466 Eli 0000990509045 10 L 16 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1467 Asikah 0000990498532 32 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1468 Supiah 0000990560411 19 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1469 Napsiah 0000990458918 9 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1470 Supana 0000990498761 41 P 16 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1471 Kasih 0000990499184 23 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1472 Rahmat 0000990497551 35 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1473 Rizky 0000990427531 5 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1474 Tomi 0000990497529 11 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1475 Lilis 0000990497529 29 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1476 Mariah 0000990499678 21 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1477 Kamsanah 0000990499549 43 P 16 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1478 Mulyadi 0000990515316 11 L 16 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1479 Apriani 0000990515354 3 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1480 Kamsah 0000990515889 53 P 16 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1481 Manawi 0000990513789 20 P 16 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1482 Marti 0000990516281 63 P 16 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1483 Marsiti 0000990561295 73 P 16 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1484 Fitriah 0000995773318 4 P 16 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1485 Maskah 0000990498442 48 P 16 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1486 Marsunah 0000990453723 57 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1487 Erna 0000990453756 9 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1488 Azis 0000990453787 24 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1489 Suminta 0000990453791 54 L 16 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1490 Anas 0000990453824 13 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1491 Juharti 0000990453857 39 P 16 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1492 Sandra 0000990453881 6 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1493 Kurningsih 0000990453057 45 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1494 Aryadi 0000990452081 5 L 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1495 Suhemi 0000990452147 26 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1496 Nurul.H 0000990452159 8 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1497 Adi 0000990452159 53 L 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1498 Aisah 0000990452171 50 P 16 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1499 Wawan 0000990452204 22 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1500 Nursih 0000990452237 22 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1501 Ina 0000990452248 5 P 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1502 Pulung 0000990452259 39 L 16 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1503 Adbdi Hasim 0000990452233 17 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1504 Surtini 0000990469912 36 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1505 Iim 0000990451269 31 P 16 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1506 Durajak 00009905251049 40 L 16 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1507 Eti 0000990535454 50 P 16 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1508 Robeah 0000990534295 34 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1509 Aris 0000990533355 8 L 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1510 Haeruman 0000990536152 40 L 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1511 Enong 0000990536883 28 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1512 Muni 0000990534756 24 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1513 Nurul 0000990536583 8 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1514 Amel 0000990536832 12 P 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1515 Mahmun 0000990536848 11 L 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1516 Santi 0000990536906 41 P 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1517 Romlah 0000990536916 38 P 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1518 Ida 0000990536859 56 P 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1519 Kurdi 000099531251 80 L 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1520 Suparman 000099436242 40 L 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1521 Heri 000099054076 28 L 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1522 Ashari 0000990536916 9 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1523 Rangga 0000990524488 6 L 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1524 Juha 0000990542744 70 P 16 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1525 Saunah 0000990536534 56 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1526 Hendra 0000995736621 17 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1527 Ahmad 0000990529569 15 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1528 Neni 0000990520924 35 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1529 Madsari 0000990528063 21 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1530 Enur 0000990536881 6 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1531 Mahmur 0000990536804 11 L 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1532 Ria 00009905614 40 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1533 Umar 0000990245 33 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1534 Fatur 0000990567 26 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1535 Susi 00009917848 47 P 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1536 Unah 0000994581 46 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1537 Sumah 0000991781 17 P 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1538 Naza 0000990701 36 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1539 Ismaiti 0000990781 43 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1540 Fauzan 000099170 30 L 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1541 Ende 00009905612 40 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1542 Dani 0000990245 39 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1543 Reza 0000991781 24 L 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1544 Hani 00009905612 39 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1545 Ainah 0000994504 24 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1546 Ade 0000991781 18 L 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1547 Teti 00009902574 40 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1548 Odih 00009950456 50 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1549 Euis 0000991781 20 P 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1550 Febri 00009932621 46 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1551 Lusi 00009905012 29 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1552 Maddhawi 0000990435341 85 P 16 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1553 Desi 0000990480418 23 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1554 Ijah 0000990459764 32 P 16 Februari 2013 PP 10 Hr 3,000 3,000
1555 Jamiah 0000990525971 29 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1556 Despi 0000990475942 8 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1557 Muniroh 0000990526004 7 P 16 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1558 Acih 0000990548144 45 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1559 Desi 0000990548166 16 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1560 Usnaeni 0000990539662 33 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1561 Mastuni 0000990476706 48 P 16 Februari 2013 Caries 3,000 3,000
1562 Lia Amalia 0000990431135 29 P 16 Februari 2013 Insomina 3,000 3,000
1563 Samsudin 0000995755871 58 L 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1564 Jumli 0000996544241 60 L 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1565 Rizky 0000990478978 12 L 16 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1566 Yati 0000990554253 28 P 16 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1567 Asbah 0000990482657 71 L 16 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1568 Umi 0000990497575 46 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1569 Ani 0000990429083 26 P 16 Februari 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1570 Rizki 0000990429085 1,4 L 16 Februari 2013 Keluar Drh Di Tlinga 3,000 3,000
1571 Dewi 0000990548212 34 P 16 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1572 Asih 0000990483032 23 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1573 Sumiyati 0000990465647 37 P 16 Februari 2013 Depresi 3,000 3,000
1574 Husnul 0000990484626 6 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1575 Jainudin 0000995778663 42 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1576 Agung 0000990428602 14 L 16 Februari 2013 Pos kll 3,000 3,000
1577 Rustam 00009904676281 46 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1578 Rista 000099077889 12 P 16 Februari 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1579 Komariah 0000990672647 38 P 16 Februari 2013 G3P2A0 H 6 mgg 3,000 3,000
1580 Badar 0000990432167 7 L 16 Februari 2013 Abses 3,000 3,000
1581 Muslim 0000990545916 55 L 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1582 Saeril 0000990470123 6 L 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1583 Muniroh 0000990525514 48 P 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1584 Rasiah 0000990522373 48 P 16 Februari 2013 G5P4A0 H 8 mgg 3,000 3,000
1585 Sunardi 0000990474777 18 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1586 Kurnesih 000099574817 37 L 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1587 Kiki 0000990449065 11 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1588 Amisi 000099042138 45 P 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1589 Neneng 0000990438039 6 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1590 Budi 00009903472113 61 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1591 Agus 0000990517651 25 L 16 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1592 Mali 0000990442906 1,5 L 16 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1593 Sapiah 0000990952187 61 P 16 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1594 Nurmah 0000990548839 2 P 16 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1595 Marnah 000099544999 36 P 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1596 Arsiti 0000990475064 64 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1597 Baeti 0000995741357 42 P 16 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1598 Jaja 0000990474136 22 L 16 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1599 Andi 0000990475007 33 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1600 Fuad 0000990427702 44 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1601 Endah 00009904762189 13 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1602 Ibah 0000990530153 4 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1603 Muhamad 0000995768706 13 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1604 Bimbim 0000990449234 8 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1605 Surhadi 0000990474619 58 L 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1606 Erik 0000990528186 20 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1607 Suryati 0000990447221 52 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1608 Musa 0000990559745 69 L 16 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1609 Aang 0000990522988 42 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1610 Junariah 00009904753872 64 P 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1611 Juminah 0000990527038 46 P 16 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1612 Susi 0000990484294 21 P 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1613 Yakub 0000990480249 11 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1614 Juhri 0000990542744 70 L 16 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1615 Riyan 0000990470079 10 L 16 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 489,000 52500 21000 6000 25,000 593,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 16 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1950 Roheni 0000990552813 45 L 20 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1951 Wiwi 0000990557392 12 P 20 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1952 Jumali 00009957011892 26 L 20 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1953 M.Rapi 000099444982 10 L 20 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1954 Muslim 0000995754982 36 L 20 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1955 Unayah 0000990548559 51 P 20 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
1956 Novi 0000990478523 38 P 20 Februari 2013 Post kll 3,000 15000 18,000
1957 Ina 000099054555 6 P 20 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
1958 Suhartini 0000990551700 29 P 20 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1959 Marna 0000990544555 40 L 20 Februari 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1960 Aji 00009947504281 23 L 20 Februari 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
1961 Lili 00009954401553 56 L 20 Februari 2013 Batuk 3,000 10000 13,000
1962 Sujana 0000995775568 18 L 20 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1963 Sanah 000099577348 53 P 20 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1964 Dedeh 0000990479171 41 L 20 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1965 Utiah 0000990518337 41 P 20 Februari 2013 Post Op 3,000 3,000
1966 Aminah 0000990469431 32 P 20 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1967 Harun 0000990517563 74 P 20 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1968 Otong 0000990469449 40 L 20 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1969 Lilis 0000995754635 19 P 20 Februari 2013 Tb Kelenjar 3,000 3,000
1970 Aan Sundusan 0000995768008 37 L 20 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1971 Anis 000099054057 49 P 20 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1972 Yanti 0000990479123 38 P 20 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1973 Makis 0000990503054 45 L 20 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1974 Desi 0000990473185 37 P 20 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1975 Saepudin 0000990544926 36 L 20 Februari 2013 Abses 3,000 3,000
1976 Intan 0000990472182 11 P 20 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1977 Banah 0000990555041 67 P 20 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1978 Omah 000099498273 38 P 20 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1979 Eroh 0000990463577 55 P 20 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1980 Kosim 0000990461171 17 L 20 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1981 Mumun 000099058655 3 P 20 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1982 Hamamah 0000990627411 30 P 20 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1983 Lesi 0000990553322 30 P 20 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1984 Lia 0000990451135 30 P 20 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1985 Darmin 0000990544195 40 L 20 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1986 Udin 000099056705 53 L 20 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1987 Dimas 0000990463746 49 L 20 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1988 Rina 0000990559146 48 P 20 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1989 Fionita 0000990554872 5 P 20 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1990 Cecep 0000990439178 7 L 20 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1991 Jamli 0000995754778 48 L 20 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1992 Halim 0000995523189 22 L 20 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1993 Ani 0000990479710 30 P 20 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1994 Sodikin 0000990546774 33 L 20 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1995 Mali 0000990460855 53 L 20 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
JUMLAH 138,000 30000 21000 23500 - 212,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 20 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1996 Atot 0000990543846 58 L 21 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1997 Husen 0000990492614 7 L 21 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1998 Siska 000099595703 17 P 21 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1999 Ruhiyat 00009905190742 25 L 21 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2000 Cuen 0000990546252 38 L 21 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2001 Bima 0000995743776 10 L 21 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2002 Iti 0000995755116 49 P 21 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2003 Ujen 0000990445937 27 L 21 Februari 2013 Post Laparatomy 3,000 7500 10,500
2004 Musa 0000990554765 70 L 21 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2005 Johari 0000990504411 62 L 21 Februari 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2006 Anis 0000995754791 28 P 21 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2007 Yuyum 0000990453993 49 P 21 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2008 Unah 0000990549685 73 P 21 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2009 Fitriani 0000995742094 5 P 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2010 Ruslan 0000990483377 50 L 21 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2011 Widy 0000990547918 6 P 21 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2012 Nina 0000990481803 32 P 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2013 Iti 0000995755116 49 P 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2014 M.Soleh 0000995755206 4 L 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2015 Bima 0000995743776 10 L 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2016 Aspia 0000990499296 1,1 P 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2017 Desi 0000990475185 37 P 21 Februari 2013 Alergi 3,000 3,000
2018 Masitoh 0000990559113 30 P 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2019 Eneng 0000990546399 30 P 21 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2020 Dimas Anggara 0000990449954 7 L 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2021 Yulianti 0000990449943 35 P 21 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2022 Dinda 0000990549595 1 P 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2023 Sri Larasati 0000990445048 7 P 21 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2024 Nuraeni 0000995742066 18 P 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2025 Anisa 0000995742101 4 P 21 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2026 Hajar 0000990473422 46 L 21 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2027 Titi 0000990481645 45 P 21 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2028 Sumar 0000995756354 11 P 21 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2029 Lisniawati 0000990517566 52 P 21 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2030 Dinar 0000990431201 27 P 21 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2031 Adoey 0000990552778 8 L 21 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2032 Fika 0000990521426 6 P 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2033 Robi 00009905322372 10 L 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2034 Rina 0000990559146 37 P 21 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2035 Sahroni 0000990473736 20 L 21 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2036 Aik 00009952231235 22 L 21 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2037 Anton 0000990475147 37 L 21 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2038 M.Ridwan 00009907735100 28 L 21 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2039 Rukiyah 000099055199 52 P 21 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2040 Karmatinah 0000995480155 49 P 21 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
 2041 Rahmi 0000990546036 6 P 21 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
JUMLAH 138,000 30000 21000 9000 - 198,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 21 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2042 Jubaedah 00009905741412 41 P 22 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2043 Uncar 0000995753705 30 P 22 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2044 Martinah 000099431223 70 P 22 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2045 Inah 0000990559045 35 P 22 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2046 Nurdin 0000990559528 7 L 22 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2047 Ujen 0000990445937 27 P 22 Februari 2013 Post Laparatomy 3,000 7500 10,500
2048 Encep 0000990489306 43 L 22 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2049 Yayat 0000995748517 51 L 22 Februari 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2050 Eti 00009905267557 32 P 22 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2051 Anus 00009947583921 25 P 22 Februari 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2052 Suminta 00009957480411 54 L 22 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2053 Juriah 0000995748052 44 P 22 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2054 Jariah 0000990543688 46 P 22 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2055 Emah 0000990531843 49 P 22 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
2056 Uha 00009905442522 57 P 22 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2057 Ani herani 0000998429085 26 P 22 Februari 2013 Asma 3,000 3,000
2058 Putri 000099055298 9 P 22 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2059 Umiah 0000990449833 55 P 22 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2060 Saroniah 0000990476875 45 P 22 Februari 2013 Menorgia 3,000 3,000
2061 Rustam 0000990448345 46 L 22 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2062 Sukri 000099046895 67 L 22 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2063 Deni 0000990448391 14 L 22 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2064 Jamilah 0000990477195 57 P 22 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2065 Mumun 0000990546704 35 P 22 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2066 Melani 0000990546715 7 P 22 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2067 Emah 0000990428207 76 P 22 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2068 Supinah 0000990486819 59 P 22 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2069 Madnaju 0000990527719 19 L 22 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2070 Jalil 0000990527697 13 L 22 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2071 Aminah 0000990427994 76 P 22 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2072 Hajar 0000990473422 44 L 22 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2073 Sani 0000990492489 48 P 22 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2074 Aisyatayu 000099757063 7 P 22 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2075 Harum 00009905725331 63 P 22 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2076 Santani 0000990504933 7 L 22 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2077 Sari 0000990494831 4 P 22 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2078 Teguh 0000995738714 7 L 22 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2079 Yayah 0000990471284 31 P 22 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2080 Soleman 0000990544094 25 L 22 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2081 Rina 0000990529312 6 P 22 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2082 Saodah 0000990552892 33 P 22 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2083 Sumar 0000995756354 11 L 22 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2084 Subandi 0000990529742 30 L 22 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
 2085 Roni 0000990441279 7 L 22 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2086 Ridwan 000099058978 9 L 22 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2087 Sanimah 0000990503886 7 P 22 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2088 Musa 0000990559765 69 P 22 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2089 Sahwadi 0000990476986 53 L 22 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2090 Robi 0000990461305 3 L 22 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2091 Mega 0000990462416 55 P 22 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
JUMLAH 150,000 22500 17000 13500 - 203,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 22 Februari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2092 Unang 00009905318432 46 L 23 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2093 Sri 000099054464 29 P 23 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2094 Yeni 000099243560 45 P 23 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2095 Sulastri 0000995754176 16 P 23 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2096 Icot 0000990453317 50 P 23 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2097 Ujen 0000990445937 27 P 23 Februari 2013 Post Laparatomy 3,000 7500 10,500
2098 Yeni 0000990441641 18 P 23 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2099 iis 00009957559076 45 P 23 Februari 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
2100 Suti 0000995476571 31 P 23 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2101 Kusmiah 0000990428196 52 P 23 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2102 Ade 0000990432674 9 L 23 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2103 Mutran 000099530008 45 L 23 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2104 Anis 0000990544172 48 P 23 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2105 Siti 0000990486562 45 P 23 Februari 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
2106 Rahmat 0000990555647 12 L 23 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2107 Sunarti 0000995743293 23 P 23 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2108 Saniah 0000990549483 32 P 23 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2109 Nining 0000995766298 75 P 23 Februari 2013 Sesak Nafas 3,000 3,000
2110 Naston 0000990524712 17 L 23 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2111 Mega Lestari 000099576455 15 P 23 Februari 2013 Alergi 3,000 3,000
2112 Murnikah 0000990441696 55 P 23 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2113 Karni 0000990470586 67 L 23 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2114 Sawiyah 0000990470717 63 P 23 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2115 Ali 0000990472948 45 L 23 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2116 Aisun 0000990502683 65 L 23 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2117 Suhaniyah 0000990524711 25 P 23 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2118 Adha 00009904771993 6 L 23 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2119 Damat 0000990477944 51 L 23 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2120 Tatu 0000990646278 16 P 23 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2121 Sarmin 0000990477985 58 L 23 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2122 Rosi 0000990922107 37 L 23 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2123 Arif 0000990477248 8 L 23 Februari 2013 Cenebral 3,000 3,000
2124 Arpan 0000990515204 64 L 23 Februari 2013 CHF 3,000 3,000
2125 Aipan 0000990715024 55 L 23 Februari 2013 CHF 3,000 3,000
2126 Sulaeman 0000995767481 29 L 23 Februari 2013 Hemaptoe 3,000 3,000
2127 Emilen 0000990423456 27 L 23 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2128 Sumiyati 0000990465647 34 P 23 Februari 2013 Depresi 3,000 3,000
2129 lainah 0000990475839 65 P 23 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2130 Yosep 0000995754791 8 L 23 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2131 Aip 0000995427635 10 L 23 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2132 Enok 0000990550648 25 P 23 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
 2133 Erna 0000990484288 21 P 23 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2134 Nurlatif 0000990557454 5 P 23 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2135 Amah 0000990554533 24 P 23 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2136 Anton 0000990546839 5 L 23 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2137 idil 0000990542630 11 L 23 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 138,000 22500 17000 6000 - 183,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 23 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1616 Sumardi 0000990488305 9 L 18 Februari 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
1617 Alipa 000099544329 19 P 18 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1618 Tini 0000990442067 39 P 18 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1619 Eman 0000990445239 58 L 18 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1620 Ade ira 00009905765692 39 P 18 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1621 Sumiati 0000995716805 34 P 18 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1622 Cahya 0000995758931 11 L 18 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
1623 Novi 0000990478523 38 P 18 Februari 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1624 Yusup 0000995500517 58 L 18 Februari 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1625 Maryati 0000990533147 37 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1626 Anisa 0000990516429 26 P 18 Februari 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
1627 Uus 0000990559282 48 P 18 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1628 Saniah 000099079243 40 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1629 Aziz 0000990146737 15 L 18 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1630 Ika 0000990553490 60 L 18 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1631 Pipik 0000990762169 6 L 18 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1632 Heni 0000990544117 34 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1633 Maryati 0000990555063 30 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1634 Lasmi 0000990555287 24 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1635 Sabiah 0000990761708 57 P 18 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1636 Ujang 0000990761732 45 L 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1637 Ecin 0000990517211 38 P 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1638 Samsu 0000990558325 18 L 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1639 St Septiani 0000990549347 5 P 18 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1640 Agus 0000990739132 37 L 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1641 Maksum 0000990522895 50 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1642 Rudi 0000990556457 15 L 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1643 Ana 0000990753092 6 P 18 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1644 Urif 0000990571322 25 L 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1645 Lilis 0000990536872 32 P 18 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1646 Sanusi 0000990536905 41 L 18 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1647 Haeruman 0000990536861 8 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1648 Nurhalis 0000990536916 9 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1649 Artiah 0000990526296 41 P 18 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1650 Entin 0000990523618 41 P 18 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1651 Darlan 0000990525442 32 L 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1652 Deri 0000990524481 12 L 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1653 Jaenal 0000990525925 2 L 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1654 Aan 0000990525452 28 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1655 Mulyawati 0000990523552 25 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1656 Rina 0000990529312 6 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1657 Salmah 0000990526954 36 L 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1658 Komariah 0000990523536 28 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1659 Marsudin 00009905262815 45 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1660 Ubih 0000990528156 11 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1661 M.Hikmat 0000995740345 11 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1662 Munah 0000990471712 40 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1663 Alung 000099574473 10 L 18 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1664 Sukriah 0000990450876 37 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1665 Nyai 0000990453137 50 P 18 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1666 Emi 0000990453639 25 P 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1667 Saemi 0000990452811 43 P 18 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1668 St Khodijah 0000990453587 10 P 18 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1669 Mardini 0000990457108 9 P 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1670 Emin 0000990457896 58 P 18 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1671 Johanah 0000990454847 38 P 18 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1672 Haerudin 0000990454307 15 L 18 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1673 Jakarsih 0000990454318 17 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1674 Kamsudin 0000990454320 29 P 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1675 Aminah 0000990454331 25 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1676 Kawaludin 0000990454364 28 L 18 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1677 Eti 0000990454375 36 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1678 Icot 0000990453317 52 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1679 St Aminah 0000990452487 35 P 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1680 Rumiyanti 0000990450955 41 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1681 Neneng 0000990451192 50 P 18 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1682 Garinah 0000990452621 77 P 18 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1683 Bindin 0000990497918 37 L 18 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1684 Oba 0000990497662 51 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1685 Fani 00009904518333 23 P 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1686 Ivi 0000990922366 42 P 18 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1687 Encep 0000990499363 14 L 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1688 Febi 0000990831009 16 P 18 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1689 Yeni 0000990497543 31 P 18 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1690 Enong 0000990457995 43 P 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1691 Santani 0000990533721 36 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1692 Aida 0000990561553 21 P 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1693 Ida 000099047832 32 P 18 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1694 Eming 0000990561912 45 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1695 Ibun 0000990498351 7 L 18 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1696 Sulastri 0000990498181 38 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1697 Tati 0000990509215 41 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1698 Maskanah 0000990488765 71 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1699 Ahmad 0000990467519 32 L 18 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1700 Romdani 0000990499677 11 L 18 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1701 Asmah 0000990498771 68 P 18 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1702 India 0000990468162 28 P 18 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1703 Indriani 0000995739129 3 P 18 Februari 2013 Kejang" 3,000 3,000
1704 Epe 0000995707124 69 L 18 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1705 Junaesari 0000990444751 23 L 18 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1706 Musa 0000990559765 70 L 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1707 Holil 0000990481059 43 L 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1708 Elin 0000990522358 10 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1709 Eros 0000990752493 22 L 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1710 M.Robi 0000990548357 9 L 18 Februari 2013 Kejang" 3,000 3,000
1711 Eni 0000990428353 31 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1712 Sahim 0000990517699 70 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1713 Satni 0000990517645 31 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1714 Ani 0000990642766 8 P 18 Februari 2013 OMA 3,000 3,000
1715 Suhaeni 000099047084 31 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1716 Karni 0000990479586 63 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1717 Budi 0000990428624 20 L 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1718 Patimah 0000990555704 18 P 18 Februari 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1719 Rodi 0000990505811 20 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1720 Syarif 0000990475997 60 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1721 Rafikoh 0000990546524 55 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1722 Suhaedah 0000990456822 57 P 18 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1723 Saepulah 0000990556798 12 L 18 Februari 2013 Jantung Sakit 3,000 3,000
1724 Tatu 0000990557831 13 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1725 Maesaroh 000099546816 40 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1726 Putri 0000990546827 5 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1727 Gita 0000990472871 7 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1728 Isnaeni 00009904835002 9 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1729 Komarudin 0000990449932 37 P 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1730 Rifal 0000990473951 29 L 18 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1731 Usuf 000099048003 66 L 18 Februari 2013 Bronkiestosis 3,000 3,000
1732 Dede 0000995763709 30 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1733 Wanda 0000995741763 11 P 18 Februari 2013 Disentri 3,000 3,000
1734 Yusuf 0000990546626 23 L 18 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1735 Lia 0000990451135 28 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1736 Dawiah 0000990520403 65 P 18 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1737 Jumaenah 0000995739096 45 P 18 Februari 2013 Sesak Nafas 3,000 3,000
1738 Tiara 0000990472893 16 P 18 Februari 2013 Metroranghia 3,000 3,000
1739 Aenuraeni 0000990466593 49 P 18 Februari 2013 Post Eksisi 3,000 3,000
1740 Arip 0000990429579 79 L 18 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1741 Panji 0000990544094 25 L 18 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1742 Ashari 0000990449774 74 L 18 Februari 2013 Rematik 3,000 3,000
1743 Yuni 0000990525554 20 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1744 Elisah 0000990451507 29 P 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1745 Dede 0000995762709 29 L 18 Februari 2013 Kolestrol 3,000 3,000
1746 Mita 0000990532056 12 P 18 Februari 2013 Susp Tb 3,000 3,000
1747 Masaeni 0000995741684 45 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1748 Andi 0000990446725 69 L 18 Februari 2013 Asma 3,000 3,000
1749 M.Yusuf 0000990449965 13 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1750 Tedi 00009905465221 15 L 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1751 Marsiti 0000990522343 48 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1752 Andi 0000990446725 68 L 18 Februari 2013 Asma 3,000 3,000
1753 Masamah 0000990514967 26 P 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1754 Sutiah 00009905761089 47 P 18 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1755 Reni 0000990473927 39 P 18 Februari 2013 G2P1A0 3,000 3,000
1756 Suhada 000099512514 45 L 18 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
1757 Rusoi 0000990436601 40 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1758 Ande Sopandi 0000990446725 69 L 18 Februari 2013 Asma 3,000 3,000
1759 Sri 0000990553129 44 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1760 Nurhati 0000990517869 51 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1761 Andi 0000990517162 12 L 18 Februari 2013 Hp 3,000 3,000
1762 Pardi 0000990486696 39 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1763 Onih 0000990548408 48 P 18 Februari 2013 Furunkel 3,000 3,000
1764 Marni 00009904774489 29 P 18 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1765 Edi 0000990544026 28 L 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1766 Ijah 0000990490195 15 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1767 Maenah 0000990460729 13 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1768 Yusuf 0000990749112 5 L 18 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
 1769 Santi 0000990436762 50 P 18 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1770 Irma 0000996527893 12 P 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1771 Sukiah 0000990483491 45 P 18 Februari 2013 Abses 3,000 3,000
1772 Dede 0000995766209 30 L 18 Februari 2013 Kolesterol 3,000 3,000
1773 Mamri 0000990557729 52 P 18 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1774 Saroh 0000995776195 35 P 18 Februari 2013 Pulpitis 3,000 3,000
1775 Midah 0000990541552 6 P 18 Februari 2013 Obs Typoid 3,000 3,000
1776 Masnah 0000990526432 64 P 18 Februari 2013 Hp 3,000 3,000
1777 Dendi 0000990447788 19 L 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1778 H.Ahmad 0000990476057 47 L 18 Februari 2013 Post Debriedement 3,000 3,000
1779 Aziz 0000990453787 4 L 18 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1780 Riyan 0000990542747 10 L 18 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 495,000 30000 21000 13500 - 559,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 18 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS (L/P)
 No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang **)
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1780 Heri 0000990454724 38 L 19 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1781 Nano 0000995754740 24 L 19 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1782 Fajri 000099052643 60 L 19 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1783 Iyah 0000995780081 31 L 19 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1784 Yunianti 0000990449943 30 P 19 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1785 Ikbal 0000990531099 9 L 19 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
1786 Mita 0000990532660 11 P 19 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
1787 Novi 0000990478523 38 P 19 Februari 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
1788 Sumiyati 0000995756005 34 P 19 Februari 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1789 Dimas 0000990476684 12 L 19 Februari 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1790 Imas 0000990586753 26 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1791 Eli 0000990991781 30 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1792 Lina 0000990442473 36 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1793 Meni 0000990445285 63 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1794 Jumaenah 0000995739069 38 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1795 Juanah 0000990445255 54 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1796 Silvi 0000995740143 19 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1797 Ade 0000990443338 15 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1798 Husni 0000990445738 47 L 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1799 Rameden 0000995739344 54 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1800 Meli 0000990442967 54 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1801 Sarah 0000990440357 54 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1802 Upen 0000990443215 65 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1803 Suarsih 0000990444306 48 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1804 Sukadah 0000990445241 63 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1805 Suarsah 0000990446499 67 L 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1806 Mimi 0000990443722 37 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1807 Unah 0000990444205 43 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1808 Sumarsih 0000990759504 29 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1809 Iip R 000099076268 27 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1810 Murtini 0000990753621 39 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1811 Inah 0000990559045 30 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1812 Kasan 0000990648135 50 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1813 Sri 0000990553184 43 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1814 Sumardi 0000990759506 32 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1815 Suheti 0000990757952 29 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1816 Nuryani 0000990754448 21 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1817 Saip 0000990759429 9 L 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1818 Uncar 0000990753305 29 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1819 Untung 0000990779429 7 L 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1820 Usep 0000990754791 7 L 19 Februari 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1821 Inah 0000990559845 37 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1822 Wiwi 0000990557372 8 P 19 Februari 2013 Obs Typoid 3,000 3,000
1823 Jeni 0000990557583 6 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1824 Rita 0000990558887 6 P 19 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1825 Hermanto 0000990575205 35 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1826 Muslim 0000990754982 36 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1827 Sari 0000990559928 40 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1828 Maemunah 0000990557136 60 P 19 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1829 Sawiyah 0000990470711 60 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1830 Hapidi 0000990558696 4 L 19 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1831 Vera 000099055745 3 P 19 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1832 Misbahul 0000990559012 5 P 19 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1833 Aisah 0000990446984 6 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1834 Sarmah 0000990447941 67 P 19 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1835 Papang 00009948501 39 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1836 Rena 0000990991784 24 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1837 Suryati 000099048814 39 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1838 Sari 0000990941781 35 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1839 Reki 0000994561 51 L 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1840 Rudi 0000995991784 38 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1841 Okto 00009907511 49 L 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1842 Qirlan 0000991784 37 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1843 Hindun 00009905614 40 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1844 Karata 0000990814 56 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1845 Juned 0000990178 41 L 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1846 Eti 00009905614 45 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1847 Oki 0000994512 29 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1848 Mumun 0000990991781 29 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1849 Yana 00009908145 46 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1850 Rasid 00009940811 44 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1851 Yeni 00009905617 40 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1852 Jana 0000990991781 47 L 19 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1853 Erah 0000998450 39 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1854 Envi 0000998501 48 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1855 Uha 0000990447243 4 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1856 Sumiyati 0000990557421 35 P 19 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1857 Nursiyah 0000990549189 55 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1858 Marham 0000990408687 30 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1859 Sapira 0000990448093 9 P 19 Februari 2013 Asma 3,000 3,000
1860 Siti Nurbaya 0000990558393 14 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1861 Marpuah 000099045475 32 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1862 Rendi 0000990547683 19 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1863 Yeti 0000990547612 38 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1864 Ema 0000990453756 21 P 19 Februari 2013 Influema 3,000 3,000
1865 Tajudin 0000990531988 29 L 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1866 Rifki 0000990332833 8 L 19 Februari 2013 Influema 3,000 3,000
1867 ANi 0000990479711 29 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1868 Ujen 0000990445939 27 L 19 Februari 2013 Post Lapaatomy 3,000 3,000
1869 Duriah 00009904001 77 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1870 Marsidik 0000995775636 39 L 19 Februari 2013 Kusta 3,000 3,000
1871 Epi 0000990524046 31 L 19 Februari 2013 G6P5A0 H 16 MGG 3,000 3,000
1872 Asri 0000995748346 34 P 19 Februari 2013 Hernia 3,000 3,000
1873 Murni 0000990530832 23 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1874 Emun 000099067200 43 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1875 Mamat 0000990479039 65 L 19 Februari 2013 Rematik 3,000 3,000
1876 Humaedi 000099576678 15 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1877 Jumriah 0000990433348 72 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1878 Jupri 0000990448413 42 P 19 Februari 2013 Asma 3,000 3,000
1879 Suprah 0000990548909 70 L 19 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1880 Supiah 00009905742562 50 P 19 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1881 Nurdin 0000990599328 7 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1882 Ayu 000099054487 6 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1883 Wiwin 00009945632142 43 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1884 Sopiah 000099037122 61 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1885 Rusminah 0000990431752 45 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1886 Muhamad Padli 0000995768717 7 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1887 Nurlela 0000990470812 22 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1888 Dini 0000990548291 19 P 19 Februari 2013 Cipadentis 3,000 3,000
1889 Atis 0000995780123 31 P 19 Februari 2013 G4P3A0 H 10 MGG 3,000 3,000
1890 Siti Sanah 0000990475312 11 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1891 Asani 0000990516824 60 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1892 Elpan 0000990403111 17 P 19 Februari 2013 Penglihatan Kurang 3,000 3,000
1893 Sardi 0000990547253 59 L 19 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1894 Sunarian 0000990530616 39 P 19 Februari 2013 Susp Mata 3,000 3,000
1895 Mamah 0000990447830 42 P 19 Februari 2013 Dada Panas 3,000 3,000
1896 Ratna 0000990462824 5 P 19 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1897 Elcin 0000990473038 1 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1898 Rosi 0000990532872 25 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1899 Rini 0000990546691 21 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1900 Rumdanah 000099553702 54 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1901 Secin 0000990477472 26 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1902 Nuryati 0000995740165 34 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1903 Sanusi 0000990552137 39 L 19 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1904 Ila 0000994492579 35 P 19 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1905 Tini 0000995755814 43 P 19 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1906 Rohani 0000990461237 43 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1907 Uhaeni 0000990462712 63 P 19 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1908 Hasim 0000990558704 38 L 19 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1909 Mulyadi 0000995743473 48 L 19 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
1910 Lasstiono 0000990433339 50 L 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1911 Rini 000099574322 40 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1912 Fatmawati 0000990553706 13 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1913 Ari 0000990453088 40 L 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1914 Baenah 0000990461215 25 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1915 Suhemi 0000990452793 3 P 19 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1916 M.Nur 0000990454338 48 L 19 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
1917 Eroh 0000990546395 32 P 19 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1918 Sulemi 000099574534 48 L 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1919 Edi 0000995740199 34 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1920 Mimin 0000995767828 19 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1921 Jaelani 0000990425481 18 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1922 Iman 000099058675 26 L 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1923 Hasanah 0000995427622 27 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1924 Dadi 000099813352 7 L 19 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1925 Dewi 0000995752619 4 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1926 Asiah 0000995436056 44 P 19 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
 1927 Sopiah 0000990472145 24 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1928 Jakarsah 0000990755906 49 L 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1929 Ladai 00009904450108 27 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1930 Agung 0000990428562 2 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1931 Galang 000099574538 13 L 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1932 Agung 0000990428562 2 L 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1933 Dewi 0000990546821 3 P 19 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1934 Melani 0000990546715 3 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1935 Epe 0000990570712 60 L 19 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1936 Iwan 0000990554523 28 L 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1937 Siti 0000995445222 35 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1938 Andi 0000995542372 29 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1939 Cecep 0000990543014 9 L 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1940 Yani 0000990427125 21 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1941 Rita 0000990536623 4 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
1942 Fitri 0000990164523 12 P 19 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
1943 Rahmi 0000990453068 6 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1944 Rusdayanto 0000990549562 50 L 19 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1945 Sarikah 000099058821 40 P 19 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1946 Saripah 0000990481149 33 P 19 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
1947 Satim 0000990552644 56 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1948 Nadi 00009960419622 5 P 19 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
1949 Armeti 0000995427638 35 P 19 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
JUMLAH 510,000 45000 21000 6000 - 582,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 19 Februari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2138 Masiti 0000991558123 20 P 25 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2139 Ikah 0000995774119 8 P 25 Februari 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
2140 Suryaman 0000990451877 27 L 25 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2141 Satiah 000099488294 28 P 25 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2142 Madropi 0000990474006 53 L 25 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2143 Yeni 0000990441641 18 P 25 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2144 Jumroni 0000990503932 28 L 25 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2145 Ujen 0000990445937 27 L 25 Februari 2013 V.Lapartomy 3,000 15000 18,000
2146 Juned 0000995737221 45 L 25 Februari 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
2147 Nurhasari 0000990459363 28 P 25 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2148 Ade 00009905756342 26 L 25 Februari 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2149 Hajibi 0000990467662 19 L 25 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2150 Dewi 0000990548212 34 P 25 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2151 Iyah 0000995754543 45 P 25 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2152 Adit 0000990536577 17 L 25 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2153 Muhadi 0000990453058 65 L 25 Februari 2013 Obs Typoid 3,000 3,000
2154 Pahadi 0000990440319 14 L 25 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2155 M.Irpiansyah 0000995741965 7 L 25 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2156 Sahim 0000990517689 43 L 25 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2157 Yati 0000990554253 28 P 25 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2158 Julia 0000990462689 7 P 25 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2159 Anih 00009964576261 46 P 25 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2160 Wahyudin 0000990534264 11 L 25 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2161 Nabawi 0000990500005 7 L 25 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2162 Nurmawati 0000990436972 14 P 25 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2163 Jenal 0000990531235 28 L 25 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2164 Nurul 0000990531257 5 P 25 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
 2165 Linda 0000995761438 30 P 25 Februari 2013 G3P2A0 H 9 MGG 3,000 3,000
2166 Nurhalipah 0000995740187 26 P 25 Februari 2013 Hipotensi 3,000 3,000
2167 Acep 0000990448907 35 L 25 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2168 Ali DAMo 00009901563457 3 L 25 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2169 A.Jalil 0000995775579 7 L 25 Februari 2013 Abses 3,000 3,000
2170 Anis 0000995758108 23 P 25 Februari 2013 G1P0A0 H 26 MGG 3,000 3,000
2171 Alan 0000990626726 11 L 25 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2172 Icot 0000990433629 60 P 25 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2173 Ade 0000990433619 30 L 25 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
2174 Suro 0000990479277 34 L 25 Februari 2013 Abses 3,000 3,000
2175 Eti 0000990429639 58 P 25 Februari 2013 Rematik 3,000 3,000
2176 Dimas 0000990547951 14 L 25 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2177 Widy 0000990547918 77 L 25 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2178 Roheti 0000990524905 23 P 25 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2179 Lisa 0000990545075 27 P 25 Februari 2013 GP 3,000 3,000
2180 Dani 0000990484222 6 L 25 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2181 Munaroh 0000990531916 25 P 25 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2182 Johan 0000990465791 28 L 25 Februari 2013 depresi 3,000 3,000
2183 Yosep 0000990558097 57 L 25 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2184 Nusril 0000990456221 35 L 25 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2185 Madsaleh 0000990551441 51 L 25 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2186 Suprati 0000990348908 60 P 25 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2187 Hikmal 00009904178560 25 L 25 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
JUMLAH 150,000 37500 17000 13500 - 218,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 25 Februari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
 PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2188 Rosi 0000990642681 23 P 26 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2189 Saroh 0000990429287 30 P 26 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2190 Isman 000099477764 38 L 26 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2191 Nasri 0000990519605 45 P 26 Februari 2013 Hp 3,000 5000 8,000
2192 Eneng 00009905463099 32 P 26 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2193 Usni 0000990480003 77 P 26 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2194 Jumroni 0000990503932 28 L 26 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2195 Ujen 0000990445937 27 L 26 Februari 2013 V.Lapartomy 3,000 15000 18,000
2196 Hindun 00009904439482 32 P 26 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2197 Popon 0000995759021 19 L 26 Februari 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2198 Sulastri 0000995754126 39 P 26 Februari 2013 Rematik 3,000 3,000
2199 St Aisah 0000990552194 70 P 26 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2200 A.Akidah 0000995917498 4 L 26 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2201 Usep 0000995754791 8 L 26 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2202 Karsidi 000099575626 12 L 26 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2203 Farid 0000995756297 8 L 26 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2204 Suhadi 00009905740986 34 L 26 Februari 2013 Hepatitis 3,000 3,000
2205 Fuad 0000990427702 45 L 26 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2206 M.Isal 0000995760156 53 L 26 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2207 Kamsah 0000990517541 60 P 26 Februari 2013 Bronsilitif Kronis 3,000 3,000
2208 Satimah 0000990427983 58 P 26 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2209 Muhadi 0000990606462 41 L 26 Februari 2013 Obs Typoid 3,000 3,000
2210 Amsan 0000990483954 14 P 26 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2211 Jumiroh 0000990432348 71 P 26 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2212 Tn Juhari 0000990509411 63 L 26 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
 2213 Dulbari 0000990449212 52 L 26 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2214 Sunita 0000990551081 12 L 26 Februari 2013 Susp Tb Paru 3,000 3,000
2215 St Kusnaeni 0000990485412 19 P 26 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2216 Lintang 0000990547929 10 P 26 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2217 Sutisna 0000990552014 28 L 26 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2218 Firman 0000995754159 10 L 26 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2219 Marnati 0000990544555 37 P 26 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2220 Wawi 0000990454397 7 L 26 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2221 Rahman 0000990519152 32 L 26 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2222 Arsyad 0000990557379 31 L 26 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2223 Dita 0000990481309 15 P 26 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2224 Latif 00009937709113 29 L 26 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2225 Mahpudin 0000990451023 40 L 26 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2226 Sandi 000099055401 36 L 26 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2227 Marnah 0000990551878 52 P 26 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2228 Hendiansyah 0000990486091 28 L 26 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2229 Roni 0000990545872 13 L 26 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
2230 Mari 0000990553449 60 L 26 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2231 Nuryati 000099481817 32 P 26 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2232 Jubaedah 000099058661 58 P 26 Februari 2013 Dm 3,000 3,000
2233 Hani 000099644277 34 P 26 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
2234 Nurdin 0000990485217 7 L 26 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2235 St Habudin 0000990517767 6 P 26 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2236 Hanapi 0000995754284 30 L 26 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2237 Nurhasanah 0000990465958 40 P 26 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
JUMLAH 150,000 37500 17000 6000 - 210,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 26 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2238 Mutasim 0000994563219 9,6 L 27 Februari 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
2239 Nuri 0000990497722 23 P 27 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2240 Pidri 0000990546445 17 P 27 Februari 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2241 Mamat 0000990478785 26 L 27 Februari 2013 Hp 3,000 5000 8,000
2242 Jumah 0000990545747 61 P 27 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2243 Dede 00009905260209 30 L 27 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2244 Ida 0000990429401 28 P 27 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2245 Sumarnah 0000990450263 38 P 27 Februari 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2246 Lilis 000099046832 27 P 27 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2247 Ani 00009957531013 8 P 27 Februari 2013 OMA 3,000 3,000
2248 Anik 0000995745342 49 L 27 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2249 Dedeh 00009902002447 38 P 27 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2250 Susi 00009904843513 27 P 27 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2251 Eka 00009904532142 9 L 27 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2252 Unaeri 0000993743461 43 P 27 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2253 Robi 0000994673542 18 L 27 Februari 2013 KLL 3,000 3,000
2254 Kodrat 000099570818 12 L 27 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2255 Omih 0000990431943 57 P 27 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2256 Susiani 0000995740007 44 P 27 Februari 2013 Rematik 3,000 3,000
2257 Asmanah 0000994324721 65 P 27 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2258 Amir 0000990457411 9 L 27 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2259 M.Mitawalaila 0000993754231 8 P 27 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
 2260 Armih 0000990550405 56 P 27 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2261 Sabi 0000990450573 51 L 27 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2262 Sudi 0000990554668 10 L 27 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2263 Fadli 0000990547198 3 L 27 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2264 Sunarti 0000995743293 22 L 27 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2265 Enok 0000990551068 34 P 27 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
2266 Suaimih 0000990447078 57 P 27 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2267 Marawi 0000990491602 49 L 27 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2268 Sahrul 0000990539476 17 L 27 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2269 Juju 0000990551257 45 P 27 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2270 Ikas 0000995775197 7 P 27 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2271 Anariawri 0000990559495 17 P 27 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2272 Wita 0000990547312 10 P 27 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2273 Nurhayati 0000995740165 48 P 27 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2274 Nurul 0000990531237 4 P 27 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2275 Anis 0000990545561 47 P 27 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2276 Suryadi 0000990547659 22 L 27 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2277 Moeti 0000990503392 18 P 27 Februari 2013 Hemoroid 3,000 3,000
2278 Soleman 0000990544094 25 L 27 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2279 Suhanah 0000990479362 40 P 27 Februari 2013 Sesak Nafas 3,000 3,000
2280 Johariah 0000990432752 23 P 27 Februari 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2281 Atiah 0000990527151 44 P 27 Februari 2013 Rematik 3,000 3,000
2282 Andi 00009905117161 13 L 27 Februari 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2283 Dewi 0000990548124 33 P 27 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2284 Yuliani 0000995755819 29 P 27 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2285 Yeni 00009904479 37 P 27 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 144,000 22500 17000 6000 - 189,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 27 Februari 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

 NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN Pemeriksaan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
JAMKESMAS (L/P) ) Sepesialistik
Penunjang **
***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2286 M. Rafli 0000990547694 11 L 28 Februari 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2287 Refi 0000802850051 7 P 28 Februari 2013 Persistensi 3,000 4000 7,000
2288 Nuryati 000099549865 10 P 28 Februari 2013 Persistensi 3,000 4000 7,000
2289 Husnul 00009904846213 20 P 28 Februari 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2290 Sumarwan 0000990519052 6 L 28 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2291 Umriah 0000990471712 21 P 28 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2292 Kamsah 0000990482207 30 P 28 Februari 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2293 Fadli 000099042218 7 L 28 Februari 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2294 Muslim 000099054916 59 L 28 Februari 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
2295 Nurhasanah 00009904729231 30 P 28 Februari 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2296 Rico 0000990520558 8 L 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2297 Rina 0000990522047 30 P 28 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2298 Mutmaenah 000082105028 10 P 28 Februari 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2299 Nandila 0000803782776 46 P 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2300 Mulyadi 0000805539585 6 L 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2301 Ningrat 0000803780109 43 P 28 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2302 Yeti 0000990547672 38 P 28 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2303 Amaliah 0000802701404 26 P 28 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2304 Risma 0000801983698 2,6 P 28 Februari 2013 Konstipasi 3,000 3,000
2305 Sakinah 0000990530627 9 P 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
 2306 Sutiah 00009905761489 49 P 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2307 Frilan 0000990446883 8 L 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2308 Asmi 0000802094501 24 P 28 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2309 Ratiwi 0000803317459 9 P 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2310 Susanti 0000990430312 21 P 28 Februari 2013 pp 8 hr 3,000 3,000
2311 Melani 0000802681503 27 P 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2312 Umbang 0000802862695 12 L 28 Februari 2013 Gastritis 3,000 3,000
2313 Sri mulyati 0000802133638 20 P 28 Februari 2013 G1P0A0 3,000 3,000
2314 Euis 0000802703531 10 P 28 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2315 Nopi 0000990432401 42 P 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2316 Ahmad 0000802861625 2,6 L 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2317 Rahmat 0000995775513 11 L 28 Februari 2013 Batuk 3,000 3,000
2318 Marlan 0000990555074 10 L 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2319 Maryati 000099055063 33 P 28 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
2320 Suhaya 000099047626 42 L 28 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2321 Robet 00009975303854 31 L 28 Februari 2013 Diare 3,000 3,000
2322 Selawati 00009975303832 55 P 28 Februari 2013 Kolesterol 3,000 3,000
2323 Ulfatimah 0000990430266 19 P 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2324 Winda 0000995760854 15 P 28 Februari 2013 Ispa 3,000 3,000
2325 Wati 0000990550697 55 P 28 Februari 2013 Febris 3,000 3,000
2326 Jamal 0000990545747 63 L 28 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2327 Fitra 0000990544577 5 L 28 Februari 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
2328 Supriyadi 0000990432652 47 L 28 Februari 2013 CHF 3,000 3,000
2329 Kartini 0000990518771 62 P 28 Februari 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2330 Etri 0000995745022 14 P 28 Februari 2013 Serumen 3,000 3,000
2331 Novi 0000990599586 17 P 28 Februari 2013 Myalgia 3,000 3,000
JUMLAH 138,000 30000 17000 6000 191,000
JUMLAH TOTAL 6,264,000 682500 470000 236000 125,000 7,777,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 28 Februari 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1 Samifah 0000802749025 28 P 01 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2 Ina 0000082202252 48 P 01 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
3 Julista 0000081987734 40 P 01 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
4 Yeti 00008032124652 16 P 01 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
5 Sunaeni 00008024220055 27 P 01 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
6 Sofian 00008025152217 19 L 01 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
7 Saiman 0000803887794 25 L 01 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
8 Patimah 0000803067843 41 P 01 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
9 Marni 00008050048459 41 P 01 Maret 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
10 Aniah 0000803081248 70 P 01 Maret 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
11 Erni 0000803081485 23 P 01 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
12 Angga 0000802028081 17 L 01 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
13 Yumiati 000080571449 45 P 01 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
14 Zaenal 0000801717656 10 L 01 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
15 Julfikar 0000801303754 21 L 01 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
16 Hanapi 0000801716083 42 L 01 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
17 Abdul 000080434388 6 L 01 Maret 2013 Tb Paru 3,000 3,000
18 Adha 000080477053 6 P 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
19 Rehan 000080171009 2,6 L 01 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
20 Saepudin 0000802123470 36 L 01 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
21 Aziz 0000802124335 9 L 01 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
22 Umdah 0000802431786 60 P 01 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
23 Mela 0000802607793 8 P 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
24 St Rahman 0000803453688 29 P 01 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
25 Aban 000080350886502 8 L 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
26 Saepul 0000802776464 5 L 01 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
27 Riziah 0000803422293 16 L 01 Maret 2013 Obs Typoid 3,000 3,000
28 Neneng 0000803292636 30 P 01 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
29 Tabrizi 0000803783525 8 L 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
30 Habidi 0000803216992 11 L 01 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
31 Rubiah 0000802185672 75 L 01 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
32 Repaldi 0000801178545 10 L 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
33 Fitri Amalia 000085768458 23 P 01 Maret 2013 Herpes 3,000 3,000
34 Rini 000080526972 14 P 01 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
35 Febrian 0000803556505 5 P 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
36 Mulyana 0000803234079 40 L 01 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
37 Lidiawan 0000802793171 9 P 01 Maret 2013 Kejang Demam 3,000 3,000
38 Siti Mutmainah 0000802792934 10 P 01 Maret 2013 Typoid Fever 3,000 3,000
39 Musnam 0000802113928 11 L 01 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
40 Junah 0000803044909 50 P 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
41 Tatik 0000803008091 41 P 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
42 Aryah 000080555783 28 P 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
43 Saiah 0000801409419 50 P 01 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
44 Munah 000080543172 14 P 01 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
45 M.abid 0000805917498 4 L 01 Maret 2013 J45 3,000 3,000
46 Sri Amelia 0000802975597 10 P 01 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
47 Mujid 0000803559658 30 L 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
48 Yati 0000807073085 28 P 01 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
49 A Kusni 000080477257 53 L 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
50 Iman 000080433631 21 L 01 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
51 Junaeni 0000801168985 41 P 01 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
52 Yatmi 000080430964 33 P 01 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
53 Siti Munawati 000080299921 4 P 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
54 Saroh 0000805775175 30 P 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
55 Aeri Munadi 0000807065996 9 L 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
56 Mansyur 0000801051659617 44 L 01 Maret 2013 Tb Paru 3,000 3,000
57 Jumhanah 0000802739871 50 P 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
58 Ade Suherman 0000802939094 11 L 01 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
59 M.Irwan 0000803069965 40 L 01 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
60 Patimah 0000803074645 52 P 01 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
 61 Aminah 0000803981676 50 P 01 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
62 Rasman 0000803106044 19 L 01 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
63 Eti 0000803106268 50 P 01 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
64 Amin 0000803108744 32 L 01 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
65 Topik 0000803076796 8 L 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
66 Muklisin 0000803078019 25 L 01 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
67 Eman 0000803107541 48 L 01 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
68 Pazri 0000803871585 48 L 01 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
69 Parta 0000803074915 32 L 01 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 207,000 30000 25000 6000 - 268,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 1 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
70 Iyati 0000802195132 24 P 02 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
71 Heti 0000802192059 14 P 02 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
72 Deden.s 0000826653215 26 L 02 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
73 Sopian 000082578306 40 L 02 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
74 Eneng 0000802557775 28 P 02 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
75 Mia Septiani 0000802543509 41 P 02 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
76 Imam 0000801864538 30 L 02 Maret 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
77 Suci 0000801867453 10 P 02 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
78 Udin 0000802758993 20 L 02 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
79 Cicih 0000802409848 33 P 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
80 Masteriyati 0000802829169 46 P 02 Maret 2013 Dm 3,000 3000 6,000
81 Eni 0000802828991 47 P 02 Maret 2013 Dm 3,000 3000 6,000
82 Juhariah 0000802866374 43 P 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
83 Saoman 0000802831151 17 L 02 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
84 Arif 0000880181751 46 L 02 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
85 Deri 000080170581 39 L 02 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
86 Desi 00008817056 35 P 02 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
87 Eli 000086117451 35 P 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
88 Yatmi 000000816056 41 L 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
89 Adis 0000990816124 17 L 02 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
90 Darlan 00000817561 56 P 02 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
91 Narsah 00000817656 49 P 02 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
92 Sela 000008178161 39 P 02 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
93 Emed 00000817625 29 L 02 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
94 Ujar 000008881615 45 L 02 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
95 Sanadi 00000816056 47 L 02 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
96 Yani 0000081617050 30 L 02 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
97 Rizky 000080130567 45 L 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
98 Yayam 0000810056 30 L 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
99 Rustadi 000008161347 18 L 02 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
100 Heri 000008170561 49 L 02 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
101 Arsad 000008170561 50 L 02 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
102 Satria 000008178612 46 L 02 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
103 Lukman 0000088181561 52 L 02 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
104 Juju 000008818150 49 P 02 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
105 Sukma 000008016561 25 P 02 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
106 Sarni 000008817565 34 P 02 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
107 Tini 0000080120761 46 P 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
108 Nuri 000001228508 13 P 02 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
109 Jubaedah 00000446642 44 P 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
110 Bani 000051648777 80 L 02 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
111 Basari 00000440199 68 L 02 Maret 2013 Tb Paru 3,000 3,000
112 Mariah 00002935573 50 P 02 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
113 Elom 00000477347 77 P 02 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
114 Rehan 000002755033 53 L 02 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
115 A.Ronpi 00008753413 10 L 02 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
116 Lenawati 00000802952921 65 P 02 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
117 Robet 00008029557252 33 L 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
118 Yulianti 0000803248929 33 P 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
119 Aniran 00000579932 47 P 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
120 Hapiah 0000801451326 40 P 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
121 Supriadi 0000802831705 47 L 02 Maret 2013 KP 3,000 3,000
122 Rini 00000326972 13 P 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
123 Erlifa 000088832051 27 P 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
 124 St Nurhasanah 000002261528 16 P 02 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
125 Aceng 0000801708788 50 L 02 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
126 Eli 000002027203 40 L 02 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
127 Nurul 000002879861 8 P 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
128 Nabila 000002370884 2 P 02 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
129 Armin 000002354555 17 L 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
130 Delia 000002860039 3 P 02 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
131 Hilda 0000620300048 5 P 02 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
132 Eros 000002831094 30 L 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
133 Reyka 00002107077 2,6 P 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
134 Neneng 000002137464 36 P 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
135 Dede 0000802063372 1,4 L 02 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
136 Solihin 0000802796758 45 L 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
137 Neneng 0000802461093 33 P 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
138 Nusfia 0000802463398 4 P 02 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
139 St Joahroh 000002656112 42 P 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
140 Tarmidi 0000151645873 48 L 02 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
141 Anah 0000802518491 65 P 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
142 Edih 0000803081347 50 L 02 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
143 Jeri alpian 0000803107945 21 L 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
144 Saepul 0000803107451 30 L 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
145 Sopiah 0000803105831 22 L 02 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 228,000 45000 25000 16500 - 314,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 2 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
146 Dulsai 0000802150648 24 L 04 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
147 Wawan 0000802411547 60 L 04 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
148 Fitriah 0000802552814 24 P 04 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
149 Fadli 0000802416097 20 L 04 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
150 Ami 0000802114367 30 L 04 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
151 Aceng 000081708388 45 L 04 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
152 Imas 0000803866303 41 P 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
153 Marnah 000082844458 36 P 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
154 Jumuha 0000802831338 18 L 04 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
155 Nana 0000802831566 19 L 04 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
156 Kodijah 0000802558331 30 P 04 Maret 2013 Dm 3,000 3000 6,000
157 Novita 0000802828506 48 P 04 Maret 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
158 Nurhayati 0000990473141 17 P 04 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
159 Juhaeni 0000801159063 65 P 04 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
160 Fitria 0000801214222 6 P 04 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
161 Umu 0000801147385 59 P 04 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
162 Lasmini 0000801202296 32 P 04 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
163 Rustini 0000801152087 35 P 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
164 Usup 0000801148465 52 L 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
165 Nurma 0000801184691 6 P 04 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
166 Rukminah 0000801191823 46 P 04 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
167 Linda 0000801146733 21 P 04 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
168 M.Abdus 0000801161734 67 L 04 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
169 Olistiani 0000801171189 12 P 04 Maret 2013 Farangitis 3,000 3,000
170 Epi 0000801212297 21 L 04 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
171 Epi Sriayanti 0000801144045 42 L 04 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
172 Anton 0000801209171 17 L 04 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
173 Dika Gustian 0000801152201 5 L 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
174 Sariyah 0000801150816 62 P 04 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
175 Silvi 0000801203613 8 P 04 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
176 Ahmad 000080183082 48 L 04 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
177 St Wilda 0000801205266 10 P 04 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
178 Sapri 0000801171156 60 P 04 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
179 Suheli 0000801188554 42 L 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
180 Ifan 0000801214097 8 L 04 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
181 Elgasari 0000801164215 10 P 04 Maret 2013 Farangitis 3,000 3,000
182 M.Ubaedilah 0000801159625 52 L 04 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
183 Ali 00000972948 45 L 04 Maret 2013 Tb Paru 3,000 3,000
184 Ernawati 00008022643973 11 P 04 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
185 Ade Maulana 0000802015119 5 L 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
186 Sulurji 0001051648166 67 L 04 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
187 Rami 0000802770548 24 P 04 Maret 2013 G1P0A0 H 24mgg 3,000 3,000
188 Erza 0000802727819 7 L 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
189 Jumli 00000547241 60 L 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
190 Risna 00000004067 6 P 04 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
191 Anis 0000990549573 49 P 04 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
192 Ramaniah 0000051656178 60 P 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
193 Entin 0000995755972 38 P 04 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
194 Nurpalah 0000990483085 13 P 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
195 Arjuli 0000802363959 40 L 04 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
196 Yati 0000802363959 27 P 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
197 Nurmelia 000001977567 7 P 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
198 Onih 0000802112771 48 L 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
199 ANton 0000803432261 4 L 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
200 Rizki 000088725052 20 L 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
201 Enong 00000546399 30 P 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
202 Unayah 0000051658515 28 P 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
203 Hindun 0000051658518 55 P 04 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
204 Sri Mulyati 0000807786658 20 P 04 Maret 2013 G1P0A0 H 14 mgg 3,000 3,000
205 Rosi 0000995775513 23 P 04 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
206 Siti 0000802178256 6 P 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
207 Jaeni 000002143346 17 L 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
208 Risma 0000801983698 2,6 P 04 Maret 2013 Konstiritis 3,000 3,000
209 Mega 00000529558 16 P 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
210 Komariah 0000999529536 38 P 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
211 Rosid 00000506643 40 L 04 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
212 Fauziah 0000802615735 4 P 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
213 Irpan 000081928484 7 L 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
214 Sawiyah 0000802774078 68 P 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
215 Abdul Amir 0000803142898 2,6 L 04 Maret 2013 Alergi 3,000 3,000
216 Yayah 0000807614835 29 P 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
217 Reza 0000802017053 16 L 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
218 Samu'un 0000803533825 26 L 04 Maret 2013 Dbd Kontrol 3,000 3,000
219 Haeriah 0000802830418 4,6 P 04 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
220 Leka 0000802615522 13 P 04 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
 221 Suprianingsih 00005743361 20 P 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
222 Aris 0000802015075 14 L 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
223 Nurlela 0000803086918 17 P 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
224 Jasminah 000080308654 42 P 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
225 Darman 0000803085344 36 P 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
226 Dede 0000803883847 66 L 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
227 Hasin 0000803083353 35 L 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
228 Amsah 0000803082993 38 L 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
229 Amran 0000803082993 45 L 04 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
230 Sani 0000803082881 7 P 04 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
231 Rasim 0000803882846 44 P 04 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
232 Mawar 0000803082633 7 P 04 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
233 Murain 0000803882532 6 P 04 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
234 Nurhamah 0000803082339 38 P 04 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
235 Andi Muni 0000803002262 28 L 04 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
236 Wawan 0000803081698 20 L 04 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
237 Eman 0000803081147 40 L 04 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
238 Munawarah 0000803080754 47 P 04 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
239 Sobiah 0000803080664 37 P 04 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
JUMLAH 282,000 7500 25000 27000 - 341,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 04 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
 Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
240 Komalasari 0000802386868 14 P 05 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
241 Junaedi 000080234918 43 L 05 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
242 Rasikah 0000802189631 37 P 05 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
243 Dedeh 0000802372419 52 P 05 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
244 Aisyah 0000801934492 21 P 05 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
245 Yuni 0000802729653 9 P 05 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
246 Oom 0000801769667 30 P 05 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
247 Mihayah 0000802815628 38 P 05 Maret 2013 G2P1A0 3,000 3000 6,000
248 Acim 0000802831691 20 P 05 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
249 Sopiah 0000802839745 25 P 05 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
250 Hendra 0000816175 35 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
251 Erik 00008575618 58 L 05 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
252 Ridwan 000008160501 34 L 05 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
253 Akbar 00008170561 29 L 05 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
254 Sadur 000099817056 39 L 05 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
255 Satria 00008012740 56 L 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
256 Bela 00008017015 40 P 05 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
257 Rudi 00008017056 40 L 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
258 Hendi 00008012145 27 L 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
259 Yeni 00008108561 34 P 05 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
260 Misja 000081761567 30 L 05 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
261 Amdri 00008170561 29 L 05 Maret 2013 Farangitis 3,000 3,000
262 Arja 00008170561 39 L 05 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
263 Robi 0000817056 45 L 05 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
264 Sujana 0000816055 18 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
265 Bima 00008017050 26 L 05 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
266 Hilmi 00008017005 34 L 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
267 Sandi 00009981450 35 L 05 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
268 Rendi 000080125617 37 L 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
269 Yanto 00008017656 46 L 05 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
270 Arista 00008176561 30 P 05 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
271 Anda 0000817056 39 L 05 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
272 Untung 000080170561 40 L 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
273 Luki 0000801561 50 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
274 Husni 0000801679702 50 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
275 Supriati 0000801733184 13 P 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
276 Nopal 0000801680837 10 P 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
277 Saniah 0000801682064 52 P 05 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
278 Juhdi 0000801985533 55 L 05 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
279 Nurjen 0000801744759 10 L 05 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
280 Muktar 0000801741824 51 L 05 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
281 Eneng 0000801733454 35 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
282 Rosmiati 0000801743679 32 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
283 Sopian 0000801707174 41 L 05 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
284 Adelia 0000801742781 15 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
285 Murdayat 0000801743387 37 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
286 Saepudin 0000801742702 17 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
287 Aliah 0000801707321 38 P 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
288 Muhdi 0000801732791 42 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
289 Absah 0000801766168 45 L 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
290 Siti Aliah 0000801742871 10 P 05 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
291 Saeni 0000801682222 40 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
292 Yayan 0000801680218 35 L 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
293 Sunayah 0000801714497 15 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
294 Ina Anjani 0000801779073 35 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
295 Neneng 0000801646389 28 P 05 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
296 Siti Nurmah 0000801994419 8 P 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
297 Sarinah 0000801997942 58 P 05 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
298 Haerudin 0000801997986 31 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
299 Iwan 0000801998234 7 L 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
300 Bahri 0000801645197 6 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
301 Nining 0000801699743 37 P 05 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
302 Suanti 0000801998447 10 P 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
303 Dewi 0000801998561 6 P 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
304 Kholipah 0000801998829 34 P 05 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
305 Siti Komala 0000801999246 41 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
306 Heti 0000801959303 18 P 05 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
307 Ari 0000802001439 10 L 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
308 Wahdiatuh 0000801650125 12 L 05 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
309 Rizky 0000801934795 10 L 05 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
310 Elis 0000801999696 26 P 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
311 Mutiara 0000801200416 7 P 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
312 Ridwan 0000801645928 39 L 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
313 Kosasih 0000801940779 66 L 05 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
314 Artinah 0000801990864 53 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
315 Novi 000080235606 23 P 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
316 Darma 0000802849983 50 L 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
317 Wasni 0000802346725 46 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
318 Riswati 0000802664627 16 P 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
319 Ati 0000803337412 25 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
320 Mudiono 000090516519 8 L 05 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
321 M.Muntasir 0000803328219 5,6 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
322 Neneng 000080327286 31 P 05 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
323 Marisa 0000807050513 20 P 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
324 Sida Salsabila 0000802080494 6 P 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
325 Rumsinah 00008082820564 6 P 05 Maret 2013 Rujukan Febris 3,000 3,000
326 Enah 00000530504 41 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
327 Saepul 0000801780861 60 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
328 Juita 0000802778773 16 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
329 Samini 00000517689 56 P 05 Maret 2013 Tb Paru 3,000 3,000
330 Tabri 0000803283535 9 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
331 Lusiana 0000803467451 23 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
332 Witri 0000995752566 29 P 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
333 Waginah 0000801390284 47 L 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
334 Lolay 0000802003999 13 L 05 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
335 Sanudin 0000990579818 30 L 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
336 Hartati 0000802370439 25 P 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
337 Anggun 0000802370597 5 P 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
338 Herni 0000801778948 23 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
339 Nabila 00008022370889 2 P 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
340 Aminah 0000802149186 7 P 05 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
341 Ana 0000803053236 18 P 05 Maret 2013 Menoragia 3,000 3,000
342 Suheli 00000435296 40 P 05 Maret 2013 Calic Abdomen 3,000 3,000
343 Tajudin 0000803127543 20 L 05 Maret 2013 Sinusitis 3,000 3,000
344 Samah 0000801189613 42 P 05 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
345 Ranu 0000802037075 10 L 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
 346 Lisnawati 0000990551259 50 P 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
347 Andi 0000803753273 69 L 05 Maret 2013 OA 3,000 3,000
348 M.Sambai 0000803464817 17 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
349 Andri 0000802337827 35 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
350 Neneng 0001051652496 32 P 05 Maret 2013 Sariawan 3,000 3,000
351 M.Khoirul 000105652529 56 L 05 Maret 2013 Farangitis 3,000 3,000
352 Mimin 0000801287357 44 P 05 Maret 2013 Vertigo 3,000 3,000
353 Sri Rahayu 0000802456931 6 P 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
354 Ade 0000802734478 39 P 05 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
355 Rina 0000802905952 30 P 05 Maret 2013 G3P3A0 H 13 mgg 3,000 3,000
356 M.Ilham 0000802691829 5 L 05 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
357 Siti Hasanah 000080952391 19 P 05 Maret 2013 G1P0A0 H 16mgg 3,000 3,000
358 Mulkiah 0000803079984 47 P 05 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
JUMLAH 357,000 15000 21000 18000 - 411,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 5 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
359 Futumi 0001051643377 28 P 06 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
360 Jaelani 0000802350516 28 L 06 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
361 Atoni 0000802337307 28 L 06 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
362 Yanti 0000802574144 30 P 06 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
363 Agus Jalaludin 0000801279999 10 L 06 Maret 2013 Vulus 3,000 7500 10,500
364 St.Mutmainah 0000802702034 10 P 06 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
365 Ilham 0000801860692 15 L 06 Maret 2013 Kll 3,000 15000 18,000
366 Deni 0000801278166 16 L 06 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
367 Kasan 00000527617 34 L 06 Maret 2013 Asam Urat 3,000 3000 6,000
368 Runah 0000990552396 69 P 06 Maret 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
369 Jamsari 0000801448637 35 L 06 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
370 Puyanah 0000801448773 40 P 06 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
371 Elis 0000801449256 5 P 06 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
372 Paisal 0000801449482 18 L 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
373 M.Yusuf 0000801449763 20 L 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
374 Sam 0000801450279 52 L 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
375 Arum 0000801424394 40 P 06 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
376 Soleh 0000801450821 30 L 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
377 Hapiah 0000801451326 30 P 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
378 Kamsah 0000801424686 52 P 06 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
379 Nasor 0000801451719 10 L 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
380 Romlah 0000801434643 40 P 06 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
381 Hanapi 0000801434766 32 L 06 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
382 Edi 0000801446512 23 L 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
383 Hasanah 0000801446589 50 P 06 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
384 Dedey 0000801447478 18 L 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
385 Rizky 0000801447805 15 L 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
386 Siti Nanjilah 0000801448079 34 P 06 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
387 Siti Latifah 0000801448121 39 P 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
388 Anah 0000801426159 42 P 06 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
389 Ujer Amsori 0000801426442 32 L 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
390 Dona 0000801427252 6 L 06 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
391 Maryati 0000801176984 36 P 06 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
392 Aniah Ulfah 0000801427509 12 P 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
393 Jakaria 0000801430277 52 L 06 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
394 Fahrul Roji 0000801840227 6 L 06 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
395 Bahri 0000801852652 24 L 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
396 Junaeni 000080852941 39 P 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
397 Fitri 0000801854153 20 P 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
398 Cahya 0000801854537 8 L 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
399 Rahmat 0000801878624 41 L 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
400 Rohedi 0000801848215 49 L 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
401 Rizal 0000801848777 6 L 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
402 Nureni 0000801849097 15 P 06 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
403 Bonah 0000801847719 50 L 06 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
404 Suharto 0000801847449 48 L 06 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
405 Anis 00008014044155 22 P 06 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
406 Pita 0000801405044 12 P 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
407 Dini.A 0000801397405 14 P 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
408 Mulyani 0000801403593 20 P 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
409 Misa 0000801397359 45 L 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
410 Sampang 000080397803 60 L 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
411 Jalang 0000801396325 20 L 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
412 Teguh 0000801396292 18 L 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
413 Oneng 0000801395853 40 P 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
414 Udun 0000801395212 50 L 06 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
415 Juniah 0000802838744 50 P 06 Maret 2013 Caries 3,000 3,000
416 Sumiah 0000812715 17 P 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
417 Muniroh 0000802994945 7 P 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
418 Umyati 0000802201915 30 P 06 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
419 Siti Maulana 000099055983 19 P 06 Maret 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
420 Warti 0000802667441 41 P 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
421 Iyad 0000802791033 17 P 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
422 Sendi 0000802202084 9 L 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
423 Saojah 0000802356581 40 P 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
424 Hapipah 000099048621 30 P 06 Maret 2013 G1p0A0 H 8 MGG 3,000 3,000
425 Siva 0000801768778 7 P 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
426 Khodifah 000026800341 79 P 06 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
427 Endang 0000802805079 25 L 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
428 Rina 0000801170245 12 P 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
429 Eni 0000995753068 39 P 06 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
430 Supriadi 0000802618468 34 L 06 Maret 2013 Cepalgia 3,000 3,000
431 Nani 0000803344061 49 P 06 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
432 Vina 000080334061 5,6 P 06 Maret 2013 Alergi 3,000 3,000
433 Siti Ayuna 0000802752906 2,6 P 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
434 Atiah 0000990526296 43 P 06 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
435 Yanti 0000995772958 39 P 06 Maret 2013 Isomia 3,000 3,000
436 Fatma 0000807123236 2,6 P 06 Maret 2013 Alergi 3,000 3,000
437 M.Fadli 0000801828759 2 L 06 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
438 Supriadi 000080173951 6 L 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
439 Tati 0000990481645 45 P 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
440 Habibah 0000802860221 24 P 06 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
441 Aryu 0000802038441 30 P 06 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
442 Jarmin 0000802831415 3,2 L 06 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
443 Sulaeman 0000802804634 50 L 06 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
 444 Suhada 0000802894399 55 L 06 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
445 Murni 0000802836011 3 P 06 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
446 Herni 0000802864596 50 P 06 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
447 Siti Saodah 000080286048 40 P 06 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
448 Wawat 000080283074 2 P 06 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
449 Nuenih 0000802831307 25 P 06 Maret 2013 G2P1A0 H 24 MGG 3,000 3,000
450 Susilawati 0000802894318 60 P 06 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
JUMLAH 276,000 45000 17000 6000 - 344,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 6 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
451 M.Rafli 0001051649976 11 L 07 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
452 M.Joarid 000080283051 8 L 07 Maret 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
453 Anjani 000080556176 7 P 07 Maret 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
454 Euis 0000802540361 47 P 07 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
455 Mulyadi 0000803539585 6 L 07 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
456 Diding 0000801847708 30 L 07 Maret 2013 Kll 3,000 15000 18,000
457 Onih 0000801758777 40 P 07 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
458 Hakiki 0000802788647 44 L 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
459 Ame 0000802853008 42 P 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
460 Yulianti 0000802844043 57 P 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
461 Anti 0000802677563 18 P 07 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
462 Kucung 000080267748 19 L 07 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
463 Susi 00008016061 40 P 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
464 Silvia 0000880130561 24 P 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
465 Karti 00008081761 40 P 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
466 Yoga 000081768511 17 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
467 Endang 00008017501 45 L 07 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
468 Lino 00008017056 50 L 07 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
469 Bahri 000080120561 43 L 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
470 Hendi 00008176561 48 L 07 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
471 Udin 00008181776 46 L 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
472 Kristina 000080175619 34 P 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
473 Nusa 00008017656 50 P 07 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
474 Ija 00008017056 40 P 07 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
475 Dede 00008013056 44 L 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
476 Sinta 0000818945 18 P 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
477 Nursalim 000080817613 40 L 07 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
478 Karim 0000817056 56 L 07 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
479 Alni 0000817056 17 P 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
480 Pudri 00008016501 37 L 07 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
481 Fenti 0000807015 46 P 07 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
482 Aan 000080517326 24 L 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
483 Arsa 00008018652 52 L 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
484 Mumun 0000817056 39 P 07 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
485 Maspuah 0000817056 30 P 07 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
486 Topan 00008181019 19 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
487 Hasan 00008017056 26 L 07 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
488 Herlani 0000803023931 7 P 07 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
489 Saepi 0000803027652 37 L 07 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
490 Sarim 0000803030668 50 L 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
491 Euis 000080341953 25 P 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
492 Alek 0000803041795 27 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
493 Dina 0000803006425 17 P 07 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
494 Aef 0000803006403 24 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
495 Junah 0000803006199 47 P 07 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
496 Dulhana 0000803006169 51 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
497 Oki 0000803042537 15 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
498 Aditia 0000803042943 8 L 07 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
499 Ririn 0000803043821 7 P 07 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
500 Nani 0000803047623 37 P 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
501 Juhenah 0000803047871 40 P 07 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
502 Rosita 0000803047904 15 P 07 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
503 Ferdiansyah 0000803048095 6 L 07 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
504 Ati 0000808059132 25 P 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
505 Nadia 0000803091227 13 P 07 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
506 Ersa 0000803091137 9 P 07 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
507 Ecih 0000803090834 30 P 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
508 Udin 0000803248885 33 L 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
509 Yulianti 0000803248929 30 P 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
510 M.Yusuf 0000803249076 14 L 07 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
511 Dimas 0000803249153 9 L 07 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
512 Emah 0000802936933 43 P 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
513 Rizko 0000802085321 11 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
514 Ina 000046010585 25 P 07 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
515 Suanah 0000802697793 48 P 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
516 Husni 00000433071 43 L 07 Maret 2013 OMA 3,000 3,000
517 Juhari 0000802870401 19 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
518 Iis Kholil 0000801454588 24 P 07 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
519 Emot 00000433708 50 P 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
520 Suripah 0000802480634 25 P 07 Maret 2013 PP 8 Hr 3,000 3,000
521 Herlan 0000801435069 15 L 07 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
522 Maenah 00000551878 55 P 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
523 Faisal 0000801571637 23 L 07 Maret 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
 524 Desi 0000802845123 37 P 07 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
525 Supiah 0000801870838 48 P 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
526 Dio 0000803129174 2 L 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
527 Azahra 0000801356589 4 P 07 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
528 Suhedi 0000802882528 21 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
529 Leni 0000802687048 25 P 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
530 Mamas 0000802482118 25 L 07 Maret 2013 Susp Tb 3,000 3,000
531 Muhamad 0000807738935 65 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
532 Nendi 00008034915556 10 P 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
533 St Saadah 0000803495092 46 P 07 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
534 Enong 00000546599 30 P 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
535 Cali 000099052539 65 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
536 Febriani 00008085746986 54 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
537 Masitoh 0000990559113 30 P 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
538 Adi 0000802015119 5,4 L 07 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
539 Amiinah 0000801966655 43 P 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
540 Arsanah 00000474895 64 P 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
541 Yeti Suheti 0000805149954 38 P 07 Maret 2013 DMA 3,000 3,000
542 Rosmiati 000001501649189 22 P 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
543 Sutiadi 0000807899173 21 L 07 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
544 Denah 0000802840465 50 P 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
545 Sumiati 0000802894432 45 P 07 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
546 M.Farid 0000802830341 30 L 07 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
547 Adung 0000802837618 24 L 07 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
548 Rosidah 0000802837056 22 P 07 Maret 2013 G1P0A0 H 30 MGG 3,000 3,000
549 Wahyu 0000802860592 2 L 07 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
550 Nurhasanah 0000802860074 7 P 07 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
551 M.Bahtiar 0000802897711 34 L 07 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
552 Wawan 0000802835965 4 L 07 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
553 Selvi 0000802894386 50 P 07 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
JUMLAH 309,000 30000 17000 24000 - 380,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 7 Maret 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
554 Ipah 0000990454184 27 P 08 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
555 Rosdiana 0000990476583 33 P 08 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
556 Umaira 0000802386865 4,3 P 08 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
557 Yunus 0000803858477 14 L 08 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
558 Saepudin 0000802580422 32 L 08 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
559 Ilham 00008018692 15 L 08 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
560 Ai Mutmainah 0000802185028 10 L 08 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
561 Deni 0000801278166 16 L 08 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
562 Diana 0000802844043 35 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
563 Jampani 0000802845742 59 L 08 Maret 2013 Dm 3,000 3000 6,000
564 M.Aziz 0000803448459 23 L 08 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
565 Jumaenah 0000802786623 24 P 08 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
566 Arip 0000802814207 3 L 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
567 Herna 0000802818011 60 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
568 Sarmini 0000802817508 65 P 08 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
569 Mulyana 0000802957452 9 L 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
570 Rohmat 0000802957329 14 L 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
571 Masamah 0000802505275 45 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
572 Suwanta 0000802804713 47 L 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
573 Sarmani 0000802817908 31 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
574 HErna 0000802818011 28 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
575 Iin 0000802818101 12 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
576 Ernah 0000802819192 7 P 08 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
577 Erpin 0000802820248 4 L 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
578 ROhmat 0000802957329 17 L 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
579 Mulyana 0000802957432 8 L 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
580 Euis 0000802956622 26 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
581 Rukiyah 0000802955924 37 P 08 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
582 Hamim 0000802955586 45 P 08 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
583 Satria 0000803017326 35 L 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
584 Rukmainah 0000803018164 27 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
585 Nana 0000803018889 12 L 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
586 A.Rukiyah 0000803019791 9 L 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
587 Astri 0000803021409 25 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
588 A.Rifai 0000803020476 29 L 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
589 M.Apip 0000802813768 5 L 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
590 Saimah 0000801828876 43 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
591 Muhamad 0000808128707 6 L 08 Maret 2013 Vericella 3,000 3,000
592 Dandri 0000801433664 9 L 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
593 Wulan 0000801433462 15 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
594 Reina.R 0000801432393 30 P 08 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
595 Widyaningsih 0000801432325 35 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
596 Yanto 0000801431987 40 L 08 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
597 Anggi 0000801432955 21 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
598 Nurweda 0000801367119 13 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
599 Salsiah 0000801366682 50 P 08 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
600 Suharyani 0000801366849 46 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
601 Diding 0000801366581 42 L 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
602 Yuanita 0000801358187 4 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
603 Novita 0000801358108 8 P 08 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
604 Wahyu 0000801357952 16 L 08 Maret 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
605 Sartati 0000801356826 40 P 08 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
606 Azzahra 0000801356589 3 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
607 Darusalam 0000801355957 50 L 08 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
608 Azila 0000801356106 11 L 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
609 Emah 0000801355858 42 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
610 Nana 0000801355601 10 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
611 Sukaesih 0000801355555 45 P 08 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
612 Muzaki 0000801214751 8 L 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
613 Saepul 0000801707499 16 L 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
614 Asep 0000801200841 15 L 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
615 Badrul 0000801198527 42 L 08 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
616 kholipah 0000802375964 23 P 08 Maret 2013 G1P0A0 3,000 3,000
617 Nurfitri 0001051651989 17 P 08 Maret 2013 Omp 3,000
618 Ardi 0000801187852 14 P 08 Maret 2013 Farangitis 3,000 3,000
619 Redly 0000801214751 4 L 08 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
620 Ahmad 0000801201947 57 L 08 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
621 Wulan Sari 0000801150276 10 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
622 Maulana 0000801190282 13 L 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
623 Dudih 0000801200147 48 L 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
624 Nining 0000801714802 29 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
625 Ami 00008012901014 36 L 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
626 Ridwan 0000801170278 40 L 08 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
627 Ade 0000801162797 57 L 08 Maret 2013 Farangitis 3,000 3,000
628 Saipa 0000801218103 9 L 08 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
629 M.Hasim 0000801158477 68 L 08 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
630 Astrajaya 0000801150322 42 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
631 St Fatimah 0000801182992 15 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
632 Desi 0000801199901 7 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
633 Mahdiah 0000801184533 22 L 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
634 Saepudin 0000801645974 11 L 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
635 Pahminudin 0000801993469 49 L 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
636 Saodah 0000801992823 25 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
637 Aliah 0000801992788 9 P 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
638 Munah 0000801991692 54 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
639 Komardin 0000801991539 41 L 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
640 Sarwiti 0000802027855 32 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
641 Jamilah 0000801651756 18 P 08 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
642 Sopiah 0000801651565 46 P 08 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
643 Subeti 0000801651453 30 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
644 Amisah 0000802027686 41 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
645 Sulastri 0000801650261 28 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
646 Wardiamlina 0000801650125 12 L 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
647 Muheti 0000801950499 40 L 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
648 Muhapi 0000801950297 46 L 08 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
 649 Aisyah 0000801434492 30 P 08 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
650 Luah 0000801950951 31 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
651 Nining 0000801649743 37 P 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
652 Hamdah 0000802021781 37 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
653 Rasman 0000801960682 58 L 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
654 Siardi 0000802693225 2,5 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
655 Indri 0000802593227 6 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
656 Fatimah 0000802397711 10 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
657 Hanapi 000081716883 42 L 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
658 St Mahdalita 0000802843758 4 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
659 Jumhati 0000802842291 29 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
660 Rijalul 0000802785925 17 L 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
661 Amelia 0000802726896 4,5 P 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
662 Ida 0000802039059 37 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
663 Saparudin 0000802347682 27 L 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
664 Paujan 0000802786105 11 L 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
665 upit 0000802063811 43 L 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
666 Hari 0000802387278 2,6 L 08 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
667 Euis 0000801738999 56 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
668 Alwi 0000802737022 45 L 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
669 Saumri 000099804816944 46 P 08 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
670 Basari 0000802887777 8 L 08 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
671 Satina 000080544217 68 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
672 Rizni 0000801459909 1,10 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
673 Rubi 0000803080373 66 L 08 Maret 2013 Rujuk Poli Paru 3,000 3,000
674 Ali 00008042948 45 L 08 Maret 2013 Tb paru 3,000 3,000
675 Napiah 0000802144181 20 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
676 Roheti 00000527205 23 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
677 Suhanda 0000802404525 40 L 08 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
678 Anita 000080361181 7 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
679 Yaspi 0000802850967 75 L 08 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
680 Udin 0000801395212 53 L 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
681 Minarsih 0000802290306 11 P 08 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
682 Omsah 000080785819 45 P 08 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
JUMLAH 387,000 22500 21000 21000 - 448,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 08 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
683 Marlina 0000802362877 6 P 09 Maret 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
684 Mashanah 0000801956632 31 P 09 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
685 Suhartini 0000803236138 20 P 09 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
686 Sawidi 0000803034448 30 L 09 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
687 Ai Mutmainah 0000802185028 10 P 09 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
688 Ilham 0000801860692 15 L 09 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
689 Doni 0000801278166 16 L 09 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
690 Rini 0000998052672 14 P 09 Maret 2013 Post Parodeletomy 3,000 7500 10,500
691 Aldi 0000803195166 6.6 L 09 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
692 Saenah 0000802830385 50 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
693 Euis 0000802858386 49 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
694 Sutiah 0000802680412 19 P 09 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
695 Aminudin 0000802830778 30 L 09 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
696 Suhendi 0000802845988 44 L 09 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
697 Yanhuri 0000802054822 34 P 09 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
698 Emah 0000802054236 47 P 09 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
699 Yulyanti 0000802055013 9 P 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
700 Sahrul 0000802055474 18 L 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
701 Sri Wahyuni 0000802057601 7 P 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
702 Angling 000080403826 10 P 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
703 Atimah 0000802103501 38 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
704 Endah 0000802105222 24 P 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
705 Supradi 0000802106414 50 L 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
706 Esih 0000802106789 46 P 09 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
707 Asep 0000802191521 28 L 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
708 Mutini 0000802191791 41 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
709 Deni 0000802192116 15 L 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
710 Tirta 00008021929554 27 L 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
711 Ending 0000802270506 48 L 09 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
712 Jumsinah 0000802270642 62 P 09 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
713 Rosita 0000802270923 8 P 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
714 Arjai 0000801933377 58 L 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
715 Sayanah 0000801933671 46 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
716 Heni 0000802054192 8 P 09 Maret 2013 Caries 3,000 3,000
717 Acih 0000801406618 45 P 09 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
718 Defi 0000801407406 19 L 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
719 M,Said 0000801406449 23 L 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
720 Suakila 0000801402851 5 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
721 Yuyun 0000801402197 20 P 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
722 Hasanudin 0000801402164 10 L 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
723 Yudi.S 0000801398654 5 L 09 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
724 Siti Aminah 0000801398349 28 P 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
725 Suandi 0000801308035 43 L 09 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
726 Sopian 0000801391956 30 L 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
727 Sumianti 0000801397631 45 P 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
728 Samsudin 0000801390734 40 L 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
729 Atina 0000801390633 45 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
730 Sari.M 0000801371946 10 P 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
731 Wasinah 0000801390284 60 P 09 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
732 Puput 0000801371698 8 P 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
733 Septi 0000801371349 5 P 09 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
734 Susi 0000801371024 45 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
735 Aista 0000801370776 28 P 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
736 Sri Mulyani 0000801363688 27 P 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
737 Edi.Z 0000801363064 18 L 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
738 Sumarni 0000801362889 44 P 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
739 Suardi 0000801362261 50 L 09 Maret 2013 Cepalgia 3,000 3,000
740 Maryam 0000801473038 70 P 09 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
741 Raeni 0000801473422 13 P 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
742 Rahim 0000801473455 26 L 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
743 Edi 0000801452737 32 L 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
744 Arti 0000801494065 10 P 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
745 Anah 0000801494166 35 P 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
746 Asep 0000801494241 4 L 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
747 Yayat 0000801496833 40 L 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
748 Sariah 0000801497349 52 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
749 Dina 0000801457665 12 P 09 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
750 Rasman 0000801413548 42 L 09 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
751 Marni 0000801413954 30 P 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
752 Faturahman 0000801414224 2 L 09 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
753 Juwita 0000801414483 6 P 09 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
754 Sanait 0000801517825 31 P 09 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
755 Aminah 0000801518499 34 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
756 Aminah 0000801518499 34 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
757 Muktar 0000801518861 20 L 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
758 Nurhalim 0000801518995 40 P 09 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
759 Apip Idris 0000801519366 17 L 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
760 Hasim 0000801519603 52 L 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
761 Asih 0000801519647 26 P 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
762 Romansah 0000801778127 30 P 09 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
763 Herni 0000801778948 32 L 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
764 Encum 000099054657 43 L 09 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
765 Rosita 0000802925313 11 P 09 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
766 M.Sambar 0000803464817 17 L 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
767 Sanusani 0000802233944 29 L 09 Maret 2013 Disentri 3,000 3,000
768 Narpuah 0000802655659 49 P 09 Maret 2013 Depresi 3,000 3,000
769 Mintaryu 0000995768867 45 P 09 Maret 2013 Sakit Perut 3,000 3,000
770 Sutiah 000080485245 35 P 09 Maret 2013 G2P1A0 H 9 MGG 3,000 3,000
771 Sumanta 0000803063452 25 L 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
772 Jumhati 000080242276 29 P 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
773 Maryatin 0000995740119 49 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
774 Mariah 0000802935573 50 P 09 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
775 Elih 0000995740121 48 L 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
776 Ita 0000803195109 30 P 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
777 Umaedi 0000990557568 10 L 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
778 Darma 0000802849983 58 L 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
779 Firman 0000802055649 12 L 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
780 Dadan 0000802063416 12 L 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
781 Neneng 0000802157464 36 P 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
782 Juju 000080258781 20 P 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
783 Rosmiadan 0000802534122 21 P 09 Maret 2013 G1P0A0 H 5 MGG 3,000 3,000
784 Susi 0000880473688 39 P 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
785 Samil 0000801371994 7 L 09 Maret 2013 Caries 3,000 3,000
786 Muslim 0000990345913 59 L 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
787 Nafa Sapta 000080233078 2 P 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
788 Hadi 0000802308071 4 L 09 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
789 Yulia 0000803563391 20 P 09 Maret 2013 G1P0A0 H 18 MGG 3,000 3,000
790 Ismail 0000802287696 60 L 09 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
791 Akbar 0000802289643 2 L 09 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
792 Abdulah 0000802306313 36 L 09 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
793 AMinah 0000802287167 65 P 09 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
794 Dadi 000083676453 20 L 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
795 Sarima 0000802285997 50 P 09 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
796 Sani 0000802327983 38 P 09 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
797 Ira 0000802289711 8 P 09 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
798 Suherman 0000802288091 28 L 09 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
799 Halimatulsaidah 0000803562118 19 P 09 Maret 2013 G1P0A0 H 20 MGG 3,000 3,000
 800 M.Arip 0000802307766 2 L 09 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
801 Solahudin 0000802333822 23 L 09 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
802 Asep 0000803588027 27 L 09 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
803 Usriyana 0000802362993 9 P 09 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
804 Junasil 0000803556307 35 P 09 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 366,000 45000 17000 21000 - 449,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 09 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
805 Amanah 0000801194815 19 P 11 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
806 Jariah 0000802092238 46 P 11 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
807 Rosidah 000080240310 6 P 11 Maret 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
808 Arni 00000519074 35 P 11 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
809 Sopian 0000801707174 43 L 11 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
810 Rapik 0000803743787 45 L 11 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
811 Aldi 0000803195166 6,6 L 11 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
812 Umbang 00008020862595 12 L 11 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
813 Deni 0000801278166 16 L 11 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
814 Ilham 0000801860692 15 L 11 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
815 Diding 0000801847708 30 L 11 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
816 Rini 00000326973 14 P 11 Maret 2013 Post Paratis Decomto 3,000 7500 10,500
817 Suryati 0000802843468 54 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
818 Ayu 0000802675462 26 P 11 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
819 Jamuti 00008024841343 23 P 11 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
820 Johariah 00001051650236 55 P 11 Maret 2013 DM 3,000 3000 6,000
821 Suanah 0000801954977 11 P 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
822 Asep 0000801955315 27 L 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
823 Aisah 0000801455372 36 P 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
824 Satibi 0000801955517 56 L 11 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
825 Sanim 0000801955596 71 P 11 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
826 Tajudin 0000801955686 48 L 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
827 Siti Hanapi 00008019556046 32 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
828 Said 0000801956226 42 L 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
829 Titin 0000801961031 11 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
830 Siti 0000801956384 11 P 11 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
831 Samsudin 0000801956766 55 L 11 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
832 Hamah 0000802021026 44 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
833 Rusmadi 0000801957137 37 L 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
834 Dwian 0000802020778 44 P 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
835 Yunah 0000802021072 28 P 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
836 Siti Ratna 0000802021375 12 P 11 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
837 Joan 0000802052842 54 L 11 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
838 Rifai 0000802021241 21 L 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
839 Madtoni 0000802021364 33 L 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
840 Saroh 0000801954843 9 P 11 Maret 2013 Caries 3,000 3,000
841 M.Hamdani 0000801367228 11 L 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
842 Ipah 0000801367625 40 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
843 Epa 000080309487 11 P 11 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
844 Aam 0000801395021 27 L 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
845 Ansari 0000801393581 45 L 11 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
846 Winata 0000801392736 49 L 11 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
847 Hamid 0000801342365 27 L 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
848 Haermawati 0000801392319 36 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
849 Atinah 0000801392253 62 P 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
850 Diamsuri 0000801391869 60 P 11 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
851 Ahmad Pahroji 0000801381058 13 L 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
852 Neli 00008801380979 6 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
853 Asanudin 0000801380902 42 P 11 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
854 Rusdi 0000801380496 50 L 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
855 Sunati 0000801379999 41 L 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
856 Maryanah 0000801379192 32 P 11 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
857 Agus 0000801378459 21 L 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
858 Sanalah 0000801378213 55 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
859 Madtobi 0000801377739 40 L 11 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
860 Iyus 0000801364059 30 L 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
861 Hemi 0000801368368 28 P 11 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
862 Imaludin 0000801368065 28 L 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
863 Rukmini 0000801716733 32 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
864 Samsinah 0000801745896 40 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
865 Sopiah 0000801746111 35 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
866 Madsahil 0000801703541 56 L 11 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
867 Jaya Suryani 0000801714879 45 L 11 Maret 2013 DM 3,000 3,000
868 Nurhad 0000801716016 42 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
869 Nurai 0000801716501 18 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
870 Nana 0000801746313 18 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
871 Amah 0000801988086 50 P 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
872 Juheni 0000801987322 45 P 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
873 Jumah 0000801984554 45 P 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
874 Aju Sahrju 0000802058657 40 L 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
875 Ikhwanudin 0000801748438 9 L 11 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
876 Syintia 0000801716848 3 P 11 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
877 Saepudin 0000801745176 45 L 11 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
878 Rodiansyah 0000801747437 15 L 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
879 Adriansyah 0000801984914 10 L 11 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
880 Diki Marjule 0000801747742 10 L 11 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
881 Julita 0000801984734 18 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
882 Masaeni 0000802553464 43 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
883 Reza 0000801877421 6,6 L 11 Maret 2013 Caries 3,000 3,000
884 Latipah 000080446872 48 P 11 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
885 Frizan 00000446883 8 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
886 A.Sarodi 0000802537806 6 L 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
887 Umaeroh 0000803768855 38 P 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
888 Anisa 0000803369013 18 P 11 Maret 2013 Haries 3,000 3,000
889 Hasanah 000080504966 32 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
890 Warti 0000802667441 42 P 11 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
891 Asep 0000802672611 15 L 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
892 Aminah 0000802303042 31 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
893 Anisa 0000802304414 7 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
894 Mita 0000802364177 10 P 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
895 Aryani 0000802075241 28 P 11 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
896 Nurleh 0000801782425 19 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
897 Suryati 0000803742276 48 P 11 Maret 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
898 Linda 000080291061 30 P 11 Maret 2013 G3P2A0 H 12 MGG 3,000 3,000
899 Sunarya 0000995759526 21 L 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
900 Nursiah 0000990440188 45 P 11 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
901 Mamun 000080243484538 52 L 11 Maret 2013 Dislokasi 3,000 3,000
902 Riki 0000990428364 8 L 11 Maret 2013 OMA 3,000 3,000
903 Herlina 0000802212827 20 P 11 Maret 2013 Rujukan/Benjolan 3,000 3,000
904 Nopianti 0000802306978 17 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
905 Mariah 0000807867746 42 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
906 Ira 0000990546412 12 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
907 Ririn 000080546401 7 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
908 St Mufliha 00008027777994 8 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
909 Rizky 0000802055024 3 L 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
910 Kelvin 0000802450539 2,7 L 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
911 Linda 0000802447515 7,2 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
912 Muhtadi 0000802858667 9 L 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
913 Santi 00001051646049 28 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
914 Lela 0000990481615 35 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
 915 Ispah 0000802944437 31 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
916 Emri 0000803527086 69 L 11 Maret 2013 Farangitis 3,000 3,000
917 Embati 000082452893 58 P 11 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
918 Saumi 0000990553048 75 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
919 Nurlita Nurul 0000802376447 8 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
920 Yamet 0000822335323 40 L 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
921 Rumyati 00008026170331 48 P 11 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
922 Nuryati 000080192981 30 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
923 Ahyani 0000802014208 38 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
924 Onih 0000802112731 48 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
925 Suryanah 0000801679555 85 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
926 Muflika 0000990463398 4 L 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
927 Parman 0000801985825 6 L 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
928 Satikah 0000801051652867 65 P 11 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
929 Andini 0000805779624 5 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
930 Lilis.S 0000801692857 35 P 11 Maret 2013 G8P7A6 H 36 MGG 3,000 3,000
931 Sarman 0000802285997 40 L 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
932 Yulianti 0000803248829 35 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
933 Dimas 0000803749133 6 L 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
934 Lisda 00000560529 22 P 11 Maret 2013 PP 8 Bulan 3,000 3,000
935 Suhaenah 0000051648942 8bl P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
936 Anita 0000882512356 12 P 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
937 Sela 0000802635568 10 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
938 Salman 0000803539416 11 L 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
939 Janah 0000802384749 12 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
940 Ripa 0000805538347 32 L 11 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
941 Marsita 0000800515518 6 P 11 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
942 Aliah 0000801876418 36 P 11 Maret 2013 G5P3A1 H 28 MGG 3,000 3,000
943 Lilih 0000802761603 55 P 11 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
944 Nurul.M 0000802668442 7 P 11 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
945 Desi 0000803582908 20 P 11 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
946 Kaisah 000080201973 73 P 11 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
947 Suhandi 0000802289103 22 L 11 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
948 Nice Rastin A 0000802333181 3 L 11 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
JUMLAH 432,000 60000 24000 21000 - 537,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 11 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
949 Sohayati 0000990547638 42 L 13 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
950 Yusup 0000802274861 28 L 13 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
951 Muhidin 0000802656887 20 L 13 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
952 Lisna Wati 000080354159 25 P 13 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
953 ILham 0000801860692. 15 L 13 Maret 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
954 Deni 0000801278166 16 L 13 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
955 Yunsen 00008051645871 15 L 13 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
956 Salman 0000803339416 11 L 13 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
957 Umbang 0000802862595 12 P 13 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
958 Diding 0000801847708 30 L 13 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
959 Rini 00005269721 14 P 13 Maret 2013 Post Paradektomy 3,000 15000 18,000
960 Ame 0000802853008 63 P 13 Maret 2013 Diare 3,000 3000 6,000
961 Siti Aliyah 0000802830802 21 P 13 Maret 2013 Periksa kes 3,000 7500 10,500
962 St Juhanah 0000802843709 55 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
963 Yuni 0000801694451 35 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
964 Desi 0000801694214 15 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
965 Neni 0000801694484 36 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
966 Imay 000099801989932 38 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
967 Wiwin 0000801991304 36 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
968 Idik Suryadi 0000801692043 42 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
969 Lilis.S 0000801692807 35 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
970 Rohman 0000801741003 20 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
971 Hadari 0000801741341 16 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
972 Salam 0000801989741 40 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
973 Sukalni 0000801999538 40 L 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
974 Syahrul Anwar 0000802000675 38 L 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
975 Mulyana 0000801991517 38 L 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
976 Udin 0000802319073 40 L 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
977 Yunilawati 0000802000844 3 P 13 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
978 Ahyadi Suhendra 0000802056104 8 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
979 Rafit 00008801740665 50 L 13 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
980 M.Mansyur 0000801999628 43 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
981 Hasan 0000801740722 51 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
982 Nana Juana 0000801689114 40 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
983 Wildan 0000801693832 18 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
984 Siti Jasjah 0000802000552 34 P 13 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
985 Nabila 0000801695665 16 P 13 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
986 Linda 0000801695799 14 P 13 Maret 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
987 Iwan 0000801696194 10 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
988 Sartini 0000801390216 55 P 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
989 Ahmad Subro 0000801374714 50 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
990 Ahmad Yani 0000801374613 40 L 13 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
991 Lusi Setiawati 0000801374117 17 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
992 Giyo Maulana 0000801373678 6 L 13 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
993 St Nurasiyah 0000801373318 25 P 13 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
994 Hapiah 0000801372576 40 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
995 Pajar 0000801366263 29 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
996 Jamah 0000801366017 60 L 13 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
997 Kurdi 0000801365861 45 L 13 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
998 Supriani 000080139896 14 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
999 Ramadani 000080130389 16 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1000 Fatmawati 000080138693 40 P 13 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
1001 Saripudin 000080138445 38 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1002 Sapah 000080137398 28 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1003 Arni 000080136994 40 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1004 Supardi 000080136032 16 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1005 Anti 0000801362538 9 P 13 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1006 Syafikri 000080131728 10 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1007 Desiati 000080131662 13 P 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1008 Ania 0000801341392 38 P 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1009 M.Ajril 0000801167286 8 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1010 Sarmah 0000801180224 36 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1011 Kasan 0000801147082 48 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1012 Suadi 0000801151299 33 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1013 Diki 0000801185005 19 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1014 Aminah 0000801186452 47 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1015 Suparno 0000801167635 51 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1016 Nuryaman 0000801151716 51 P 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1017 Ripan 0000801196187 7 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1018 Suhanah 0000801182621 46 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1019 Rehan 0000801171004 10 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1020 M.Ridsa 0000801158229 56 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1021 Ami 0000801187828 22 P 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1022 Rohenah 0000801180268 48 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1023 M. Nefas 0000801160637 8 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1024 M.Abdul 0000801160121 41 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1025 Aji 0000801787277 11 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1026 Anwar 0000801185949 44 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1027 Ahmad Saepudin 000080121059 23 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1028 M.Lutfi 0000801160198 11 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1029 M.Didin 0000801161302 18 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1030 Minot 00008191806 46 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1031 Wandi 000080117617 37 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1032 Manah 00008016242 34 P 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1033 Beni 00008017002 52 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1034 Anis 00008161561 49 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1035 Usen 000080113014 46 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1036 Yudi 000080170567 37 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1037 Tata 0000801705621 50 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1038 Anis 00008190150 24 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1039 Rialat 0000801180876 18 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1040 Api 00008017450 47 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1041 Ara 00008017561 40 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1042 Deni 000080175624 36 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1043 Omat 000080181761 50 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1044 Memed 0000817050 46 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1045 Arpan 000081675781 56 L 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1046 Sopiah 00009016743 39 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1047 Dani 00008017061 34 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1048 Umar 00008017025 41 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1049 Nuraeeni 00008170561 45 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1050 Ajis 00008186617 60 L 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1051 Romi 000080130575 30 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1052 Predi 000080170561 34 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1053 Citra 00008017056 25 P 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1054 Usep 000080170567 48 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1055 Madyahya 0000801437815 44 L 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1056 Mukminah 0000801438412 40 L 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1057 Mudrik 0000801440886 3,6 L 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1058 Marwan 0000801441999 52 L 13 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1059 Maryani 0000801442179 15 P 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1060 Renita Sari 0000801442247 10 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1061 Malikah Mulki 0000801442484 9 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1062 Rasid 0000801442541 12 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1063 Samanah 0000801442804 48 P 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1064 Cucu Cahyati 0000801442989 6 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1065 Siti Ipa 0000801443812 2 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1066 Arif 0000801444385 16 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1067 Rena 0000801445037 8 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1068 Antama 0000801419769 20 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1069 Titin 0000801419815 22 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1070 Supira 0000802101508 8 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1071 Kodriah 0000801419861 32 P 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1072 Ikmal 0000801445915 2 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1073 Faisal 0000801446049 19 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1074 Didi Aldianti 0000801446163 5 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1075 M.Dito 0000801446488 6 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1076 Ahmidi 0000801421773 19 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1077 Een 0000801421896 28 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1078 Siti Khowiyah 0000801428398 2 P 13 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1079 Puji 0000802558416 10 P 13 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1080 Agus 0000802615094 20 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1081 Samsudin 0000802614903 22 L 13 Maret 2013 Caries 3,000 3,000
1082 Sarni 0000802641767 50 P 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1083 Adhari 0000802614486 55 L 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1084 Nurhalimah 0000802615814 18 P 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1085 Nuraini 0000802616196 16 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1086 Suminta 0000802616962 14 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1087 Juhariah 0000801237831 10 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1088 Jakarsih 0000802617759 8 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1089 Nuryadi 0000802617816 6 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1090 Anas 0000802618018 5 P 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1091 Jurodi 0000802619278 3 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1092 Madropik 0000802647369 42 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1093 Habsah 0000802648967 38 P 13 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1094 M.Hardiansyah 0000802649013 15 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1095 St Aminah 0000802781267 17 P 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1096 Kamariah 0000802781043 35 P 13 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1097 Sayuni 0000802780727 40 P 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1098 M.Solehudin 0000802781741 23 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1099 M.Kodir 0000802781537 17 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1100 Ratnawiyah 0000802812374 28 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1101 A.Rifai 0000802812622 10 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1102 Puja 0000802557347 10 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1103 Raudoh 0000802655667 8 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1104 Ratim 0000802098977 52 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1105 Arna Sawita 0000802099589 44 P 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1106 Yeti 0000801061649959 38 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1107 Toharoh 0000801920744 17 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1108 Ratna 0000807885116 45 P 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1109 Eroh 0000990448356 57 P 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1110 Dana 000080448378 9 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1111 Imat 0000802905016 39 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1112 St Roditina 0000802416063 1,9 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1113 Fuad 00000477707 44 L 13 Maret 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1114 Sahrul 0000802748406 6 L 13 Maret 2013 OMA 3,000 3,000
1115 Sauriah 0000802774078 68 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1116 Saruri 0000802050057 50 L 13 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1117 Sumiati 0000802755843 90 P 13 Maret 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1118 Sodikin 00001051649223 37 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1119 Ririn 0000870876301 5 P 13 Maret 2013 Susp Tb 3,000 3,000
1120 St Aisah 0000801742871 23 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1121 Susi 0000802144113 20 P 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1122 St Munawaroh 0000801995609 23 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1123 Kamsan 0000801429686 70 L 13 Maret 2013 Susp Tb 3,000 3,000
1124 Latipah 0000802761757 36 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
 1125 Mayasari 0000801302486 29 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1126 Imron 0000802745793 2,6 L 13 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
1127 Yayan 0000803327207 37 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1128 Adi 0000807384168 6 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1129 Jamir 00008051649368 69 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1130 Sri 0000801847838 12 P 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1131 Ihsanudin 0000802824895 2 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1132 Aay 0000802827005 21 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1133 Anis 000080749573 41 P 13 Maret 2013 Kontrol Post Kll 3,000 3,000
1134 Sri Mulyani 000099549573 40 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1135 Diana 0000805495975 21 P 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1136 Nopi 0000990549595 18 P 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1137 Ubedi 0000802819159 49 L 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1138 Nursiah 00001051650764 75 P 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1139 Imaptanudin 0000802919426 11 P 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1140 Naja Alif 0000802719628 6 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1141 Sukri 0000801051649166 67 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1142 Rina 0000802724128 26 P 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1143 Dede 00001091649346 28 L 13 Maret 2013 Glomerulorefritis 3,000 3,000
1144 Sarip 0000802839512 52 L 13 Maret 2013 Susp Hernia 3,000 3,000
1145 Restu 0000802070728 10 L 13 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1146 Tahyudin 0000020354301 17 L 13 Maret 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1147 Ramal 0000802353214 14 L 13 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1148 Saepudin 0000803583459 35 L 13 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1149 Satim 0000803596408 40 P 13 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 603,000 75000 17000 13500 - 708,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 13 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

 NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1150 Sulaeroh 0000801948339 32 P 14 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1151 Sri Rahayu 0000802148041 30 P 14 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1152 Rusmiati 0000803579016 20 P 14 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1153 Salman 0000803539416 11 L 14 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
1154 Reza 0000801877421 6,6 L 14 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
1155 Umbang 0000802862591 12 L 14 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1156 Deni 0000801278166 16 L 14 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1157 Diding 0000801847708 30 L 14 Maret 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
1158 Ilham 0000801860692 15 L 14 Maret 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
1159 Rini 0000990526972 14 P 14 Maret 2013 Post Paradetomy 3,000 15000 18,000
1160 Suhadi 0000801870941 45 L 14 Maret 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1161 Sri 0000802841591 52 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1162 Saadah 0000802859793 22 P 14 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
1163 Saiah 0000801409419 37 P 14 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1164 Adrian 0000802054959 9 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1165 Sarmaji 0000801411118 31 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1166 Sawalam 0000801411625 42 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1167 Sanah 0000801411704 24 P 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1168 Lelasari 0000801412806 12 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1169 Unang Abdulah 0000801412997 11 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1170 Ulandari 0000801413212 20 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1171 Surni 0000801417304 40 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1172 Jamanah 0000801417374 41 P 14 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1173 Rahman 0000801417475 32 L 14 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1174 Apip 0000801417947 14 L 14 Maret 2013 Typoid 3,000 3,000
1175 Ati 0000801476987 16 P 14 Maret 2013 Typoid 3,000 3,000
1176 Rahmini 0000801477549 18 P 14 Maret 2013 Typoid 3,000 3,000
1177 Rohmini 0000801477549 18 P 14 Maret 2013 Typoid 3,000 3,000
1178 Sukanta 0000801477797 25 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1179 Entis 0000801478271 31 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1180 Masriah 0000801478361 38 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1181 Hidrikal 0000801479801 12 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1182 Masmumani 0000801789129 52 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1183 Maliki 000099801789625 60 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1184 Aziz 0000801789917 11 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1185 Sukari 0000801765729 39 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1186 Julaeha 0000801795058 45 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1187 Yayah 0000801767834 43 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1188 Wwin 0000802248513 25 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1189 Sarman 0000802246972 50 P 14 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1190 Masaroh 0000802248208 42 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1191 Ari 0000802232875 3 L 14 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1192 Hasanah 0000802231929 22 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1193 Kanta Wijaa 0000802231198 25 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1194 Eni 0000802318511 23 P 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1195 Yusuf 0000802317644 24 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1196 A.Sulemi 0000802320028 27 L 14 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1197 Supiani 0000802320759 23 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1198 A.Jaelani 0000802321165 8 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1199 Deni 0000802321582 5 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1200 Lusi 0000802555288 8 P 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1201 Ina 0000802554423 10 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1202 Marti 0000802553657 28 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1203 Rahmat 0000802553332 30 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1204 Lamdoni 0000802555637 55 L 14 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1205 Neneng 000099802555661 45 P 14 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1206 Entis 0000802556054 25 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1207 Erman 0000802556155 30 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1208 Laelah 0000802556267 18 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1209 Usi 0000802556324 13 P 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1210 leni 0000802557303 13 P 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1211 Sarip 0000802248704 27 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1212 Nurha 0000801934997 49 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1213 Yati 0000801935021 36 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1214 Salelah 0000801935223 46 P 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1215 Nurhani 0000801935368 28 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1216 Saripudin 000099801935605 48 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1217 Neneng 0000801935815 33 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1218 A.Daerobi 0000801936123 8 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1219 Parid 0000801936426 13 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1220 Rainah 0000801936639 9 P 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1221 Sukani 0000801936573 47 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1222 Saepi 0000801937326 46 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1223 Salam 0000801445504 42 L 14 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1224 Andeha 0000801945955 8 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1225 Aripin 0000801951208 27 L 14 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1226 M.Guntur 0000801953144 7 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1227 Ahmad 0000801953921 30 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1228 Suma 0000801954134 43 L 14 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1229 Madrisa 0000801954461 13 P 14 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1230 Nurlela 0000801954494 6 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1231 Arman 0000801065893 55 L 14 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1232 Fahar 0000801172732 32 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1233 Junaeni 0000801168485 40 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1234 Handika 0000801191158 15 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1235 Juhariah 0000801146237 38 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1236 Reladi 0000801177643 12 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1237 Alfian 0000801177693 11 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1238 Satiah 0000801172326 38 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1239 Regina 0000801179043 9 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1240 M.Ramdani 0000801157836 10 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1241 Halimah 0000801198101 42 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1242 Mulyadi 0000801172113 34 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1243 Nanda 0000801163517 5 P 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1244 Rini 0000801169356 18 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1245 Rina 0000801170278 27 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1246 Memed 0000801163192 18 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1247 Ina 0000801193454 32 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1248 Salsa 0000801173744 9 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1249 Nindi 0000801163787 5 P 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1250 Wisnu 0000801213265 7 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1251 Egi Kamadan 0000801189729 18 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1252 Rani 000080113451 24 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1253 Lili 000008161501 39 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1254 Ati 000080161791 60 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1255 Onah 000080113781 30 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1256 Uci 000080161561 34 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1257 Suryadi 00008061701 30 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1258 Yadi 000080113781 34 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1259 Andi 000080160065 39 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1260 Rizky 0000806145 45 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1261 Siti 000080114501 29 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1262 Dendi 000080170501 47 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1263 Ari 000080161702 39 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1264 Iah 00008011209 24 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1265 Neni 00008017050 25 P 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1266 Dika 00008017056 47 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1267 Jarni 00008170145 49 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1268 Eti 00008012056 32 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1269 Musa 000080170561 45 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1270 Pendil 00008017815 40 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1271 Sunah 000080161705 46 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1272 Anton 000080119354 42 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1273 Tiara 000099887087 40 P 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1274 Dian 000080161501 30 P 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1275 Mimi 00008061812 30 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1276 Asmita 0000801701684 50 L 14 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1277 Alifah 0000801754582 20 P 14 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1278 Sapina 0000801765628 4 L 14 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1279 Saldi 0000801758294 43 L 14 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1280 Adkoni 0000801752826 43 L 14 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1281 Ripal 0000801702977 10 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1282 Rita 0000801754288 13 P 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1283 Maryanah 0000801739089 20 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1284 Euis 0000801738999 39 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1285 Sukaesih 0000801698139 35 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1286 Asminah 0000801758529 40 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1287 Bainah 0000801765448 28 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1288 Emin 0000801702999 35 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1289 Juni 0000801753783 40 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1290 Muhamad 0000801738235 46 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1291 Asep Sutisna 0000801765189 30 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1292 Saja 0000801703045 40 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1293 A.Haerudin 0000801759712 15 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1294 Kusniati 0000801759791 10 P 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1295 Winda 0000801702707 7 P 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1296 Isman 0000801739899 17 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1297 Ramdani 0000801698264 22 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1298 Adriawan 0000801759104 17 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1299 Irman 0000801698635 17 L 14 Maret 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1300 Wahyu 0000801884406 29 L 14 Maret 2013 Post Kll 3,000 3,000
1301 Julijar 0000801872098 20 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1302 Musani 0000802734614 18 L 14 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
1303 Fatmawati 000080476526 20 P 14 Maret 2013 kelainan ginjal 3,000 3,000
1304 Kasni 0000802527155 30 L 14 Maret 2013 Sastritis 3,000 3,000
1305 Monkesman 0000816672222 7 P 14 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1306 Khotimah 0000802541092 40 P 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1307 Endung 0000990434632 40 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1308 Lisa 0000990545079 27 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1309 Jumyati 0000802889842 28 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1310 Nurhadi 0000802744986 36 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1311 Indah 0009902714746 15 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1312 Aminullah 000080128749 18 P 14 Maret 2013 Serumen 3,000 3,000
1313 Aryati 0000802075241 22 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
 1314 Saridi 000080238894 45 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1315 Dila 0000802024017 15 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1316 Adoey 000099051640716 7,6 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1317 Rusmaya 0000802016471 15 P 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1318 Laila 0000802670016 3,4 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1319 Jubaedah 0000802568643 41 P 14 Maret 2013 DM 3,000 3,000
1320 Arni 0000801345994 35 P 14 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1321 Herlana 0000802212827 24 P 14 Maret 2013 Rujuk ke poli anak 3,000 3,000
1322 Suci 00008480137 7 P 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1323 Fitriani 0000802016559 6,6 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1324 Ruslan 0000802013747 50 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1325 Nisa 0000802016807 4,6 P 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1326 Neli 0000802011093 27 P 14 Maret 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1327 Aminah 0000803307345 28 P 14 Maret 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1328 Tuti 0000802119868 57 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1329 Imas 00000546603 29 P 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1330 Dimas 0000802619212 4 L 14 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1331 Aeni 0000802717312 3 P 14 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1332 Usep 0000802335892 9 L 14 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1333 Rudi 0000803586734 67 L 14 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1334 Wilda 0000802333888 3 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1335 Dulmali 0000802301769 69 P 14 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1336 Nurwita 0000802289046 9 P 14 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1337 Aceng 0000802361766 6 L 14 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
JUMLAH 564,000 82500 13000 13500 - 673,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 14 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1450 Kosim 0000802271766 30 L 16 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1451 Anton 0000802057768 65 L 16 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1452 Rafik 0000801958105 9 L 16 Maret 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
1453 Sri ningsih 0000801849947 20 P 16 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1454 Siti Rahayu 0000803492581 24 P 16 Maret 2013 Hp 3,000 5000 8,000
1455 Aini 000080526971 14 P 16 Maret 2013 Post Paradetomy 3,000 15000 18,000
1456 Aleni 0000802737072 45 P 16 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1457 Janah 0000802384749 12 L 16 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
1458 Sumardi 0000802843749 36 L 16 Maret 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1459 Siti Novia 0000802840645 26 P 16 Maret 2013 G2P1A0 4MGG 3,000 3000 6,000
1460 Amat 0000802455566 27 L 16 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
1461 Musibin 0000802102263 6 L 16 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1462 Ajiji 0000802102702 4 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1463 Sunaiyah 0000802103095 26 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1464 Kodir 0000802103229 29 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1465 Nuri 0000802104057 37 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1466 Kotib 0000802103455 46 L 16 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1467 Herdiyani 0000802113941 14 P 16 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1468 Emi 0000802113529 17 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1469 Tajriani 00008021121134 23 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1470 Naim 0000802115695 27 L 16 Maret 2013 k.GIGI 3,000 3,000
1471 Masamah 0000802115673 46 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1472 Aksad 0000802114187 43 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1473 Parjo 0000802120601 27 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1474 Saiamah 0000802120713 24 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1475 Sopian 0000802120961 7 L 16 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1476 Uriah 0000802125854 32 P 16 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1477 Amsori 0000802125775 37 L 16 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1478 Murti 0000802144686 36 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1479 Rahmawati 0000802274657 9 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1480 Ikbal 0000802274477 6 L 16 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1481 Uum 0000802373555 24 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1482 Amin 0000802273375 39 L 16 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1483 Madroji 0000802249547 39 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1484 Upen 0000802101317 27 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1485 Muhaerin 0000801512561 47 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1486 Lilis 0000801513461 40 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1487 Neni 000080151553 20 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1488 Samri 0000801514539 32 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1489 Hiliatun 0000801516982 10 P 16 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1490 Karta 0000801484661 60 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1491 Asmah 0000801482828 40 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1492 Nayat 0000801485774 39 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1493 Amelia 0000801486202 5 P 16 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1494 Heri 0000801486729 18 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1495 Elis 0000801486854 20 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1496 Bayu 0000801482236 11 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1497 Harmanah 0000801448254 51 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1498 Dede 0000801488575 29 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1499 Siti Saumah 0000801756156 32 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1500 Fahtani 0000801256224 10 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1501 Asep 0000801256279 19 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1502 Mia Amelia 0000801756565 8 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1503 Adim 0000801257001 12 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1504 Munah 0000801762485 32 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1505 Areudin 0000801763108 45 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1506 Patimah 0000801773987 39 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1507 Herawati 0000801774786 13 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1508 Hayati 0000801775866 20 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1509 Pendi 0000801776226 25 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1510 Mulyadi 0000801776621 30 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1511 Dedeh 0000801776889 40 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1512 Sarimah 0000802720394 5,6 P 16 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1513 Nana 0000802720506 18 P 16 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1514 Dani 0000608012145 47 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1515 Misriah 00008170176 54 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1516 Wulan 000080115051 39 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1517 Omat 00008181501 39 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1518 Oji 00008160561 56 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1519 Onih 000080170219 44 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1520 Pina 00009819078 39 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1521 Sariyah 00008011501 40 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1522 Nana 0000811751611 34 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1523 Gading 00008175001 24 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1524 Jaya 000080114501 50 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1525 Mirjad 000081170817 46 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1526 Iksan 000099817845 35 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1527 Mastani 00008011501 29 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1528 Yusa 000080170561 40 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1529 Adi 00008011795 50 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1530 Bintang 00008176170 14 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1531 Lista 000080175027 40 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1532 Joni 000080132067 39 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1533 Nela 00008170176 19 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1534 Usup 000080178145 37 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1535 Vina 00008011856 34 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1536 Cindi 00008160170 23 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1537 Ayu 000080170561 30 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1538 Jaelani 000080120037822 80 L 16 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1539 Hartami 0000802009765 28 L 16 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1540 Munjiroh 0000802009359 55 P 16 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1541 Sutisna 0000802008371 10 L 16 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1542 Mahpud 0000802007673 41 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1543 Ahyani 0000802007065 42 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1544 Aminah 0000802006806 38 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1545 Supria 0000802006705 27 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1546 Rubi 0000801951849 13 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1547 Ruslan 0000802624334 58 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1548 Rosnah 0000802024198 38 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1549 Sawiyah 0000802023625 49 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1550 Bai 0000802022951 51 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1551 Imron 0000802021901 11 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1552 Ikoh 0000802021792 38 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1553 Salaman 0000801939363 49 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1554 Siti 0000801938777 35 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1555 Maulana 0000801938676 8 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1556 Mulyati 0000801938584 18 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1557 Arlani 0000801938237 65 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1558 Ariah 0000802009945 15 P 16 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1559 M.Khotib 0000801162101 46 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1560 Ahmad 0000801164518 32 L 16 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1561 St Patimah 0000801204862 22 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1562 M.rafli 0000801189911 9 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1563 Oman 0000801203016 25 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1564 Satria 0000801714194 40 L 16 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1565 Kodrat 0000801188188 6 L 16 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1566 Restu 0000801171545 38 L 16 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1567 Nandi 0000801189747 6 L 16 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1568 Masyiaroh 0000801155704 45 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1569 Nesmi 0000801218259 16 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1570 Ani 0000801218182 47 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1571 Sarni 0000801741903 42 P 16 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1572 Susiyati 0000801200744 12 P 16 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1573 Duryati 0000801199754 46 P 16 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1574 Desi 0000801190001 5 P 16 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1575 Enjuh 0000801162246 68 L 16 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1576 Martin 0000801150963 34 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1577 M.Fitria 0000801217721 12 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1578 Rohimin 0000801204085 44 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1579 Rumanah 0000801985825 50 P 16 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1580 Nani 0000801200845 27 P 16 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1581 Kurniasih 0000801198922 38 P 16 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1582 Ari 0000801202544 8 L 16 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1583 Saroji 0000801200935 66 L 16 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1584 Eli 0000801149938 38 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1585 M.Topan 0000801209171 26 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1586 Nureni 0000801199811 17 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1587 Ahmad Soleh 0000801204862 51 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1588 Uci Sanusi 0000801680894 44 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1589 Uun Unaeni 0000801680951 39 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1590 Udin 0000801681096 18 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1591 Usep 0000801681783 12 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1592 Wahid Amaludin 0000801681895 8 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1593 Irma Fauzi 0000801681628 18 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1594 Maenah 0000801910664 32 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1595 Kicot 0000801749834 52 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1596 Jarinah 0000801750003 60 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1597 Jayadi 0000801750457 38 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1598 Hanid 0000801917886 50 L 16 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1599 Rotiah 0000801918213 12 P 16 Maret 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
1600 St Patimah 0000801918314 13 P 16 Maret 2013 Farangitis 3,000 3,000
1601 Fatonah 0000802126877 13 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1602 Mumun 0000990546704 39 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
 1603 Resta 0000802921553 11 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1604 Jaya 0000801714879 56 L 16 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1605 Jumaenah 0000995739096 45 P 16 Maret 2013 Asma 3,000 3,000
1606 Jumsinah 000051648963 56 P 16 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
1607 Emun 0000990551507 48 P 16 Maret 2013 Depresi 3,000 3,000
1608 Nurul 00000497934 16 P 16 Maret 2013 Kejang 3,000 3,000
1609 Kiki 0000802531129 12 L 16 Maret 2013 Stomstitis 3,000 3,000
1610 Aisah 0000803039329 45 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1611 Akif 0000802041063 18 P 16 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1612 Fitri 000080841914 7 P 16 Maret 2013 OMA 3,000 3,000
1613 Janah 0000802113491 18 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1614 Sambas 0000802039329 5,4 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1615 Suhandi 0000801870941 45 L 16 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1616 Sri Astuti 0000807576307 7 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1617 Dede Aeriatna 0000803469993 33 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1618 Ida 0000802039059 37 P 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1619 Amelia 0000883877532 5,6 P 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1620 Maryati 0000801994397 32 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1621 M.Adripal 0000802025785 10 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1622 Hajibi 00008002251955 19 L 16 Maret 2013 Asma 3,000 3,000
1623 Dadang 0000804156983 44 L 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1624 Aisah 0000801788804 53 P 16 Maret 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1625 Anis 000080209987 23 P 16 Maret 2013 G1P0A0 29 MGG 3,000 3,000
1626 Kusni 0001051652428 78 L 16 Maret 2013 Asma 3,000 3,000
1627 Encep 0000801789085 27 L 16 Maret 2013 Skizofremia 3,000 3,000
1628 Rahmat 0000990545848 47 L 16 Maret 2013 Kontrol 3,000 3,000
1629 Erik 0000995746421 51 L 16 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1630 Eban 0000803544511 29 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1631 St Upiah 0000803129921 18 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1632 Madali 0000802301016 30 L 16 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1633 Rumana 0000803586104 35 P 16 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1634 Somad 0000803604025 25 L 16 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1635 Anggi 0000802335723 2 L 16 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
JUMLAH 558,000 30000 21000 13500 - 622,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 16 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
 Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1636 Emah 00008023026123 7 P 18 Maret 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
1637 Nureni 000081051646815 20 P 18 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1638 Nurul 0000802668442 7 P 18 Maret 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
1639 Encup Gojali 00008017069535 51 L 18 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1640 Aris Setiawan 0000803488599 43 L 18 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1641 Umbang 00008202862595 12 L 18 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1642 Rini 000080526472 14 P 18 Maret 2013 Post Paroddektomy 3,000 15000 18,000
1643 Alwi 0000802737022 45 L 18 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1644 Mansyur 0000802411299 49 L 18 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1645 Mayan 0000802856428 36 P 18 Maret 2013 G4P3A0 H 6 MGG 3,000 3000 6,000
1646 Ami 0000802857126 33 P 18 Maret 2013 G2P1A0 H 8 MGG 3,000 3000 6,000
1647 Mami 0000802855326 39 P 18 Maret 2013 G3P2A0 H 36 MGG 3,000 3000 6,000
1648 Teti 0000802857407 32 P 18 Maret 2013 G3P2A0 H 34 MGG 3,000 3000 6,000
1649 Nani 0000802675629 28 P 18 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
1650 Jamaludin 0000801831363 9 L 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1651 Rahmat 0000801831701 40 L 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1652 Ria Amelia 0000801831778 7 P 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1653 Nopel 0000801831835 8 P 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1654 Suheri 0000801749169 20 L 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1655 fahri 0000801751083 6 L 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1656 Pepi 0000801752725 8 L 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1657 Manong 0000802769387 16 L 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1658 Mahpudin 0000802769793 52 L 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1659 Mahlim 0000802769916 40 L 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1660 Akmad 0000801461362 40 L 18 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1661 Mamat 0000801462475 51 L 18 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1662 Biah 0000801462766 65 P 18 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1663 Benca 0000801461856 36 L 18 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1664 M.Sabur 0000801752414 43 L 18 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1665 Arta 0000801257258 60 L 18 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1666 Jamin 0000801252811 42 L 18 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1667 Arwi 0000801798524 50 L 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1668 St Jumedah 0000801298682 40 P 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1669 Juni 0000801299029 13 L 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1670 M.Jejen 0000801799795 46 L 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1671 M.Jiji 0000801799806 42 L 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1672 M.Sutisna 0000801799852 39 L 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1673 Rusminah 0000801840234 30 P 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1674 rahmawati 0000801800228 15 P 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1675 Iis 0000801422561 15 P 18 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1676 Rizky 0000801768396 12 L 18 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1677 rendiansyah 0000801779231 6 L 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1678 Mahri 0000802714599 35 L 18 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1679 Masitoh 000080559113 30 P 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1680 Rizwan 0000802716052 9 L 18 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1681 Mustinah 0000802763144 35 P 18 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1682 Sopian 0000802133424 28 L 18 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1683 Putri 00008101643257 29 P 18 Maret 2013 Amensuhe 3,000 3,000
1684 Agung 0000802075329 8 L 18 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1685 Herlina 0000802212827 20 L 18 Maret 2013 Rujuk RSUD 3,000 3,000
1686 Alang 0000802781973 48 L 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1687 Rasminah 0000803539109 24 P 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1688 Asbah 000080492657 71 L 18 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1689 Elis 0000801775019 3,6 P 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1690 Pari 000080552363 6 L 18 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1691 St Aisah 0000802691561 21 P 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1692 Bayi 0000805650022 40hr L 18 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1693 Nurmaya 0000802996119 22 P 18 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1694 Tiara 0000801945723 4,6 P 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1695 Alwisa 0000802925493 4,7 P 18 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1696 Neli.M 0000802011093 27 P 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1697 Maman 00008051652395 31 L 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1698 Dinah 000080431201 27 P 18 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1699 Jenab 0000802963383 28 P 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1700 Sumarinah 000080319052 6 P 18 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1701 Jumaenah 0000802013681 55 P 18 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1702 Ahim 0000801396633 17 L 18 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1703 Suripah 000080474671 29 L 18 Maret 2013 PP 19 HR 3,000 3,000
1704 Aryani 0000802014715 26 P 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
 1705 Mumu 000080546636 32 L 18 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1706 Halwani 0001051646804 25 L 18 Maret 2013 Asma 3,000 3,000
1707 Jakar 00008011132005 53 L 18 Maret 2013 Tb Tulang 3,000 3,000
1708 Jaya 0000801714879 56 L 18 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1709 Apipah 0000802853212 25 L 18 Maret 2013 G4P3A0 H 20 MGG 3,000 3,000
1710 Unah 0000802125189 55 P 18 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1711 Wahyu 0000803116473 7 L 18 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1712 Tomi 000085752517 8 L 18 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1713 Wildah 0000802928928 26 L 18 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1714 Surwan 00008029291094 10 L 18 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1715 Anah 0000802935569 56 P 18 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1716 Alwisi 0000802920493 5 P 18 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1717 Radiah 0000802925594 17 P 18 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1718 Sarnah 0000882837607 35 P 18 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 249,000 45000 21000 19500 - 334,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 18 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1719 Roheni 0000801866081 19 P 19 Maret 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
1720 Rahyudin 00008018611669 26 P 19 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1721 M. Romli 0000802280575 36 L 19 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1722 Sujana 0000801886454 22 L 19 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1723 Resta 0000803489703 24 P 19 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1724 Umbang 00008202862395 12 P 19 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1725 Alwi 0000802737022 45 L 19 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1726 Rini 000080526972 14 P 19 Maret 2013 Post Paradectomy 3,000 7500 10,500
1727 Patonah 0000802679962 18 P 19 Maret 2013 G1P0A0 h 8 mgg 3,000 3000 6,000
1728 Ati 0000803839609 24 P 19 Maret 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500 10,500
1729 Jasmaeni 0000802842254 53 P 19 Maret 2013 DM 3,000 3000 6,000
1730 Arnah 0000802806939 31 P 19 Maret 2013 G1P0A0 h 28 mgg 3,000 25000 28,000
1731 Tohir 0000803249561 30 L 19 Maret 2013 Caries gigi 3,000 3,000
1732 Marsikah 0000802154595 60 P 19 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1733 Saepul 0000805232323 23 L 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1734 Rido 0000801230499 15 L 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1735 Nabila 0000801229386 9 P 19 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1736 Juheri 0000801228148 27 P 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1737 Masriah 0000801228543 24 P 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1738 Madilah 0000803220423 8 P 19 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1739 Lamsah 0000803075894 35 P 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1740 Idan 0000801299935 7 L 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1741 Saripah 0000801298899 45 L 19 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1742 Sardi 0000801298653 30 L 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1743 Markusen 0000801298506 49 L 19 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1744 Muheti 0000801889288 28 P 19 Maret 2013 K.Gigi 3,000 3,000
1745 Hendra 0000801888974 32 L 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1746 Sampurna 0000802100361 18 L 19 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1747 Jamah 0000802108269 47 P 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1748 Ujen 0000802108135 27 L 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1749 Nuraini 00008021095621 9 P 19 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1750 Unaini 0000802109924 12 P 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1751 Jaeni 00008802109283 46 P 19 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1752 Jahani 0000802109351 35 L 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1753 Arkan 0000802101115 29 L 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1754 Juha 0000801232793 45 P 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1755 Sanah 0000801915614 35 P 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1756 Ade 0000801915579 40 L 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1757 Jamah 0000801760397 47 P 19 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1758 Rizky 0000801917436 8 L 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1759 Alpiani 0000801917065 9 L 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1760 Egis 0000801916132 11 L 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1761 Dudi 0000801760138 13 L 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1762 Muhrdi 000081726456 13 L 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1763 Sahrudi 0000801701627 7 L 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1764 Asmita 0000801701684 50 P 19 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1765 Sarudin 0000801701166 40 L 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1766 Patmawati 0000801726841 36 P 19 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1767 Hainah 0000801726006 7 L 19 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1768 Patoni 0000801727666 16 L 19 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1769 Romdiah 0000801700266 18 L 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1770 Mintarsih 0000801699715 45 P 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1771 Eyon 0000801699243 50 L 19 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1772 Sukace 00008801698769 52 L 19 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1773 Wawan 0000801915783 15 L 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1774 Wahyudin 00008801779834 2 L 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1775 Agid 000080201972941 18 L 19 Maret 2013 Herdes 3,000 3,000
1776 Mamas 0000803467721 53 L 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1777 Bustomi 0000802120454 3 L 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1778 Rohadi 000080506676 12 P 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1779 Arip 000080506665 74 L 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1780 Rokib 000080276515 6 L 19 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1781 Rohmat 0000802735448 39 L 19 Maret 2013 Dysp Myalgia 3,000 3,000
1782 Iyoh 00008051645149 25 P 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1783 Giska 00008051645151 4bl P 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1784 Mansyur 0000802411299 49 L 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1785 Meli 0000802066015 7 P 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1786 Resya 00005051655611 3 P 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1787 Rani 0000802751473 11 P 19 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1788 Rahmawati 0000802413864 21 P 19 Maret 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
1789 Sopiah 0000802619168 21 P 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1790 Ayu 0000803138128 7 P 19 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1791 Hendri 0000865262751 10 L 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1792 Hermadi 0000802861439 49 L 19 Maret 2013 Herdes 3,000 3,000
1793 Dawai 0000803309156 19 L 19 Maret 2013 OMA 3,000 3,000
1794 Nurpiah 000082134025 6 P 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1795 Mashori 0000802922416 50 P 19 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1796 Setia Budi 0000802339661 43 L 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1797 Usup 0000802339986 28 L 19 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1798 Imama 0000802338164 28 P 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1799 Tolib 0000802807299 25 L 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1800 Arpah 0000802806939 43 P 19 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1801 Sodikin 0000802933525 64 L 19 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1802 Nuraeni 000080233751 41 P 19 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1803 Eka 0000802933604 8 L 19 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1804 Rina 0000802768691 14 P 19 Maret 2013 Stomatitis 3,000 3,000
1805 Anisa 0000802803003 19 P 19 Maret 2013 Hipermesis 3,000 3,000
1806 Siti Mufliha 0000802777994 20 P 19 Maret 2013 G1P1A0 3,000 3,000
1807 Endang Suhendar 0000802930645 50 L 19 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1808 M.Pajar 0000802926966 21 L 19 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1809 Sahadi 000080297449 42 L 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1810 Silvia 000002943054 5 P 19 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1811 Anwar 0000802943684 3 L 19 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1812 Ardiansyah 0000802945089 54 L 19 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1813 Ermalia 0000802931422 44 P 19 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1814 Radit 0000802925313 40 L 19 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1815 Siti putri syadiah 0000802837449 1,5 P 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1816 Siti patmawati 0000802895422 25 P 19 Maret 2013 G2P1A0 H 10 MGG 3,000 3,000
 1817 Sumantri 0000802366402 22 L 19 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1818 Rasmawati 0000802775924 18 P 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1819 Nasih 0000802943739 54 P 19 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1820 Umyati 0000802944033 24 P 19 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1821 Riki 0000802945045 37 L 19 Maret 2013 dm 3,000 3,000
1822 Sakilah 0000802930689 66 P 19 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1823 Alwatun 0000802924683 18 P 19 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1824 Didi suhedi 000080287394 1 L 19 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 318,000 30000 21000 13500 25,000 407,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 19 Maret 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1825 Anah 0000802933569 39 P 20 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1826 Suhayah 000080547626 42 P 20 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1827 Rahmawati 0000801881389 27 P 20 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1828 Rohamah 0000803043551 20 P 20 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1829 Siti Rahayu 0000803994258 25 P 20 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1830 Alwi 0000802730722 45 L 20 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1831 Anita 0000802512536 12 P 20 Maret 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
1832 Salbiah 0000803438504 40 L 20 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
1833 Sumanko 0000802866328 42 L 20 Maret 2013 DM 3,000 3000 6,000
1834 Mamat 0000802678432 27 L 20 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
1835 Marhamah 0000802678566 28 P 20 Maret 2013 G2P1A0 H 10 MGG 3,000 3000 6,000
1836 Balya 0000802410658 6 L 20 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1837 St Iklima 0000802410363 1,9 P 20 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1838 Ririn 0000802037447 50 P 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1839 Yulianti 000080348929 35 P 20 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1840 Dimas 0000803299153 6 L 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1841 Epi 0000802081923 31 P 20 Maret 2013 G3P5A0 18 MGG 3,000 3,000
1842 Witri 0000995752506 29 P 20 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1843 Rini 0000990526752 14 P 20 Maret 2013 Paradectomy 3,000 3,000
1844 Sarmanih 000080228997 40 L 20 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
1845 Sawiyah 0000802774078 68 P 20 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1846 Hasbi 000081051644115 45 L 20 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1847 Mas Iso 0000802609705 44 L 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1848 Sanu 0000801973045 50 L 20 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1849 Adelia 0000801972707 7 P 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1850 Aniah 00008019732516 28 P 20 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1851 Utari 0000995739032 12 P 20 Maret 2013 Epitarois 3,000 3,000
1852 Sultamah 0000802894639 66 L 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1853 Raisa 0000802733 19 P 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1854 Arapip 000080481397 8 L 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1855 Mudrikah 0000803436107 29 L 20 Maret 2013 OMPA 3,000 3,000
1856 Kamarudin 0000803435613 60 L 20 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1857 Lilis 0000802140607 18 P 20 Maret 2013 Limfadentis 3,000 3,000
1858 Abdul Rajak 0000802624959 1 L 20 Maret 2013 Post Labio 3,000 3,000
1859 Munati 000080173128 56 P 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1860 Heriansyah 0000802300125 50 L 20 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1861 Rukiah 0000802400272 60 P 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1862 Resi 0000802100968 25 P 20 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1863 Jumiah 00008021010418 25 P 20 Maret 2013 G2P1A0 H 28 MGG 3,000 3,000
1864 Sumanah 0000802101611 29 P 20 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1865 Rukiah 000080102100272 6 P 20 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1866 Suminah 0000802101611 31 P 20 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1867 Sujanah 0000802102127 3 P 20 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1868 Surdi 00008021040851 5 L 20 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1869 Mesa 000080215086 6 P 20 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1870 Panji Oktafiani 00000102105714 60 L 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1871 Bahtiar 0000802104783 35 L 20 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1872 Rani 0000802107832 7 P 20 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1873 Ukas 0000802100765 46 L 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1874 Irdan 0000802108901 50 L 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1875 Dudi 0000802148451 34 L 20 Maret 2013 Depresi 3,000 3,000
1876 Runayah 0000802108416 30 P 20 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1877 Mawah 0000805407235 35 P 20 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1878 Mahudi 0000802119925 20 L 20 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1879 Jumaeroh 0000802112005 58 P 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1880 Yandi 000080215054 53 L 20 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1881 Marei 0009802116448 7 P 20 Maret 2013 Rujuk RSUD 3,000 3,000
1882 Akbar 000080416819 3 L 20 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
 1883 Nurependi 000080217058 46 L 20 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1884 Jumansari 0000802119429 16 P 20 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1885 Jansian 0000802180408 30 L 20 Maret 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1886 Jumadi 0000802121196 20 P 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1887 Amsah 000080200651 60 L 20 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1888 Hasan 0000801800818 20 L 20 Maret 2013 PP 3 MGG 3,000 3,000
1889 Mustopa 0000801800278 37 L 20 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1890 Eni 0000802109024 1,6 P 20 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1891 Rifai 0000802113873 40 L 20 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1892 Madrowi 0000802119284 62 L 20 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 204,000 30000 21000 13500 - 268,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 20 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1893 Anesih 0000802351034 34 P 21 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1894 Iman 0000801864538 32 L 21 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1895 Sinta 0000802424496 49 P 21 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1896 Aley 0000803041795 9 L 21 Maret 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
1897 Neneng 0000802056407 20 P 21 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1898 Rifai 0000802113873 32 L 21 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
1899 Rini 000080526972 14 P 21 Maret 2013 Paradectomy 3,000 7500 10,500
1900 Amaliah 0000802791404 26 P 21 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1901 Salbiah 0000803438504 40 L 21 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
1902 Inrda 0000802841387 24 L 21 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
1903 Sunel 0000802858173 21 L 21 Maret 2013 G3P2A0 H 32 MGG 3,000 3000 6,000
1904 Husen 0000802830453 51 L 21 Maret 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1905 Solihat 0000802837609 35 L 21 Maret 2013 G2P1A0 H 28 MGG 3,000 25000 28,000
1906 Reza 0000801877421 6,6 L 21 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1907 Abdan 0000803142898 7 L 21 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1908 Hamsah 0000801844549 70 P 21 Maret 2013 Benjolan Di Kepala 3,000 3,000
1909 Rizki 0000802725052 20 L 21 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
1910 Deni 00000550708 16 L 21 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1911 Ade 000080432674 4 P 21 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1912 A.mais 0000803149898 2,6 L 21 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1913 Alipah 0000801707321 30 P 21 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1914 Sapiah 0000995761708 58 P 21 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1915 Usmaeni 0000803142898 29 P 21 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1916 Isah 000080276908 45 P 21 Maret 2013 Menorgia 3,000 3,000
1917 Nining 0000802758276 30 P 21 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1918 Robi 00008090568307 9 L 21 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1919 Yunisa 0000802788783 3,4 P 21 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1920 Komariah 0000803435613 60 P 21 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1921 Hikmatullah 0000802003241 26 L 21 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1922 Usda 00008060524 22 L 21 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1923 Rika 0000802426419 25 P 21 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1924 Ecin 0000803347446 70 P 21 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1925 Beti 0000802556627 40 P 21 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1926 Mumun 000080547569 47 P 21 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1927 Nuraeni 0000803331343 30 P 21 Maret 2013 G3P3A0 H 14 MGG 3,000 3,000
1928 Alpani 00008029073253 9 L 21 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1929 Husni 0000804320679 43 L 21 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1930 Neni 0000801651078 30 P 21 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1931 Titin 0000802860377 47 P 21 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1932 Sukanta 0000801648924 77 L 21 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1933 Fatmawati 000080476576 30 P 21 Maret 2013 Kelainan ginjal 3,000 3,000
1934 Nindiyah 0000802016324 17 P 21 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1935 Jarni 0000802822948 30 P 21 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1936 Nurseha 000080272086 25 P 21 Maret 2013 Epusi 3,000 3,000
1937 Tatang 00009904553421 21 L 21 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1938 Asih 0000802609596 40 P 21 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1939 Aspi 0000802830362 75 P 21 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1940 Sutiah 0000995761089 49 P 21 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1941 Sarban 0000803061099 63 L 21 Maret 2013 Tangan bengkak 3,000 3,000
1942 Neneng 0000803282633 30 P 21 Maret 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1943 Dini 000099058191 19 P 21 Maret 2013 Limfadentis 3,000 3,000
1944 Dahiri 00008013466189 21 L 21 Maret 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1945 Ucah 0000801227553 27 P 21 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
 1946 Aang Amati 0000801809779 30 L 21 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1947 Sadul 0000802999383 6 L 21 Maret 2013 Stomatitis 3,000 3,000
1948 Ulfa 0000802099934 22 P 21 Maret 2013 G1P0A0 H 8 Mgg 3,000 3,000
1949 Suprianti 0000802402427 18 L 21 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1950 Juman 000080401418 7 L 21 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1951 Mumun 000080217167 31 P 21 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1952 Yusuf 0000802103736 7 L 21 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1953 m.Dede 0000802114333 32 L 21 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1954 Cecep 0000802114607 40 L 21 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1955 Udel 0000802119194 17 L 21 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1956 Kolsianti 000080214481 37 P 21 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
JUMLAH 192,000 30000 21000 13500 25,000 281,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 21 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1957 Ripi 0000802135012 36 P 22 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1958 Nurhasanah 0000802141176 34 P 22 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1959 Susi 0000801255025 35 P 22 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1960 Nolisyah 0000802387091 49 P 22 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1961 Awaludin 00008021031431 28 L 22 Maret 2013 Hp 3,000 5000 8,000
1962 Amaliah 0000802701404 26 P 22 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1963 Salbiah 0000803438504 40 P 22 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
1964 Sarip 0000802852525 52 L 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 7500 10,500
1965 Masman 0000802861299 23 L 22 Maret 2013 G1P0A0 H 12 MGG 3,000 3000 6,000
1966 Isnun 0000802679955 17 L 22 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
1967 Usup 0000802854191 41 L 22 Maret 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
1968 Marhanah 0000801987541 32 L 22 Maret 2013 G1P0A0 H 38 MGG 3,000 3,000
1969 Marhamah 0000802733524 60 P 22 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
1970 Onih 0000802112771 48 P 22 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
1971 Alpi 000080548853 7 L 22 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1972 Rohayati 0000801710875 50 P 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1973 Farid 0000802947291 3 L 22 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1974 Sanah 0000802267323 23 P 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1975 Harni 0000802338383 18 L 22 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1976 Maryati 0000801953605 30 P 22 Maret 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1977 Fitri 0000802338084 5 P 22 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1978 Idam 0000802013797 3 P 22 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1979 Sunariah 0000802610469 34 P 22 Maret 2013 OMA 3,000 3,000
1980 Indra 0000802957937 17 L 22 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1981 Fitri 0000802439707 19 P 22 Maret 2013 OMA 3,000 3,000
1982 Iuh 0000807758025 35 P 22 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1983 Omah 0000807545219 75 P 22 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1984 Rendiansyah 0000801779231 6,7 L 22 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1985 Lamsar 0000802061425 50 L 22 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1986 Arga 0000802002418 4 L 22 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1987 Nana 0000805766557 40 L 22 Maret 2013 Susp Katarak 3,000 3,000
1988 Juni 0000801753783 38 P 22 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1989 Rizky 0000802034952 8 L 22 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1990 Mayang 0000803203683 1,8 P 22 Maret 2013 Alergi 3,000 3,000
1991 Nia 0000801824343 29 P 22 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1992 Sarhani 0000801390216 59 L 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1993 Yuni 0000807009157 2 P 22 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1994 Tarmunah 000080321717 30 P 22 Maret 2013 G4P3A0 H 9 MGG 3,000 3,000
1995 Yudi 0000990539469 1,6 L 22 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1996 Musti 0000802096852 42 L 22 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
1997 Rani 000080209911 22 P 22 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1998 Nengsih 000080413118 24 P 22 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1999 Hermansyah 0000802100525 6 L 22 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2000 Irna 0000802117653 24 P 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2001 Idrul 0000802117989 28 L 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2002 Hasrul 000080218608 38 L 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2003 Mira 0000802097976 39 P 22 Maret 2013 Ceries 3,000 3,000
2004 Suhanda 000099802115054 50 L 22 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
 2005 Ikbal 0000802106357 31 L 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2006 Burhan 0000802104085 36 L 22 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2007 Hapid 0000802114957 35 L 22 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2008 Arip 0000802115334 52 L 22 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
2009 Nia 0000801405899 19 P 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2010 Emi 0000802110251 28 P 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2011 Juna 0000802106076 60 P 22 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2012 Saojah 0000802107393 47 P 22 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2013 Siska 000080218559 4 P 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2014 Anggi 0000802105705 11 L 22 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2015 Sopiyah 000080216393 49 P 22 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2016 Ajid 0000802115997 30 L 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2017 Onih 0000802112771 45 L 22 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2018 Ucep 00008090209 12 L 22 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2019 Uha 00008020999333 35 P 22 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2020 Muftih 00008020555353 7 L 22 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
2021 Ulaeni 0000802948639 2 P 22 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2022 Arip 0000802115329 37 L 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2023 Ahmad Bustomi 0000802112483 42 L 22 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2024 Hilman 000080211134395 52 L 22 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2025 Rusti 0000804631347 46 P 22 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2026 Suji 0000802100968 22 P 22 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2027 Amelia 0000802073281 7 P 22 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
2028 Syarif 0000802095625 27 L 22 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
2029 Ifan 0000802096582 30 L 22 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
2030 Wedas 0000802097741 24 L 22 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 222,000 22500 21000 13500 - 279,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 22 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2031 Dudi 0000802131197 4 L 23 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2032 Muniroh 0000802069621 40 P 23 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2033 Nani 0000801200845 20 P 23 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2034 Marwati 0000801300587 35 P 23 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2035 Upen 0000802101317 13 L 23 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2036 Nurma 0000801184691 22 P 23 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2037 Sarip 0000802852525 52 L 23 Maret 2013 Post Op Hernia 3,000 7500 10,500
2038 Amalia 0000802701404 26 P 23 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2039 Ajal 0000802467933 19 L 23 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2040 Aldi 0000802855438 33 L 23 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2041 Saleh 0000802855664 37 L 23 Maret 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
2042 Munawaroh 0000802861187 22 P 23 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2043 Saman 0000802841196 22 L 23 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2044 Encin 0000802841073 21 L 23 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2045 Rodiah 00008029266145 27 P 23 Maret 2013 G2P1A0 H 34 MGG 3,000 25000 28,000
2046 Awanelia 0000805533166 7 L 23 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2047 Anati 0000802518492 65 P 23 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2048 Suhaebah 000081051648942 31 P 23 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2049 St Nanjilani 0000802448075 10 P 23 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2050 Jamati 0000801811552 60 P 23 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2051 St Latifah 0000801448121 7 P 23 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2052 Widiyati 00008105156309 25 P 23 Maret 2013 G2P1A0 H 10 MGG 3,000 3,000
2053 Juherti 0000801910809 17 P 23 Maret 2013 TT Catik 3,000 3,000
2054 Leni 0000802408825 4 P 23 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2055 Sariman 0000802612326 40 L 23 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2056 Entis 0000807963004 32 P 23 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2057 Nova 000081051632079 15 P 23 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2058 Rumyadi 0000802617077 48 L 23 Maret 2013 Atritis 3,000 3,000
2059 Lara 000085753733 9 P 23 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2060 Rita 0000990433811 22 P 23 Maret 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
2061 Rusmini 0000990433787 49 P 23 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2062 Nopi 0000990432461 42 P 23 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2063 Samin 0000802852025 52 L 23 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
2064 Mariah 000080935573 56 P 23 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
2065 Erni 0000990428253 31 P 23 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2066 Angga 0000802847992 31 L 23 Maret 2013 Depresi 3,000 3,000
2067 Ayu 0000803098873 12 P 23 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2068 Reni 0001091656373 60 P 23 Maret 2013 Ht 3,000 3,000
2069 Ratini 00008024669134 28 P 23 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2070 Rema 0000802024042 13 P 23 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2071 Cicih 0001051649458 33 P 23 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2072 Dedeh 0000802558278 42 P 23 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2073 Intan 0000990472182 11 P 23 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
 2074 Muhidin 0000803736699 37 L 23 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
2075 Sarikah 0000990474671 29 P 23 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2076 Adriansyah 00009923476213 4 L 23 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2077 Sodim 000081031650167 69 L 23 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2078 Ako 0000802322763 10 L 23 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2079 Roheni 0000802116091 8 P 23 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2080 Suhaeni 0000802323413 70 P 23 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2081 Fahmi 0000802896247 23 L 23 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2082 Jarmah 0000802877736 30 P 23 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2083 Edi 0000802871389 52 L 23 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2084 Suhaedah 0000802875352 36 P 23 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2085 Armansyah 0000802872966 4 L 23 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2086 Heni 0000802873152 18 P 23 Maret 2013 G1P0A0 H 6 MGG 3,000 3,000
2087 Siti Alyah 0000802872628 2 P 23 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2088 Sukesih 0000802872011 49 P 23 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2089 Heru 0000802850398 40 L 23 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
2090 Angga 0000802850286 6 L 23 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
2091 Nindi 0000802866739 21 P 23 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2092 Jania 0000803877591 35 P 23 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2093 Sumini 00008028717 26 P 23 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2094 Udin 0000802875341 40 L 23 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2095 Andre 00008028723525 3 L 23 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2096 Sri Karimah 0000802874676 19 P 23 Maret 2013 G1P0A0 H 20 MGG 3,000 3,000
2097 Andre 0000802872325 3 L 23 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2098 Hernawati 0000802872009 36 P 23 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2099 Suhendi 0000802850466 46 L 23 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
2100 Andini 0000802850387 7 P 23 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
2101 Nengsih 0000807095535 44 P 23 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 213,000 22500 26000 21000 25,000 307,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 23 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2102 Suhayah 000080547626 42 P 25 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2103 Utiah 0000802843828 65 P 25 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2104 Nias 0000853220277 7 P 25 Maret 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
2105 Nuryamah 0000802051266 35 P 25 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2106 Ahmad Sofian 0000801183082 37 L 25 Maret 2013 Gp 3,000 5000 8,000
2107 Rohaedah 0000801180268 22 P 25 Maret 2013 Gp 3,000 5000 8,000
2108 Amaliah 0000802701404 26 P 25 Maret 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
2109 Sari 0000802852325 52 P 25 Maret 2013 Post Op Hernia 3,000 7500 10,500
2110 Desi 0000802503044 20 P 25 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2111 Sopian 0000802841534 25 L 25 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2112 Rahyyu 0000802854819 40 P 25 Maret 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
2113 Nurhayanah 0000802860838 21 P 25 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2114 Dayat 0000802787128 20 L 25 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2115 Suheni 0000803099799 41 L 25 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2116 Mustapa 0000802617682 69 L 25 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2117 Amin 0000802050636 46 L 25 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2118 Eni 0000802712744 40 P 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2119 Sulaeroh 0000802347107 62 P 25 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2120 Musap 0000801816107 23 L 25 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2121 Nahri 0000801346689 9 L 25 Maret 2013 Tb paru 3,000 3,000
2122 Ilham 0000802370632 6 L 25 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2123 Aldi 00008010516455 9 L 25 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2124 Hanapi 0000801716083 42 L 25 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2125 Icot 00008045517 52 P 25 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
2126 Ibnu 0000802302838 1,8 L 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2127 Suheri 000005499346 27 L 25 Maret 2013 RHD-AD 3,000 3,000
2128 Bani 0000801933989 44 L 25 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
2129 Mesa 0000802273151 4 P 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2130 Tori 0000802700638 10 P 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2131 Lusi 0000801374117 1,6 P 25 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2132 Adi Rizky 0000802700853 8 L 25 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2133 Nurhasanah 0000802880043 7,6 P 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2134 Sri Wulansari 0000802282588 7 P 25 Maret 2013 OMA 3,000 3,000
2135 Reni 000080473977 42 P 25 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2136 Sarip 0000802852525 64 L 25 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
2137 Pirni 0000802827393 3 P 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2138 Eva 0000802504657 21 P 25 Maret 2013 Tb paru 3,000 3,000
2139 Marnah 000080251992 32 P 25 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2140 Mulyadi 0000802697815 17 L 25 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2141 hindun 0000836479331 50 P 25 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2142 Nurhayati 0000803227555 16 P 25 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2143 Umam 0000802385447 20 L 25 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2144 Marhamah 0000801487541 32 P 25 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2145 Muadibni 0000801874473 14 L 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2146 Sarti 000080189757 25 P 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2147 Hiaul 0000801892533 4 P 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2148 Yulianti 0000801832645 21 P 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2149 Agung 0000802063315 6 L 25 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2150 M.Robi 000080548357 9 L 25 Maret 2013 Post Kejang 3,000 3,000
2151 Nurhaemi 0000802635074 23 P 25 Maret 2013 Kontrol Mata 3,000 3,000
2152 sarnah 0000800476345 55 P 25 Maret 2013 Hemaptoe 3,000 3,000
2153 Bubun 0000802290295 4 L 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2154 Siti Aminah 0000802268225 12 P 25 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2155 Oji 00005750177 14 L 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2156 Rohinah 0000802153416 35 P 25 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2157 Nadi 0000802031398 18 P 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2158 Nani 0000802031371 49 P 25 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2159 Wati 0000802315337 55 P 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2160 Hasan Basri 0000802712417 46 L 25 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2161 sariani 0000802103999 74 P 25 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
2162 salanah 0000801121093 46 P 25 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2163 Sartain 0000802100351 59 L 25 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2164 Mastun 000806384612 75 P 25 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2165 Jumaah 0000803758216 50 P 25 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2166 Siti Nurhalipah 0000802871278 30 P 25 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2167 Juherman 0000802877884 35 L 25 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2168 Sopian 0000802867897 30 L 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2169 Amad 0000802513997 44 L 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2170 Nengsih 0000802115621 40 P 25 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2171 Iroh 000080308192 56 P 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2172 Karti 0000802117742 41 L 25 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2173 Amsor 00008020979 13 L 25 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2174 Supiah 000080098729 45 P 25 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
JUMLAH 219,000 30000 26000 21000 - 296,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 25 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA
(L/P)
 JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2175 Salbiah 00008803438504 40 P 26 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2176 Paisal 0000802054236 12 L 26 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2177 Adrian 0000802616152 25 L 26 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2178 Yosi 0000801273148 45 L 26 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2179 Nanda 00008801163517 25 P 26 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2180 Sarip 00008802852525 52 L 26 Maret 2013 Post Op Hernia 3,000 7500 10,500
2181 St Aisyah 0000802507465 30 P 26 Maret 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2182 Fahrul 0000802537749 13 L 26 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2183 Yuliana 0000802826987 26 P 26 Maret 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
2184 Sanahudin 0000802846089 45 L 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2185 Onil 0000803527086 27 P 26 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2186 Saepudin 0000803520235 29 L 26 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2187 Anah 00008089317569 37 P 26 Maret 2013 G4P3A0 H 28 MGG 3,000 25000 28,000
2188 Sunariah 0000800253633 56 P 26 Maret 2013 Retensi urin 3,000 3,000
2189 Suhada 0000802464325 40 L 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2190 Asep 0000802116628 25 L 26 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2191 Putri 0000803564201 32 P 26 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2192 Rohmah 0000801961377 8 P 26 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2193 Ratim 0000802098977 39 P 26 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2194 Sajanah 0000802099465 8 P 26 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2195 Aulia 000080298129 38 P 26 Maret 2013 Tb paru 3,000 3,000
2196 Ikbal 00008027841074 3 L 26 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
2197 Yakub 0000802809628 10 L 26 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2198 Wahyu 0000802787005 8 L 26 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2199 Ade 0000802786629 28 L 26 Maret 2013 G4P3A0 3,000 3,000
2200 Saepul 0000801780867 6 L 26 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2201 Jamiah 0000802992774 25 P 26 Maret 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
2202 Sawwiyah 0000802774678 68 P 26 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2203 Ani 00008020276602 22 P 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2204 Muhadi 0000801883888 65 L 26 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
2205 Anah 0000801750127 52 P 26 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2206 Sariah 0000802007864 59 P 26 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2207 Endah 000080570504 11 P 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2208 Apendi 0000802842219 44 L 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2209 Asep 0000802639596 7 L 26 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2210 Sunarsih 000080761069 34 P 26 Maret 2013 Serumen 3,000 3,000
2211 Marsidik 0000802509377 39 L 26 Maret 2013 Kusta 3,000 3,000
2212 St Saadah 0000803495092 46 P 26 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2213 Eti 000081031633778 40 P 26 Maret 2013 Artinitis 3,000 3,000
2214 Agus 00008105689623 28 L 26 Maret 2013 Kudis 3,000 3,000
2215 Mulya Sari 0000801705767 21 P 26 Maret 2013 Benjolan Dikepala 3,000 3,000
2216 Mamah 00008121573523 38 P 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2217 Mumun 000080546704 35 P 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2218 Dila 0000802024817 15 P 26 Maret 2013 Vericella 3,000 3,000
2219 Yuyum 00008801650699 44 P 26 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
2220 Wimah 00008024389111 22 P 26 Maret 2013 Kontrol Post Sc 3,000 3,000
2221 Aziz 0000802124335 9 L 26 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2222 Rosita 0000801967408 9 P 26 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2223 Herni 00008801930062 20 P 26 Maret 2013 G1P0A0 3,000 3,000
2224 M Adhari 0000802007238 48 L 26 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2225 Mutia 0000887064080 33 P 26 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2226 Dedeh 0000881202992 38 P 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2227 Nurhasanah 0000802880172 27 P 26 Maret 2013 G3P2A0 H 39 MGG 3,000 3,000
2228 Suharti 0000802152959 50 P 26 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
2229 Marsinah 00008802830613 45 P 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2230 Desi 0000802891118 20 P 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2231 Nurmalasari 00008803264873 7 P 26 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2232 Satim 000081051650549 60 L 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2233 Albian 0000801455916 2 L 26 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
2234 Artiah 00008803127651 43 P 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2235 Komariah 0000802806096 40 L 26 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2236 St Komadanah 0000802606243 12 P 26 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2237 Andini 0000803125236 2,6 P 26 Maret 2013 Tb paru 3,000 3,000
2238 Hamidah 0000802873348 18 P 26 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2239 Ilham 000080283089 2 L 26 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2240 Rosmini 0000802875622 25 P 26 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2241 Utiah 000080209741 7 P 26 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2242 St Panmah 0000802867599 22 P 26 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2243 Erwan 00008028788084 31 L 26 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
JUMLAH 207,000 22500 26000 21000 25,000 301,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 26 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2244 Nurjanah 000088802391927 28 P 27 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2245 M.Samal 0000802333825 7 L 27 Maret 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
2246 Satimah 00008802120713 7 P 27 Maret 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
2247 Haeti 0000802182903 47 P 27 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2248 Alip 0000801273521 50 L 27 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2249 Dimas 00008803249173 25 L 27 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2250 Indra 000080872921 20 L 27 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2251 Sarip 0000802852525 32 L 27 Maret 2013 Post op Hernia 3,000 7500 10,500
2252 Amaliah 0000802901404 26 P 27 Maret 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
2253 Lina 0000802472152 20 P 27 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2254 Samsuri 0000802856654 25 L 27 Maret 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
2255 Mamay 0000803533781 29 P 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2256 Sahroni 0000803534951 27 L 27 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2257 Agus 0000802054247 28 L 27 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2258 Yulianti 0000803248929 39 P 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2259 A.Haerudin 0000801759177 15 L 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2260 Aminti 0000802075149 29 P 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2261 mutmainah 0000802341775 30 P 27 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
2262 Pauziah 00008051647096 40 P 27 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2263 Revi 00008025822414 14 L 27 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2264 Saiyah 0000801013991 50 P 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2265 Eti 0000802516717 49 P 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2266 Herman 0000801832078 23 L 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2267 Nanah 0000801833049 8 P 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2268 Jumiah 0000802291550 28 P 27 Maret 2013 G3P2A0 28 MGG 3,000 3,000
2269 Agan 000080505989 11 L 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2270 Anah 000080505967 31 P 27 Maret 2013 Stomatitis 3,000 3,000
2271 Alwisa 0000802915493 4,7 P 27 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2272 Hikmatullah 0000802003241 26 L 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2273 Pipit 0000802403847 29 P 27 Maret 2013 Chepalgia 3,000 3,000
2274 Masnah 0000801705881 39 P 27 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2275 M.Yusuf 0000802299565 6 L 27 Maret 2013 Depresi 3,000 3,000
2276 Jamsiah 0000802298399 47 P 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2277 Siti 0000802726143 2,6 P 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2278 A.Sugandi 0000802056251 19 L 27 Maret 2013 VL 3,000 3,000
2279 Latipah 00008807761757 35 P 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2280 Rustini 0000802008707 39 P 27 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2281 Awaludin 0000801819347 8 L 27 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2282 Duri 00008801816412 40 P 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2283 Arpis 00008802698377 36 L 27 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2284 Bedah 000080230093983 60 P 27 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2285 Romdani 0000803127148 13 L 27 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2286 Neneng 0000803675867 18 P 27 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2287 Saepulah 0000803127217 9 L 27 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2288 Masitooh 0000880599113 30 P 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2289 Febriani 000080559124 52 P 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2290 Hilman 000080214198 55 L 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2291 Ririh 0000807637997 5 P 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2292 Rustiani 0000801759791 21 P 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2293 Bonah 0000801355702 48 L 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2294 Onih 0000801798656 57 P 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2295 Nabila 000081091042028 28 P 27 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
2296 Dimas 0000809299133 6 L 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2297 Afim 00008046954 62 L 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2298 Biyah 0000802109566 21 P 27 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2299 Saepudin 0000802107955 46 L 27 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2300 Onih 000088807150551 35 P 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2301 Junah 00008802113491 49 P 27 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
2302 Kesti 00008029961357 8 L 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2303 Ahmad Suhanda 0000803875633 28 L 27 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2304 Baedah 00008802873091 5 P 27 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2305 Sigit 00008802860581 4 L 27 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2306 Nunu Sari 0000802059648 3 P 27 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2307 Resa 000080286504 40 L 27 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2308 Bustomi 0000802093565 15 L 27 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2309 Pira 0000802840285 36 L 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2310 Ina 0000802850455 49 P 27 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
 2311 Baim 0000802874259 35 L 27 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2312 Eva 0000802873315 20 P 27 Maret 2013 G2P1A0 H 28 MGG 3,000 3,000
2313 Elah 0000802848824 35 P 27 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2314 Syarif 0000802996512 50 L 27 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 213,000 30000 30000 21000 - 294,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 27 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2315 Apri 0000802504743 26 P 28 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2316 Ela 000081051647309 30 P 28 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2317 Rahmat 0000802175455 25 L 28 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2318 Sarmini 0000802174948 20 P 28 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2319 Enung 0000802169234 24 P 28 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2320 Sahroh 0000802201634 38 P 28 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2321 Yola 0000803563391 19 P 28 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2322 Badrul 0000801198527 30 L 28 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2323 Sarip 0000802852525 32 L 28 Maret 2013 Post OP hernia 3,000 7500 10,500
2324 Komarudiin 0000802856867 34 L 28 Maret 2013 Myalgia 3,000 3000 6,000
2325 Lusi 0000802011126 31 P 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2326 Suci 00008802011069 27 P 28 Maret 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2327 Indra 000082013354 26 L 28 Maret 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2328 Sawiyah 00008802774078 28 P 28 Maret 2013 G5P4A0 H 24 MGG 3,000 25000 28,000
2329 St Fatimah 0000802897599 19 P 28 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2330 Fuad 000080477702 44 L 28 Maret 2013 Tb paru 3,000 3,000
2331 Sukri 000081051649166 67 L 28 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2332 Atis 000083569897112 38 P 28 Maret 2013 Benjolan Dikepala 3,000 3,000
2333 Nani 0000802344061 49 P 28 Maret 2013 Caries 3,000 3,000
2334 Ikhwan 0000802981295 7 L 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2335 Adang 0000880272493 48 L 28 Maret 2013 Tb paru 3,000 3,000
2336 Nurhasanah 000085757581 34 P 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2337 Jamaludin 0000802913679 25 L 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2338 Asih 000080474816 70 P 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2339 Temi 0000802393233 4 P 28 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2340 Mansyur 00008001051654617 49 L 28 Maret 2013 Tb paru 3,000 3,000
2341 Boni 0000801433919 44 L 28 Maret 2013 Abses 3,000 3,000
2342 Mimi 000080546515 30 P 28 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2343 Markamah 0000801487541 32 P 28 Maret 2013 G1P0A0 3,000 3,000
2344 Yuni 0000802009167 2 P 28 Maret 2013 Stomatitis 3,000 3,000
2345 Rita 0000803469554 30 P 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2346 Adis 0000802560609 11 L 28 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2347 Lomrah 0000802895782 88 P 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2348 Surnadi 0000803357605 33 L 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2349 Isti 0000803148324 46 P 28 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2350 Harsono 00008054796 40 L 28 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
 2351 Cindy 0000802026123 7 P 28 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2352 Joharoh 0000802656112 42 L 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2353 Rumdanah 00008016912551 76 P 28 Maret 2013 Decomp 3,000 3,000
2354 Haki 000080468762 7 L 28 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2355 Aminah 0000802673132 35 P 28 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2356 Robi 000080470696 62 L 28 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2357 Rita 0000803070977 45 P 28 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2358 Komalasari 0000802268911 20 P 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2359 Ahmad 0000802849511 30 L 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2360 Nurhasanah 0000802880043 26 P 28 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2361 Aswati 0000802867577 18 P 28 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2362 Hadminah 0000802098742 80 P 28 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2363 Salpi 00008801930062 20 P 28 Maret 2013 G1P0A0 3,000 3,000
2364 Juanah 0000802007238 48 L 28 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2365 Mutia 0000887064080 33 P 28 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2366 Dedeh 0000881202992 38 P 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2367 Nurhasanah 0000802880172 27 P 28 Maret 2013 G3P2A0 H 39 MGG 3,000 3,000
2368 Suharti 0000802152959 50 P 28 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
2369 Marsinah 00008802830613 45 P 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2370 Desi 0000802891118 20 P 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2371 Nurmalasari 00008803264873 7 P 28 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2372 Rajudiin 000081051650549 60 L 28 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2373 Bayu Nuralamsyah0000801455916 2 L 28 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
JUMLAH 177,000 15000 30000 21000 25,000 268,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 28 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1338 Lilis 0000801692807 35 P 15 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1339 Saroji 00008022181645 24 L 15 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1340 Siti Jubaedah 0000803464727 40 P 15 Maret 2013 Hp 3,000 5000 8,000
1341 Umbang 00008202862595 12 L 15 Maret 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1342 Rini 000080526972 14 P 15 Maret 2013 Post Paradectomy 3,000 15000 18,000
1343 Diding 0000801847708 30 L 15 Maret 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
1344 Junah 0000802384749 12 P 15 Maret 2013 Abses 3,000 7500 10,500
1345 Yuyum 0000802650699 44 P 15 Maret 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1346 Siti Masitoh 0000802678983 30 P 15 Maret 2013 G3P2A0 H 12 MGG 3,000 3000 6,000
1347 Jasa 0000802787128 25 L 15 Maret 2013 Pemeriksaan kes 3,000 7500 10,500
1348 Midi 0000802065205 7 L 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1349 Ina 0000802065548 15 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1350 Leni 0000802067992 26 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1351 Kusniah 0000802074251 38 P 15 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1352 Mubaroh 0000802075026 26 P 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1353 Saripah 0000802075645 49 P 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1354 Jatirah 0000801957459 61 P 15 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1355 Marim 0000801657483 41 P 15 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1356 Nafa 0000801658348 7 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1357 Nurmah 00008801658552 36 P 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1358 Pitria 0000801658809 8 P 15 Maret 2013 Caries 3,000 3,000
1359 Marpinah 0000801661138 42 P 15 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1360 Ajat 0000801661487 13 L 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1361 Juati 00008011661645 28 P 15 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1362 Sahroni 0000801914782 53 L 15 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1363 Aeriyah 0000801915388 10 P 15 Maret 2013 Caries 3,000 3,000
1364 Sanah 0000801914815 38 P 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1365 Ibro 0000801933052 7 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1366 Rendi 0000801933219 4 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1367 Rajimi 0000802064878 57 L 15 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1368 Muhidin 0000801424232 40 L 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1369 Sanah 0000801427961 45 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1370 Yusa 0000801427612 36 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1371 Idi.s 0000801401152 18 L 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1372 Suheni 0000801400239 49 P 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1373 Adhari 0000801399734 58 L 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1374 Awisah 0000801399598 60 P 15 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1375 Supendi 0000801398856 45 L 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1376 Bedah 0000801391072 48 P 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1377 Jasani 0000801390958 60 P 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1378 St Mariam 0000801370642 19 P 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1379 Saidah 0000801370563 47 P 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1380 Rahmayanti 0000801355127 37 P 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1381 Basar 0000801370326 44 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1382 m.Robun 0000801354925 52 L 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1383 Didi 0000801354824 38 L 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1384 Mulyati 0000801354881 44 P 15 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
1385 Khodiyah 0000801389564 45 P 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1386 Kutbi 0000801389531 49 L 15 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
1387 Siti Ayuni 0000801345835 12 P 15 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
1388 Fuji Maulana 0000801345497 8 P 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1389 Maemunah 0000801345249 54 P 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1390 Usum 0000801345161 48 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1391 Rista 0000801195298 12 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1392 Ahmad Marsanah 0000801175847 42 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1393 Ade 0000801198551 22 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1394 Emi 0000801153437 68 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1395 Nurul 0000801182272 16 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1396 St Rohmah 0000801187004 37 P 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1397 Cecep 0000801191547 32 L 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1398 Yanti 0000801210947 21 P 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1399 Dede Rusli 0000801212541 43 L 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1400 Lutfi 0000801184634 10 L 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1401 Devi 0000801156598 7 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1402 Luki 0000801167185 10 L 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1403 Marjuis 0000801153696 38 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1404 Jumaenah 0000801165881 65 P 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1405 Asep Junaedi 0000801156846 28 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1406 Iyos 0000801207808 45 P 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1407 Hamin 0000801182788 55 L 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1408 Ibnu 0000801165093 14 L 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1409 Ridwan 0000801193419 39 L 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1410 Sarni 0000801166331 50 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1411 Angga 000080237057 5 L 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1412 Hangga 0000801716883 44 L 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1413 Nopi 000080432401 42 P 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1414 Guruh 0000805035080 13 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1415 Depi 0000801051649245 17 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1416 Solehudin 0000801925953 30 L 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1417 Otih 0000802388474 30 P 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1418 Junaenin 00008574184732 73 P 15 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1419 Alika 0000803595993 5,6 P 15 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1420 Nengsih 000081051648407 32 P 15 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1421 Mulyati 0000805209157 14 P 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1422 Sulaeman 0000802129252 30 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1423 Sulastri 0000802914491 43 P 15 Maret 2013 Kusta 3,000 3,000
1424 Arsyah 0000803804556 8 L 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1425 Rofikoh 0000805463731 9 P 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1426 Nurhanati 000081031632902 22 P 15 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
1427 Ahmad 0000803049978 75 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1428 Suryana 0000802064295 25 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1429 Abdul Azis 0000803607107 19 L 15 Maret 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1430 Yusri 0000802049949 59 L 15 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
1431 Rasti 0000881734444 12 P 15 Maret 2013 Rematik 3,000 3,000
1432 Hardi 0000802906143 7 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1433 Rusmini 0000802812666 29 P 15 Maret 2013 G3P2A0 H 32 MGG 3,000 3,000
1434 Arianah 0000803607074 50 P 15 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1435 St Rohmah 0000803453698 29 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1436 Jupri 000080448413 42 L 15 Maret 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1437 Amsar 000080784919 39 P 15 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1438 Jumli 000080344241 60 L 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1439 Sakiah 0000801717377 29 P 15 Maret 2013 Caries 3,000 3,000
 1440 Fitri 0000807787369 6 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1441 Sulesih 000080173108 28 P 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1442 Wika 0000802034741 23 P 15 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
1443 Suhemi 0000802961289 32 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1444 Ajis 0000802962338 10 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1445 Dewi 000080548212 34 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1446 Sumarni 0000802163534 41 P 15 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
1447 Sawal 0000880293372 26 L 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1448 Kartini 0000802750072 41 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
1449 Haryati 0000802370439 29 P 15 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 336,000 45000 13000 13500 - 407,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 15 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : MARET TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
JENIS
No. KARTU PESERTA UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN KELAMIN Pemeriksaan Poli Sepesialistik TOTAL BIAYA
JAMKESMAS (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi
(L/P) Penunjang **) ***)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2374 Rusdi 00008019629153 32 L 30 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2375 Sarkani 0000802212366 33 P 30 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2376 Artikah 0000802347952 45 P 30 Maret 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2377 Juned 000082319062 17 L 30 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2378 Ahmad 0000802026887 25 L 30 Maret 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2379 Nurmalisa 0000802270134 28 P 30 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2380 Rohaemah 0000801874168 33 P 30 Maret 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2381 Sopi 0000802468967 6 P 30 Maret 2013 Febris 3,000 15000 18,000
2382 Laelatul 0000802335979 11 P 30 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2383 Ilman 0000802507882 19 L 30 Maret 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2384 Sawi 0000803504362 60 P 30 Maret 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2385 Rusmini 00008802043719 28 P 30 Maret 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2386 Erik 0000803529922 29 L 30 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2387 Galuh 0000803527086 27 L 30 Maret 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2388 Endang 0000816516570042 52 L 30 Maret 2013 Herniia 3,000 3,000
2389 Lusianawati 000080551259 9 P 30 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2390 Rustiana 0000800904661 19 P 30 Maret 2013 G1P0A0 H 27 mgg 3,000 3,000
2391 Anggi 00008051652198 11 L 30 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2392 Yuni 0000801694451 11 P 30 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2393 Desi 0000802924558 7 P 30 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2394 Umiah 00008802782191 23 P 30 Maret 2013 Alergi 3,000 3,000
2395 Zaenal 0000802537997 38 L 30 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2396 Iit 000085756264 17 L 30 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2397 Suryana 0000801772435 12 L 30 Maret 2013 OMA 3,000 3,000
2398 Zilal 00002533353343 14 L 30 Maret 2013 Depresi 3,000 3,000
2399 Eko 00008023234115 10 L 30 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2400 Suheni 00008023227613 10 P 30 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2401 Nurhaeni 0000802824473 30 P 30 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2402 Sumarni 000080471475 31 L 30 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2403 Aisah 0000802808752 11 P 30 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2404 Piona 0000802832995 11 P 30 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2405 Suntini 0000803583786 35 P 30 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2406 Nurhaeni 0000802635074 23 P 30 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2407 Enay 0000803532425 19 P 30 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2408 Nabila 0000802957983 16 P 30 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2409 Didit 0000802403819 26 L 30 Maret 2013 Kontrol Hamil 3,000 3,000
2410 Sumiyati 000080465647 37 P 30 Maret 2013 Depresi 3,000 3,000
 2411 Salmi 0000805534659 27 P 30 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2412 Iyah 000081051646758 40 P 30 Maret 2013 Typoid fever 3,000 3,000
2413 Hajar 000080473499 46 L 30 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2414 Karsidi 000085756286 53 P 30 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2415 Surmanah 000081907457 60 P 30 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2416 Salbiah 0000805438504 31 P 30 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2417 Pani 0000801983373 18 P 30 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2418 Angga 0000803506129 10 L 30 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2419 Rusdi 0000801962945 50 L 30 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2420 Bahrudin 0000803517232 24 L 30 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2421 Syahrani 0000803534957 48 P 30 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2422 Sarwidi 0000801982519 50 P 30 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2423 Ismat 0000803501294 31 L 30 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
2424 Nanang 0000803504619 53 L 30 Maret 2013 Dm 3,000 3,000
2425 Heni 0000801965406 5 P 30 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
2426 Sumartini 0000803528258 23 P 30 Maret 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2427 Riyadi 0000801964214 25 L 30 Maret 2013 Febris 3,000 3,000
2428 Saedah 0000803512316 31 P 30 Maret 2013 Gastritis 3,000 3,000
2429 Misja 0000803533263 40 P 30 Maret 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2430 Ajat 0000803504248 50 L 30 Maret 2013 Diare 3,000 3,000
2431 Bai 0000801967678 10 L 30 Maret 2013 Ispa 3,000 3,000
2432 Emul 0000803527086 50 L 30 Maret 2013 Myalgia 3,000 3,000
2433 Udin 0000801965193 9 L 30 Maret 2013 Batuk 3,000 3,000
JUMLAH 180,000 30000 30000 21000 - 261,000
JUMLAH TOTAL 6,396,000 840000 530000 427500 125,000 8,318,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 30 Maret 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

1 Yayan 0000802084446 5 L 01 April 2013 Hp
2 Maman 0000802445815 40 L 01 April 2013 Gp
3 Elyani 0000802426252 37 P 01 April 2013 Gp
4 Nurmalani 0000802439144 32 P 01 April 2013 Gp
5 Leni 0000802133831 30 P 01 April 2013 Gp
6 Muslih 0000862185669 40 L 01 April 2013 Pulpitis
7 Anggi Pujiono 0000802516296 7 L 01 April 2013 V.Laceratum
8 Suro 0000802520122 39 L 01 April 2013 Vulus
9 Novianti 0000802515071 25 P 01 April 2013 Abses
10 Sanusi 0000802677277 30 L 01 April 2013 Myalgia
11 Deni 0000802827999 33 L 01 April 2013 Dm
12 Ajut 000085756591 14 L 01 April 2013 Febris
13 Umeti 0000802495788 45 P 01 April 2013 Rematik
14 Iis 0000801454588 24 P 01 April 2013 Myalgia
15 Ami 0000802621293 32 P 01 April 2013 Gastritis
16 Komri 000080171914 48 L 01 April 2013 Gastritis
17 Zaenal 000080254614 44 L 01 April 2013 Gastritis
18 Abdul 0000807597454 8 L 01 April 2013 Batuk
19 Erik 0000803529922 28 L 01 April 2013 Myalgia
20 Sawani 0000800642521 29 L 01 April 2013 Tonsilitis
21 Atu 0000802805779 36 P 01 April 2013 Dermatitis
22 Sayaman 0000802588004 70 L 01 April 2013 CHP
23 Enong 0000802302208 32 P 01 April 2013 Gastritis
24 Acun 0000802860276 52 L 01 April 2013 Gastritis
25 Nurhayati 00008062772002 34 P 01 April 2013 Hemaptie
26 A.Buhari 00008023877588 13 L 01 April 2013 Ispa
27 Iyos 0000801207808 28 P 01 April 2013 G2P2A0 3 Hr
28 Rendi 0000802155554 1,9 L 01 April 2013 Ispa
29 Madsaeni 0000802776863 35 P 01 April 2013 Post Kll
30 Rista 0000802385662 3 P 01 April 2013 Ispa
 31 Jupri 000080445413 42 L 01 April 2013 Tb Paru
32 Nuraeni 000080506349 3 P 01 April 2013 Mencret
33 Nahriri 000001346669 25 P 01 April 2013 Tb Paru
34 Ihsan 0000802824895 2 L 01 April 2013 Ispa
35 Rusdi 0000803766002 50 L 01 April 2013 Ispa
36 Hindun 0000802709752 8 P 01 April 2013 Gastritis
37 Rika 0000801921284 3,6 P 01 April 2013 Ispa
38 Romli 0000802804926 40 P 01 April 2013 Abses
39 Nasuki 0000802747827 9 P 01 April 2013 Batuk
40 Sahamah 0000802174072 5 P 01 April 2013 Gastritis
41 Nurhayati 00008057684102 51 P 01 April 2013 Myalgia
42 Junaenah 0000802013681 55 P 01 April 2013 Gastritis
43 Hanapi 0000801716881 48 L 01 April 2013 Dermatitis
44 Sri 00008028408071 27 P 01 April 2013 Ispa
45 M.Idan 00008802841264 30 L 01 April 2013 Ispa
46 Adi 0000802725059 20 L 01 April 2013 Gastritis
47 Masanah 0000802023254 25 P 01 April 2013 Myalgia
48 St Bahriah 000085757052 30 P 01 April 2013 Vertigo
49 St Aminah 0000802268229 12 P 01 April 2013 Sup Tb
50 Wawan 0000802086197 49 L 01 April 2013 Sakit Kepala
51 Anah 0000802000897 40 P 01 April 2013 Dm
52 Entin 000085755972 32 P 01 April 2013 Tb Paru
53 Muhamad 000081738335 65 L 01 April 2013 Ispa
54 yusningsih 0000802876936 14 P 01 April 2013 Dermatitis
55 Ulandari 0000801412896 6 P 01 April 2013 Vamitris
56 Yuhanah 0000801868331 40 P 01 April 2013 Gastritis
57 Linda 0000802921061 30 P 01 April 2013 G3P2A0
58 Nabila 0000801695665 6 P 01 April 2013 Diare
59 Fauziah 0000802794284 31 P 01 April 2013 Gastritis
60 Mutiara 0000802717086 6 P 01 April 2013 Diare
61 Ucok 0000802481914 50 L 01 April 2013 Myalgia
62 Kokop 000080215329 36 L 01 April 2013 Gastritis
63 Saripudin 0000802118928 34 L 01 April 2013 Myalgia
64 Ivim Riansyah 0000803467711 3 P 01 April 2013 Stomatitis
65 Siti 0000864831334 53 P 01 April 2013 Myalgia
66 Jaki 0000802725521 21 L 01 April 2013 Batuk
67 Siti 0000807876874 26 P 01 April 2013 Gastritis
68 Haikal 0000802850771 2 L 01 April 2013 Batuk
69 Ahmad 0000802849819 28 L 01 April 2013 Ispa
70 Yayat 00008032504535 45 L 01 April 2013 Batuk
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

157 Anah 0000802518495 35 P 03 April 2013 Gp
158 Sopiah 0000802619166 21 P 03 April 2013 Gp
159 Siti Komarnah 0000803471051 40 P 03 April 2013 Gp
160 Mila 0000803485888 6 P 03 April 2013 Gp
161 Naning 0000803493156 44 P 03 April 2013 Gp
162 Handi 0000802546097 32 L 03 April 2013 Pulpitis
163 Titin 0000803136227 30 P 03 April 2013 Hypertensi
164 Erik 0000803122745 11 L 03 April 2013 Abses
165 Rinawati 0000803197363 12 P 03 April 2013 Post Kll
166 M.Ikon 0000802867588 47 L 03 April 2013 Dm
167 Saldi 0000802867915 48 L 03 April 2013 Dm
168 Atiah 00008028500118 30 P 03 April 2013 Gastritis
169 Roheni 000080552813 50 P 03 April 2013 Myalgia
170 Novi 0000802568136 10 P 03 April 2013 Batuk
171 Alfiah 00008017511612 20 P 03 April 2013 Gastritis
172 Dodoy 0000807667903 50 L 03 April 2013 Batuk
173 Iti 0000802193634 40 P 03 April 2013 Gastritis
174 Rofikah 0000807099674 14 P 03 April 2013 Disentri
 175 Ida 0000802834416 14 P 03 April 2013 Gastritis
176 Rizki 000080478978 12 L 03 April 2013 Febris
177 Nuri 0000802834456 34 P 03 April 2013 Radang Putting Susu
178 Madripal 0000802075785 10 L 03 April 2013 Infekis
179 Sarnah 0000802025695 28 P 03 April 2013 Dermatitis
180 Saheri 0000802655706 48 L 03 April 2013 Kurang Pendengaran
181 Yusuf 0000802082103 16 L 03 April 2013 Epilepsi
182 Junariah 0000802759838 80 P 03 April 2013 Susp Katarak
183 Aman 0000802513767 47 L 03 April 2013 Batuk
184 Masnah 0000802522416 30 P 03 April 2013 Gastritis
185 M.Ranli 0000802892711 3,6 L 03 April 2013 Ispa
186 Halwan Hilal 0000802669554 9 L 03 April 2013 Febris
187 Sri Wulandari 0000802063034 10 P 03 April 2013 Batuk
188 Rosika 0000802117811 2,5 L 03 April 2013 Batuk
189 Sukaeti 0000802116099 39 P 03 April 2013 Myalgia
190 Aminah 0000802287167 46 P 03 April 2013 Gastritis
191 Suhandri 0000802289103 10 L 03 April 2013 Febris
192 Siti 0000801867104 2 P 03 April 2013 Ispa
193 Sugenti 0000801867003 19 L 03 April 2013 Batuk
194 Aliyah 0000801876418 36 P 03 April 2013 G2P1A0 H 9 MGG
195 Didin 0000803139174 2,3 L 03 April 2013 Ispa
196 Sukriah 0000802466838 60 P 03 April 2013 rematik
197 Tajudin 0000802177843 25 L 03 April 2013 Sinusitis
198 Arsad 0000803557304 55 L 03 April 2013 Ispa
199 Dede 00008036084216 20 L 03 April 2013 Gastritis
200 Ahlan 0000802401131 55 L 03 April 2013 Susp Katarak
201 Supriadi 00008028317545 48 L 03 April 2013 Tb Paru
202 Midah 000080438671 73 P 03 April 2013 Gastritis
203 Anisah 0000803340156 9 P 03 April 2013 Dermatitis
204 Madrikoh 0000802127114 16 P 03 April 2013 Ispa
205 Kusniah 0000802728523 60 P 03 April 2013 Gastritis
206 Reda 0000800823622 3,2 L 03 April 2013 Ispa
207 Mahmudin 0000802605723 52 L 03 April 2013 Dermatitis
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

 NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

71 Erah 000080530504 41 P 02 April 2013 Gp
72 Edi 000080248972 7 L 02 April 2013 Gp
73 Oniah 0000802530145 37 P 02 April 2013 Gp
74 Yumat 0000802826763 60 L 02 April 2013 Gp
75 Anis 0000802824254 20 P 02 April 2013 Gp
76 Suminah 0000802394627 21 P 02 April 2013 Pulpitis
77 Erik 0000803122743 11 L 02 April 2013 Abses
78 Rina Wati 0000801397362 12 P 02 April 2013 Post Kll
79 Kelvin Saputra 0000802450539 12 L 02 April 2013 Post Kll
80 Badru 0000802882293 50 L 02 April 2013 Dm
81 Ahyani 0000802867173 46 P 02 April 2013 Dm
82 Ade 000080209831 29 L 02 April 2013 Gastritis
83 Yudis 00008045012 27 L 02 April 2013 Dermatitis
84 Tsuti 0000805611 33 P 02 April 2013 Ispa
85 Sri 00008055014 40 P 02 April 2013 Myalgia
86 Suanah 000080440447 44 P 02 April 2013 Gastritis
87 Deni 00008056120 24 L 02 April 2013 Batuk
88 Ratna 0000807456 29 P 02 April 2013 Ispa
89 Saleh 0000805612 47 L 02 April 2013 Dermatitis
90 Kadwanah 00008021562 56 P 02 April 2013 Ispa
91 Oblong 0000845612 47 L 02 April 2013 Batuk
92 Yulia 00008145612 17 P 02 April 2013 Dermatitis
93 Arman 0000807791 47 L 02 April 2013 Dermatitis
94 Dedi 00008078113 49 L 02 April 2013 Batuk
95 Neni 0000802072 44 P 02 April 2013 Batuk
96 Arja 00008056140 49 L 02 April 2013 Gastritis
97 Arman 00008456112 47 L 02 April 2013 Myalgia
98 Ahmad 000080440171 42 L 02 April 2013 Dermatitis
99 Uli 00008478181 54 P 02 April 2013 Myalgia
100 Tini 00008017810 44 P 02 April 2013 Ispa
101 Pedro 00008078103 42 L 02 April 2013 Batuk
102 Parnah 00008080196 39 L 02 April 2013 Ispa
103 Herman 00008074051 47 L 02 April 2013 Batuk
104 Tati 000080347842 49 P 02 April 2013 Gastritis
105 Reza 00008070146 36 L 02 April 2013 Myalgia
106 Lukman 0000805617 52 L 02 April 2013 Batuk
107 EM 0000802111875 32 L 02 April 2013 Myalgia
108 Eli 0000802027103 40 P 02 April 2013 Conjungtivitis
109 Hambali 0000802075015 32 L 02 April 2013 Myalgia
110 Junaenih 0000802838744 60 P 02 April 2013 Abses
111 St Junaenah 0000802752614 17 P 02 April 2013 GP
112 Dani 000080530515 19 L 02 April 2013 Dermatitis
113 Lusi 0000801374118 1,9 P 02 April 2013 Ispa
114 Amir 000081051645902 30 L 02 April 2013 Batuk
115 Riswati 0000802664816 10 P 02 April 2013 Susp
116 Nurul 0000801771895 5,3 P 02 April 2013 Febris
117 Muflih 0000807762312 25 L 02 April 2013 Susp Tonsilitis
118 Dimyati 0000803434869 77 L 02 April 2013 Ispa
119 Suheri 000080304754 4 L 02 April 2013 Chepalgia
120 Nopi 00008046268 42 P 02 April 2013 Ispa
121 Wida 0000802549341 15 P 02 April 2013 Batuk
122 Setiadi 0000803097336 10 L 02 April 2013 Batuk
123 Dian 0000802003498 20 P 02 April 2013 Tonsilitis
124 Muslika 0000803167911 30 L 02 April 2013 Vulnus
125 Mursinah 0000801384654 43 P 02 April 2013 Myalgia
126 Nurhasipah 000080265916 26 P 02 April 2013 Rematik
127 Siti Sukaesih 0000803060267 50 P 02 April 2013 Gastritis
128 Eti 0000801952659 15 P 02 April 2013 Ispa
129 Asep 0000801765189 30 L 02 April 2013 Gastritis
130 Emin 0000801702999 58 P 02 April 2013 Febris
131 Lina 000080334142 40 P 02 April 2013 Ispa
132 Yulianti 0000803248929 35 P 02 April 2013 Gastritis
133 Dimas 0000803249133 6 L 02 April 2013 Dermatitis
134 Agi 0000802504743 1,8 L 02 April 2013 Ispa
135 Alpiani 0000802307258 5 P 02 April 2013 Ispa
136 Lilis 0000804544904 17 P 02 April 2013 Myalgia
137 Ibnu 0000802302638 1,8 L 02 April 2013 Ispa
138 Akbar 0000802366288 2,5 L 02 April 2013 Batuk
139 Apri 0000802504743 26 P 02 April 2013 Gastritis
140 Rosidikin 0000801178345 10 L 02 April 2013 TBC
 141 Devi 0000803222438 37 L 02 April 2013 Myalgia
142 Ajib 0000802662658 4 L 02 April 2013 Diare
143 Yudi 000080429212 35 L 02 April 2013 Cepalgia
144 Aldi 0000802850021 6 L 02 April 2013 Gastritis
145 Tariyulian 0000802880313 3 P 02 April 2013 Batuk
146 Anah 0000802847136 35 P 02 April 2013 Ispa
147 Sutrianah 0000802040162 40 P 02 April 2013 Gastritis
148 Cecep 0000802834964 68 L 02 April 2013 Myalgia
149 Isna 0000802885871 15 P 02 April 2013 Batuk
150 Tora 00008022176671 25 L 02 April 2013 Ispa
151 Endang 0000802874687 25 L 02 April 2013 Dermatitis
152 Titin 0000802860372 8 P 02 April 2013 Dermatitis
153 Rosi 0000801875701 32 P 02 April 2013 Myalgia
154 Asep 0000802116678 12 L 02 April 2013 Ispa
155 Endang Kartono 0000807926279 35 L 02 April 2013 Febris
156 Iman 0000834713598 4 L 02 April 2013 Febris
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)
 No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

208 Fera 0000803347168 7 P 04 April 2013 Perkumsisi
209 Samsul 0000851654184 17 L 04 April 2013 Gp
210 Yari 0000802847676 66 P 04 April 2013 Gp
211 Yenawati 0000801198459 32 P 04 April 2013 Gp
212 Dewiati 0000801197616 6 P 04 April 2013 Perkumsisi
213 Aup 0000802393356 23 L 04 April 2013 Pulpitis
214 Nur Patimah 0000803120769 20 P 04 April 2013 Gastritis
215 Erik 0000803122749 11 L 04 April 2013 Abses
216 Rinawati 0000801397363 12 P 04 April 2013 Post Kll
217 Anggi 0000802516292 7 P 04 April 2013 V.laceratum
218 Oji 0000801760667 40 L 04 April 2013 Rematik
219 Mama 0000801761973 50 P 04 April 2013 Dm
220 Mela 0000801762333 22 P 04 April 2013 Gastritis
221 Kristin 0000801756189 29 P 04 April 2013 Periksa Kes
222 Hermi 0000801286413 34 L 04 April 2013 Gastritis
223 Rumaenah 0000801272861 67 P 04 April 2013 Hypertensi
224 Ayu 0000801266534 11 P 04 April 2013 Ispa
225 Suryadi 0000801223384 29 L 04 April 2013 Dermatitis
226 Ramudin 0000801221815 33 L 04 April 2013 Batuk
227 Budiansyah 0000801245079 16 L 04 April 2013 Farangitis
228 Ayatullah 0000801235056 12 P 04 April 2013 Febris
229 Reki 0000801243099 7 L 04 April 2013 Diare
230 Ebah 0000801240682 48 P 04 April 2013 Myalgia
231 Ikah 0000801227553 46 P 04 April 2013 Dm
232 Eneng 0000801279606 26 P 04 April 2013 Gastritis
233 Yana 0000801303524 55 P 04 April 2013 Hypertensi
234 Reka 0000801243807 10 L 04 April 2013 Ispa
235 Nana 0000801272272 26 P 04 April 2013 Dermatitis
236 Nanang 0000801231394 38 P 04 April 2013 Batuk
237 Ahyani 0000801227395 62 P 04 April 2013 Myalgia
238 Yopan 0000801272428 11 L 04 April 2013 Febris
239 Ryan 0000801270742 6 L 04 April 2013 Diare
240 Suemi 0000801262743 60 P 04 April 2013 Myalgia
241 Surti 0000801250378 44 P 04 April 2013 Dm
242 Yosi 0000801273148 17 P 04 April 2013 Gastritis
243 Reina 0000801259727 17 P 04 April 2013 Ispa
244 Yoyoh 0000801268209 48 P 04 April 2013 Dm
245 Mamas 0000802482118 29 P 04 April 2013 Suso Bronsilitis
246 Supriana 0000802886306 7 L 04 April 2013 Ispa
247 Hoirul 0000805164436 9 L 04 April 2013 Gastritis
248 Susi 0000807620137 2 P 04 April 2013 Gastritis
 249 Adang 00008060559101 48 L 04 April 2013 Gastritis
250 Syifa 0000807880864 1,6 P 04 April 2013 Ispa
251 Ibadilah 0000802122372 16 L 04 April 2013 Dermatitis
252 Nurul 0000802859666 25 P 04 April 2013 Myalgia
253 Nurohmi 0000801875773 13 P 04 April 2013 Ispa
254 Rita 0000802686374 8 P 04 April 2013 Gastritis
255 Gamal 000081051652553 52 L 04 April 2013 Ispa
256 Sahim 0000801804971 42 L 04 April 2013 Tb Paru
257 Indah 0000802714746 15 P 04 April 2013 Ispa
258 Alpi 0000802716491 7 L 04 April 2013 Ispa
259 Sulaeroh 0000802347107 62 P 04 April 2013 Dm
260 Anda 0000802774715 17 L 04 April 2013 Veruka
261 Surdi 0000801270099 65 L 04 April 2013 Rematik
262 Rohim 0000802735749 35 L 04 April 2013 Gastritis
263 Sarif 0000802852525 52 L 04 April 2013 Post Op Operasi
264 Hadilah 0000802098415 35 L 04 April 2013 Rematik
265 Karta 0000802775417 40 L 04 April 2013 Hemaptoe
266 Siti Saadah 0000803498042 46 P 04 April 2013 Hypertensi
267 Aisah 0000802379979 5 P 04 April 2013 Ispa
268 Pajar 0000802624509 5 L 04 April 2013 Ispa
269 Munah 0000801624561 55 P 04 April 2013 Gastritis
270 Amelia 0000802344172 4 P 04 April 2013 Sakit telinga
271 Sarkam 0000802062099 62 P 04 April 2013 DM
272 Badrudin 00008015245509 12 L 04 April 2013 Susp Typoid
273 Hakim 0000801950062 20 L 04 April 2013 G1P0A0 H 39 MGG
274 Hemi 000080476436 31 L 04 April 2013 Gastritis
275 Yuyun 0000803348354 38 P 04 April 2013 Gastritis
276 Siti 0000804488855 15 P 04 April 2013 Febris
277 Hilmi 0000802739913 28 L 04 April 2013 Diare
278 yuliani 00008032066331 11 P 04 April 2013 Gastritis
279 Amasah 0000802879624 35 P 04 April 2013 Infeksi
280 Muhamad Isam 0000803834327 30 L 04 April 2013 Dermatitis
281 Siti Heriani 0000802885623 4 P 04 April 2013 Batuk
282 Yana 0000802835324 28 P 04 April 2013 Myalgia
283 Asep 0000803847474 22 L 04 April 2013 Ispa
284 Pais 0000802869568 56 L 04 April 2013 Gastritis
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

285 Dede 000080546592 37 L 05 April 2013 Gp
286 Rosdiana 000080476583 33 P 05 April 2013 Hp
287 Sukmaesih 0000801215199 31 P 05 April 2013 Gp
288 Tarsiti 0000802459078 57 P 05 April 2013 Gp
289 Olistiani 0000801171189 26 P 05 April 2013 Gp
290 Alipa 0000802551892 15 P 05 April 2013 Pulpitis
291 Rinawati 0000806397362 12 P 05 April 2013 Post Kll
292 Anggi 0000802516292 7 P 05 April 2013 V.Laceratum
293 Kelvin 0000802450339 12 L 05 April 2013 Post Kll
294 Mila 0000801761084 30 P 05 April 2013 Gastritis
295 Mismah 0000801759319 25 P 05 April 2013 G2P1A0 H 36 MGG
296 Munadi 0000802858983 50 P 05 April 2013 Dm
297 Dede 0000803508259 29 P 05 April 2013 Periksa Kes
298 Risa 0000802013984 4 P 05 April 2013 Ispa
299 Nuriah 0000802774552 22 P 05 April 2013 Febris
300 Nurjanah 0000802774113 39 P 05 April 2013 Myalgia
301 Amirudin 0000802773797 41 L 05 April 2013 Dm
302 Abdul 0000802773404 11 L 05 April 2013 Dermatitis
303 Sulirah 0000802772829 63 P 05 April 2013 Hypertensi
304 Saepul 0000802772458 41 L 05 April 2013 Gastritis
305 Husen 0000802747539 62 L 05 April 2013 Myalgia
306 Suparti 0000802748024 10 P 05 April 2013 Febris
307 Santana 0000802747754 47 L 05 April 2013 Batuk
308 Asep 0000802660858 3 L 05 April 2013 Dm
309 Amisah 0000802660746 36 P 05 April 2013 Gastritis
310 Mubidin 0000802660746 54 L 05 April 2013 Gastritis
311 Atwi 00008022746077 25 P 05 April 2013 Myalgia
312 Sarim 00008027459018 38 P 05 April 2013 Dermatitis
313 Miya 0000802752377 9 P 05 April 2013 Ispa
314 Alpiana 0000802751196 10 P 05 April 2013 Caries
315 Asta 0000802748913 42 P 05 April 2013 Dermatitis
316 Asminah 0000802672435 43 P 05 April 2013 Gastritis
317 Samun 0000802737139 64 L 05 April 2013 Batuk
318 Maha 0000802738328 41 P 05 April 2013 Ispa
319 Agus 0000802739531 18 L 05 April 2013 Batuk
320 Susilawati 0000802790429 8 P 05 April 2013 Dermatitis
321 Hamdi 0000802672839 31 L 05 April 2013 Cepalgia
322 Sada 00008077041 40 L 05 April 2013 Gastritis
323 Yuli 00008485014 32 P 05 April 2013 Ispa
324 Lela 00008324512 24 P 05 April 2013 Batuk
325 Ida 0000805414746 44 P 05 April 2013 Ispa
326 Tiara 00008402425 24 P 05 April 2013 Gastritis
327 Minah 000080450170 42 P 05 April 2013 Myalgia
328 Tedi 0000804561417 28 L 05 April 2013 Dermatitis
329 Iwan 0000807012195 34 L 05 April 2013 Gastritis
330 Hendi 00008170151 39 L 05 April 2013 Dermatitis
331 Rosa 000080405245 39 P 05 April 2013 Myalgia
332 Asupri 00008078145 30 L 05 April 2013 Gastritis
333 Eva 00008036113 39 P 05 April 2013 Ispa
334 Febri 00008045614 26 L 05 April 2013 Ispa
335 Yana 00008054012 24 P 05 April 2013 Ispa
336 Padilah 00008456178 37 L 05 April 2013 Gastritis
337 Burhan 0000804578 38 L 05 April 2013 Gastritis
338 Dede 0000801342 37 P 05 April 2013 Ispa
339 Epi 0000801548 44 L 05 April 2013 Batuk
340 Eneng 0000827024 32 P 05 April 2013 Dermatitis
341 Juanah 00008011250 29 P 05 April 2013 Myalgia
342 Srika 00008056450 24 P 05 April 2013 Gastritis
343 Yani 00008077817 39 P 05 April 2013 Ispa
344 Apet 000080445015 40 L 05 April 2013 Batuk
345 Yayat 00008570045 31 L 05 April 2013 Myalgia
346 Surya 0000802011712 12 L 05 April 2013 Dermatitis
347 Isah 0000802011497 42 P 05 April 2013 Gastritis
348 Sarda 0000802010801 45 L 05 April 2013 Ispa
349 Mawardi 0000802006389 19 L 05 April 2013 Ispa
350 Benah 0000802005625 52 L 05 April 2013 Gastritis
351 Jahar 0000802005445 56 L 05 April 2013 Dm
352 Arif 0000802027866 13 L 05 April 2013 Dermatitis
353 Aminah 0000802026696 38 P 05 April 2013 Febris
354 Arta 0000802026628 40 L 05 April 2013 Myalgia
355 Ridwan 0000802026369 18 L 05 April 2013 Batuk
356 Astapura 0000802025199 55 P 05 April 2013 Hypertensi
357 Fadli 0000802023265 5 L 05 April 2013 Diare
358 Saodah 0000802023186 39 P 05 April 2013 Ispa
359 Sarrwiti 0000802022758 38 L 05 April 2013 Gastritis
360 Siti Munawaroh 0000801993609 17 P 05 April 2013 Gastritis
361 M.Saepulah 0000801992744 10 L 05 April 2013 Febris
362 M.Saleh 0000801992406 16 L 05 April 2013 Batuk
363 Aminah 0000801992294 48 P 05 April 2013 Ispa
364 Muksin 0000801991923 51 L 05 April 2013 Myalgia
365 Sumawati 0000802070561 40 P 05 April 2013 Gastritis
366 Restu 0000802070728 16 L 05 April 2013 Batuk
367 Wasni 0000802347725 46 P 05 April 2013 Hypertensi
368 Komisah 0000802815706 57 P 05 April 2013 Gastritis
369 M.Kapi 0000802349897 13 L 05 April 2013 Dermatitis
370 Riski 0000805767929 10 L 05 April 2013 Ispa
371 Dinah 0000802131201 27 P 05 April 2013 Gastritis
372 Ranti 0000802770547 29 P 05 April 2013 G1P0A0 H 28 MGG
373 Sawiyah 0000802774078 68 P 05 April 2013 Hypertensi
374 Johariah 00008051650235 55 P 05 April 2013 Dm
375 Anah 0000802000877 60 P 05 April 2013 DM
376 Sapaat 0000803006594 50 L 05 April 2013 Ispa
377 Laelatul 0000802535671 13 P 05 April 2013 Ispa
378 Masaemi 0000803577464 43 P 05 April 2013 Gastritis
379 Muslina 0000802018271 55 P 05 April 2013 Gastritis
380 St Zihan 0000802898864 32 P 05 April 2013 Gastritis
381 Darma 0000802849983 58 L 05 April 2013 Gastritis
382 Deni 0000802860232 2 L 05 April 2013 Dermatitis
383 Masnah 0000802875148 57 P 05 April 2013 Myalgia
384 Rohmati 0000802848677 3 P 05 April 2013 Gastritis
385 Ahmad Rifal 0000802881191 2 L 05 April 2013 Batuk
386 Taufik 0000802880111 27 L 05 April 2013 Batuk
387 Husenudan 0000802844529 31 L 05 April 2013 Ispa
388 nazilah 0000802899459 45 P 05 April 2013 Gastritis
389 Ratna 0000802885116 14 P 05 April 2013 Batuk
390 Sri 0000803876127 32 P 05 April 2013 Myalgia
391 Ita Rohiah 0000802878711 28 P 05 April 2013 Dermatitis
392 Rani 0000802117664 35 P 05 April 2013 Myalgia
393 Anita 000082090581 20 P 05 April 2013 Ispa
394 Desi 0000802860388 6 P 05 April 2013 Dermatitis
395 Hendra 0000802885871 30 L 05 April 2013 Batuk
396 Siti Maenah 0000802864866 30 P 05 April 2013 Myalgia
 397 Tamsanah 0000802804037 2 P 05 April 2013 Batuk
398 Andin 0000802890195 27 P 05 April 2013 Gastritis
399 Diki 0000802848688 4 L 05 April 2013 Gastritis
400 Rusminah 0000802850769 1 P 05 April 2013 Batuk
401 Jayadi 0000802871395 48 L 05 April 2013 Gastritis
402 Juhaenah 0000802847518 32 P 05 April 2013 Ispa
403 Nasution 000080284051 26 L 05 April 2013 Ispa
404 Taurani 0000802835954 38 P 05 April 2013 Myalgia
405 Lilis 0000802885421 3 P 05 April 2013 Batuk
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

406 Anisah 0000802520526 38 P 06 April 2013 Hp
407 Dede 0000802470598 25 L 06 April 2013 Hp
408 Halimah 0000802463771 4 P 06 April 2013 Gp
409 Saltoni 0000802457649 20 L 06 April 2013 Hp
410 Serah 0000803325262 39 P 06 April 2013 Gp
411 Yeyen 0000802392816 21 P 06 April 2013 Pulpitis
412 Kelvin 0000802450539 12 L 06 April 2013 Post Kll
413 Rinawati 0000801397362 12 P 06 April 2013 Post Kll
414 Anggi Pujiono 0000802516292 7 L 06 April 2013 V.Laceratum
415 Siti Aliah 0000803524443 32 P 06 April 2013 Gastritis
416 Lukman 0000803528278 42 P 06 April 2013 Dm
417 Atma Aulia 0000802012724 27 P 06 April 2013 Periksa Kes
418 Syahroni 0000803534951 28 L 06 April 2013 Periksa Kes
419 Uniah 0000804772251 60 P 06 April 2013 Ispa
420 Mulyadi 000080187689 40 L 06 April 2013 Rematik
421 Ida 0000801878591 23 P 06 April 2013 Batuk
422 Sindi 0000801879063 10 P 06 April 2013 Rematik
423 Nadila 0000801879096 10 P 06 April 2013 Diare
424 Endang 000081899537 8 L 06 April 2013 Batuk
425 Tuti 00008010900832 40 P 06 April 2013 Myalgia
426 Nabilah 0000801900898 18 P 06 April 2013 Conjungtivitis
427 Daud 0000801901203 23 L 06 April 2013 Batuk
428 Agus 0000801853738 35 L 06 April 2013 Ispa
429 Isra 0000802018765 43 P 06 April 2013 Rematik
430 Suharti 0000802018961 50 L 06 April 2013 Dm
431 Irmawati 0000802019158 35 P 06 April 2013 Rematik
432 Pepen 0000802019564 48 L 06 April 2013 Batuk
433 Dina 000080209699 15 P 06 April 2013 Ispa
434 Topik 0000800921301 25 L 06 April 2013 Batuk
435 Muslim 0000802055406 45 L 06 April 2013 Rematik
436 Neneng 0000802056407 38 P 06 April 2013 Diare
437 Anita 0000802957768 11 P 06 April 2013 Batuk
438 Robi 0000802058049 15 L 06 April 2013 Ispa
439 Ramdani 0000802058365 20 L 06 April 2013 Rematik
440 Febri 0000802265859 30 P 06 April 2013 Ispa
441 Abdul 0000802254969 40 L 06 April 2013 Rematik
442 Jamsari 0000801448632 35 L 06 April 2013 Tomsilitis
443 Puyanah 0000801448721 40 P 06 April 2013 Ispa
444 Elis 0000801449206 5 P 06 April 2013 Batuk
445 Paisal 00008014491482 18 L 06 April 2013 Batuk
446 Yusuf 0000801449202 30 L 06 April 2013 Batuk
447 Sauri 0000801450229 52 L 06 April 2013 Batuk
448 Harun 0000801424394 40 L 06 April 2013 Batuk
449 Soleh 0000801450821 30 L 06 April 2013 Ispa
450 Hapiah 0000801451326 26 P 06 April 2013 Ispa
451 Komsiah 0000801424686 43 P 06 April 2013 Hypertensi
452 Nasir 0000801451219 10 L 06 April 2013 Febris
453 Romlah 0000801434643 40 P 06 April 2013 Hypertensi
454 Haryati 0000801434766 37 P 06 April 2013 Dermatitis
455 Edi 0000801446512 27 L 06 April 2013 Dermatitis
456 Heranah 0000801446589 50 P 06 April 2013 Hypertensi
457 Dedeh 0000801447478 18 P 06 April 2013 Dermatitis
458 Rizky 0000801447805 15 L 06 April 2013 Gastritis
459 Nanjilah 0000801448075 34 L 06 April 2013 Ispa
460 St Latifah 0000801448121 36 P 06 April 2013 Ispa
461 ANah 0000801426159 42 P 06 April 2013 Ispa
462 Ujeramjari 0000801426442 32 L 06 April 2013 Ispa
463 Dana Fitriasih 00008014322252 6 P 06 April 2013 Tonsilitis
464 Anlahzilfah 0000801427509 12 P 06 April 2013 Batuk
465 Siti Khoirul 0000801428398 7 P 06 April 2013 Batuk
466 Jakaria 0000801430272 52 L 06 April 2013 Batuk
467 Haerudin 0000801423635 30 L 06 April 2013 Batuk
468 Maemunah 0000801473655 22 P 06 April 2013 Ispa
469 Ayusni 0000801473236 10 P 06 April 2013 Ispa
470 Herawati 0000801475198 14 P 06 April 2013 Ispa
471 Mamur 0000801475438 12 L 06 April 2013 Ispa
472 Nurnilam 0000801476076 30 P 06 April 2013 Ispa
473 Nia 0000801819721 29 L 06 April 2013 Dermatitis
474 Mae 0000802526725 25 P 06 April 2013 Gastritis
475 Rasmanah 0000803050042 45 P 06 April 2013 Gastritis
476 A Mubarok 0000802737101 2 L 06 April 2013 Gastritis
477 Rahma 0000802735749 35 P 06 April 2013 Ispa
478 M.Arifin 0000802909855 11 L 06 April 2013 Febris
479 Naahruni 0000805346689 20 P 06 April 2013 Tb Paru
480 Emah 0000807481093 50 P 06 April 2013 Dm
481 Ramaddani 0000801346996 16 L 06 April 2013 Mencret
482 Arni 0000801346994 35 P 06 April 2013 Gastritis
483 Sutirja 0000802195108 40 L 06 April 2013 Myalgia
484 Jasmari 0000802132986 48 L 06 April 2013 Gastritis
485 Tini 00008010949431 40 P 06 April 2013 Febris
486 Rezki 0000802788169 10 L 06 April 2013 Diare
487 Eti 00008051657778 40 P 06 April 2013 Artritis
488 Isnaeni 0000803139412 29 P 06 April 2013 Gastritis
489 Suhendi 0000802204107 10 L 06 April 2013 Ispa
490 Joharoh 0000802656112 42 L 06 April 2013 Gastritis
491 Kusnari 0000802667449 13 L 06 April 2013 Gastritis
492 Juli 0000801704711 9 L 06 April 2013 Gastritis
493 Kiki 0000802581129 4 L 06 April 2013 Gastritis
494 Sani 0000803679114 50 P 06 April 2013 Gastritis
495 Yayan 0000803327207 39 L 06 April 2013 Gastritis
496 Wulan 00008021811305 49 P 06 April 2013 Febris
497 Nurhasanah 0000802880177 27 P 06 April 2013 Pendarahan
498 Yayat 0000802375323 46 L 06 April 2013 KB
 499 Acih 0000804748162 70 P 06 April 2013 Gastritis
500 Eri 0000803075817 30 P 06 April 2013 Ispa
501 Ikhsan 0000803078717 56 L 06 April 2013 Diare
502 Santini 0000803078897 50 P 06 April 2013 Dermatitis
503 Harti 0000803079404 43 L 06 April 2013 Dermatitis
504 Saujan 0000803079764 24 L 06 April 2013 Febris
505 Zon Peri 0000803071585 42 L 06 April 2013 Myalgia
506 Ibnu 0000802898368 23 L 06 April 2013 Gastritis
507 Naepsih 0000802831309 3 L 06 April 2013 Dermatitis
508 Yani 0000803843481 34 P 06 April 2013 Ispa
509 Husnul 0000802848688 3 L 06 April 2013 Gastritis
510 Atinah 0000802850038 32 P 06 April 2013 Gastritis
511 Haerik 0000802874799 32 L 06 April 2013 Dermatitis
512 Acun 0000802060276 3 L 06 April 2013 Dermatitis
513 Juwita 0000802875159 28 P 06 April 2013 Myalgia
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)
514 0000802362877 6 P 08 April 2013 Perkumsisi
515 0000801956632 31 P 08 April 2013 Gp
516 0000803236138 20 P 08 April 2013 Gp
517 0000803034448 30 L 08 April 2013 Pulpitis
518 0000802185028 10 P 08 April 2013 Abses
519 0000801860692 15 L 08 April 2013 Post Kll
520 0000801278166 16 L 08 April 2013 V.Laceratum
521 0000998052672 14 P 08 April 2013 Post Parodeletomy
522 0000803195166 6.6 L 08 April 2013 V.Laceratum
523 0000802830385 50 P 08 April 2013 Gastritis
524 0000802858386 49 P 08 April 2013 Gastritis
525 0000802680412 19 P 08 April 2013 Periksa Kes
526 0000802830778 30 L 08 April 2013 Periksa Kes
527 0000802845988 44 L 08 April 2013 Dm
528 0000802054822 34 P 08 April 2013 Febris
529 0000802054236 47 P 08 April 2013 Dm
530 0000802055013 9 P 08 April 2013 Ispa
531 0000802055474 18 L 08 April 2013 Batuk
532 0000802057601 7 P 08 April 2013 Dermatitis
533 000080403826 10 P 08 April 2013 Ispa
534 0000802103501 38 P 08 April 2013 Gastritis
535 0000802105222 24 P 08 April 2013 Batuk
536 0000802106414 50 L 08 April 2013 Ispa
537 0000802106789 46 P 08 April 2013 Hypertensi
538 0000802191521 28 L 08 April 2013 Batuk
539 0000802191791 41 P 08 April 2013 Gastritis
540 0000802192116 15 L 08 April 2013 Ispa
541 00008021929554 27 L 08 April 2013 Ispa
542 0000802270506 48 L 08 April 2013 Hypertensi
543 0000802270642 62 P 08 April 2013 Myalgia
544 0000802270923 8 P 08 April 2013 Dermatitis
545 0000801933377 58 L 08 April 2013 Batuk
546 0000801933671 46 P 08 April 2013 Gastritis
547 0000802054192 8 P 08 April 2013 Caries
548 0000801406618 45 P 08 April 2013 Hypertensi
549 0000801407406 19 L 08 April 2013 Gastritis
550 0000801406449 23 L 08 April 2013 Dermatitis
551 0000801402851 5 P 08 April 2013 Gastritis
552 0000801402197 20 P 08 April 2013 Ispa
553 0000801402164 10 L 08 April 2013 Batuk
554 0000801398654 5 L 08 April 2013 Febris
555 0000801398349 28 P 08 April 2013 Ispa
556 0000801308035 43 L 08 April 2013 Myalgia
557 0000801391956 30 L 08 April 2013 Batuk
558 0000801397631 45 P 08 April 2013 Dermatitis
559 0000801390734 40 L 08 April 2013 Ispa
560 0000801390633 45 P 08 April 2013 Gastritis
561 0000801371946 10 P 08 April 2013 Ispa
562 0000801390284 60 P 08 April 2013 Hypertensi
563 0000801371698 8 P 08 April 2013 Batuk
564 0000801371349 5 P 08 April 2013 Febris
565 0000801371024 45 P 08 April 2013 Gastritis
566 0000801370776 28 P 08 April 2013 Batuk
567 0000801363688 27 P 08 April 2013 Ispa
568 0000801363064 18 L 08 April 2013 Gastritis
569 0000801362889 44 P 08 April 2013 Ispa
570 0000801362261 50 L 08 April 2013 Cepalgia
571 0000801473038 70 P 08 April 2013 Dm
572 0000801473422 13 P 08 April 2013 Dermatitis
573 0000801473455 26 L 08 April 2013 Dermatitis
574 0000801452737 32 L 08 April 2013 Dermatitis
575 0000801494065 10 P 08 April 2013 Dermatitis
576 0000801494166 35 P 08 April 2013 Dermatitis
577 0000801494241 4 L 08 April 2013 Gastritis
578 0000801496833 40 L 08 April 2013 Gastritis
579 0000801497349 52 P 08 April 2013 Gastritis
580 0000801457665 12 P 08 April 2013 Febris
581 0000801413548 42 L 08 April 2013 Hypertensi
582 0000801413954 30 P 08 April 2013 Batuk
583 0000801414224 2 L 08 April 2013 Febris
584 0000801414483 6 P 08 April 2013 Febris
585 0000801517825 31 P 08 April 2013 Myalgia
586 0000801518499 34 P 08 April 2013 Gastritis
587 0000801518499 34 P 08 April 2013 Gastritis
588 0000801518861 20 L 08 April 2013 Batuk
589 0000801518995 40 P 08 April 2013 Myalgia
590 0000801519366 17 L 08 April 2013 Batuk
591 0000801519603 52 L 08 April 2013 Batuk
592 0000801519647 26 P 08 April 2013 Batuk
593 0000801778127 30 P 08 April 2013 Myalgia
594 0000801778948 32 L 08 April 2013 Batuk
595 000099054657 43 L 08 April 2013 Hypertensi
596 0000802925313 11 P 08 April 2013 Febris
597 0000803464817 17 L 08 April 2013 Ispa
598 0000802233944 29 L 08 April 2013 Disentri
599 0000802655659 49 P 08 April 2013 Depresi
600 0000995768867 45 P 08 April 2013 Sakit Perut
601 000080485245 35 P 08 April 2013 G2P1A0 H 9 MGG
602 0000803063452 25 L 08 April 2013 Gastritis
603 000080242276 29 P 08 April 2013 Dermatitis
604 0000995740119 49 P 08 April 2013 Gastritis
605 0000802935573 50 P 08 April 2013 Myalgia
606 0000995740121 48 L 08 April 2013 Dermatitis
607 0000803195109 30 P 08 April 2013 Batuk
608 0000990557568 10 L 08 April 2013 Dermatitis
609 0000802849983 58 L 08 April 2013 Gastritis
610 0000802055649 12 L 08 April 2013 Ispa
611 0000802063416 12 L 08 April 2013 Batuk
612 0000802157464 36 P 08 April 2013 Gastritis
613 000080258781 20 P 08 April 2013 Ispa
614 0000802534122 21 P 08 April 2013 G1P0A0 H 5 MGG
615 0000880473688 39 P 08 April 2013 Ispa
616 0000801371994 7 L 08 April 2013 Caries
617 0000990345913 59 L 08 April 2013 Batuk
618 000080233078 2 P 08 April 2013 Dermatitis
619 0000802308071 4 L 08 April 2013 Diare
620 0000803563391 20 P 08 April 2013 G1P0A0 H 18 MGG
621 0000802287696 60 L 08 April 2013 Hypertensi
622 0000802289643 2 L 08 April 2013 Febris
623 0000802306313 36 L 08 April 2013 Myalgia
624 0000802287167 65 P 08 April 2013 Dm
625 000083676453 20 L 08 April 2013 Ispa
626 0000802285997 50 P 08 April 2013 Dm
627 0000802327983 38 P 08 April 2013 Myalgia
628 0000802289711 8 P 08 April 2013 Febris
629 0000802288091 28 L 08 April 2013 Hypertensi
630 0000803562118 19 P 08 April 2013 G1P0A0 H 20 MGG
631 0000802307766 2 L 08 April 2013 Diare
632 0000802333822 23 L 08 April 2013 Dermatitis
633 0000803588027 27 L 08 April 2013 Gastritis
634 0000802362993 9 P 08 April 2013 Batuk
635 0000802362994 08 April 2013
636 0000802362995 08 April 2013
637 0000802362996 08 April 2013
638 0000802362997 08 April 2013
639 0000802362998 08 April 2013
640 0000802362999 08 April 2013
641 0000802363000 08 April 2013
642 0000802363001 08 April 2013
643 0000802363002 08 April 2013
644 0000802363003 08 April 2013
645 0000802363004 08 April 2013
646 0000802363005 08 April 2013
647 0000802363006 08 April 2013
648 0000802363007 08 April 2013
649 0000802363008 08 April 2013
650 0000802363009 08 April 2013
651 0000802363010 08 April 2013
652 0000802363011 08 April 2013
653 0000802363012 08 April 2013
654 0000802363013 08 April 2013
655 0000802363014 08 April 2013
656 0000802363015 08 April 2013
657 0000802363016 08 April 2013
658 0000802363017 08 April 2013
659 0000802363018 08 April 2013
660 0000802363019 08 April 2013
661 0000802363020 08 April 2013
662 0000802363021 08 April 2013
663 0000802363022 08 April 2013
664 0000802363023 08 April 2013
665 0000802363024 08 April 2013
666 0000802363025 08 April 2013
667 0000802363026 08 April 2013
668 0000802363027 08 April 2013
669 0000802363028 08 April 2013
670 0000802363029 08 April 2013
671 0000802363030 08 April 2013
672 0000802363031 08 April 2013
673 0000802363032 08 April 2013
674 0000802363033 08 April 2013
675 0000802363034 08 April 2013
676 0000802363035 08 April 2013
677 0000802363036 08 April 2013
678 0000802363037 08 April 2013
679 0000802363038 08 April 2013
680 0000802363039 08 April 2013
681 0000802363040 08 April 2013
682 0000802363041 08 April 2013
683 0000802363042 08 April 2013
684 0000802363043 08 April 2013
685 0000802363044 08 April 2013
686 0000802363045 08 April 2013
687 0000802363046 08 April 2013
688 0000802363047 08 April 2013
689 0000802363048 08 April 2013
690 0000802363049 08 April 2013
691 0000802363050 08 April 2013
692 0000802363051 08 April 2013
 693 0000802363052 08 April 2013
694 0000802363053 08 April 2013
695 0000802363054 08 April 2013
696 0000802363055 08 April 2013
697 0000802363056 08 April 2013
698 0000802363057 08 April 2013
699 0000802363058 08 April 2013
700 0000802363059 08 April 2013
701 0000802363060 08 April 2013
702 0000802363061 08 April 2013
703 0000802363062 08 April 2013
704 0000802363063 08 April 2013
705 0000802363064 08 April 2013
706 0000802363065 08 April 2013
707 0000802363066 08 April 2013
708 0000802363067 08 April 2013
709 0000802363068 08 April 2013
710 0000802363069 08 April 2013
711 0000802363070 08 April 2013
712 0000802363071 08 April 2013
713 0000802363072 08 April 2013
714 0000802363073 08 April 2013
715 0000802363074 08 April 2013
716 0000802363075 08 April 2013
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

717 0000802362877 6 P 09 April 2013 Perkumsisi
718 0000801956632 31 P 09 April 2013 Gp
719 0000803236138 20 P 09 April 2013 Gp
720 0000803034448 30 L 09 April 2013 Pulpitis
721 0000802185028 10 P 09 April 2013 Abses
722 0000801860692 15 L 09 April 2013 Post Kll
723 0000801278166 16 L 09 April 2013 V.Laceratum
724 0000998052672 14 P 09 April 2013 Post Parodeletomy
725 0000803195166 6.6 L 09 April 2013 V.Laceratum
726 0000802830385 50 P 09 April 2013 Gastritis
727 0000802858386 49 P 09 April 2013 Gastritis
728 0000802680412 19 P 09 April 2013 Periksa Kes
729 0000802830778 30 L 09 April 2013 Periksa Kes
730 0000802845988 44 L 09 April 2013 Dm
731 0000802054822 34 P 09 April 2013 Febris
732 0000802054236 47 P 09 April 2013 Dm
733 0000802055013 9 P 09 April 2013 Ispa
734 0000802055474 18 L 09 April 2013 Batuk
735 0000802057601 7 P 09 April 2013 Dermatitis
736 000080403826 10 P 09 April 2013 Ispa
737 0000802103501 38 P 09 April 2013 Gastritis
738 0000802105222 24 P 09 April 2013 Batuk
739 0000802106414 50 L 09 April 2013 Ispa
740 0000802106789 46 P 09 April 2013 Hypertensi
741 0000802191521 28 L 09 April 2013 Batuk
742 0000802191791 41 P 09 April 2013 Gastritis
743 0000802192116 15 L 09 April 2013 Ispa
744 00008021929554 27 L 09 April 2013 Ispa
745 0000802270506 48 L 09 April 2013 Hypertensi
746 0000802270642 62 P 09 April 2013 Myalgia
747 0000802270923 8 P 09 April 2013 Dermatitis
748 0000801933377 58 L 09 April 2013 Batuk
749 0000801933671 46 P 09 April 2013 Gastritis
750 0000802054192 8 P 09 April 2013 Caries
751 0000801406618 45 P 09 April 2013 Hypertensi
752 0000801407406 19 L 09 April 2013 Gastritis
753 0000801406449 23 L 09 April 2013 Dermatitis
754 0000801402851 5 P 09 April 2013 Gastritis
755 0000801402197 20 P 09 April 2013 Ispa
756 0000801402164 10 L 09 April 2013 Batuk
757 0000801398654 5 L 09 April 2013 Febris
758 0000801398349 28 P 09 April 2013 Ispa
759 0000801308035 43 L 09 April 2013 Myalgia
760 0000801391956 30 L 09 April 2013 Batuk
761 0000801397631 45 P 09 April 2013 Dermatitis
762 0000801390734 40 L 09 April 2013 Ispa
763 0000801390633 45 P 09 April 2013 Gastritis
764 0000801371946 10 P 09 April 2013 Ispa
765 0000801390284 60 P 09 April 2013 Hypertensi
766 0000801371698 8 P 09 April 2013 Batuk
767 0000801371349 5 P 09 April 2013 Febris
768 0000801371024 45 P 09 April 2013 Gastritis
769 0000801370776 28 P 09 April 2013 Batuk
770 0000801363688 27 P 09 April 2013 Ispa
771 0000801363064 18 L 09 April 2013 Gastritis
772 0000801362889 44 P 09 April 2013 Ispa
773 0000801362261 50 L 09 April 2013 Cepalgia
774 0000801473038 70 P 09 April 2013 Dm
775 0000801473422 13 P 09 April 2013 Dermatitis
776 0000801473455 26 L 09 April 2013 Dermatitis
777 0000801452737 32 L 09 April 2013 Dermatitis
778 0000801494065 10 P 09 April 2013 Dermatitis
779 0000801494166 35 P 09 April 2013 Dermatitis
780 0000801494241 4 L 09 April 2013 Gastritis
781 0000801496833 40 L 09 April 2013 Gastritis
782 0000801497349 52 P 09 April 2013 Gastritis
783 0000801457665 12 P 09 April 2013 Febris
784 0000801413548 42 L 09 April 2013 Hypertensi
785 0000801413954 30 P 09 April 2013 Batuk
786 0000801414224 2 L 09 April 2013 Febris
787 0000801414483 6 P 09 April 2013 Febris
788 0000801517825 31 P 09 April 2013 Myalgia
789 0000801518499 34 P 09 April 2013 Gastritis
790 0000801518499 34 P 09 April 2013 Gastritis
791 0000801518861 20 L 09 April 2013 Batuk
792 0000801518995 40 P 09 April 2013 Myalgia
793 0000801519366 17 L 09 April 2013 Batuk
794 0000801519603 52 L 09 April 2013 Batuk
795 0000801519647 26 P 09 April 2013 Batuk
796 0000801778127 30 P 09 April 2013 Myalgia
797 0000801778948 32 L 09 April 2013 Batuk
798 000099054657 43 L 09 April 2013 Hypertensi
799 0000802925313 11 P 09 April 2013 Febris
800 0000803464817 17 L 09 April 2013 Ispa
801 0000802233944 29 L 09 April 2013 Disentri
802 0000802655659 49 P 09 April 2013 Depresi
803 0000995768867 45 P 09 April 2013 Sakit Perut
804 000080485245 35 P 09 April 2013 G2P1A0 H 9 MGG
805 0000803063452 25 L 09 April 2013 Gastritis
806 000080242276 29 P 09 April 2013 Dermatitis
807 0000995740119 49 P 09 April 2013 Gastritis
808 0000802935573 50 P 09 April 2013 Myalgia
809 0000995740121 48 L 09 April 2013 Dermatitis
810 0000803195109 30 P 09 April 2013 Batuk
811 0000990557568 10 L 09 April 2013 Dermatitis
812 0000802849983 58 L 09 April 2013 Gastritis
813 0000802055649 12 L 09 April 2013 Ispa
814 0000802063416 12 L 09 April 2013 Batuk
815 0000802157464 36 P 09 April 2013 Gastritis
816 000080258781 20 P 09 April 2013 Ispa
817 0000802534122 21 P 09 April 2013 G1P0A0 H 5 MGG
818 0000880473688 39 P 09 April 2013 Ispa
819 0000801371994 7 L 09 April 2013 Caries
820 0000990345913 59 L 09 April 2013 Batuk
821 000080233078 2 P 09 April 2013 Dermatitis
822 0000802308071 4 L 09 April 2013 Diare
823 0000803563391 20 P 09 April 2013 G1P0A0 H 18 MGG
824 0000802287696 60 L 09 April 2013 Hypertensi
825 0000802289643 2 L 09 April 2013 Febris
826 0000802306313 36 L 09 April 2013 Myalgia
827 0000802287167 65 P 09 April 2013 Dm
828 000083676453 20 L 09 April 2013 Ispa
829 0000802285997 50 P 09 April 2013 Dm
830 0000802327983 38 P 09 April 2013 Myalgia
831 0000802289711 8 P 09 April 2013 Febris
832 0000802288091 28 L 09 April 2013 Hypertensi
833 0000803562118 19 P 09 April 2013 G1P0A0 H 20 MGG
834 0000802307766 2 L 09 April 2013 Diare
835 0000802333822 23 L 09 April 2013 Dermatitis
836 0000803588027 27 L 09 April 2013 Gastritis
837 0000802362993 9 P 09 April 2013 Batuk
838 0000802362994 09 April 2013
839 0000802362995 09 April 2013
840 0000802362996 09 April 2013
841 0000802362997 09 April 2013
 842 0000802362998 09 April 2013
843 0000802362999 09 April 2013
844 0000802363000 09 April 2013
845 0000802363001 09 April 2013
846 0000802363002 09 April 2013
847 0000802363003 09 April 2013
848 0000802363004 09 April 2013
849 0000802363005 09 April 2013
850 0000802363006 09 April 2013
851 0000802363007 09 April 2013
852 0000802363008 09 April 2013
853 0000802363009 09 April 2013
854 0000802363010 35 P 09 April 2013 Ispa
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)
850 Bayu 0000802458055 25 L 10 April 2013 Hp
851 Ahmani 0000802267333 41 L 10 April 2013 Gp
852 Nurpita 0000802187771 21 P 10 April 2013 Gp
853 Heni 0000802180462 32 P 10 April 2013 Gp
854 Riana 0000802456211 32 P 10 April 2013 Pulpitis
855 Anda 0000802734715 17 L 10 April 2013 Post Op Veruka
856 Risni 0000801145298 10 L 10 April 2013 Abses
857 Imalul Aila 0000803115966 15 P 10 April 2013 Abses
858 Kelvin 0000802450539 12 L 10 April 2013 Post Kll
859 Atis 0000805780128 37 P 10 April 2013 Post op Tumor
860 Armat 0000802063462 42 L 10 April 2013 Dm
861 Septi 0000802158873 38 P 10 April 2013 Rematik
862 Rini 0000801169756 38 P 10 April 2013 G3P2A0 H 33 MGG
863 Nurhayati 0000802660803 32 P 10 April 2013 Periksa Kesehatan
864 Patimah 0000802660926 25 P 10 April 2013 Periksa Kesehatan
865 Nurheni 0000802635074 17 P 10 April 2013 Gastritis
866 Mustofa 0000802617682 57 P 10 April 2013 Hypertensi
867 Sulemi 0000802618299 45 L 10 April 2013 Gastritis
868 Hasbi 0000802618 16 L 10 April 2013 Batuk
869 Restu 0000802618323 28 L 10 April 2013 Gastritis
870 Suleman 0000802618334 19 L 10 April 2013 Ispa
871 Erna 0000802620009 36 P 10 April 2013 Gastritis
872 Nazmi 0000802096749 4 L 10 April 2013 Dermatitis
873 Yeni 0000802095568 30 P 10 April 2013 Gastritis
874 Najma 0000802096143 4 P 10 April 2013 Febris
875 Sintia 0000802620718 13 P 10 April 2013 Batuk
876 Siti Solihat 000080263903 36 P 10 April 2013 Gastritis
877 Eman 0000802621045 41 L 10 April 2013 Myalgia
878 Ridho 0000802620922 11 L 10 April 2013 Dermatitis
879 Ami 0000802621293 38 P 10 April 2013 Ispa
880 Sinta 0000802633364 4 P 10 April 2013 Febris
881 Juhri 0000802634826 53 L 10 April 2013 Ispa
882 Marjanah 0000802635039 49 P 10 April 2013 Gastritis
883 Sela 0000802635568 12 P 10 April 2013 Batuk
884 Hendi 0000802624151 12 L 10 April 2013 Batuk
885 Pajar 0000802624509 6 L 10 April 2013 Febris
886 Jaenal 0000802094714 34 L 10 April 2013 Ispa
887 Guruh 000080356567 7 L 10 April 2013 Batuk
888 Alezander 0000802633151 45 L 10 April 2013 Ispa
889 Maemunah 0000802632868 56 P 10 April 2013 Dermatitis
890 Dede 000080164265 60 L 10 April 2013 Dermatitis
891 Imas 00008017500053 1,6 P 10 April 2013 Dermatitis
892 Uun 0000803856392 20 P 10 April 2013 G1P0A0 H 33 MGG
893 Siti 0000801668295 10 P 10 April 2013 Febris
 894 Sariah 0000803202416 45 P 10 April 2013 Ispa
895 Rizal 0000802322447 20 P 10 April 2013 varicella
896 Rini 0000805269702 14 P 10 April 2013 Post Paradistomy
897 Ira 0000802327735 14 P 10 April 2013 Gastritis
898 Ikbal 0000802788074 3 L 10 April 2013 Herucs
899 Samsiah 0000802903421 48 P 10 April 2013 Hardalum
900 Asmanah 0000802903735 40 P 10 April 2013 Gastritis
901 Jarinah 0000801750003 42 P 10 April 2013 Myalgia
902 Romlah 0000802008705 60 P 10 April 2013 Gastritis
903 Aminah 00008051650988 34 P 10 April 2013 Gastritis
904 Candra 0000802403773 9 L 10 April 2013 Ispa
905 Neni 0000801694484 24 P 10 April 2013 Dermatitis
906 Fitriani 0000803631441 13 P 10 April 2013 Ispa
907 Jarsah 0000802057800 60 P 10 April 2013 Ispa
908 Sutisna 00008051652116 23 L 10 April 2013 Keluar Darah
909 Cecep 0000807719922 25 L 10 April 2013 Batuk
910 Amatudin 0000803226094 30 L 10 April 2013 Ispa
911 Tia 0000802848914 2 P 10 April 2013 Gastritis
912 Masdi 0000803332969 4 L 10 April 2013 Dermatitis
913 Maspudin 0000803353847 35 L 10 April 2013 Ispa
914 Peti 0000803354567 32 P 10 April 2013 Dermatitis
915 Yayan 0000803527247 30 L 10 April 2013 Ispa
916 Ati 0000803337412 15 P 10 April 2013 Gastritis
917 Sahrul 0000802935831 57 L 10 April 2013 Dermatitis
918 Saeni 0000802672863 58 P 10 April 2013 Hypertensi
919 Amelia 0000802734761 60 P 10 April 2013 Batuk
920 Neni 0000802733837 43 P 10 April 2013 Myalgia
921 Supardi 0000807733894 25 L 10 April 2013 Dermatitis
922 Muhamad 0000802704712 30 L 10 April 2013 Gastritis
923 Ilham 0000802675214 46 L 10 April 2013 Batuk
924 Hendi 0000802674562 37 L 10 April 2013 Myalgia
925 Irnawwati 0000802675113 32 P 10 April 2013 Ispa
926 Sri Wahyuni 0000802673438 45 P 10 April 2013 Gastritis
927 Esih 0000802673574 60 P 10 April 2013 Myalgia
928 Sakiroh 0000802707884 58 P 10 April 2013 Myalgia
929 Yana 0000802132807 30 P 10 April 2013 Gastritis
930 Lia 0000802407625 19 P 10 April 2013 Ispa
931 M.Yusuf 0000802707333 36 L 10 April 2013 Gastritis
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

932 Sopiah 0000802619166 21 P 11 April 2013 Gp
933 Dede Zulya 0000802430598 11 L 11 April 2013 Hp
934 Iwa 0000802554423 19 L 11 April 2013 Gp
935 Nursih 0000802201599 31 P 11 April 2013 Gp
936 Rohman 0000802158704 32 L 11 April 2013 Gp
937 Emah 0000802405012 25 P 11 April 2013 Pulpitis
938 Egi 000080119729 14 L 11 April 2013 Post Kll
939 Haerudin 0000803067309 30 L 11 April 2013 Kll
940 Aiis 00008095780128 37 P 11 April 2013 Post Op Tumor
941 Cecep 0000802719922 25 L 11 April 2013 Vulnus
942 Anda 0000807734715 17 L 11 April 2013 Post Op Veruka
943 M.Risto 0000801171545 13 L 11 April 2013 Vulnus
944 Jaya 0000802158052 37 L 11 April 2013 Rematik
945 Albani 0000802157736 35 L 11 April 2013 Rematik
946 Juhariah 0000801146237 25 P 11 April 2013 G2P1A0 H 25 MGG
947 Nurhayati 0000802746639 18 P 11 April 2013 Periksa Kesehatan
948 Sumiati 0000802714961 28 P 11 April 2013 Periksa Kesehatan
949 Susan 0000802715387 25 P 11 April 2013 Periksa Kesehatan
950 Mutiah 00008051655207 1 P 11 April 2013 Ispa
951 Jarti 00008010516552349 40 P 11 April 2013 Gastritis
952 Sukaeni 0000802509175 14 P 11 April 2013 Gastritis
953 Rabiah 0000802060007 6 P 11 April 2013 Asma
954 Rokeni 0000801851444 30 L 11 April 2013 Rematik
955 Rafika 00008018514477 18 P 11 April 2013 Batuk
956 Suhendi 0000801851556 44 L 11 April 2013 Rematik
957 Rahima 0000805851747 25 P 11 April 2013 Ispa
958 Fikri 0000801851815 10 L 11 April 2013 Febris
959 Waso 0000802031253 45 L 11 April 2013 Gastritis
960 Ani 0000802032614 25 P 11 April 2013 Gastritis
961 Supendi 0000802032748 30 L 11 April 2013 Batuk
962 Aceng 0000802033492 40 L 11 April 2013 Dm
963 Neneng 0000802034515 35 P 11 April 2013 Ispa
964 Dede 0000802035268 18 L 11 April 2013 Gastritis
965 Resa 0000802035011 8 L 11 April 2013 Febris
966 St Khodijah 0000802036271 12 P 11 April 2013 Ispa
967 Arsayu 0000802039454 10 L 11 April 2013 Batuk
968 Rokadiyah 0000802042266 49 P 11 April 2013 Ispa
969 Satria 0000802042323 45 L 11 April 2013 Gastritis
970 Sanusi 0000802042749 30 L 11 April 2013 Ispa
971 St Nurasih 0000802043299 35 P 11 April 2013 Gastritis
972 Rumyati 0000802068917 43 P 11 April 2013 Ispa
973 Taufk H 0000801769509 47 L 11 April 2013 Ispa
974 Romdoni 0000801757168 14 L 11 April 2013 Gastritis
975 Royimah 0000801757124 16 P 11 April 2013 Gastritis
976 Siti 0000801756742 18 P 11 April 2013 Gastritis
977 Jumsi 0000801756099 58 L 11 April 2013 Dm
978 Komik 0000801755987 60 L 11 April 2013 Myalgia
979 Juli 0000801682806 45 L 11 April 2013 Ispa
980 Roiyah 0000801683188 41 P 11 April 2013 Myalgia
981 Nova Julianti 0000801683256 15 P 11 April 2013 Batuk
982 Asep 0000801683504 14 L 11 April 2013 Febris
983 Jariah 0000801683673 12 P 11 April 2013 Batuk
984 Putri 0000801684279 4,5 P 11 April 2013 Diare
985 Jana 0000801696317 38 L 11 April 2013 Ispa
986 Juleha 0000801696791 36 P 11 April 2013 Gastritis
987 Saepudin 0000801697072 8 L 11 April 2013 Dermatitis
988 Mudin 0000801761016 10 L 11 April 2013 Dermatitis
989 M.Roni 0000801762434 20 L 11 April 2013 Batuk
990 Hadi 0000801762625 18 L 11 April 2013 Conjungtivitis
991 Puji 0000801762669 16 P 11 April 2013 Ispa
992 Rizki 0000801763097 15 L 11 April 2013 Batuk
993 Risno 0000801764932 45 L 11 April 2013 Hypertensi
994 Samsiah 000001764987 40 P 11 April 2013 Gastritis
995 Adrian 0000801765134 12 L 11 April 2013 Ispa
996 Rumanah 0000801761894 58 P 11 April 2013 Hypertensi
997 Mimin 000080429456 41 P 11 April 2013 Gastritis
998 Salma 0000802469013 4 P 11 April 2013 Korengan
 999 Bayati 000080202104306 55 P 11 April 2013 Batuk
1000 Nahuri 0000801346689 21 P 11 April 2013 Tb Paru
1001 Nining 000080484211 26 P 11 April 2013 Farangitis
1002 Imas 0000803092529 21 P 11 April 2013 Gastritis
1003 Danu 000080392252 7 L 11 April 2013 Abses
1004 Saminah 0000801051651086 39 P 11 April 2013 Imunisasi
1005 Marini 0000801989706 26 P 11 April 2013 Gastritis
1006 Rustiadi 00008016912515 70 L 11 April 2013 Decomp
1007 Ridwan 000080505978 8 L 11 April 2013 Febris
1008 Suanah 000080484672 48 P 11 April 2013 Ispa
1009 Asmini 0000805322646 40 P 11 April 2013 Hypertensi
1010 M.hari 0000802347776 2,5 L 11 April 2013 Diare
1011 St Nurhapis 0000802366053 5 P 11 April 2013 Febris
1012 Sapiri 0000805761708 60 L 11 April 2013 Gastritis
1013 Inah 0000802045653 80 P 11 April 2013 Myalgia
1014 Nazwa 00008027799177 7 P 11 April 2013 Febris
1015 Anas 0000802734096 3 P 11 April 2013 Batuk
1016 Mugai 0000802840476 3 L 11 April 2013 Ispa
1017 Anisa 0000803325194 40 P 11 April 2013 Ispa
1018 Dinar 0000803352104 40 P 11 April 2013 Dermatitis
1019 Ipul 0000801980188 8 L 11 April 2013 Batuk
1020 Idris 0000802870745 18 L 11 April 2013 Myalgia
1021 Mulyana 0000803552093 14 L 11 April 2013 Dermatitis
1022 Neneng 0000803327286 17 P 11 April 2013 Gastritis
1023 Ocid 0000803325385 55 P 11 April 2013 Ispa
1024 Ocih 0000802234167 4 P 11 April 2013 Batuk
1025 Upriah 0000802847817 28 P 11 April 2013 Ispa
1026 Suherti 0000802849612 30 P 11 April 2013 Myalgia
1027 Sapel 0000805352486 13 P 11 April 2013 Dermatitis
1028 Dera 000080287032 12 P 11 April 2013 Myalgia
1029 Neneng Marsiti 0000802907512 39 P 11 April 2013 Batuk
1030 Aminah 0000802305333 53 P 11 April 2013 Batuk
1031 Anlah 0000803232601 45 P 11 April 2013 Ispa
1032 Suharta 0000803330357 40 L 11 April 2013 Gastritis
1033 Tati 0000802847676 27 P 11 April 2013 Ispa
1034 Maskanah 0000803352778 54 P 11 April 2013 Dermatitis
1035 Altiah 0000801455916 2 P 11 April 2013 Diare
1036 Ani 0000801327573 50 P 11 April 2013 Ispa
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

1037 Rahma 0000802458336 35 P 12 April 2013 Gp
1038 Saepul 0000801232323 18 L 12 April 2013 Perkumsisi
1039 Henda 0000801227619 42 L 12 April 2013 Gp
1040 Rosimah 0000802753121 27 P 12 April 2013 Gp
1041 Nuriah 000080220453 32 P 12 April 2013 Pulpitis
1042 Anda 0000802774715 17 L 12 April 2013 Post Op Vericela
1043 Danu 0000803092252 7 L 12 April 2013 Abses
1044 Widi 0000802562714 11 P 12 April 2013 Abses
1045 Anis 0000805780128 27 P 12 April 2013 Post Op Tumor
1046 Ulia 0000802511583 6 P 12 April 2013 Febris
1047 Julia 0000803130693 17 P 12 April 2013 V.Laceratum
1048 Naedah 0000802156883 37 P 12 April 2013 Rematik
1049 Entoni 0000802155655 37 L 12 April 2013 Rematik
1050 Rina 0000801170245 34 P 12 April 2013 G2P1A0 H 32 MGG
1051 Mulya 0000802746371 30 L 12 April 2013 Periksa Kesehatan
1052 Anah 0000801780827 25 P 12 April 2013 Periksa Kesehatan
1053 Naufal 0000802150323 29 L 12 April 2013 Periksa Kesehatan
1054 Rukminah 0000801438412 40 P 12 April 2013 Dermatitis
1055 Mudrik 0000801440886 38 L 12 April 2013 Dermatitis
1056 Marwan 0000801441999 52 P 12 April 2013 Hypertensi
1057 Maryani 000080442179 25 P 12 April 2013 Dermatitis
1058 Renita 0000801442043 10 P 12 April 2013 Dermatitis
1059 Malhakul 00008014428184 9 L 12 April 2013 Dermatitis
1060 Rasyid 000080144254 12 L 12 April 2013 Batuk
1061 Jumanah 0000801443809 35 P 12 April 2013 Batuk
1062 Cucu 0000801442989 6 P 12 April 2013 Batuk
1063 Siti 0000801443812 7 P 12 April 2013 Dermatitis
1064 Arip 000080144255 16 L 12 April 2013 Dermatitis
1065 Rana 0000801445032 8 P 12 April 2013 Dermatitis
1066 Artanah 0000801419764 28 P 12 April 2013 Dermatitis
1067 Titin 0000801419817 22 P 12 April 2013 Dermatitis
1068 Rapika 0000802011508 8 P 12 April 2013 Ispa
1069 Kodirah 0000801419861 32 P 12 April 2013 Ispa
1070 Ikmal 0000801435415 7 L 12 April 2013 Ispa
1071 Paisal 0000801446069 19 L 12 April 2013 Ispa
1072 Rudi 0000801446163 5 L 12 April 2013 Ispa
1073 Madyanah 0000801432815 80 P 12 April 2013 Tonslitis
1074 Asep 0000802349262 28 L 12 April 2013 Gastritis
1075 Siti 0000802762154 9 P 12 April 2013 Dermatitis
1076 Gomarani 0000802348244 33 L 12 April 2013 Gastritis
1077 Masnah 0000802348075 56 P 12 April 2013 Hypertensi
1078 Asnah 0000802348018 48 P 12 April 2013 Ispa
1079 Mahmudin 0000802347614 23 L 12 April 2013 Gastritis
1080 Lisah 0000802347445 7 P 12 April 2013 Ispa
1081 Muhidin 0000802347129 41 L 12 April 2013 Gastritis
1082 Ilah 0000802346499 36 P 12 April 2013 Batuk
1083 Nanisah 0000802702435 27 P 12 April 2013 Myalgia
1084 Lasaunah 0000802762378 37 P 12 April 2013 Batuk
1085 M.indra 0000802762064 48 L 12 April 2013 Dermatitis
1086 Rasmanah 0000802761838 38 P 12 April 2013 Ispa
1087 Kumrah 0000802768038 33 P 12 April 2013 Febris
1088 Ari Pudah 0000802761333 18 L 12 April 2013 Febris
1089 Ansurah 0000802780602 2 P 12 April 2013 Diare
1090 Haerudin 0000802717468 55 L 12 April 2013 Gastritis
1091 Tisna 0000802663075 11 P 12 April 2013 Ispa
1092 Een 0000802662131 46 P 12 April 2013 Myalgia
1093 Maumar 000080280417 41 L 12 April 2013 Ispa
1094 M.Adnan 0000802616152 60 L 12 April 2013 Febris
1095 Nursaripah 0000802413257 20 P 12 April 2013 Ispa
1096 A.Jaki 0000802414034 7 L 12 April 2013 Susp Broncilitis
1097 Risaldi 000080105165338 8 P 12 April 2013 Ispa
1098 Rumyati 0000802617074 48 P 12 April 2013 Artritis
1099 Dimas 0000802659442 5 L 12 April 2013 Ispa
1100 Maharani 0000802257726 18 P 12 April 2013 Gastritis
1101 Yanti 0000801896703 26 P 12 April 2013 Gastritis
1102 Iip 0000802659442 8 L 12 April 2013 Ispa
 1103 Rohayah 000080493429 35 P 12 April 2013 Benjolan Di Tangan
1104 Anda 0000802734715 17 L 12 April 2013 Myalgia
1105 Tomi 000085752517 7 L 12 April 2013 Alergi
1106 Nurlela 0000805164318 47 P 12 April 2013 Batuk
1107 St Refika 0000802850051 7 P 12 April 2013 Perkumsisi
1108 Anita 0000802329647 2 P 12 April 2013 Ispa
1109 Dede 0000803659971 37 L 12 April 2013 Cepalgia
1110 Isna 0000802855871 10 P 12 April 2013 Keluar Caliran diteling
1111 Aminah 0000803447864 35 P 12 April 2013 Gastritis
1112 Erik 000002931045 46 L 12 April 2013 Ispa
1113 St Munawarah 0000801993609 23 P 12 April 2013 Myalgia
1114 Oman 00008051647873 36 L 12 April 2013 Hypertensi
1115 Herawati 0000802252524 7 P 12 April 2013 Batuk
1116 Herlina 0000802272546 20 P 12 April 2013 Gastritis
1117 Siti 0000802795331 2 P 12 April 2013 Ispa
1118 Fauziah 00008027904284 31 P 12 April 2013 Myalgia
1119 Arsiti 000080532642 45 P 12 April 2013 Gastritis
1120 Mega 000080726547 15 P 12 April 2013 Batuk
1121 Jaunah 000080244904 50 P 12 April 2013 Gastritis
1122 Siti 0000802955654 31 P 12 April 2013 Dermatitis
1123 Yuyun 000080297776 53 P 12 April 2013 Gastritis
1124 Erni 0000802978363 9 P 12 April 2013 Ispa
1125 Siti 000080379589 46 P 12 April 2013 Batuk
1126 Mamkumin 0000802705729 50 L 12 April 2013 Hypertensi
1127 Atim 0000802705893 6 P 12 April 2013 Febris
1128 Sakini 0000802705972 38 P 12 April 2013 Batuk
1129 Amir 0000802705983 54 L 12 April 2013 Dermatitis
1130 Alpin 0000802536076 52 L 12 April 2013 Myalgia
1131 Nurholis 0000802736098 43 P 12 April 2013 Dermatitis
1132 Muaripudin 000080276278 63 L 12 April 2013 Myalgia
1133 Naelatul Jamal 0000802736241 6 L 12 April 2013 Dermatitis
1134 Angga 0000802736662 40 L 12 April 2013 Febris
1135 Endang 0000802706361 30 L 12 April 2013 Myalgia
1136 Nurhayati 0000802706978 20 P 12 April 2013 Cepalgia
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

1137 Suntaman 000080772893 45 L 13 April 2013 Gp
1138 Iyah 0000802736513 31 P 13 April 2013 Gp
1139 Kurnaesih 0000801198922 20 P 13 April 2013 Gp
1140 Maunah 00008802465457 31 P 13 April 2013 Hp
1141 Widi 000080268714 14 P 13 April 2013 Abses
1142 Danu 0000803992252 7 L 13 April 2013 Abses
1143 Anda 0000802734715 17 L 13 April 2013 Post Op Verkula
1144 Solihin 0000803132712 40 L 13 April 2013 Hypertensi
1145 Hendra 0000802155262 37 L 13 April 2013 Rematik
1146 Siti Pajriah 0000802154867 37 P 13 April 2013 Rematik
1147 Rahmat 0000802150751 30 L 13 April 2013 Periksa Kesehatan
1148 Unaesih 0000802151504 27 P 13 April 2013 Periksa Kesehatan
1149 Rizky 0000802151875 25 L 13 April 2013 Periksa Kesehatan
1150 Octaviani 0000801171189 35 P 13 April 2013 G3P2A0 H 35 MGG
1151 Mulya 0000802746371 30 L 13 April 2013 Dermatitis
1152 Anah 0000801780827 25 P 13 April 2013 Myalgia
1153 Naufal 0000802150323 29 L 13 April 2013 Batuk
1154 Rukminah 0000801438412 40 P 13 April 2013 Dermatitis
1155 Mudrik 0000801440886 38 L 13 April 2013 Dermatitis
1156 Marwan 0000801441999 52 P 13 April 2013 Hypertensi
1157 Maryani 000080442179 25 P 13 April 2013 Dermatitis
1158 Renita 0000801442043 10 P 13 April 2013 Dermatitis
1159 Malhakul 00008014428184 9 L 13 April 2013 Dermatitis
1160 Rasyid 000080144254 12 L 13 April 2013 Batuk
1161 Jumanah 0000801443809 35 P 13 April 2013 Batuk
1162 Cucu 0000801442989 6 P 13 April 2013 Batuk
1163 Siti 0000801443812 7 P 13 April 2013 Dermatitis
1164 Arip 000080144255 16 L 13 April 2013 Dermatitis
1165 Rana 0000801445032 8 P 13 April 2013 Dermatitis
1166 Artanah 0000801419764 28 P 13 April 2013 Dermatitis
1167 Titin 0000801419817 22 P 13 April 2013 Dermatitis
1168 Rapika 0000802011508 8 P 13 April 2013 Ispa
1169 Kodirah 0000801419861 32 P 13 April 2013 Ispa
1170 Ikmal 0000801435415 7 L 13 April 2013 Ispa
1171 Paisal 0000801446069 19 L 13 April 2013 Ispa
1172 Rudi 0000801446163 5 L 13 April 2013 Ispa
1173 Madyanah 0000801432815 80 P 13 April 2013 Tonslitis
1174 Asep 0000802349262 28 L 13 April 2013 Gastritis
1175 Siti 0000802762154 9 P 13 April 2013 Dermatitis
1176 Gomarani 0000802348244 33 L 13 April 2013 Gastritis
1177 Masnah 0000802348075 56 P 13 April 2013 Hypertensi
1178 Asnah 0000802348018 48 P 13 April 2013 Ispa
1179 Mahmudin 0000802347614 23 L 13 April 2013 Gastritis
1180 Lisah 0000802347445 7 P 13 April 2013 Ispa
1181 Muhidin 0000802347129 41 L 13 April 2013 Gastritis
1182 Ilah 0000802346499 36 P 13 April 2013 Batuk
1183 Nanisah 0000802702435 27 P 13 April 2013 Myalgia
1184 Lasaunah 0000802762378 37 P 13 April 2013 Batuk
1185 M.indra 0000802762064 48 L 13 April 2013 Dermatitis
1186 Rasmanah 0000802761838 38 P 13 April 2013 Ispa
1187 Kumrah 0000802768038 33 P 13 April 2013 Febris
1188 Ari Pudah 0000802761333 18 L 13 April 2013 Febris
1189 Ansurah 0000802780602 2 P 13 April 2013 Diare
1190 Haerudin 0000802717468 55 L 13 April 2013 Gastritis
1191 Tisna 0000802663075 11 P 13 April 2013 Ispa
1192 Een 0000802662131 46 P 13 April 2013 Myalgia
1193 Maumar 000080280417 41 L 13 April 2013 Ispa
1194 M.Adnan 0000802616152 60 L 13 April 2013 Febris
1195 Nursaripah 0000802413257 20 P 13 April 2013 Ispa
1196 A.Jaki 0000802414034 7 L 13 April 2013 Susp Broncilitis
1197 Risaldi 000080105165338 8 P 13 April 2013 Ispa
1198 Rumyati 0000802617074 48 P 13 April 2013 Artritis
1199 Dimas 0000802659442 5 L 13 April 2013 Ispa
1200 Maharani 0000802257726 18 P 13 April 2013 Gastritis
1201 Yanti 0000801896703 26 P 13 April 2013 Gastritis
1202 Iip 0000802659442 8 L 13 April 2013 Ispa
1203 Rohayah 000080493429 35 P 13 April 2013 Benjolan Di Tangan
1204 Anda 0000802734715 17 L 13 April 2013 Myalgia
1205 Tomi 000085752517 7 L 13 April 2013 Alergi
1206 Nurlela 0000805164318 47 P 13 April 2013 Batuk
1207 St Refika 0000802850051 7 P 13 April 2013 Perkumsisi
1208 Anita 0000802329647 2 P 13 April 2013 Ispa
1209 Dede 0000803659971 37 L 13 April 2013 Cepalgia
1210 Isna 0000802855871 10 P 13 April 2013 Keluar Caliran diteling
1211 Aminah 0000803447864 35 P 13 April 2013 Gastritis
1212 Erik 000002931045 46 L 13 April 2013 Ispa
1213 St Munawarah 0000801993609 23 P 13 April 2013 Myalgia
1214 Oman 00008051647873 36 L 13 April 2013 Hypertensi
1215 Herawati 0000802252524 7 P 13 April 2013 Batuk
1216 Herlina 0000802272546 20 P 13 April 2013 Gastritis
1217 Siti 0000802795331 2 P 13 April 2013 Ispa
1218 Fauziah 00008027904284 31 P 13 April 2013 Myalgia
1219 Arsiti 000080532642 45 P 13 April 2013 Gastritis
1220 Mega 000080726547 15 P 13 April 2013 Batuk
1221 Jaunah 000080244904 50 P 13 April 2013 Gastritis
1222 Siti 0000802955654 31 P 13 April 2013 Dermatitis
1223 Yuyun 000080297776 53 P 13 April 2013 Gastritis
1224 Erni 0000802978363 9 P 13 April 2013 Ispa
1225 Siti 000080379589 46 P 13 April 2013 Batuk
1226 Mamkumin 0000802705729 50 L 13 April 2013 Hypertensi
1227 Atim 0000802705893 6 P 13 April 2013 Febris
1228 Sakini 0000802705972 38 P 13 April 2013 Batuk
1229 Amir 0000802705983 54 L 13 April 2013 Dermatitis
1230 Alpin 0000802536076 52 L 13 April 2013 Myalgia
1231 Nurholis 0000802736098 43 P 13 April 2013 Dermatitis
1232 Muaripudin 000080276278 63 L 13 April 2013 Myalgia
1233 Naelatul Jamal 0000802736241 6 L 13 April 2013 Dermatitis
1234 Angga 0000802736662 40 L 13 April 2013 Febris
1235 Endang 0000802706361 30 L 13 April 2013 Myalgia
1236 Nurhayati 0000802706978 20 P 13 April 2013 Cepalgia
1237 Rico 0000803330357 40 L 13 April 2013 Gastritis
1238 Rina 0000802847676 27 P 13 April 2013 Ispa
1239 Mutmaenah 0000803352778 54 P 13 April 2013 Dermatitis
1240 Nandila 0000801455916 2 P 13 April 2013 Diare
1241 Mulyadi 0000801327573 50 P 13 April 2013 Ispa
1242 Ningrat 0000802308071 4 L 13 April 2013 Diare
1243 Yeti 0000803563391 20 P 13 April 2013 G1P0A0 H 18 MGG
1244 Amaliah 0000802287696 60 L 13 April 2013 Hypertensi
1245 Risma 0000802289643 2 L 13 April 2013 Febris
1246 Sakinah 0000802306313 36 L 13 April 2013 Myalgia
1247 Sutiah 0000802287167 65 P 13 April 2013 Dm
1248 Frilan 000083676453 20 L 13 April 2013 Ispa
1249 Asmi 0000802285997 50 P 13 April 2013 Dm
1250 Ratiwi 0000802327983 38 P 13 April 2013 Myalgia
1251 Susanti 0000802289711 8 P 13 April 2013 Febris
1252 Melani 0000802288091 28 L 13 April 2013 Hypertensi
1253 Umbang 0000803562118 19 P 13 April 2013 G1P0A0 H 20 MGG
1254 Sri mulyati 0000802307766 2 L 13 April 2013 Diare
1255 Euis 0000802333822 23 L 13 April 2013 Dermatitis
1256 Nopi 0000803588027 27 L 13 April 2013 Gastritis
1257 Ahmad 0000802362993 9 P 13 April 2013 Batuk
1258 Rahmat 0000802362994 23 L 13 April 2013 Diare
1259 Marlan 0000802362995 44 L 13 April 2013 Myalgia
1260 Maryati 0000802362996 32 P 13 April 2013 Gastritis
1261 Suhaya 0000802362997 45 P 13 April 2013 Batuk
1262 Robet 0000802362998 18 L 13 April 2013 Ispa
1263 Selawati 0000802362999 19 P 13 April 2013 Dermatitis
1264 Ulfatimah 0000802363000 60 P 13 April 2013 Gastritis
1265 Winda 0000802363001 21 P 13 April 2013 Batuk
1266 Wati 0000802363002 30 P 13 April 2013 Ispa
1267 Jamal 0000802363003 51 L 13 April 2013 Diare
1268 Fitra 0000802363004 16 P 13 April 2013 Myalgia
1269 Supriyadi 0000802363005 44 L 13 April 2013 Dermatitis
1270 Kartini 0000802363006 32 P 13 April 2013 Batuk
1271 Etri 0000802363007 47 P 13 April 2013 Batuk
1272 Nadia 0000802719707 15 P 13 April 2013 Gastritis
1273 Marpuah 0000802635036 49 P 13 April 2013 Depresi
1274 Sunariah 0000803308138 45 P 13 April 2013 Post Op Kuret
1275 Eti 0000803001238 25 P 13 April 2013 Gastritis
1276 Panji 000080231044 2 L 13 April 2013 Tumor Axilla Dexra
1277 Sarip 0000802852525 52 L 13 April 2013 Myalgia
1278 Ayub 0000802255714 17 L 13 April 2013 Febris
1279 Juriah 0000802353374 45 P 13 April 2013 Gastritis
1280 Nurhasanah 00008035961113 27 P 13 April 2013 Gastritis
1281 M.Guntur 0000801524824 11 L 13 April 2013 Febris
1282 Fatih 0000801976472 2 L 13 April 2013 Ispa
1283 Yayat 0000802626243 50 L 13 April 2013 Dada Sakit
1284 Maylawati 000080236302 10 P 13 April 2013 Dermatitis
1285 Maman 0000801970468 30 L 13 April 2013 Batuk Pilek
1286 Davit 0000801767463 3 L 13 April 2013 Dermatitis
1287 Amaliah 0000802761404 26 P 13 April 2013 Gastritis
1288 Salbiah 0000803438504 40 P 13 April 2013 Febris
1289 Neng Karunya Jaya0000802939566 3 P 13 April 2013 Batuk
1290 Rohman Maulana 0000803323787 40 L 13 April 2013 Ispa
1291 Rofi 0000803351013 54 L 13 April 2013 Dermatitis
1292 Ade 000080488353 38 L 13 April 2013 Tb Paru
1293 Sinera 0000802930943 3 P 13 April 2013 Ispa
1294 Satinah 0000802709019 17 P 13 April 2013 Ispa
 1295 Tardiah 0000803708841 38 L 13 April 2013 Gastritis
1296 Hambali 0000802737628 5 L 13 April 2013 Ispa
1297 Putra 0000802941546 51 L 13 April 2013 Dermatitis
1298 Asri 0000802909001 27 P 13 April 2013 Myalgia
1299 Asri 0000802909001 27 P 13 April 2013 Myalgia
1300 Mahmud 00008027377022 36 L 13 April 2013 Ispa
1301 Adivi 0000802737022 16 L 13 April 2013 Diare
1302 Isah 000080273609 35 L 13 April 2013 Gastritis
1303 Suhaerah 0000802707131 35 P 13 April 2013 Ispa
1304 Salmi 0000802839194 20 L 13 April 2013 Gastritis
1305 Sabari 0000802735238 40 L 13 April 2013 Batuk
1306 Hakim 0000802840768 2 L 13 April 2013 Ispa
1307 Mardi 0000802470137 24 L 13 April 2013 Batuk
1308 Siti Saidah 0000802670209 72 P 13 April 2013 Myalgia
1309 Rafi 0000803351349 31 L 13 April 2013 Dermatitis
1310 Wulandari 0000803323923 35 P 13 April 2013 Ispa
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)
 No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

1542 Suparno 0000801167625 54 L 16 April 2013 Gp
1543 Yola 0000803563391 38 P 16 April 2013 Gp
1544 Siti Musinah 0000801983608 6 P 16 April 2013 Perkumsisi
1545 Arip 0000802827731 35 L 16 April 2013 Gp
1546 Sardana 0000802145125 29 L 16 April 2013 Pulpitis
1547 Salam 0000801984741 50 P 16 April 2013 Post Snake Bite
1548 Junadi 0000802269628 4 L 16 April 2013 Post Sirkumsisi
1549 Widi 0000802562714 11 P 16 April 2013 Abses
1550 Haerudin 0000803067309 30 L 16 April 2013 Post Kll
1551 Jakia 0000803130693 17 L 16 April 2013 V.Laceratum
1552 Lira 0000802517624 10 P 16 April 2013 Gastritis
1553 Ahmad 0000802154316 29 L 16 April 2013 Rematik
1554 Yani 0000802061752 36 P 16 April 2013 Rematik
1555 Umi Kulsum 0000801147385 36 P 16 April 2013 G3P2A0 H 35 MGG
1556 Upen 0000802153361 29 L 16 April 2013 Pemeriksa Kes
1557 Azis 0000802153449 30 L 16 April 2013 Pemeriksa Kes
1558 Pipi 00008041513461 40 P 16 April 2013 Myalgia
1559 Deni 00008010153993 20 L 16 April 2013 Gastritis
1560 Muhamad Fajri 000080151539 12 L 16 April 2013 Gastritis
1561 Hilmiatun 0000801516982 10 L 16 April 2013 Gastritis
1562 Karta 0000801484661 60 L 16 April 2013 Gastritis
1563 Arman 0000801484828 40 L 16 April 2013 Myalgia
1564 Nayan 0000801485774 39 L 16 April 2013 Gastritis
1565 Amelia 0000801486202 5 P 16 April 2013 Gastritis
1566 Heri 0000801486729 18 L 16 April 2013 Gastritis
1567 Elis 0000801486054 30 P 16 April 2013 Ispa
1568 Bayu 0000801487236 4 L 16 April 2013 Ispa
1569 Murhamah 000080148774 52 P 16 April 2013 Dm
1570 Dede 0000801488525 29 L 16 April 2013 Ispa
1571 Siti 0000801256156 32 P 16 April 2013 Myalgia
1572 Sahlani 0000801256224 10 P 16 April 2013 Ispa
1573 Asep 0000801256279 19 L 16 April 2013 Ispa
1574 Mia Amalia 0000801256865 8 P 16 April 2013 Ispa
1575 Adim 0000801757001 12 L 16 April 2013 Ispa
1576 Saprah 0000802047644 32 P 16 April 2013 Ispa
1577 Muhaemin 0000801512561 47 L 16 April 2013 Myalgia
1578 Yayan 0000809572502 30 L 16 April 2013 Diare
1579 Ika 0000809575042 40 P 16 April 2013 Diare
1580 Abung 00008045074 20 L 16 April 2013 Diare
1581 Nengsih 00008055042 44 P 16 April 2013 Diare
1582 Juju 000080570508 45 P 16 April 2013 Dm
1583 Udin 00008057014 40 L 16 April 2013 Dm
1584 Sarmadi 00008052998 35 L 16 April 2013 Dm
1585 Udin 00008045304 35 L 16 April 2013 Dm
1586 Nabil 00008053024 40 L 16 April 2013 Hypertensi
1587 Doni 000080540140 50 L 16 April 2013 Hypertensi
1588 Laras 0000802451 24 P 16 April 2013 Ispa
1589 Inah 00008065014 54 P 16 April 2013 Hypertensi
1590 Julfikar 00008067814 46 L 16 April 2013 Hypertensi
1591 Toni 00008050121 47 L 16 April 2013 Ispa
1592 Sarikah 00008061452 39 P 16 April 2013 Hypertensi
1593 Radean 0000805612 29 L 16 April 2013 Ispa
1594 Juha 00008051450 45 P 16 April 2013 Hypertensi
1595 Tiah 00008045012 42 P 16 April 2013 Ispa
1596 Nengsih 00008061410 47 P 16 April 2013 Hypertensi
1597 Pikri 0000801245 40 L 16 April 2013 Ispa
1598 Mani 00008077345 34 L 16 April 2013 Gastritis
1599 Yanto 00008070170 46 L 16 April 2013 Myalgia
1600 Hasan 00008050170 55 L 16 April 2013 Ispa
1601 Jajang 00008047216 39 L 16 April 2013 Febris
1602 Susi 000080447581 24 P 16 April 2013 Gastritis
1603 Apip 00008056145 34 L 16 April 2013 Ispa
1604 Dimas 0000802659442 5 L 16 April 2013 Ispa
1605 Maharani 0000802257726 18 P 16 April 2013 Gastritis
1606 Yanti 0000801896703 26 P 16 April 2013 Gastritis
1607 Iip 0000802659442 8 L 16 April 2013 Ispa
1608 Rohayah 000080493429 35 P 16 April 2013 Benjolan Di Tangan
1609 Anda 0000802734715 17 L 16 April 2013 Myalgia
1610 Tomi 000085752517 7 L 16 April 2013 Alergi
1611 Nurlela 0000805164318 47 P 16 April 2013 Batuk
1612 St Refika 0000802850051 7 P 16 April 2013 Perkumsisi
1613 Anita 0000802329647 2 P 16 April 2013 Ispa
1614 Dede 0000803659971 37 L 16 April 2013 Cepalgia
1615 Isna 0000802855871 10 P 16 April 2013 Keluar Caliran diteling
1616 Aminah 0000803447864 35 P 16 April 2013 Gastritis
1617 Erik 000002931045 46 L 16 April 2013 Ispa
1618 St Munawarah 0000801993609 23 P 16 April 2013 Myalgia
1619 Oman 00008051647873 36 L 16 April 2013 Hypertensi
1620 Herawati 0000802252524 7 P 16 April 2013 Batuk
1621 Herlina 0000802272546 20 P 16 April 2013 Gastritis
1622 Siti 0000802795331 2 P 16 April 2013 Ispa
1623 Fauziah 00008027904284 31 P 16 April 2013 Myalgia
1624 Arsiti 000080532642 45 P 16 April 2013 Gastritis
1625 Mega 000080726547 15 P 16 April 2013 Batuk
1626 Jaunah 000080244904 50 P 16 April 2013 Gastritis
1627 Siti 0000802955654 31 P 16 April 2013 Dermatitis
1628 Yuyun 000080297776 53 P 16 April 2013 Gastritis
1629 Erni 0000802978363 9 P 16 April 2013 Ispa
1630 Siti 000080379589 46 P 16 April 2013 Batuk
1631 Mamkumin 0000802705729 50 L 16 April 2013 Hypertensi
1632 Atim 0000802705893 6 P 16 April 2013 Febris
1633 Sakini 0000802705972 38 P 16 April 2013 Batuk
1634 Amir 0000802705983 54 L 16 April 2013 Dermatitis
1635 Alpin 0000802536076 52 L 16 April 2013 Myalgia
1636 Nurholis 0000802736098 43 P 16 April 2013 Dermatitis
1637 Muaripudin 000080276278 63 L 16 April 2013 Myalgia
1638 Naelatul Jamal 0000802736241 6 L 16 April 2013 Dermatitis
1639 Angga 0000802736662 40 L 16 April 2013 Febris
1640 Endang 0000802706361 30 L 16 April 2013 Myalgia
1641 Nurhayati 0000802706978 20 P 16 April 2013 Cepalgia
1642 Rico 0000803330357 40 L 16 April 2013 Gastritis
1643 Rina 0000802847676 27 P 16 April 2013 Ispa
1644 Mutmaenah 0000803352778 54 P 16 April 2013 Dermatitis
1645 Nandila 0000801455916 2 P 16 April 2013 Diare
1646 Mulyadi 0000801327573 50 P 16 April 2013 Ispa
1647 Ningrat 0000802308071 4 L 16 April 2013 Diare
1648 Yeti 0000803563391 20 P 16 April 2013 G1P0A0 H 18 MGG
1649 Amaliah 0000802287696 60 L 16 April 2013 Hypertensi
1650 Risma 0000802289643 2 L 16 April 2013 Febris
1651 Sakinah 0000802306313 36 L 16 April 2013 Myalgia
1652 Acini 0000805520621 19 P 16 April 2013 Gastritis
1653 Dudi 0000807016295 17 L 16 April 2013 Caries Gigi
1654 Nuryati 0000802656775 46 P 16 April 2013 Febris
1655 Nabila 0000802370889 2 P 16 April 2013 Ispa
1656 Mansyur 0000805654612 44 L 16 April 2013 Tb Paru
1657 Nabila 0000801695665 5 P 16 April 2013 Diare
1658 Neni 000080169484 24 P 16 April 2013 Dermatitis
1659 Hasanah 0000803117417 39 L 16 April 2013 Batuk
1660 Andi 0000802734716 20 L 16 April 2013 Post Veruka
1661 Siti 0000802726143 26 P 16 April 2013 Ispa
1662 Dikmaeni 0000857574884 63 P 16 April 2013 Ispa
1663 Dayat 00008026347447 9 L 16 April 2013 Batuk
1664 Hindun 0000802634616 39 P 16 April 2013 Gastritis
1665 Sarikah 0000802333822 27 P 16 April 2013 Gastritis
1666 Rita 0000804433811 22 P 16 April 2013 Febris
1667 Sueri 0000802350417 58 L 16 April 2013 Post Op
1668 Anggi 0000802831544 12 L 16 April 2013 Batuk
1669 Eni 0000802638066 37 P 16 April 2013 Rujuk Kontrol
1670 Sawiyah 0000802474078 68 P 16 April 2013 Hypertensi
1671 St Muflitah 0000802777994 8 P 16 April 2013 Asma
1672 Jaenah 0000802334092 4,5 P 16 April 2013 Ispa
 1673 Rosmini 000080433787 49 P 16 April 2013 Batuk
1674 Putri 0000802301387 3 P 16 April 2013 Dermatitis
1675 Ibanes 0000802132724 16 L 16 April 2013 Dermatitis
1676 Ropiyah 0000801420006 5 P 16 April 2013 Ispa
1677 Khodijah 0000801900707 43 P 16 April 2013 Gastritis
1678 Astrip 0000801900336 48 P 16 April 2013 Dermatitis
1679 Euis 000080207327 10 P 16 April 2013 Diare
1680 Ani 0000802032614 52 P 16 April 2013 Gastritis
1681 Een 0000802951288 36 P 16 April 2013 Myalgia
1682 Sarmah 0000802953066 38 P 16 April 2013 Myalgia
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

1683 Erna 0000802919711 6 P 17 April 2013 Perkumsisi
1684 Tati 0000802641961 8 P 17 April 2013 Hp
1685 Falentra 0000803374786 9 L 17 April 2013 Perkumsisi
1686 Suwiyah 0000802515352 37 P 17 April 2013 Gp
1687 Raimah 0000802505013 40 P 17 April 2013 Pulpitis
1688 Jakia 0000803130693 17 P 17 April 2013 V.Laceratum
1689 Haerudin 0000803067309 30 L 17 April 2013 Post Kll
1690 Jumadi 0000802269628 4 L 17 April 2013 Post Sirkumsisi
1691 Salam 0000801984741 50 L 17 April 2013 Post Snake Bite
1692 Kamsah 0000801424686 70 P 17 April 2013 Vulnus
1693 Widi 0000802562714 11 P 17 April 2013 Abses
1694 Haldir 0000802154103 22 L 17 April 2013 Periksa Kesehatan
1695 Jumaenah 0000802013681 25 P 17 April 2013 Periksa Kesehatan
1696 Muhayati 0000802061605 35 P 17 April 2013 Rematik
1697 Kasmar 0000802061425 38 L 17 April 2013 Rematik
1698 Satiah 0000801172326 27 P 17 April 2013 G3P2A1 H 32 MGG
1699 Suhendar 0000802432909 61 L 17 April 2013 Ispa
1700 Sanimah 0000801438412 40 P 17 April 2013 Dermatitis
1701 Mudrik 0000802421908 57 L 17 April 2013 Batuk
1702 Surtiah 0000802388201 49 P 17 April 2013 Gastritis
1703 Arsumah 0000802387721 68 P 17 April 2013 Batuk
1704 Idalia 0000802385818 18 P 17 April 2013 Dermatitis
1705 Armunah 0000802387089 38 P 17 April 2013 Batuk
1706 Suteja 0000802386966 30 L 17 April 2013 Dermatitis
1707 Mastim 0000802386707 21 P 17 April 2013 Febris
1708 Hindun 0000802386448 38 P 17 April 2013 Batuk
1709 Suhemi 00008024114287 43 L 17 April 2013 Myalgia
1710 Nurhasanah 0000802419939 38 P 17 April 2013 Gastritis
1711 Uun 0000802419142 26 L 17 April 2013 Myalgia
1712 Yuni 0000802355387 9 P 17 April 2013 Dermatitis
1713 Eka 0000802416835 11 L 17 April 2013 Dermatitis
1714 Bakri 0000802354345 9 L 17 April 2013 Ispa
1715 Nurhalimah 0000802354915 47 P 17 April 2013 Dm
1716 Mulyanah 0000802355038 34 L 17 April 2013 Febris
1717 Fatimah 0000802354399 16 L 17 April 2013 Diare
1718 Armin 0000802354555 50 L 17 April 2013 Gastritis
1719 Ali Musa 0000801248771 52 L 17 April 2013 Batuk
1720 Didi 0000801278278 48 L 17 April 2013 Ispa
1721 Patoni 0000801251559 45 L 17 April 2013 Batuk
1722 Nurpianti 0000801272327 18 P 17 April 2013 Ispa
1723 Nana 0000801251987 29 L 17 April 2013 Batuk
1724 Omih 0000801273598 42 P 17 April 2013 Ispa
1725 Ujang 0000801253877 38 L 17 April 2013 Batuk
1726 Lutfia 0000801276298 7 L 17 April 2013 Ispa
1727 Irjianti 0000801255058 36 P 17 April 2013 Batuk
1728 Yuyun 0000801278886 38 P 17 April 2013 Ispa
1729 Madhani 000080126476 38 L 17 April 2013 Batuk
1730 Madhadi 0000801256476 28 L 17 April 2013 Batuk
1731 Sayuti 0000801254867 37 P 17 April 2013 Batuk
1732 Ridho 0000801265959 8 L 17 April 2013 Ispa
1733 Doni 0000801229757 18 L 17 April 2013 Gastritis
1734 Nurmalita 0000801270134 5 P 17 April 2013 Ispa
1735 Leni 0000801276557 18 P 17 April 2013 Dermatitis
1736 M.Epin 0000801241029 11 L 17 April 2013 Batuk
1737 Ilham 0000801218542 12 L 17 April 2013 Ispa
1738 Rusli 000080257027 48 L 17 April 2013 Batuk
1739 Tini 0000801285759 49 P 17 April 2013 Gastritis
1740 Ripan 0000801219486 6 L 17 April 2013 Ispa
1741 Akmaludin 0000801775507 8 L 17 April 2013 Febris
1742 Susieni 0000801106749 43 P 17 April 2013 Febris
1743 Nani 0000801202849 21 P 17 April 2013 Batuk
1744 Sipa 0000802714432 6 P 17 April 2013 Batuk
1745 Jubaedah 000080446692 44 P 17 April 2013 Batuk
1746 Udin 00008031484815 35 L 17 April 2013 Batuk
1747 Yulianti 0000803148419 35 P 17 April 2013 Gastritis
1748 Rusmidi 0000803344133 7 L 17 April 2013 Dermatitis
1749 Yati 0000801814219 17 P 17 April 2013 Gastritis
1750 Asih 00008015195419 22 P 17 April 2013 Diare
1751 Roni 000080555131 9 L 17 April 2013 Batuk
1752 Raeni 0000801051656317 66 P 17 April 2013 Myalgia
1753 Mariah 0000802867746 49 P 17 April 2013 Hypertensi
1754 M.Rafli 000080546647 5 L 17 April 2013 Febris
1755 Acih 000080474826 50 P 17 April 2013 Asma
1756 Adil 00008028128618 5,3 L 17 April 2013 Batuk
1757 Asih 00008026909846 40 P 17 April 2013 Sakit Hidung
1758 Herni 0000801950064 20 P 17 April 2013 Kontrol Post
1759 Memey 0000807038341 4 P 17 April 2013 Ispa
1760 Atiah 0000807034194 53 P 17 April 2013 Gastritis
1761 Hasanah 0000807034023 9 L 17 April 2013 Batuk
1762 Ali 0000801706455 3 L 17 April 2013 Ispa
1763 Haerni 000080177848 23 P 17 April 2013 Gastritis
1764 Etin 0000803782929 52 P 17 April 2013 Gastritis
1765 Armin 0000802053014 47 L 17 April 2013 Febris
1766 Erpan 0000802138628 14 L 17 April 2013 Gastritis
1767 Nahriri 00008013466809 20 P 17 April 2013 Tb Paru
1768 Kardi 0000801733555 62 L 17 April 2013 Febris
1769 Nurbaeti 0000802025693 50 P 17 April 2013 Gastritis
1770 Ade Sari 000081051653813 41 L 17 April 2013 Febris
1771 Agus 0000802730406 39 L 17 April 2013 Caries
1772 Badrudin 0000803322448 2 L 17 April 2013 Ispa
1773 Desi 0000802830475 32 P 17 April 2013 Gastritis
1774 Sri Amalia 0000802975577 15 P 17 April 2013 Ispa
1775 Lina 0000802977647 70 P 17 April 2013 Hypertensi
1776 Dadang 0000802708266 7 L 17 April 2013 Gastritis
 1777 Nunung 0000802973755 40 P 17 April 2013 Myalgia
1778 Karno 0000803294583 53 L 17 April 2013 Ispa
1779 Rinci 0000802932772 58 P 17 April 2013 Myalgia
1780 Atiah 0000802932085 12 P 17 April 2013 Ispa
1781 Adil 0000802970392 11 L 17 April 2013 Dermatitis
1782 Saminah 000080297049 43 P 17 April 2013 Myalgia
1783 Hasan 0000802930871 28 L 17 April 2013 Ispa
1784 Sutisna 0000802896906 30 L 17 April 2013 Gastritis
1785 Siti Nurhalizah 0000802840858 25 P 17 April 2013 Ispa
1786 Encep 0000802840397 47 L 17 April 2013 Myalgia
1787 Riyan 0000802974712 60 L 17 April 2013 Tb Paru
1788 Saepul 0000802972466 49 L 17 April 2013 Myalgia
1789 Ilham 00008027330730 45 L 17 April 2013 Ispa
1790 Jumiati 0000802805995 18 P 17 April 2013 Diare
1791 Siti Iwaliah 0000802780369 22 P 17 April 2013 G1P0A0 H 28 MGG
1792 Nurhayati 0000802781133 7 P 17 April 2013 Diare
1793 Mega 0000802806175 8 P 17 April 2013 G1P0A0 H 17 MGG
1794 Indah 0000802829823 4 P 17 April 2013 Batuk
1795 Jaenudin 0000802784417 40 L 17 April 2013 Myalgia
1796 Nurlaelah 0000802865913 17 P 17 April 2013 Dermatitis
1797 Sanusi 0000802806625 57 L 17 April 2013 Hypertensi
1798 Destiani 0000802810405 3,5 P 17 April 2013 Febris
1799 Bahroni 0000802808256 55 L 17 April 2013 Dm
1800 Koirul 0000802817504 3,6 P 17 April 2013 Ispa
1801 Septi 0000802683821 17 P 17 April 2013 Gastritis
1802 Siti Wahuni 0000802940927 49 P 17 April 2013 Ispa
1803 Heni 0000802838441 25 L 17 April 2013 Gastritis
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED
 PROPINSI : BANTEN BULAN
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

1944 Nia 0000802168031 18 P 19 April 2013 Hp
1945 Muhayuni 0000802491142 10 L 19 April 2013 Gp
1946 Samaah 0000803758601 32 L 19 April 2013 Gp
1947 Eva 0000803781753 9 P 19 April 2013 Perkumsisi
1948 Sopian 0000802498295 30 L 19 April 2013 Gp
1949 Jubaedah 0000802568643 22 P 19 April 2013 Pulpitis
1950 Yanti 0000808060828 38 P 19 April 2013 Rematik
1951 Maryati 0000801176984 21 P 19 April 2013 G1P0A0 H 32 MGG
1952 Ahmad 0000808050251 28 L 19 April 2013 Periksa Kesehatan
1953 Ahmad Juhenda 0000802056104 28 L 19 April 2013 Periksa Kesehatan
1954 Sanen 0000802014816 23 P 19 April 2013 Periksa Kesehatan
1955 Haerudin 0000803067809 30 L 19 April 2013 Post Kll
1956 Anda 0000802794715 29 L 19 April 2013 Post Op Veruka
1957 Jumaedi 0000802269628 4 L 19 April 2013 Post Sirkumsisi
1958 Salam 0000801984741 50 L 19 April 2013 Post Snake Bite
1959 Kamsah 0000801424686 70 P 19 April 2013 Vulnus
1960 Jakia 0000803130693 17 L 19 April 2013 V.Laceratum
1961 Muhedi 0000801063588 65 L 19 April 2013 Dermatitis
1962 Batiah 0000801765448 24 P 19 April 2013 Gastritis
1963 Sulaeman 0000802793106 48 L 19 April 2013 Hypertensi
1964 Sarmah 0000801390216 39 P 19 April 2013 Myalgia
1965 Tini 0000803439205 18 P 19 April 2013 Gastritis
1966 Sujani 0000802020521 60 P 19 April 2013 Batuk
1967 Rusdi 0000802749464 50 P 19 April 2013 Gastritis
1968 Juharoh 0000802656112 42 P 19 April 2013 Gastritis
1969 Eriwah 0000802840195 21 P 19 April 2013 Ispa
1970 Alis 000080231355 40 P 19 April 2013 Gastritis
1971 Nursaad 0000802134404 48 P 19 April 2013 Febris
1972 Tiani 0000802182429 6 P 19 April 2013 Diare
1973 Rusminah 000082850769 26 P 19 April 2013 Herpes
1974 Adang 0000802724973 48 L 19 April 2013 Batuk
1975 Renita 00008014422047 7,5 P 19 April 2013 Febris
1976 Mulminah 0000804438412 35 P 19 April 2013 Gastritis
1977 Muhatin 0000802698581 16 L 19 April 2013 Dm
1978 A.Padil 0000802862695 3,5 L 19 April 2013 Inpitigo
1979 Sahidin 0000802334957 19 L 19 April 2013 Dermatitis
1980 Jenal 0000801572698 24 L 19 April 2013 Ispa
1981 Sutiah 0000801224954 4 P 19 April 2013 Gastritis
1982 Ita 0000804763994 6 P 19 April 2013 Febris
1983 Jubaedah 000080476605 14 P 19 April 2013 Diare
1984 Siti 000081051650786 38 P 19 April 2013 Rematik
1985 Mastupah 0000802135203 5 P 19 April 2013 Dermatitis
1986 Ramadani 0000801344389 1,7 P 19 April 2013 Herpes
1987 Eka 0000802720168 20 P 19 April 2013 G1P0A0 H 30 MGG
1988 Maryati 0000802866947 55 P 19 April 2013 Hypertensi
1989 Sarikah 0000801051651631 60 P 19 April 2013 Hypertensi
1990 Enna 0000802846067 6 P 19 April 2013 Diare
1991 Sofyan 0000802905502 49 L 19 April 2013 Dm
1992 Erna 0000802845753 33 P 19 April 2013 Hypertensi
1993 Tatani 0000802003985 39 P 19 April 2013 Dm
1994 Agustina 0000802903228 12 P 19 April 2013 Diare
1995 Ayu 0000802001406 70 P 19 April 2013 Myalgia
1996 Hidayat 0000802922359 29 L 19 April 2013 Batuk
1997 Waginati 0000801390284 46 P 19 April 2013 Myalgia
1998 Ahim 0000801390633 36 P 19 April 2013 Dermatitis
1999 Saebi 0000802813162 19 P 19 April 2013 Ispa
2000 Taurisya 00008026856172 16 P 19 April 2013 Gastritis
2001 Siti rohmanah 0000802806243 44 P 19 April 2013 Dm
2002 Siti Ropiah 000082806581 38 P 19 April 2013 Hypertensi
2003 Supran 0000802807391 11 L 19 April 2013 Febris
2004 Sopi Yulianti 0000802845551 10 P 19 April 2013 Dermatitis
2005 Apriani 0000802827382 2 P 19 April 2013 Batuk
2006 Haeni 00008032930072 44 P 19 April 2013 Ispa
2007 Deni 00008031484815 15 L 19 April 2013 Myalgia
2008 Hersambono 0000802972373 45 L 19 April 2013 Gastritis
2009 Dwi 000080341399 13 P 19 April 2013 Ispa
2010 Sugarnih 0000802950669 36 L 19 April 2013 Myalgia
2011 Iis 0000802733814 14 P 19 April 2013 Ispa
2012 Dina 0000802947745 34 P 19 April 2013 Tb Paru
2013 Udin 0000802732803 24 L 19 April 2013 Gastritis
2014 Arsya 00008027366908 57 P 19 April 2013 Ispa
2015 Amira 00008027356772 48 P 19 April 2013 Batuk
2016 Saepul 0000802954899 18 L 19 April 2013 Ispa
2017 Ainun 0000805757074 7 P 19 April 2013 Ispa
2018 Ahmad 0000802734838 53 L 19 April 2013 Batuk
2019 Sunarsih 0000802685744 38 P 19 April 2013 Gastritis
2020 Abdul Aziz 0000802845071 7 L 19 April 2013 Dermatitis
 2021 Suryadi 0000802809922 35 L 19 April 2013 Myalgia
2022 Uus 0000802807154 17 P 19 April 2013 Febris
2023 Kurnia 0000802806761 50 P 19 April 2013 Hypertensi
2024 Nur Arpan 0000802827123 8 P 19 April 2013 Batuk
2025 Ira 0000803316734 32 P 19 April 2013 Ispa
2026 Rohanda 0000802948353 20 P 19 April 2013 Tb Paru
2027 Susilawati 0000802793218 8 P 19 April 2013 Ispa
2028 Sahroni 0000802949635 42 L 19 April 2013 Myalgia
2029 Junandar 0000802686576 35 L 19 April 2013 Gastritis
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

2030 Amiyah 0000802181801 31 P 20 April 2013 Gp
2031 Iyos 0000801207808 32 P 20 April 2013 Gp
2032 Herni 0000802186007 45 P 20 April 2013 Gp
2033 Kohayati 00008024897812 43 P 20 April 2013 Hp
2034 Sapuri 0000803037748 49 L 20 April 2013 Hp
2035 Siti Khodijah 0000802192634 27 P 20 April 2013 Pulpitis
2036 Anda 0000802794715 20 L 20 April 2013 Post Op Veruka
2037 Kamsah 0000801424686 70 P 20 April 2013 Vulnus
2038 Jakia 0000803130693 17 L 20 April 2013 V,Laceratum
2039 Regina 0000801179043 20 P 20 April 2013 G1P0A0 H 20 MGG
2040 Muhidin 0000802060784 38 L 20 April 2013 Rematik
2041 Humaroni 0000802682515 25 L 20 April 2013 Pemeriksa Kes
2042 Siti Yana 0000802057702 25 P 20 April 2013 Pemeriksa Kes
2043 Asan 0000802141874 51 L 20 April 2013 Myalgia
2044 Titi 0000802142109 49 P 20 April 2013 Gastritis
2045 Silvia 0000802142572 19 P 20 April 2013 Batuk
2046 Egia 0000802142752 16 L 20 April 2013 Gastritis
2047 Tri Novia 0000802142774 13 P 20 April 2013 Batuk
2048 M.Fikri 0000802143842 5 L 20 April 2013 Febris
2049 Muhibin 0000802298362 47 L 20 April 2013 Myalgia
2050 Rohayati 0000802298902 39 P 20 April 2013 Gastritis
2051 Rian 0000802299745 18 L 20 April 2013 Batuk
2052 Rohidi 0000802300252 15 L 20 April 2013 Batuk
2053 Madyasin 0000802611472 60 L 20 April 2013 Myalgia
2054 Mawah 0000802611516 59 P 20 April 2013 Gastritis
2055 Siti Nurhasanah 0000802611764 17 P 20 April 2013 Gastritis
2056 Nuraenih 0000802611821 13 P 20 April 2013 Batuk
2057 Juhedi 0000802019878 16 L 20 April 2013 Ispa
2058 Anan 0000802019968 13 P 20 April 2013 Batuk
2059 Awaludin 0000801727907 37 L 20 April 2013 Ispa
2060 Wahyuludin 0000801729112 17 L 20 April 2013 Batuk
2061 Hayati Nupus 0000801729292 35 P 20 April 2013 Gastritis
2062 Mulyanah 0000801729729 16 P 20 April 2013 Gastritis
2063 Ulum 0000801729999 14 P 20 April 2013 Batuk
2064 Ahmad 0000802019226 42 L 20 April 2013 Batuk
2065 Onih 0000802019812 40 P 20 April 2013 Gastritis
2066 Arip 0000802115324 10 L 20 April 2013 Febris
2067 Epa 0000802661477 8 P 20 April 2013 Febris
2068 Aan 0000802661769 12 L 20 April 2013 Febris
2069 M.Sarni 0000802748586 38 L 20 April 2013 Gastritis
2070 A.Sanusi 0000802748654 44 L 20 April 2013 Ispa
2071 Peneh 000080277017 5 L 20 April 2013 Ispa
2072 Nurhayati 0000802770513 25 P 20 April 2013 Dermatitis
2073 Amsah 0000802737178 31 P 20 April 2013 Batuk
2074 Matin 0000802737999 48 L 20 April 2013 Batuk
2075 Aulia 0000802749982 8 P 20 April 2013 Dermatitis
2076 Alpani 0000802751321 11 L 20 April 2013 Caries
2077 Rusli 0000802751927 5 L 20 April 2013 Ispa
2078 Nasir 00008027460609 11 L 20 April 2013 Dermatitis
2079 Saati 0000802744030 29 P 20 April 2013 Dermatitis
2080 Sumarniyah 0000802672973 36 P 20 April 2013 Gastritis
 2081 Judin 00008021567933 65 L 20 April 2013 Gastritis
2082 Hidayat 0000802922359 29 L 20 April 2013 Batuk
2083 Ramlan 0000801771052 13 L 20 April 2013 Gastritis
2084 Ardila 0000801527029 18 P 20 April 2013 Herves
2085 Rukiah 000080216883 50 L 20 April 2013 Myalgia
2086 Fajar 0000802624509 5 L 20 April 2013 Ispa
2087 Amoy 000080304459 10 P 20 April 2013 Ispa
2088 Reka 0000802044101 7 P 20 April 2013 Dermatitis
2089 Gilang 0000801052656356 7 L 20 April 2013 Dermatitis
2090 Sarpudin 00008033054415 16 L 20 April 2013 Nyeri Gigi
2091 Encep 0000802849341 36 L 20 April 2013 Ispa
2092 Anggi 0000802739625 11 L 20 April 2013 Cacar Air
2093 St Rodiah 0000802802284 35 P 20 April 2013 Gastritis
2094 Junariah 0000803797693 45 P 20 April 2013 Batuk
2095 Jaya 0000801714879 56 L 20 April 2013 Tb Paru
2096 Toyib 00008015649076 61 L 20 April 2013 Sakit Perut
2097 Sri M 00008021336381 20 P 20 April 2013 Sakit Perut
2098 Soherni 00008028126561 2,4 P 20 April 2013 Ispa
2099 Ade 0000808348 9 P 20 April 2013 Febris
2100 Rustam 0000802696341 58 P 20 April 2013 Dermatitis
2101 00008 20 April 2013
2102 00008 20 April 2013
2103 00008 20 April 2013
2104 00008 20 April 2013
2105 00008 20 April 2013
2106 00008 20 April 2013
2107 00008 20 April 2013
2108 00008 20 April 2013
2109 00008 20 April 2013
2110 00008 20 April 2013
2111 Nisah 0000801776351 7 P 20 April 2013 Febris
2112 Ipah 0000801772951 12 P 20 April 2013 Febris
2113 Herni 0000801450345 20 P 20 April 2013 OMA
2114 Suitah 000080151652667 65 P 20 April 2013 Ispa
2115 Anisa 0000802803003 9 P 20 April 2013 Febris
2116 Ayu 0000802739794 2 P 20 April 2013 Febris
2117 Piki 0000802415999 6 P 20 April 2013 OMA
2118 Marsih 0000802699795 50 P 20 April 2013 Gastritis
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

2119 Nia 0000802168031 18 P 22 April 2013 Hp
2120 Muhayuni 0000802491142 10 L 22 April 2013 Gp
2121 Samaah 0000803758601 32 L 22 April 2013 Gp
2122 Eva 0000803781753 9 P 22 April 2013 Perkumsisi
2123 Sopian 0000802498295 30 L 22 April 2013 Gp
2124 Jubaedah 0000802568643 22 P 22 April 2013 Pulpitis
2125 Yanti 0000808060828 38 P 22 April 2013 Rematik
2126 Maryati 0000801176984 21 P 22 April 2013 G1P0A0 H 32 MGG
2127 Ahmad 0000808050251 28 L 22 April 2013 Periksa Kesehatan
2128 Ahmad Juhenda 0000802056104 28 L 22 April 2013 Periksa Kesehatan
2129 Sanen 0000802014816 23 P 22 April 2013 Periksa Kesehatan
2130 Haerudin 0000803067809 30 L 22 April 2013 Post Kll
2131 Anda 0000802794715 29 L 22 April 2013 Post Op Veruka
2132 Jumaedi 0000802269628 4 L 22 April 2013 Post Sirkumsisi
2133 Salam 0000801984741 50 L 22 April 2013 Post Snake Bite
2134 Kamsah 0000801424686 70 P 22 April 2013 Vulnus
2135 Jakia 0000803130693 17 L 22 April 2013 V.Laceratum
2136 Muhedi 0000801063588 65 L 22 April 2013 Dermatitis
2137 Batiah 0000801765448 24 P 22 April 2013 Gastritis
2138 Sulaeman 0000802793106 48 L 22 April 2013 Hypertensi
2139 Sarmah 0000801390216 39 P 22 April 2013 Myalgia
2140 Tini 0000803439205 18 P 22 April 2013 Gastritis
2141 Sujani 0000802020521 60 P 22 April 2013 Batuk
2142 Rusdi 0000802749464 50 P 22 April 2013 Gastritis
2143 Juharoh 0000802656112 42 P 22 April 2013 Gastritis
2144 Eriwah 0000802840195 21 P 22 April 2013 Ispa
2145 Alis 000080231355 40 P 22 April 2013 Gastritis
2146 Nursaad 0000802134404 48 P 22 April 2013 Febris
2147 Tiani 0000802182429 6 P 22 April 2013 Diare
2148 Rusminah 000082850769 26 P 22 April 2013 Herpes
2149 Adang 0000802724973 48 L 22 April 2013 Batuk
2150 Renita 00008014422047 7,5 P 22 April 2013 Febris
2151 Mulminah 0000804438412 35 P 22 April 2013 Gastritis
2152 Muhatin 0000802698581 16 L 22 April 2013 Dm
2153 A.Padil 0000802862695 3,5 L 22 April 2013 Inpitigo
2154 Sahidin 0000802334957 19 L 22 April 2013 Dermatitis
2155 Jenal 0000801572698 24 L 22 April 2013 Ispa
2156 Sutiah 0000801224954 4 P 22 April 2013 Gastritis
2157 Ita 0000804763994 6 P 22 April 2013 Febris
2158 Jubaedah 000080476605 14 P 22 April 2013 Diare
2159 Siti 000081051650786 38 P 22 April 2013 Rematik
2160 Mastupah 0000802135203 5 P 22 April 2013 Dermatitis
2161 Ramadani 0000801344389 1,7 P 22 April 2013 Herpes
2162 Eka 0000802720168 20 P 22 April 2013 G1P0A0 H 30 MGG
2163 Maryati 0000802866947 55 P 22 April 2013 Hypertensi
2164 Sarikah 0000801051651631 60 P 22 April 2013 Hypertensi
2165 Enna 0000802846067 6 P 22 April 2013 Diare
2166 Sofyan 0000802905502 49 L 22 April 2013 Dm
2167 Erna 0000802845753 33 P 22 April 2013 Hypertensi
2168 Tatani 0000802003985 39 P 22 April 2013 Dm
2169 Agustina 0000802903228 12 P 22 April 2013 Diare
2170 Ayu 0000802001406 70 P 22 April 2013 Myalgia
2171 Hidayat 0000802922359 29 L 22 April 2013 Batuk
2172 Waginati 0000801390284 46 P 22 April 2013 Myalgia
2173 Ahim 0000801390633 36 P 22 April 2013 Dermatitis
2174 Saebi 0000802813162 19 P 22 April 2013 Ispa
2175 Taurisya 00008026856172 16 P 22 April 2013 Gastritis
2176 Siti rohmanah 0000802806243 44 P 22 April 2013 Dm
2177 Siti Ropiah 000082806581 38 P 22 April 2013 Hypertensi
2178 Supran 0000802807391 11 L 22 April 2013 Febris
2179 Sopi Yulianti 0000802845551 10 P 22 April 2013 Dermatitis
2180 Apriani 0000802827382 2 P 22 April 2013 Batuk
2181 Haeni 00008032930072 44 P 22 April 2013 Ispa
2182 Deni 00008031484815 15 L 22 April 2013 Myalgia
2183 Hersambono 0000802972373 45 L 22 April 2013 Gastritis
 2184 Dwi 000080341399 13 P 22 April 2013 Ispa
2185 Sugarnih 0000802950669 36 L 22 April 2013 Myalgia
2186 Iis 0000802733814 14 P 22 April 2013 Ispa
2187 Dina 0000802947745 34 P 22 April 2013 Tb Paru
2188 Udin 0000802732803 24 L 22 April 2013 Gastritis
2189 Arsya 00008027366908 57 P 22 April 2013 Ispa
2190 Amira 00008027356772 48 P 22 April 2013 Batuk
2191 Saepul 0000802954899 18 L 22 April 2013 Ispa
2192 Ainun 0000805757074 7 P 22 April 2013 Ispa
2193 Ahmad 0000802734838 53 L 22 April 2013 Batuk
2194 Sunarsih 0000802685744 38 P 22 April 2013 Gastritis
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

2195 Nia 0000802168031 18 P 23 April 2013 Hp
2196 Muhayuni 0000802491142 10 L 23 April 2013 Gp
2197 Samaah 0000803758601 32 L 23 April 2013 Gp
2198 Eva 0000803781753 9 P 23 April 2013 Perkumsisi
2199 Sopian 0000802498295 30 L 23 April 2013 Gp
2200 Jubaedah 0000802568643 22 P 23 April 2013 Pulpitis
2201 Yanti 0000808060828 38 P 23 April 2013 Rematik
2202 Maryati 0000801176984 21 P 23 April 2013 G1P0A0 H 32 MGG
2203 Ahmad 0000808050251 28 L 23 April 2013 Periksa Kesehatan
2204 Ahmad Juhenda 0000802056104 28 L 23 April 2013 Periksa Kesehatan
2205 Sanen 0000802014816 23 P 23 April 2013 Periksa Kesehatan
2206 Haerudin 0000803067809 30 L 23 April 2013 Post Kll
2207 Anda 0000802794715 29 L 23 April 2013 Post Op Veruka
2208 Jumaedi 0000802269628 4 L 23 April 2013 Post Sirkumsisi
2209 Salam 0000801984741 50 L 23 April 2013 Post Snake Bite
2210 Kamsah 0000801424686 70 P 23 April 2013 Vulnus
2211 Jakia 0000803130693 17 L 23 April 2013 V.Laceratum
2212 Muhedi 0000801063588 65 L 23 April 2013 Dermatitis
2213 Batiah 0000801765448 24 P 23 April 2013 Gastritis
2214 Sulaeman 0000802793106 48 L 23 April 2013 Hypertensi
2215 Sarmah 0000801390216 39 P 23 April 2013 Myalgia
2216 Tini 0000803439205 18 P 23 April 2013 Gastritis
2217 Sujani 0000802020521 60 P 23 April 2013 Batuk
2218 Rusdi 0000802749464 50 P 23 April 2013 Gastritis
2219 Juharoh 0000802656112 42 P 23 April 2013 Gastritis
2220 Eriwah 0000802840195 21 P 23 April 2013 Ispa
2221 Alis 000080231355 40 P 23 April 2013 Gastritis
2222 Nursaad 0000802134404 48 P 23 April 2013 Febris
2223 Tiani 0000802182429 6 P 23 April 2013 Diare
2224 Rusminah 000082850769 26 P 23 April 2013 Herpes
2225 Adang 0000802724973 48 L 23 April 2013 Batuk
2226 Renita 00008014422047 7,5 P 23 April 2013 Febris
2227 Mulminah 0000804438412 35 P 23 April 2013 Gastritis
2228 Muhatin 0000802698581 16 L 23 April 2013 Dm
2229 A.Padil 0000802862695 3,5 L 23 April 2013 Inpitigo
2230 Sahidin 0000802334957 19 L 23 April 2013 Dermatitis
2231 Jenal 0000801572698 24 L 23 April 2013 Ispa
2232 Sutiah 0000801224954 4 P 23 April 2013 Gastritis
2233 Ita 0000804763994 6 P 23 April 2013 Febris
2234 Jubaedah 000080476605 14 P 23 April 2013 Diare
2235 Siti 000081051650786 38 P 23 April 2013 Rematik
2236 Mastupah 0000802135203 5 P 23 April 2013 Dermatitis
2237 Ramadani 0000801344389 1,7 P 23 April 2013 Herpes
2238 Eka 0000802720168 20 P 23 April 2013 G1P0A0 H 30 MGG
2239 Maryati 0000802866947 55 P 23 April 2013 Hypertensi
2240 Sarikah 0000801051651631 60 P 23 April 2013 Hypertensi
2241 Enna 0000802846067 6 P 23 April 2013 Diare
 2242 Sofyan 0000802905502 49 L 23 April 2013 Dm
2243 Erna 0000802845753 33 P 23 April 2013 Hypertensi
2244 Tatani 0000802003985 39 P 23 April 2013 Dm
2245 Agustina 0000802903228 12 P 23 April 2013 Diare
2246 Ayu 0000802001406 70 P 23 April 2013 Myalgia
2247 Hidayat 0000802922359 29 L 23 April 2013 Batuk
2248 Waginati 0000801390284 46 P 23 April 2013 Myalgia
2249 Ahim 0000801390633 36 P 23 April 2013 Dermatitis
2250 Saebi 0000802813162 19 P 23 April 2013 Ispa
2251 Taurisya 00008026856172 16 P 23 April 2013 Gastritis
2252 Siti rohmanah 0000802806243 44 P 23 April 2013 Dm
2253 Siti Ropiah 000082806581 38 P 23 April 2013 Hypertensi
2254 Supran 0000802807391 11 L 23 April 2013 Febris
2255 Sopi Yulianti 0000802845551 10 P 23 April 2013 Dermatitis
2256 Apriani 0000802827382 2 P 23 April 2013 Batuk
2257 Haeni 00008032930072 44 P 23 April 2013 Ispa
2258 Deni 00008031484815 15 L 23 April 2013 Myalgia
2259 Hersambono 0000802972373 45 L 23 April 2013 Gastritis
2260 Dwi 000080341399 13 P 23 April 2013 Ispa
2261 Sugarnih 0000802950669 36 L 23 April 2013 Myalgia
2262 Iis 0000802733814 14 P 23 April 2013 Ispa
2263 Dina 0000802947745 34 P 23 April 2013 Tb Paru
2264 Udin 0000802732803 24 L 23 April 2013 Gastritis
2265 Arsya 00008027366908 57 P 23 April 2013 Ispa
2266 Amira 00008027356772 48 P 23 April 2013 Batuk
2267 Saepul 0000802954899 18 L 23 April 2013 Ispa
2268 Ainun 0000805757074 7 P 23 April 2013 Ispa
2269 Ahmad 0000802734838 53 L 23 April 2013 Batuk
2270 Sunarsih 0000802685744 38 P 23 April 2013 Gastritis
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

2271 Nia 0000802168031 18 P 24 April 2013 Hp
2272 Muhayuni 0000802491142 10 L 24 April 2013 Gp
2273 Samaah 0000803758601 32 L 24 April 2013 Gp
2274 Eva 0000803781753 9 P 24 April 2013 Perkumsisi
2275 Sopian 0000802498295 30 L 24 April 2013 Gp
2276 Jubaedah 0000802568643 22 P 24 April 2013 Pulpitis
2277 Yanti 0000808060828 38 P 24 April 2013 Rematik
2278 Maryati 0000801176984 21 P 24 April 2013 G1P0A0 H 32 MGG
2279 Ahmad 0000808050251 28 L 24 April 2013 Periksa Kesehatan
2280 Ahmad Juhenda 0000802056104 28 L 24 April 2013 Periksa Kesehatan
2281 Sanen 0000802014816 23 P 24 April 2013 Periksa Kesehatan
2282 Haerudin 0000803067809 30 L 24 April 2013 Post Kll
2283 Anda 0000802794715 29 L 24 April 2013 Post Op Veruka
2284 Jumaedi 0000802269628 4 L 24 April 2013 Post Sirkumsisi
2285 Salam 0000801984741 50 L 24 April 2013 Post Snake Bite
2286 Kamsah 0000801424686 70 P 24 April 2013 Vulnus
2287 Jakia 0000803130693 17 L 24 April 2013 V.Laceratum
2288 Muhedi 0000801063588 65 L 24 April 2013 Dermatitis
2289 Batiah 0000801765448 24 P 24 April 2013 Gastritis
2290 Sulaeman 0000802793106 48 L 24 April 2013 Hypertensi
2291 Sarmah 0000801390216 39 P 24 April 2013 Myalgia
2292 Tini 0000803439205 18 P 24 April 2013 Gastritis
2293 Sujani 0000802020521 60 P 24 April 2013 Batuk
2294 Rusdi 0000802749464 50 P 24 April 2013 Gastritis
2295 Juharoh 0000802656112 42 P 24 April 2013 Gastritis
2296 Eriwah 0000802840195 21 P 24 April 2013 Ispa
2297 Alis 000080231355 40 P 24 April 2013 Gastritis
2298 Nursaad 0000802134404 48 P 24 April 2013 Febris
2299 Tiani 0000802182429 6 P 24 April 2013 Diare
 2300 Rusminah 000082850769 26 P 24 April 2013 Herpes
2301 Adang 0000802724973 48 L 24 April 2013 Batuk
2302 Renita 00008014422047 7,5 P 24 April 2013 Febris
2303 Mulminah 0000804438412 35 P 24 April 2013 Gastritis
2304 Muhatin 0000802698581 16 L 24 April 2013 Dm
2305 A.Padil 0000802862695 3,5 L 24 April 2013 Inpitigo
2306 Sahidin 0000802334957 19 L 24 April 2013 Dermatitis
2307 Jenal 0000801572698 24 L 24 April 2013 Ispa
2308 Sutiah 0000801224954 4 P 24 April 2013 Gastritis
2309 Ita 0000804763994 6 P 24 April 2013 Febris
2310 Jubaedah 000080476605 14 P 24 April 2013 Diare
2311 Siti 000081051650786 38 P 24 April 2013 Rematik
2312 Mastupah 0000802135203 5 P 24 April 2013 Dermatitis
2313 Ramadani 0000801344389 1,7 P 24 April 2013 Herpes
2314 Eka 0000802720168 20 P 24 April 2013 G1P0A0 H 30 MGG
2315 Maryati 0000802866947 55 P 24 April 2013 Hypertensi
2316 Sarikah 0000801051651631 60 P 24 April 2013 Hypertensi
2317 Enna 0000802846067 6 P 24 April 2013 Diare
2318 Sofyan 0000802905502 49 L 24 April 2013 Dm
2319 Erna 0000802845753 33 P 24 April 2013 Hypertensi
2320 Tatani 0000802003985 39 P 24 April 2013 Dm
2321 Agustina 0000802903228 12 P 24 April 2013 Diare
2322 Ayu 0000802001406 70 P 24 April 2013 Myalgia
2323 Hidayat 0000802922359 29 L 24 April 2013 Batuk
2324 Waginati 0000801390284 46 P 24 April 2013 Myalgia
2325 Ahim 0000801390633 36 P 24 April 2013 Dermatitis
2326 Saebi 0000802813162 19 P 24 April 2013 Ispa
2327 Taurisya 00008026856172 16 P 24 April 2013 Gastritis
2328 Siti rohmanah 0000802806243 44 P 24 April 2013 Dm
2329 Siti Ropiah 000082806581 38 P 24 April 2013 Hypertensi
2330 Supran 0000802807391 11 L 24 April 2013 Febris
2331 Sopi Yulianti 0000802845551 10 P 24 April 2013 Dermatitis
2332 Apriani 0000802827382 2 P 24 April 2013 Batuk
2333 Haeni 00008032930072 44 P 24 April 2013 Ispa
2334 Deni 00008031484815 15 L 24 April 2013 Myalgia
2335 Hersambono 0000802972373 45 L 24 April 2013 Gastritis
2336 Dwi 000080341399 13 P 24 April 2013 Ispa
2337 Sugarnih 0000802950669 36 L 24 April 2013 Myalgia
2338 Iis 0000802733814 14 P 24 April 2013 Ispa
2339 Dina 0000802947745 34 P 24 April 2013 Tb Paru
2340 Udin 0000802732803 24 L 24 April 2013 Gastritis
2341 Arsya 00008027366908 57 P 24 April 2013 Ispa
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

1804 M.Adripal N 0000802025783 10 L 18 April 2013 Perkumsisi
1805 Aat 0000802167715 20 P 18 April 2013 Perkumsisi
1806 Amanah 0000803558907 34 P 18 April 2013 Perkumsisi
1807 Dina Larasati 0000803561163 40 P 18 April 2013 Perkumsisi
1808 Ratnawati 0000803334047 47 P 18 April 2013 Perkumsisi
1809 Hudaya 0000802188674 32 L 18 April 2013 Pulpitis
1810 Anda 0000802754715 20 L 18 April 2013 Post Op Veruka
1811 Salam 0000801984741 50 L 18 April 2013 Post Snake Bite
1812 Kamsah 0000801424686 70 P 18 April 2013 Vulnus
1813 Jumadi 0000802269628 4 L 18 April 2013 Post Sirkumsisi
1814 Jakia 0000803130693 17 L 18 April 2013 V.Laceratum
1815 Haerudin 0000803067809 30 L 18 April 2013 Post Kll
1816 Salsa 0000801173799 39 P 18 April 2013 G4P3A0 H 35 mgg
1817 Muslimah 0000802060942 39 P 18 April 2013 Rematik
1818 Epa Hermawati 0000802013714 27 P 18 April 2013 Periksa kesehatan
1819 Opang Noprijal 0000802014423 25 L 18 April 2013 Periksa kesehatan
1820 Naeni 0000801473422 13 P 18 April 2013 Febris
1821 Rahim 0000801473455 26 P 18 April 2013 ISPA
1822 Edi 0000801492232 37 L 18 April 2013 Hypertensi
1823 Arti 0000801494065 40 P 18 April 2013 Febris
1824 Anah 000081494166 35 P 18 April 2013 ISPA
1825 Asep 0000801494741 19 L 18 April 2013 ISPA
1826 Ahmad 000081461362 40 L 18 April 2013 Dm
1827 Mamat 0000801462475 51 L 18 April 2013 Gastritis
1828 Biah 0000801462756 68 P 18 April 2013 Dm
1829 Benca 0000801461851 36 L 18 April 2013 Gastritis
1830 M.Zobur 0000801757214 43 L 18 April 2013 Dm
1831 Arta 0000801257258 50 L 18 April 2013 Gastritis
1832 Jamiin 000080125284 47 L 18 April 2013 Gastritis
1833 Arun 0000801798524 50 L 18 April 2013 Gastritis
1834 St.Jumenah 0000801790682 56 P 18 April 2013 Gastritis
1835 Juni 0000801299029 13 L 18 April 2013 Gastritis
1836 Jamin 0000801467065 36 L 18 April 2013 Batuk
1837 Emed 0000801435802 44 L 18 April 2013 Batuk
1838 kasih 0000801435846 8 P 18 April 2013 Febris
1839 badri 0000801436779 24 L 18 April 2013 Batuk
1840 Sumi 0000801467302 30 P 18 April 2013 Batuk
1841 Adani 0000801467548 11 L 18 April 2013 Febris
1842 Toni 0000801467583 9 L 18 April 2013 Febris
1843 Anen 0000801463048 40 L 18 April 2013 ISPA
1844 Ningrum 0000801463408 36 P 18 April 2013 ISPA
1845 Dewi 0000801464692 16 P 18 April 2013 ISPA
1846 Nurhidayat 0000801460075 10 L 18 April 2013 ISPA
1847 Jainah 000080218269 47 P 18 April 2013 Gastritis
1848 Uen 0000802108135 27 P 18 April 2013 ISPA
1849 Hodijah 0000801864347 30 P 18 April 2013 ISPA
1850 Tohir 0000803249561 30 L 18 April 2013 Diare
1851 Nabila 0000801229386 9 P 18 April 2013 Dermatitis
1852 Imam 0000801864538 7 L 18 April 2013 ISPA
1853 Juha 0000801232773 45 P 18 April 2013 Myalgia
1854 Idaz 0000801299935 7 L 18 April 2013 Gastritis
1855 Muflihat 0000801864977 5 L 18 April 2013 Batuk
1856 Sarifah 0000801298899 45 P 18 April 2013 Myalgia
1857 Saefu 0000801232323 23 L 18 April 2013 Batuk
1858 Rido Muhtadi 0000801865192 4 L 18 April 2013 ISPA
1859 Nadiah 0000803220423 8 P 18 April 2013 Febris
1860 Lamsah 0000803075894 35 P 18 April 2013 ISPA
1861 Sardi 0000801298653 30 L 18 April 2013 Dermatitis
1862 Nuraeni 0000802109564 9 P 18 April 2013 ISPA
1863 Ibnu Salam 0000801863842 35 L 18 April 2013 Myalgia
1864 Unaini 0000802109924 12 P 18 April 2013 Dermatitis
1865 Rido Alamsah 0000801230499 17 L 18 April 2013 Gastritis
1866 Nabila 0000801229389 5 P 18 April 2013 Batuk
1867 Marsikah 0000802152595 60 P 18 April 2013 Dm
1868 Markusen 0000801298506 49 P 18 April 2013 Hypertensi
1869 Kutibi 0000802103455 46 L 18 April 2013 Ispa
1870 Masamah 0000802115673 40 P 18 April 2013 Gastritis
1871 Muhibin 0000802102263 6 L 18 April 2013 Ispa
1872 Sampurna 0000802108361 18 L 18 April 2013 ISPA
1873 Rosnah 0000801951513 54 P 18 April 2013 Myalgia
1874 Supriyanti 0000801952042 36 P 18 April 2013 Gastritis
1875 Rezal 000081952413 9 L 18 April 2013 ISPA
1876 Alfi 0000802698377 5 L 18 April 2013 ISPA
1877 Ida 0000802698322 41 P 18 April 2013 Gastritis
1878 Ita 0000802697883 28 P 18 April 2013 Gastritis
1879 Mulyah 0000802697815 19 P 18 April 2013 Batuk
1880 Junah 0000802697332 48 P 18 April 2013 Gastritis
1881 Umi 00008026917174 61 P 18 April 2013 ISPA
1882 Jumah 0000802626399 38 P 18 April 2013 Gastritis
1883 Durasih 0000802626605 59 P 18 April 2013 Hypertensi
1884 Sanimah 0000802626017 68 P 18 April 2013 Batuk
1885 M.Roji 0000802481073 36 L 18 April 2013 ISPA
1886 Jumsiah 000080240099 48 P 18 April 2013 ISPA
1887 Junaiah 0000802402016 56 P 18 April 2013 Batuk
1888 Arsanah 0000802399329 58 P 18 April 2013 Dermatitis
1889 Juhri 0000802398846 19 L 18 April 2013 caries
1890 Suharna 0000802423271 36 L 18 April 2013 Gastritis
1891 Mulyawan 0000802422944 8 L 18 April 2013 ISPA
1892 Topan 0000802714233 11 L 18 April 2013 Dermatitis
1893 Jumenah 00008020136/81 48 P 18 April 2013 Myalgia
1894 Sapri 0000802012792 40 L 18 April 2013 ISPA
1895 St.rohmah 0000801925018 18 P 18 April 2013 Gastritis
1896 Sapaah 0000801924827 61 P 18 April 2013 Myalgia
1897 Kodriah 0000801915491 9 P 18 April 2013 Dermatitis
1898 Paujiah 0000801914883 10 P 18 April 2013 Dermatitis
1899 Mumun 0000801914602 15 P 18 April 2013 ISPA
1900 Bahrudin 0000801914319 18 L 18 April 2013 Batuk
1901 Rukmiat 0000801913781 38 L 18 April 2013 Gastritis
1902 Burhanudin 0000801912914 43 L 18 April 2013 ISPA
1903 Nova A 0000801912846 18 P 18 April 2013 Gastritis
1904 Parida 0000801912734 40 P 18 April 2013 Batuk
1905 Zaenal 0000801908807 10 L 18 April 2013 Dermatitis
1906 Saepul B 0000801907997 17 L 18 April 2013 ISPA
1907 Sarmanah 0000801907457 60 P 18 April 2013 Myalgia
1908 Ecih 0000801755638 38 P 18 April 2013 Batuk
1909 Sukirno 0000801770499 46 L 18 April 2013 ISPA
 1910 St.Hartati 0000801770905 41 P 18 April 2013 Gastritis
1911 Entis 0000801912543 48 L 18 April 2013 ISPA
1912 Eva H 0000802013714 16 P 18 April 2013 Batuk
1913 Astuti 0000802618642 20 P 18 April 2013 Gastritis
1914 Titin 0000802860577 47 P 18 April 2013 Gastritis
1915 Kamsah 0000801424686 70 P 18 April 2013 Myalgia
1916 St.Rohimah 000080343608 29 P 18 April 2013 Gastritis
1917 Hartati 0000802370459 25 P 18 April 2013 ISPA
1918 Ibnu Akil 0000807302836 1,1 L 18 April 2013 Febris
1919 Sumi 0000803263094 30 P 18 April 2013 Gastritis
1920 Ida 0000802009250 20 P 18 April 2013 Gastritis
1921 St.Nisah 0000802741768 7 P 18 April 2013 Stomatitis
1922 Linda 0000802361856 29 P 18 April 2013 OMA
1923 Lili 0000802140603 19 P 18 April 2013 TB Kelenjar
1924 Aan 0000803237938 27 P 18 April 2013 Gastritis
1925 Romli 0000801735827 20 L 18 April 2013 Gastritis
1926 Aisah 0000802134626 57 P 18 April 2013 Gastritis
1927 Rasti 000080237542 72 P 18 April 2013 Hypertensi
1928 Komariah 0000802866046 38 P 18 April 2013 Myalgia
1929 Andi 0000803753223 69 P 18 April 2013 OA
1930 Eldiansyah 0000801653756 4,5 L 18 April 2013 ISPA
1931 Uswatun 0000802867577 13 P 18 April 2013 Menoragia
1932 Asinah 000080327111 47 P 18 April 2013 Gastritis
1933 Kusmiah 0000802694079 38 P 18 April 2013 Gastritis
1934 Susi 0000801371024 39 P 18 April 2013 Hypertensi
1935 Nuraini 0000802971821 67 P 18 April 2013 Myalgia
1936 Komariah 0000802806096 34 P 18 April 2013 G3P0A0 H 25 mgg
1937 Nining 00008033409 23 P 18 April 2013 ISPA
1938 Maulir 0000802951222 48 P 18 April 2013 Myalgia
1939 Junah 0000803294153 63 P 18 April 2013 ISPA
1940 Nazmi Syifa A 0000802941928 69 P 18 April 2013 Myalgia
1941 Meti 0000802969424 7 P 18 April 2013 Febris
1942 Madhalim 0000802931962 12 L 18 April 2013 ISPA
1943 Iyos M 0000802970774 67 L 18 April 2013 Myalgia
1944 Heti 0000802975507 28 P 18 April 2013 Gastritis
1945 Edi 0000802929093 21 L 18 April 2013 Gastritis
1946 Budiman 0000802972061 39 L 18 April 2013 Myalgia
1947 Muna 00008018841264 1,8 L 18 April 2013 ISPA
1948 Hindun 0000802484032 60 P 18 April 2013 Myalgia
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

717 Meli 0000803780158 5 P 09 April 2013 Hp
718 Jumhani 000080332203 65 P 09 April 2013 Gp
719 Ema 0000803755232 42 P 09 April 2013 Gp
720 Sumah 0000801180224 31 P 09 April 2013 Gp
721 Wandi 0000802545588 41 L 09 April 2013 Pulpitis
722 Anggi 0000802516292 7 L 09 April 2013 V.laceratum
723 Kelvin 0000802450539 12 L 09 April 2013 Post Kll
724 Andi 0000802548786 25 L 09 April 2013 Vulnus
725 Ratnawi 0000802518298 30 P 09 April 2013 Abses
726 Atis 000085780228 37 P 09 April 2013 Post Sopt Tisrue
727 Murnikah 0000802159424 42 P 09 April 2013 Dm
728 Upit 0000802063811 40 P 09 April 2013 dm
729 St.Musfiroh 0000801983608 30 P 09 April 2013 gastritis
730 Nurhad 0000801716016 28 L 09 April 2013 periksa kesehatan
731 Edi Junaedi 0000801780074 28 L 09 April 2013 periksa kesehatan
732 Juaeni 0000801168985 37 P 09 April 2013 G4P3A0 H 36 mgg
733 Rizki 000080255042 2 L 09 April 2013 Ispa
734 Junariah 00008027595838 55 P 09 April 2013 Ispa
735 Asih 0000801820304 55 P 09 April 2013 gastritis
736 Aramaci 000084702248 55 P 09 April 2013 Myalgia
737 Ruyeti 0000801882955 60 P 09 April 2013 gastritis
738 Nurhasanah 0000802880177 27 P 09 April 2013 gastritis
739 Arsiti 0000802760411 60 P 09 April 2013 Hypertensi
740 Dian 0000801408521 5 P 09 April 2013 gastritis
741 M.Herlan 0000801435064 21 L 09 April 2013 Ispa
742 St.Nureani 0000801435403 18 P 09 April 2013 Batuk
743 Jaenudin 0000801412413 30 L 09 April 2013 Febris
744 St.Astuti 0000801412492 25 P 09 April 2013 gastritis
745 Suhemi 0000801412615 28 P 09 April 2013 Ispa
746 Yusuf 0000801412654 25 L 09 April 2013 gastritis
747 Tini 0000801413107 35 P 09 April 2013 Ispa
748 Rosmidah 0000801414753 39 P 09 April 2013 Batuk
749 Risma 0000801415113 14 P 09 April 2013 Ispa
750 Mardianti 0000801416272 20 P 09 April 2013 Dermatitis
751 Rohemah 0000801416722 40 P 09 April 2013 Dm
752 Yuliana 0000801416801 22 P 09 April 2013 Batuk
753 Madropi 0000801416913 45 L 09 April 2013 Hypertensi
754 Jumanah 0000801416446 40 P 09 April 2013 Batuk
755 Jaenal 0000802572658 4,5 L 09 April 2013 Ispa
756 Janim 0000801417902 40 L 09 April 2013 Myalgia
757 Ahmad 0000801772542 26 L 09 April 2013 Batuk
758 Rodiah 0000801227817 42 P 09 April 2013 Batuk
759 Nurdin 0000801825287 29 L 09 April 2013 Ispa
760 Acep 0000801825603 27 L 09 April 2013 Batuk
761 Saepulloh 0000801709725 19 L 09 April 2013 Batuk
762 Jumariah 0000801822412 29 P 09 April 2013 Batuk
763 Yuyun 0000801828292 46 P 09 April 2013 Ispa
764 Jali 00008020213813 20 L 09 April 2013 Ispa
765 Rohman 0000801824051 20 L 09 April 2013 Ispa
766 Asih 0000802519647 26 P 09 April 2013 Tonsilitis
767 Romansah 0000801220422 30 L 09 April 2013 Dermatitis
768 Herni 0000801220948 32 P 09 April 2013 Dermatitis
769 Rendiansah 00008012224731 6 L 09 April 2013 Dermatitis
770 Jamaludin 0000801831363 9 L 09 April 2013 Dermatitis
771 Rohmah 0000801831701 40 P 09 April 2013 Ispa
772 Lia Amelia 0000801831278 7 P 09 April 2013 gastritis
773 Nopal 0000801831835 8 L 09 April 2013 gastritis
774 Sumeri 0000801849169 20 P 09 April 2013 gastritis
775 Jahri 00008017511082 6 L 09 April 2013 gastritis
776 Rosman 0000801413548 40 L 09 April 2013 Diare
777 Marni 0000801413954 40 P 09 April 2013 diare
778 Popi 0000802414224 2 P 09 April 2013 Diare
779 Juwita 0000801414483 6 P 09 April 2013 Ispa
780 Zanait 0000801812025 33 L 09 April 2013 Batuk
781 Aminah 0000801510499 34 P 09 April 2013 Batuk
782 Muhtar 0000801518061 20 L 09 April 2013 Batuk
783 Nurhalim 0000801518995 40 L 09 April 2013 Batuk
784 Apip 0000801519366 4 L 09 April 2013 Batuk
785 Halim 0000801519603 12 L 09 April 2013 Batuk
786 Lamdoni 0000802555637 55 L 09 April 2013 Batuk
787 Rukmaiyah 00008083018509 27 P 09 April 2013 gastritis
788 Iin 0000802818101 12 P 09 April 2013 Dermatitis
789 Sarmani 0000802817908 65 L 09 April 2013 Ispa
790 Suwanta 0000802804713 47 L 09 April 2013 Myalgia
791 Satria 0000803017326 35 L 09 April 2013 Batuk
792 Nana 0000803018889 12 L 09 April 2013 Febris
793 Euis 0000802956622 26 P 09 April 2013 Batuk
794 Mulyana 0000802*57329 9 L 09 April 2013 Dermatitis
795 Herna 0000802818011 60 P 09 April 2013 Ispa
796 Hj.Iyoh 0000801379506 40 P 09 April 2013 Myalgia
797 Sunaiyah 0000802124662 37 P 09 April 2013 Dm
798 Komariah 0000802781043 38 P 09 April 2013 gastritis
799 Asimah 0000803084016 5 p 09 April 2013 diare
800 Sodah 0000802265635 29 P 09 April 2013 Batuk
801 Sukeasih 0000802274095 8 p 09 April 2013 Ispa
802 Masamah 0000802805275 45 p 09 April 2013 Myalgia
803 Rohimat 0000802957329 47 L 09 April 2013 Ispa
804 Yanti 0000802158311 6 P 09 April 2013 Febris
805 Sumiyanti 0000802158243 26 P 09 April 2013 Ispa
806 Hamim 0000802955586 45 L 09 April 2013 Hypertensi
807 Pahroji 00008032239031 37 L 09 April 2013 Batuk
808 Ai Fatmawati 0000803241472 10 P 09 April 2013 Dermatitis
809 Neneng 0000802555661 45 P 09 April 2013 Hypertensi
810 Firman 0000802355804 9 L 09 April 2013 diare
811 Apriyanti 0000802060503 11 P 09 April 2013 Batuk
812 Saodah 00008051643182 38 P 09 April 2013 gastritis
813 Hajibi 0000802251458 19 L 09 April 2013 Asma
814 Arsad 0000803557309 51 L 09 April 2013 Myalgia
815 Maman 0000803052418 41 L 09 April 2013 gastritis
816 Ana 0000803056202 28 p 09 April 2013 gastritis
817 alfiah 0000803002162 2 P 09 April 2013 diare
818 Asih 000080284542 33 P 09 April 2013 Dermatitis
819 Linda 000080742100 30 P 09 April 2013 G3P2A0 H 16 mgg
 820 Rumyati 000082068417 42 P 09 April 2013 Myalgia
821 Satria 0000803426958 57 L 09 April 2013 Susp Bronchitis
822 Isnaeni 0000802831882 40 P 09 April 2013 Ispa
823 Ade 0000803894806 9 P 09 April 2013 Ispa
824 Yanti 00008051652349 38 P 09 April 2013 gastritis
825 Agustini 0000802042997 36 P 09 April 2013 Ispa
826 Supardi 000080548908 61 L 09 April 2013 Hypertensi
827 Soleman 0000802894639 6 L 09 April 2013 Batuk
828 Wulan 000080397046 6 P 09 April 2013 Ispa
829 Asbah 000080482657 71 P 09 April 2013 Hypertensi
830 marni 0000801827290 48 P 09 April 2013 Myalgia
831 Barnah 0000802415676 39 L 09 April 2013 Batuk
832 Sulastri 0000802954401 43 P 09 April 2013 Keputihan
833 Dede Sitia 0000803667328 25 P 09 April 2013 gastritis
834 Nurhaeni 0000801857813 30 P 09 April 2013 G1P0A0
835 Jumeti 00008051649583 20 P 09 April 2013 G1P0A0
836 Siti 0000802562962 38 P 09 April 2013 Dermatitis
837 Hanip 0000801716883 28 L 09 April 2013 Dermatitis
838 Rohim 00008024335749 30 L 09 April 2013 gastritis
839 Juwita 0000803005727 6 P 09 April 2013 ispa
840 Iksan M 0000802940409 30 L 09 April 2013 Post Op Eksisi
841 Yesi Hartian 0000802940545 16 P 09 April 2013 Dermatitis
842 Mariam 0000802940589 32 P 09 April 2013 Cepalgia
843 Suheni 00008802440951 14 P 09 April 2013 Dermatitis
844 Rusdi 0000803007584 16 L 09 April 2013 gastritis
845 M.rizki 0000803078346 51 L 09 April 2013 Diare
846 Min 0000803077644 50 P 09 April 2013 Ispa
847 Sangsang 0000803076794 32 L 09 April 2013 Ispa
848 Ranti 0000803070303 30 P 09 April 2013 Febris
849 Sumanta 0000803070189 48 L 09 April 2013 Hypertensi
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

514 Umaira 00008050528101 4,3 P 08 April 2013 Hp
515 Anah 00008042089201 35 P 08 April 2013 Gp
516 Alika 0000803595993 6 P 08 April 2013 Hp
517 Supardi 0000802467189 47 P 08 April 2013 Hp
518 Delia 0000802400927 22 P 08 April 2013 Gp
519 Fitria 0000802390825 30 P 08 April 2013 Pulpitis
520 Rinawati 0000801397362 12 P 08 April 2013 Post kll
521 Anggi 0000802516292 7 L 08 April 2013 V,Laceratum
522 Atis 000085780128 37 P 08 April 2013 post Sopt Tisrue
523 M.rizki 0000802512898 12 L 08 April 2013 Abses
524 Kelun S 0000802450539 12 L 08 April 2013 Post kll
525 Ayanah 0000801980831 30 P 08 April 2013 Gastritis
526 M.sai 0000801978827 60 L 08 April 2013 Dm
527 Marti 0000801977567 49 P 08 April 2013 Dm
528 Robi 0000801969851 29 L 08 April 2013 Periksa Kesehatan
529 Rosita 0000801967408 26 P 08 April 2013 Periksa Kesehatan
530 Suni 0000801828909 45 P 08 April 2013 Dm
531 Siska 0000801829168 10 P 08 April 2013 Febris
532 Misnah 0000801829719 35 P 08 April 2013 Ispa
533 Andri 0000801830248 15 L 08 April 2013 Batuk
534 Samin 0000801891483 50 L 08 April 2013 Rematik
535 Yuli 0000801892236 30 P 08 April 2013 Cepalgia
536 Waljaen 0000801892607 55 P 08 April 2013 Myalgia
537 Okta 0000801892719 6 P 08 April 2013 Batuk
538 Setiawan 0000801898345 20 P 08 April 2013 Diare
539 Nurhamah 0000801898525 450 P 08 April 2013 Dermatitis
540 Nurhidayat 0000801898558 35 L 08 April 2013 Ispa
541 Tini 0000801899537 40 P 08 April 2013 Rematik
542 Jaharti 0000802278876 44 P 08 April 2013 Ispa
543 Mukmini 0000802279157 47 P 08 April 2013 Batuk
544 Rukjani 0000802280327 50 P 08 April 2013 Myalgia
545 M.Romli 000080228075 8 L 08 April 2013 Conjungtivitis
546 Hadiyani 0000802281126 10 P 08 April 2013 Batuk
547 Suheti 0000802281429 35 P 08 April 2013 Ispa
548 Mian 0000802488879 41 L 08 April 2013 Batuk
549 Rohayati 0000802489781 30 P 08 April 2013 Diare
550 Sukroni 0000802490444 25 L 08 April 2013 Ispa
551 Mila 0000802490635 7 P 08 April 2013 Febris
552 Sari 0000802490894 15 P 08 April 2013 Batuk
553 Samiyah 000080470711 55 P 08 April 2013 Gastritis
554 Edi 0000801271754 36 L 08 April 2013 Myalgia
555 Dedeh 0000801239231 28 P 08 April 2013 Ispa
556 Tarso 0000801220634 68 L 08 April 2013 Hypertensi
557 Rusli 0000801257027 4 L 08 April 2013 Gastritis
558 M.Saprudin 0000801224032 37 L 08 April 2013 Dermatitis
559 Oman 00008001241918 27 L 08 April 2013 Batuk
560 St.Kholisoh 0000801226642 40 P 08 April 2013 Faringitis
561 M.Riko 0000801257692 9 L 08 April 2013 Febris
562 Johana 0000801286946 5 L 08 April 2013 Diare
563 Tuni 0000801284275 33 L 08 April 2013 Myalgia
564 Julhaidir 0000801256559 30 L 08 April 2013 Ispa
565 Sukini 0000801221556 54 P 08 April 2013 Hypertensi
566 Dahlan 0000801243742 18 L 08 April 2013 Gastritis
567 Patimah 0000801224436 60 P 08 April 2013 Dermatitis
568 Asriah 0000801260785 50 P 08 April 2013 Batuk
569 Rio 0000801266973 10 L 08 April 2013 Faringitis
570 Ike 0000801254193 10 P 08 April 2013 Febris
571 Rusti 0000801271269 30 P 08 April 2013 Diare
572 Acep 0000801273521 36 L 08 April 2013 Myalgia
573 Susi 0000801255025 27 P 08 April 2013 Ispa
574 Samsiah 0000801223817 71 P 08 April 2013 Hypertensi
575 St.Masitoh 0000801275411 42 P 08 April 2013 Gastritis
576 Amsah 0000801249197 54 P 08 April 2013 Dm
577 Yulianti 0000803248929 30 P 08 April 2013 Gastritis
578 Dimas 0000803249133 9 L 08 April 2013 Ispa
579 Sarim 000080303668 50 L 08 April 2013 Batuk
580 Euis 0000803041953 29 P 08 April 2013 Diare
581 Ersa 0000803091227 9 P 08 April 2013 Batuk
582 Aditia 0000801893035 6 L 08 April 2013 Batuk
583 Anis 0000801892787 25 P 08 April 2013 Ispa
584 Ari S 0000801882033 23 L 08 April 2013 Ispa
585 Darni 0000801876363 32 P 08 April 2013 Batuk
586 Putri 0000801376716 7 P 08 April 2013 Ispa
587 Rifaldi 0000801372352 3 L 08 April 2013 Febris
588 Ernawati 0000801282391 18 P 08 April 2013 Gastritis
589 Fuji Ahmad 0000801311387 17 L 08 April 2013 Batuk
590 Sri 0000801311218 23 P 08 April 2013 Ispa
591 Ikoh 0000801610239 42 P 08 April 2013 Batuk
592 Halimi 0000801310206 47 L 08 April 2013 Gastritis
593 Deni 0000801278166 4 L 08 April 2013 Dermatitis
594 Surya 0000801275984 8 L 08 April 2013 Dermatitis
595 Yani 0000801274825 27 P 08 April 2013 Ispa
596 Ade 0000801273341 30 P 08 April 2013 Gastritis
597 Sanwani 0000801258039 7 L 08 April 2013 Febris
598 Rohimah 0000801256882 23 P 08 April 2013 Gastritis
599 Ahmad 0000801256015 27 L 08 April 2013 Dermatitis
600 Junah 0000803006199 47 P 08 April 2013 Hypertensi
601 Ika 00008034501 33 P 08 April 2013 Batuk
602 Heri 00008077405 45 L 08 April 2013 Gastritis
603 Hasanah 000080346788 49 P 08 April 2013 Myalgia
604 Lano 00008056145 30 L 08 April 2013 Ispa
605 Tiok 00008457884 52 L 08 April 2013 Gastritis
606 Ida 000080145813 45 P 08 April 2013 Batuk
607 Leman 000080144051 27 L 08 April 2013 Dermatitis
608 Dana 00008504502 540 L 08 April 2013 Abses
609 Feri 00008056145 40 L 08 April 2013 Ispa
610 Ruli 000080561450 42 L 08 April 2013 Gastritis
611 Hilmi 000080445661 24 L 08 April 2013 Batuk
612 Lisa 00008056112 270 P 08 April 2013 Dermatitis
613 Kaka 00008024256 43 L 08 April 2013 Ispa
614 Nana 000080574061 42 L 08 April 2013 Dermatitis
615 Ace 000085750021 50 L 08 April 2013 Hypertensi
616 Lena 0000804501241 24 P 08 April 2013 Batuk
617 Anah 000080856174 47 P 08 April 2013 Gastritis
618 Tata 000082450192 37 L 08 April 2013 Ispa
619 Hindun 000080456023 45 P 08 April 2013 Dermatitis
620 Edi 0000805841132 47 L 08 April 2013 Dermatitis
621 Sasmita 0000804561231 47 L 08 April 2013 Batuk
622 Dani 0000807780132 40 L 08 April 2013 Gastritis
623 Rakib 0000807814432 37 L 08 April 2013 Ispa
624 Danu 00008014431472 21 L 08 April 2013 Dermatitis
625 Suryadi 0000802749813 36 L 08 April 2013 Gastritis
626 Mugni 0000802010924 36 L 08 April 2013 Ispa
627 Hardi 0000802420648 6 L 08 April 2013 Dermatitis
628 Iin 0000802420492 28 P 08 April 2013 Ispa
629 Yadi 0000802920042 5 L 08 April 2013 Dermatitis
630 Nurhasan 0000802346422 24 L 08 April 2013 Batuk
631 Iik 0000802345972 30 L 08 April 2013 Gastritis
632 Saepulloh 0000802323437 15 L 08 April 2013 Ispa
633 Tita 0000803322752 18 P 08 April 2013 Batuk
634 Mudayati 0000802322717 6 P 08 April 2013 Ispa
635 Marnah 0000802385717 48 P 08 April 2013 Gastritis
636 Arsudi 0000802385649 56 L 08 April 2013 Batuk
637 Maspuroh 0000802762637 54 P 08 April 2013 Hypertensi
638 Mulyati 0000802009372 23 P 08 April 2013 Ispa
639 Suryati 0000802661725 29 P 08 April 2013 Myalgia
640 Mansur 0000802661534 34 L 08 April 2013 Batuk
641 Acang 0000802068775 62 L 08 April 2013 Hypertensi
642 Murni 00008020909012 71 P 08 April 2013 Dm
643 Sahroni 0000802009089 36 L 08 April 2013 Batuk
644 Roheti 0000802011644 4 P 08 April 2013 Ispa
645 Umaedi 000080211026 27 L 08 April 2013 Diare
646 Nurmah 000080212871 41 P 08 April 2013 Dm
647 Mustakim 0000802012926 50 L 08 April 2013 Myalgia
648 Misdin 0000802013174 5 L 08 April 2013 Ispa
649 St.Nuraeni 0000802810811 10 P 08 April 2013 konstipasi
650 Nani 00008030291323 33 P 08 April 2013 Myalgia
651 Deri 0000801844107 45 L 08 April 2013 Gastritis
652 sani 0000801863561 25 P 08 April 2013 Ispa
653 Kamsah 00008047532 85 P 08 April 2013 Rematik
654 Sabi 000080275432 50 L 08 April 2013 TB Paru
655 Suwandi 0000807762321 3 L 08 April 2013 Batuk
656 Rofi 0000802099629 14 L 08 April 2013 OMP
657 Uci 000080276321 50 L 08 April 2013 TB Paru
658 Sueri 0000802350617 38 L 08 April 2013 Hernia
659 Emah 0000802926392 43 P 08 April 2013 Dm
660 Ajij 000080454588 6 L 08 April 2013 TB Paru
661 Asih 0000802609896 40 P 08 April 2013 Ispa
662 Tatang 0000802611022 21 L 08 April 2013 Myalgia
663 Arjuman 000080272321 60 L 08 April 2013 Susp Hernia
664 Alwisa 0000802925493 4,7 L 08 April 2013 Dermatitis
665 Madkosim 0000802467246 50 L 08 April 2013 Faringitis
666 Imas 000080546603 29 P 08 April 2013 Febris
667 Enti 000080277953 7 P 08 April 2013 Diare
668 Erlita 0000802832051 2 P 08 April 2013 Ispa
669 Armanaita 00008061069201 40 P 08 April 2013 Atriris
670 Lela 0000802464298 39 P 08 April 2013 Ispa
671 Wasta 000080473139 12 L 08 April 2013 Dermatitis
672 Ajis 0000802831331 13 L 08 April 2013 Ispa
673 Aminah 00008030887201 35 P 08 April 2013 Gastritis
674 Mahpudin 0000802374353 14 L 08 April 2013 Ispa
 675 Saepulloh 0000805174130 9 L 08 April 2013 Batuk
676 Inah 000080267949 50 P 08 April 2013 Gastritis
677 Eka 0000802934304 15 P 08 April 2013 Batuk
678 Sutiah 0000805165222 23 P 08 April 2013 G3P1A0 H 10 mgg
679 Sarip 00008011063101 52 L 08 April 2013 Post Op
680 Sofa 0000802562964 3,8 P 08 April 2013 Dermatitis
681 Rukiah 0000802837337 45 P 08 April 2013 Diare
682 Arya 00008022838441 5 L 08 April 2013 Diare
683 Sumardi 0000801221701 45 L 08 April 2013 Dm
684 Putri 00008051643437 28 P 08 April 2013 Faringitis
685 Jariah 00008051657722 37 p 08 April 2013 G3P2A0
686 Eti 0000801952659 15 P 08 April 2013 Susp TB
687 Dede 0000802122332 28 P 08 April 2013 Glomeruloneftritis
688 Yulianti 0000802248292 34 P 08 April 2013 Gastritis
689 Nopi 0000805240123 42 P 08 April 2013 TB Paru
690 Nurhati 0000815274498 51 P 08 April 2013 pleuritis
691 Yuli 0000802681108 28 p 08 April 2013 Febris
692 Anisa 0000802681233 6 P 08 April 2013 OMA
693 Jaelani 000080480081 15 L 08 April 2013 OMA
694 Yani 000080480857 38 P 08 April 2013 Myalgia
695 Helvi 00008051652744 6,5 L 08 April 2013 Gastritis
696 Badilah 0000802122322 16 L 08 April 2013 Dermatitis
697 Darma 0000802849983 50 L 08 April 2013 Gastritis
698 Ida 0000802036989 25 P 08 April 2013 Gastritis
699 Ani 0000804722948 45 L 08 April 2013 TB Paru
700 Mirani 0000802290306 3 P 08 April 2013 Ispa
701 Sartini 000085398863 22 P 08 April 2013 G2P1A0
702 Eris 0000802516566 16 P 08 April 2013 Ispa
703 Rohemah 0000802013916 36 P 08 April 2013 Cepalgia
704 Rokayah 000080493929 33 P 08 April 2013 Susp Miom
705 Maulana 000080450869 7 L 08 April 2013 Dermatitis
706 Rina 0000802941333 45 P 08 April 2013 Batuk
707 Jarta 000080300699 15 L 08 April 2013 Dermatitis
708 Rumyati 0000803007077 59 P 08 April 2013 Febris
709 Bambang 0000803008596 35 L 08 April 2013 Gastritis
710 Acih 0000803008698 12 P 08 April 2013 Batuk
711 Bariah 0000803004158 30 P 08 April 2013 Batuk
712 Renah 0000803806032 54 P 08 April 2013 Batuk
713 Juni 0000803006032 24 P 08 April 2013 Batuk
714 Robi 000080364212 30 L 08 April 2013 Batuk
715 Siti 0000803069289 27 P 08 April 2013 Gastritis
716 Ira 0000803069774 25 P 08 April 2013 Myalgia
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

1311 St.Fatimah 00008105651267 23 P 15 April 2013 Hp
1312 Irfan 0000802540484 11 L 15 April 2013 Hp
1313 Nining 0000802740824 30 P 15 April 2013 Gp
1314 Jaenal 0000802546222 36 L 15 April 2013 Hp
1315 Fajar 0000802398644 18 L 15 April 2013 Pulpitis
1316 Jumadi 0000802269628 4 L 15 April 2013 Post Sirkumsisi
1317 Salam 0000801984741 50 L 15 April 2013 Post Snake Bite
1318 Jaka 0000803130693 17 L 15 April 2013 V,Laceratum
1319 Widi 0000802562714 11 L 15 April 2013 Abses
1320 Haerudin 0000803067309 30 L 15 April 2013 Post kll
1321 Anda 00008027334715 17 L 15 April 2013 Post Op Peruka
1322 Sopiah 0000803105831 25 P 15 April 2013 Gastritis
1323 Ahmad M 0000802154823 38 L 15 April 2013 Rematik
1324 Ilham M 0000802154384 38 L 15 April 2013 Rematik
1325 Linda 0000801146733 37 P 15 April 2013 G4P3A0 H 34 mgg
1326 Arman R 0000802152011 28 L 15 April 2013 Periksa Kesehatan
1327 Supri 0000802153315 24 L 15 April 2013 Periksa Kesehatan
1328 Tomi 0000802544736 11 L 15 April 2013 Dermatitis
1329 Mahpudin 000082354333 5 L 15 April 2013 Ispa
1330 Madyusuf 0000802354307 10 L 15 April 2013 Caries
1331 Edi 0000802354162 39 L 15 April 2013 Myalgia
1332 Juriah 0000802353374 61 P 15 April 2013 Hypertensi
1333 Payumi 0000802353835 40 L 15 April 2013 Gastritis
1334 Hodijah 0000805774321 54 P 15 April 2013 Hypertensi
1335 Mar'ah 0000802353216 52 P 15 April 2013 Batuk
1336 Juhana 0000802352284 47 P 15 April 2013 Ispa
1337 Dayat 0000802352946 38 L 15 April 2013 Batuk
1338 M.Aldi 0000802351765 10 L 15 April 2013 Ispa
1339 Barman 0000802351348 43 L 15 April 2013 Myalgia
1340 Asroni 0000802351258 14 L 15 April 2013 Febris
1341 Surnita 0000802351225 39 L 15 April 2013 Batuk
1342 Sukmariah 0000802350949 27 P 15 April 2013 Gastritis
1343 Desi 0000802350865 9 P 15 April 2013 Dermatitis
1344 Suari 00008023550617 27 L 15 April 2013 Gastritis
1345 A.Fadilah 0000802350112 6 P 15 April 2013 Ispa
1346 Nurmaningsih 0000802349998 30 P 15 April 2013 Batuk
1347 Paulina 0000802348356 7 P 15 April 2013 Dermatitis
1348 Sanah 0000803079832 62 P 15 April 2013 Gastritis
1349 Susilawati 0000802971279 6 P 15 April 2013 Febris
1350 Awaludin 0000802971123 9 L 15 April 2013 Ispa
1351 Jumiyati 0000802971022 26 P 15 April 2013 Gastritis
1352 Rian 0000802053083 4 L 15 April 2013 Dermatitis
1353 Fitriyani 0000802952987 10 P 15 April 2013 Batuk
1354 Amsori 0000802125775 37 L 15 April 2013 Hypertensi
1355 Sarman 0000802246972 50 L 15 April 2013 Hypertensi
1356 Nuraini 0000802616196 16 P 15 April 2013 Batuk
1357 Nurhalimah 0000802615814 18 P 15 April 2013 Gastritis
1358 Suminta 0000802616962 14 L 15 April 2013 Dermatitis
1359 Juhariah 0000802617107 10 P 15 April 2013 Diare
1360 Jarkasih 0000802617759 8 L 15 April 2013 Ispa
1361 Jurodi 00008025619278 3 L 15 April 2013 Gastritis
1362 Nuryadi 0000802617816 6 L 15 April 2013 Ispa
1363 Anas 0000802618018 5 L 15 April 2013 Batuk
1364 M.Arip 0000802817368 5 L 15 April 2013 Dermatitis
1365 Arif 0000802814207 3 L 15 April 2013 Ispa
1366 Parta 0000802680761 64 L 15 April 2013 Ispa
1367 Mimin 0000802681007 60 P 15 April 2013 Ispa
1368 Mulyana 0000802681446 32 L 15 April 2013 Myalgia
1369 Mahpudin 0000802681773 29 L 15 April 2013 Batuk
1370 Rijal 0000802682087 28 L 15 April 2013 Gastritis
1371 Abdulah 0000803049783 47 L 15 April 2013 Batuk
1372 Nurlia 00008024499804 20 P 15 April 2013 Ispa
1373 Ijah 0000805163855 55 P 15 April 2013 Hypertensi
1374 Sopian 0000802473451 15 L 15 April 2013 Dermatitis
1375 Nurbah 00008051650955 55 P 15 April 2013 Gastritis
1376 Ulum 00008051650966 35 P 15 April 2013 Dermatitis
1377 Junata 000081051650944 65 L 15 April 2013 Gastritis
1378 St.Napisah 000081051651811 40 P 15 April 2013 Dermatitis
1379 Nurbaeti 0000801430466 45 P 15 April 2013 Gastritis
1380 Muplihat 0000801430661 35 P 15 April 2013 Dermatitis
1381 Muhaemin 0000801431774 50 L 15 April 2013 Gastritis
1382 Mulyati 0000801431829 25 P 15 April 2013 Dermatitis
1383 Armanah 0000801833123 40 P 15 April 2013 Gastritis
1384 Suryati 0000801833681 30 P 15 April 2013 Febris
1385 Sukri 0000801833861 48 L 15 April 2013 Gastritis
1386 Adun 0000801821452 50 L 15 April 2013 Hypertensi
1387 Meti 0000801834232 25 P 15 April 2013 Gastritis
1388 Sukoni 0000801834344 45 L 15 April 2013 Febris
1389 Deti 0000801834524 8 P 15 April 2013 Gastritis
1390 Suheli 00008018837112 50 L 15 April 2013 Dermatitis
1391 Satini 0000801837156 40 P 15 April 2013 Hypertensi
1392 St.Nurbekah 0000801838563 50 P 15 April 2013 Dermatitis
1393 Erik 0000801840543 10 L 15 April 2013 Gastritis
1394 Jasria 0000801840611 53 L 15 April 2013 Myalgia
1395 Kasmi 0000801405251 65 P 15 April 2013 Hypertensi
1396 Edah 000080147062 22 P 15 April 2013 Gastritis
1397 Sani 00008047814 52 P 15 April 2013 Febris
1398 Qirlan 00008145612 45 L 15 April 2013 Ispa
1399 Adi 00008077084 27 L 15 April 2013 Gastritis
1400 Yane 00008905617 42 P 15 April 2013 Batuk
1401 Aditya 0000890466170 35 L 15 April 2013 Febris
1402 Kasan 00008058471 34 L 15 April 2013 Ispa
1403 Rudi 0000857458451 43 L 15 April 2013 Gastritis
1404 Putri 0000805614563 45 P 15 April 2013 Batuk
1405 Armah 0000804650271 21 P 15 April 2013 Febris
1406 Kiki 0000807815342 24 L 15 April 2013 Ispa
1407 Yati 0000804078132 29 P 15 April 2013 Gastritis
1408 Rahmat 0000807014532 34 L 15 April 2013 Batuk
1409 Fitri 0000804561425 32 P 15 April 2013 Febris
1410 Yusuf 0000804451072 47 L 15 April 2013 Ispa
1411 Yudi 0000804481432 24 L 15 April 2013 Gastritis
1412 Sarman 00008075561492 53 L 15 April 2013 Batuk
1413 Uci 0000805417532 32 L 15 April 2013 Dermatitis
1414 Usni 0000804750135 24 L 15 April 2013 Febris
1415 Endi 00008002243152 29 L 15 April 2013 Ispa
1416 Erah 0000845614091 47 P 15 April 2013 Gastritis
1417 Candra 0000805011072 47 L 15 April 2013 Batuk
1418 Kasan 00008073340126 46 L 15 April 2013 Dermatitis
1419 Budi 0000845661743 45 L 15 April 2013 Ispa
1420 Sukaeni 000080132381 61 P 15 April 2013 Gastritis
1421 M.Rohman 0000801277536 25 L 15 April 2013 Dermatitis
1422 Triono 0000801269381 45 L 15 April 2013 Batuk
1423 Yeni S 000080123605 35 P 15 April 2013 Ispa
1424 Mudiyati 0000801263564 46 P 15 April 2013 Gastritis
1425 M.Yuda 0000801279505 12 L 15 April 2013 Dermatitis
1426 Nurheni 0000801260313 43 P 15 April 2013 Batuk
1427 Rohman 0000801265634 39 L 15 April 2013 Myalgia
1428 Eti 0000801266512 48 P 15 April 2013 Ispa
1429 Uyun 0000801239128 35 P 15 April 2013 Gastritis
1430 Adinda 0000801281103 5 P 15 April 2013 Dermatitis
1431 St.Ainah 0000801258906 67 P 15 April 2013 Batuk
1432 Aminah 0000801281272 57 P 15 April 2013 Myalgia
1433 Agni 0000801238577 8 P 15 April 2013 Ispa
1434 Nina 0000801261562 29 P 15 April 2013 Gastritis
1435 Purnomo 0000801274015 45 L 15 April 2013 Dermatitis
1436 St.Nurilas 0000801239668 8 P 15 April 2013 Batuk
1437 Emi 0000801308261 48 P 15 April 2013 Myalgia
1438 Nuri 0000801262383 17 P 15 April 2013 Ispa
1439 Salimah 0000801256959 68 P 15 April 2013 Gastritis
1440 Syahri 0000801275084 51 L 15 April 2013 Dermatitis
1441 Ahya 0000801239433 16 L 15 April 2013 Batuk
1442 Dwi 0000801236439 10 P 15 April 2013 Ispa
1443 Rahman 0000801412479 32 L 15 April 2013 Myalgia
1444 Apip 0000801412902 14 L 15 April 2013 Gastritis
1445 Ati 0000801476982 16 P 15 April 2013 Gastritis
1446 Rohimi 000080147249 18 L 15 April 2013 Gastritis
1447 Sukaesih 0000801472292 35 P 15 April 2013 Gastritis
1448 Entus 0000801428221 31 L 15 April 2013 Gastritis
1449 Marniah 0000801420361 38 P 15 April 2013 Myalgia
1450 Hidrikal M 0000801474801 12 L 15 April 2013 Gastritis
1451 Maemunah 0000801204129 42 P 15 April 2013 Gastritis
1452 Rizki Bahrul 0000801268396 12 L 15 April 2013 Dermatitis
1453 Saniah 0000801409419 32 p 15 April 2013 Myalgia
1454 Adnan 0000802054984 9 L 15 April 2013 Dermatitis
1455 Sarmaji 000080144118 31 L 15 April 2013 Myalgia
1456 Sawaludin 0000801411625 42 L 15 April 2013 Myalgia
1457 Sanah 0000801411204 290 P 15 April 2013 Gastritis
1458 Lelasari 0000801412806 17 P 15 April 2013 Dermatitis
1459 Unang Abdullah 0000801412992 41 L 15 April 2013 Dermatitis
1460 Wulandari 000080143212 20 P 15 April 2013 Dermatitis
1461 Sarni 0000801412303 40 P 15 April 2013 Myalgia
1462 Jamunah 0000801417324 41 P 15 April 2013 Myalgia
1463 Rina 000080526972 14 P 15 April 2013 Gastritis
1464 Deni 00008052299702 15 L 15 April 2013 Diare
1465 Amnah 0000802026101 45 p 15 April 2013 Gastritis
1466 Refal 00008051655409 8 L 15 April 2013 Dermatitis
1467 Mutina 0000801417026 6 P 15 April 2013 Batuk
1468 Upit 0000807065841 13 P 15 April 2013 Gastritis
1469 Nuraeni 0000802493542 20 P 15 April 2013 G1P0A0 H 28 mgg
1470 Mamas 00008024821/8 29 P 15 April 2013 Susp Bronchitis
1471 Een 000081051645742 43 P 15 April 2013 Dermatitis
1472 Amirudin 0000802042457 40 L 15 April 2013 Ispa
1473 Rosya 0000803677876 5,4 L 15 April 2013 Ispa
1474 Suhabudin 0000801807038 7 L 15 April 2013 Ispa
1475 Laila 0000802885814 15 P 15 April 2013 Diare
1476 Siska 0000802921702 7 p 15 April 2013 Ispa
1477 Patonah 000080527821 30 p 15 April 2013 Gastritis
1478 Ihsan 000080280425 2 L 15 April 2013 Ispa
1479 Tobari 000080210363 20 L 15 April 2013 Dermatitis
1480 Aang 000080559063 7 L 15 April 2013 Ispa
1481 Matoyah 0000801384939 46 P 15 April 2013 Dermatitis
1482 Sapa'at 000080300654 35 L 15 April 2013 Batuk
1483 Hilmi 0000802439913 4 L 15 April 2013 Febris
1484 Tati 0000803642973 60 P 15 April 2013 Gastritis
1485 Ana 0000803053226 18 P 15 April 2013 Gastritis
1486 Ibrahim 0000803056940 4 L 15 April 2013 Ispa
1487 Inayah 000080305617 28 P 15 April 2013 Ispa
1488 Iti 0000802858825 36 P 15 April 2013 Gastritis
1489 M.Adriansah 0000802480702 4 L 15 April 2013 Ispa
1490 Anda 0000802739718 17 L 15 April 2013 Post Op Peruka
1491 Sumiati 000080544691 42 P 15 April 2013 Gastritis
1492 Ending 0000802538098 54 L 15 April 2013 Penglihtan Kurang
1493 Aliah 0000801876418 36 P 15 April 2013 G5P3A1 H 28 mgg
1494 Aminah 0000802149186 70 p 15 April 2013 Gastritis
1495 Dedeh 0000802530278 41 P 15 April 2013 Penglihtan Kurang
1496 Ruminah 0000857565455 43 p 15 April 2013 Gastritis
1497 Piona 000080502683 6 P 15 April 2013 Batuk
1498 Wawan 0000802086197 49 L 15 April 2013 Asma
1499 Anah 0000802000877 60 P 15 April 2013 Dm
1500 Rumanah 0000801761894 42 P 15 April 2013 Gastritis
1501 Maryati 0000801953605 30 P 15 April 2013 Cepalgia
1502 Risma 0000801938698 3 P 15 April 2013 Ispa
1503 Friman 000080265549 9 L 15 April 2013 Diare
1504 Jepri 0000802975432 320 L 15 April 2013 Ispa
1505 Aminah 0000802975465 22 P 15 April 2013 Tb Kelenjar
 1506 Juju 0000802976062 20 P 15 April 2013 Ispa
1507 Ahmad 0000801374714 17 L 15 April 2013 Gastritis
1508 Daski 000082976365 22 L 15 April 2013 Diare
1509 Ina M 0000802954091 44 P 15 April 2013 Hypertensi
1510 Asmi 0000802977333 33 P 15 April 2013 Dermatitis
1511 Rasidi 0000802708762 45 L 15 April 2013 Gastritis
1512 M.khoirul Abidin 000080279047 75 L 15 April 2013 Ispa
1513 Armi 0000802708615 35 P 15 April 2013 Gastritis
1514 Maman 0000802673561 16 L 15 April 2013 Ispa
1515 Hera P 0000802948972 21 P 15 April 2013 Post Kuret
1516 Rika 0000802973834 45 P 15 April 2013 Myalgia
1517 Sri Komalasari 0000802941265 10 P 15 April 2013 Ispa
1518 Misra 0000802942121 52 L 15 April 2013 Myalgia
1519 Anih 0000802942367 50 P 15 April 2013 Febris
1520 Itoh 0000802942795 60 P 15 April 2013 Tb Paru
1521 Amah 0000803291548 40 P 15 April 2013 Myalgia
1522 Apendi 0000803291679 6 L 15 April 2013 Ispa
1523 Waryani 0000803291703 70 P 15 April 2013 Hypertensi
1524 Aan 0000803291782 20 P 15 April 2013 Gastritis
1525 Usiah 0000802939566 3 P 15 April 2013 Batuk
1526 Iin 0000802940218 29 P 15 April 2013 Ispa
1527 M.Agus 0000802969255 66 L 15 April 2013 Febris
1528 Amir 0000802935641 6 L 15 April 2013 Ispa
1529 Faizal Abdul A 00008002936089 32 L 15 April 2013 Gastritis
1530 Lina 000080292937531 6 P 15 April 2013 Batuk
1531 Erik 0000802931005 69 L 15 April 2013 Ispa
1532 Ayu 0000802970144 19 P 15 April 2013 Ispa
1533 isman 0000802850084 7 L 15 April 2013 Gastritis
1534 Suripah 000080332337 20 L 15 April 2013 Ispa
1535 Iis 0000802897301 35 P 15 April 2013 Gastritis
1536 Sri marheni 0000802840803 2 P 15 April 2013 Ispa
1537 Wahyudin 0000802705375 43 L 15 April 2013 Batuk
1538 Dulmanan 0000802707232 59 L 15 April 2013 Hypertensi
1539 Iti Yufa 000080272872 4 P 15 April 2013 Ispa
1540 Arum M 00008029258 53 P 15 April 2013 Myalgia
1541 Sri nengsih 0000802340032 43 P 15 April 2013 Batuk
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

2271 Agus 0000802971461 13 L 24 April 2013 Mesio Dens
2272 Robi 0000802505777 32 L 24 April 2013 Hp
2273 Irma R 0000802721856 6 P 24 April 2013 Gp
2274 Risna 0000802907684 23 P 24 April 2013 Gp
2275 St.Aah 0000802947554 51 P 24 April 2013 Gp
2276 Amelia 0000803577253 8 P 24 April 2013 Hp
2277 Nurlela 0000802559867 28 p 24 April 2013 Pulpitis
2278 Suheni 0000802235777 30 P 24 April 2013 V,Laceratum
2279 Sandi 0000802188595 8 L 24 April 2013 Vulnus
2280 Ariyanto 0000802266895 20 P 24 April 2013 V.Laceratum
2281 Iis Ismawati 0000802059333 39 P 24 April 2013 Myalgia
2282 Rohani 0000802703575 24 P 24 April 2013 Gastritis
2283 Satinah 0000801779894 27 P 24 April 2013 Periksa Kesehatan
2284 Sabila 0000802748463 21 P 24 April 2013 Periksa Kesehatan
2285 Ruki 0000802748384 28 L 24 April 2013 Periksa Kesehatan
2286 Yeni 0000803145554 31 P 24 April 2013 G3P2A0 H 32 mgg
2287 Isil 00008014625627 18 P 24 April 2013 G1P0A0 H 28 mgg
2288 Firda 00008014617661 19 P 24 April 2013 OMA
2289 Sahidin 0000802334950 19 L 24 April 2013 Dermatitis
2290 Mastuni 0000801845199 46 P 24 April 2013 Ispa
2291 Wahyu 0000803116473 7 L 24 April 2013 Diare
2292 Muslimin 000080462671 75 L 24 April 2013 Ispa
2293 Haryono 000080547896 40 L 24 April 2013 Myalgia
2294 Jahar 0000802200438 53 L 24 April 2013 Tb Paru
2295 Rohayah 00008802886129 44 P 24 April 2013 Ispa
2296 M.Robi 00008054857 9 L 24 April 2013 Kejang Demam
2297 Narsah 00008051652313 70 L 24 April 2013 Myalgia
2298 Lela 0000802464298 39 P 24 April 2013 Batuk
2299 M.Alreji 0000851653745 8 L 24 April 2013 Febris
2300 Dikri 0000801407856 10 L 24 April 2013 Febris
2301 Acih 0000801406618 52 P 24 April 2013 Myalgia
2302 St.Saadah 0000802495092 46 P 24 April 2013 Hypertensi
2303 Nendi 000080349555 10 L 24 April 2013 Abses
2304 Tatang 0000802611622 21 L 24 April 2013 Gastritis
2305 St.Rodiah 0000802802204 35 P 24 April 2013 Gastritis
2306 Asep 000080677611 15 L 24 April 2013 Ispa
2307 Koniah 00008801719111 42 P 24 April 2013 Myalgia
2308 Murti 00008051649781 45 P 24 April 2013 Gastritis
2309 Solahudin 00008016426577 11 L 24 April 2013 Ispa
2310 Neneng 0000802461093 32 P 24 April 2013 Ispa
2311 Arip 00008024171779 10 L 24 April 2013 Diare
2312 Lintang 000080547929 8 L 24 April 2013 Ispa
2313 Sarikah 00008051651631 60 P 24 April 2013 Hypertensi
2314 Asbah 000080482657 71 P 24 April 2013 Hypertensi
2315 Ruli 0000802891719 41 L 24 April 2013 Gastritis
2316 Nahiri 000081346689 21 L 24 April 2013 Tb Paru
2317 Dwi 0000802166789 2 L 24 April 2013 Ispa
2318 Suprah 0000800548908 72 P 24 April 2013 Dermatitis
2319 Anah 0000802518491 65 P 24 April 2013 Ispa
2320 Eman 000080221045 42 L 24 April 2013 Gastritis
2321 Yuki 0000803080372 6,6 L 24 April 2013 Tb Paru
2322 Suharni 000080548346 27 P 24 April 2013 Decompensasi
2323 Tri Pebrianti 00008156378 2 P 24 April 2013 Ispa
2324 Yanah 0000802786948 24 P 24 April 2013 Myalgia
2325 Basuki F 0000803672109 2,6 L 24 April 2013 Febris
2326 Suhadi 0000803670849 18 L 24 April 2013 Diare
2327 Mail 0000803688748 56 L 24 April 2013 Dm
2328 Eneng Alda 0000803680323 34 P 24 April 2013 Hypertensi
2329 Aminudin 0000803689942 19 L 24 April 2013 Diare
2330 Megi 0000820844111 2 L 24 April 2013 Dermatitis
2331 Suhartini 000080331668 43 P 24 April 2013 Ispa
2332 Ukat 0000803667791 24 L 24 April 2013 Batuk
2333 Haelis 0000802812104 32 P 24 April 2013 Myalgia
2334 A,Jaenudin 0000803666351 2,8 L 24 April 2013 Febris
2335 Sutiah 0000803671694 44 P 24 April 2013 Gastritis
 2336 Meiya R 0000803688592 30 p 24 April 2013 Dm
2337 Abdul Rojak 0000803663199 32 L 24 April 2013 Myalgia
2338 Isnaeni 0000803683438 59 P 24 April 2013 Hypertensi
2339 Suprihatin 0000803690223 31 P 24 April 2013 Diare
2340 Dena 0000802845022 5 P 24 April 2013 Dermatitis
2341 Dede Siti A 0000803667328 5 P 24 April 2013 Ispa
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
210,000 22500 25000 6000 - 263,500
 Kalanganyar, 01 April 2013
Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
153,000 30000 25000 9000 - 217,000

Kalanganyar, 03 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)
AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
258,000 30000 25000 9000 - 322,000

Kalanganyar, 02 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

TOTAL
BIAYA
 Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
231,000 37500 25000 16500 - 310,000

Kalanganyar, 04 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 ( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
363,000 22500 25000 16500 - 427,000

Kalanganyar, 05 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
324,000 30000 25000 21000 - 400,000

Kalanganyar, 06 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)
(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
609,000 45000 17000 21000 - 692,000

Kalanganyar, 08 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
414,000 45000 17000 21000 - 497,000

Kalanganyar, 09 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)
(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
246,000 45000 21000 24000 - 336,000
 Kalanganyar, 10 April 2013
Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
315,000 52500 25000 31500 - 424,000
 Kalanganyar, 11 April 2013
Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
300,000 67500 21000 31500 - 420,000

Kalanganyar, 12April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 ( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
522,000 37500 16000 31500 - 607,000

Kalanganyar, 13 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

TOTAL
BIAYA
 Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
423,000 37500 21000 31500 - 513,000

Kalanganyar, 16 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
363,000 37500 21000 31500 - 453,000

Kalanganyar, 17 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

 : APRIL TAHUN : 2013
: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
258,000 67500 25000 28500 - 379,000

Kalanganyar, 19 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
267,000 37500 25000 21000 - 350,500
 Kalanganyar, 20 April 2013
Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
228,000 67500 25000 28500 - 349,000

Kalanganyar, 22 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
228,000 67500 25000 28500 - 349,000

Kalanganyar, 23 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)
AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
213,000 67500 25000 28500 - 334,000
 Kalanganyar, 24 April 2013
Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
435,000 60000 25000 21000 - 541,000
 Kalanganyar, 18 April 2013
Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
399,000 45000 21000 27000 - 492,000

Kalanganyar, 09 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)
AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
609,000 45000 25000 24000 - 703,000
 Kalanganyar, 08 April 2013
Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
693,000 75000 21000 24000 - 729,000

Kalanganyar, 15 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 ( ..)

AS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: APRIL TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
Pemeriksa TOTAL
Poli
an BIAYA
Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialis
Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 25000 28,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
213,000 37500 29000 53500 - 333,000

Kalanganyar, 24 April 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

1 Amrudin 0000801194815 19 L 1 Mei 2013 Hp
2 Amiati 0000801914693 20 P 1 Mei 2013 Gp
3 Yayan 0000802024446 5 L 1 Mei 2013 Hp
4 Rahmawati 0000802131568 17 P 1 Mei 2013 Hp
5 Sahri 0000802435702 42 L 1 Mei 2013 Hp
6 Johan 000080427755 28 L 1 Mei 2013 Pulpitis
7 Irma 0000802849083 10 P 1 Mei 2013 Abses
8 Saepi 0000802255184 30 L 1 Mei 2013 Vulnus
9 Ratih 0000802279866 17 P 1 Mei 2013 Abses
10 Amsor 0000801962289 30 L 1 Mei 2013 Kll
11 .Sabe'i 0000802623789 40 L 1 Mei 2013 V.Laseratum
12 St.Salsiah 0000802062426 45 P 1 Mei 2013 Dm
13 Bayu 0000802062731 40 L 1 Mei 2013 Dm
14 Nina 0000802121376 25 P 1 Mei 2013 G1P0A0 H 4 mgg
15 Endah Mahmudah 0000802302546 35 P 1 Mei 2013 G1P0A0 H 12 mgg
16 Neng Mila 0000802977249 21 P 1 Mei 2013 Periksa Kesehatan
17 Aep 0000803007742 28 L 1 Mei 2013 Periksa Kesehatan
18 Jumanah 0000802413112 39 P 1 Mei 2013 Batuk
19 Eko 0000802322763 10 L 1 Mei 2013 Disentri
20 M.Irus 00008023228762 38 L 1 Mei 2013 Gastritis
21 Pirda 000080276468 19 P 1 Mei 2013 OMA
22 Sri 0000800488103 7 P 1 Mei 2013 Ispa
23 Suhela 0000801744806 6 P 1 Mei 2013 Ispa
24 Parni 00008051652935 56 P 1 Mei 2013 Kardiomegali
25 Mimi 00008027272266 30 P 1 Mei 2013 Batuk
26 Yakub 0000802809628 9 L 1 Mei 2013 Febris
27 Suhendra 00008029997654 30 L 1 Mei 2013 Febris
28 St.Mimi 0000802314144 19 P 1 Mei 2013 Gastritis
29 Uut 0000802354072 3,6 P 1 Mei 2013 Dermatitis
 30 Masamah 0000802823259 25 P 1 Mei 2013 Gastritis
31 Abdul 0000802773404 14 L 1 Mei 2013 Febris
32 Apriyanti 0000802060503 11 P 1 Mei 2013 Batuk
33 Apini 0000803203424 23 P 1 Mei 2013 Gastritis
34 Nurheti 0000805754881 42 P 1 Mei 2013 Gastritis
35 Elsa Aprilia 0000802645947 21 P 1 Mei 2013 Batuk
36 Sanati 0000803207327 32 P 1 Mei 2013 G3P2A0 H 26 Mgg
37 Rohman 0000802679583 30 L 1 Mei 2013 Gastritis
38 Siti 000080269767 5 P 1 Mei 2013 Batuk
39 Muhamad Mukti 000080138956 60 L 1 Mei 2013 Myalgia
40 Bahrudin 000080520462 65 L 1 Mei 2013 Tb Paru
41 Sipa Amelia 0000802880864 43 P 1 Mei 2013 Batuk
42 Sayanah 0000801387145 23 P 1 Mei 2013 Diare
43 Madroni 0000802681356 45 L 1 Mei 2013 Myalgia
44 Susilawati 0000803693474 6 P 1 Mei 2013 Batuk
45 Irpan Hasanudin 000082845461 45 L 1 Mei 2013 Hypertensi
46 St.Nuryani 0000802902418 37 P 1 Mei 2013 Dermatitis
47 Maman 0000802929767 30 L 1 Mei 2013 Gastritis
48 Sukaranah 0000802931297 50 P 1 Mei 2013 Ispa
49 Sari Maharani 0000801371946 19 P 1 Mei 2013 Gastritis
50 Susi 0000801371024 42 P 1 Mei 2013 Batuk
51 Mursinah 0000801384669 25 P 1 Mei 2013 Gastritis
52 Nurul Hidayat 0000801382138 57 P 1 Mei 2013 Ispa
53 Wahyudin 0000801383152 38 L 1 Mei 2013 Gastritis
54 Jumyati 0000802880842 22 P 1 Mei 2013 Myalgia
55 St.Rospiah 0000802880488 49 P 1 Mei 2013 Batuk
56 Suherti 000080297944 33 P 1 Mei 2013 Gastritis
57 Rafi Nimatul Aulia 0000802915841 18 L 1 Mei 2013 Ispa
58 Isnawati 0000802914175 5 P 1 Mei 2013 Febris
59 Arif 00008029131363 11 L 1 Mei 2013 Gastritis
60 Miftahudin 0000803662523 37 L 1 Mei 2013 Asma
61 Dimas 0000803249143 7 L 1 Mei 2013 Dermatitis
62 Yulianti 0000803148919 30 P 1 Mei 2013 Gastritis
63 M.Tomi 0000803693088 40 L 1 Mei 2013 Batuk
64 Sobari 0000802904679 30 L 1 Mei 2013 Hypertensi
65 Muhidu Rohman 000080292363 30 L 1 Mei 2013 Dermatitis
66 Udin 0000803140880 35 L 1 Mei 2013 Gastritis
67 Jenal 0000802642804 30 L 1 Mei 2013 Konjungtivitis
68 Rumyati 0000802931477 14 P 1 Mei 2013 Ispa
69 Tina 0000802969986 37 P 1 Mei 2013 Myalgia
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

70 Emah 0000801351858 32 P 2 Mei 2013 Gp
71 Aidah 0000801240791 31 P 2 Mei 2013 Hp
72 Yumtinah 000080283487 37 P 2 Mei 2013 Gp
73 Ntun 0000802447582 30 P 2 Mei 2013 Gp
74 Jasrani 0000802132986 45 P 2 Mei 2013 Pulpitis
75 Lina 0000802150154 20 P 2 Mei 2013 Abses
76 Martini 0000802978209 30 P 2 Mei 2013 Abses
77 Muis 0000802150097 19 L 2 Mei 2013 Vulnus
78 Jumedi 0000802982801 50 L 2 Mei 2013 Post Kll
79 Restu 0000801719875 45 L 2 Mei 2013 Dm
80 Lailawati 0000801718907 40 P 2 Mei 2013 Dm
81 Erna 0000802696566 25 P 2 Mei 2013 G1P0A0 H 8 mgg
82 Asep Permana 0000802376785 21 L 2 Mei 2013 Periksa Kesehatan
83 Rosmita 0000802315795 22 P 2 Mei 2013 Periksa Kesehatan
84 Sakirah 0000803207441 35 P 2 Mei 2013 G4P3A0 H 32 mgg
85 Leni 000080078450 39 P 2 Mei 2013 Febris
86 Vera 0000800561458 29 P 2 Mei 2013 Hypertensi
87 Hindun 0000800544842 49 P 2 Mei 2013 Dermatitis
88 Juju 00008005461451 45 P 2 Mei 2013 Dm
89 Desi 000080066776 24 P 2 Mei 2013 Ispa
90 Usman 000080056145 65 L 2 Mei 2013 Gastritis
91 Ilah 000080075017 34 P 2 Mei 2013 Batuk
92 Dimas 0000800978813 41 L 2 Mei 2013 Dermatitis
93 Eni 0000800561561 29 P 2 Mei 2013 Myalgia
94 Jajang 000080056145 57 L 2 Mei 2013 Febris
95 Ida 0000800561451 46 P 2 Mei 2013 Hypertensi
96 Doni 000080248950 52 L 2 Mei 2013 Batuk
97 Jumanta 000080052456 50 L 2 Mei 2013 Diare
98 Sarmad 00008045278 34 L 2 Mei 2013 Dm
99 Erni 000080078450 46 P 2 Mei 2013 Ispa
100 Keni 00008000781 60 L 2 Mei 2013 Gastritis
101 Aini 000080076786 30 P 2 Mei 2013 Batuk
102 Dede 000080014561 56 L 2 Mei 2013 Dermatitis
103 Nyai 0000800145612 65 P 2 Mei 2013 Myalgia
104 Adi 000080045012 49 L 2 Mei 2013 Febris
105 Budi 0000804501812 50 L 2 Mei 2013 Hypertensi
106 Mamat 0000800561452 42 L 2 Mei 2013 Batuk
107 Doni 000080047819 46 L 2 Mei 2013 Dm
108 Karnadi 0000804544291 20 L 2 Mei 2013 Diare
109 Salim 000080045614 56 L 2 Mei 2013 Ispa
110 Kudil 000080056170 24 L 2 Mei 2013 Gastritis
111 Tresna 000080091850 32 P 2 Mei 2013 Batuk
112 Eva 000080456402 47 P 2 Mei 2013 Dermatitis
113 Alung 000080017814 57 L 2 Mei 2013 Myalgia
114 Hilman 0000800561170 42 L 2 Mei 2013 Febris
115 Yeyen 0000804541218 36 P 2 Mei 2013 Hypertensi
116 Bahrudin 0000800561450 53 L 2 Mei 2013 Ispa
117 Indra 0000805755252 32 L 2 Mei 2013 Diare
118 Nabil 000080056145 40 L 2 Mei 2013 Dm
119 Elda 00008040145 60 P 2 Mei 2013 Ispa
120 Gaga 000080045015 24 L 2 Mei 2013 Gastritis
121 Ratna 000080178456 45 P 2 Mei 2013 Batuk
122 Lisa 0000809784156 46 P 2 Mei 2013 Dermatitis
123 Emi 000080878145 50 P 2 Mei 2013 Myalgia
124 Sari 0000800561456 29 P 2 Mei 2013 Febris
125 Tini 00008005614528 53 P 2 Mei 2013 Hypertensi
126 Halimi 0000805614521 39 L 2 Mei 2013 Gastritis
127 Agus 0000800508725 45 L 2 Mei 2013 Diare
128 Udin 0000807840531 30 L 2 Mei 2013 Dm
129 Mustikoh 0000801766675 15 P 2 Mei 2013 Ispa
 130 Nunung 0000801768293 40 P 2 Mei 2013 Batuk
131 Yayu 0000800475659 27 P 2 Mei 2013 G2P1A0 H 33 mgg
132 Maya 000080217547 5 P 2 Mei 2013 Ispa
133 Ispah 0000802944437 31 P 2 Mei 2013 Flur Albus
134 Munawaroh 0000802791358 15 P 2 Mei 2013 Dermatitis
135 M.Akbar 0000802677884 20 L 2 Mei 2013 Dermatitis
136 Sipa 0000802462176 5 P 2 Mei 2013 Ispa
137 St.Saadah 0000803495092 46 P 2 Mei 2013 Hypertensi
138 Nendi 0000803495557 10 L 2 Mei 2013 Batuk
139 Umyati 0000802201915 30 P 2 Mei 2013 Gastritis
140 St.Nuraeni 0000802810811 10 P 2 Mei 2013 Ispa
141 Tarsinah 00008014677851 50 P 2 Mei 2013 Batuk
142 Darma 0000802049983 50 L 2 Mei 2013 Susp Tb
143 M.Uki 0000805197220 27 L 2 Mei 2013 Post Kll
144 St.Komariah 0000802977672 19 P 2 Mei 2013 Kaki Bebgkak
145 Sanah 0000802132468 53 P 2 Mei 2013 Gastritis
146 Upit 000080266381 50 P 2 Mei 2013 Batuk
147 Marhamah 0000802012893 76 P 2 Mei 2013 Hypertensi
148 Kasmiati 0000801775675 39 P 2 Mei 2013 G2P1A0 H 25 mgg
149 Saryati 0000802676905 40 P 2 Mei 2013 Myalgia
150 Icot 0000802562297 52 P 2 Mei 2013 Dm
151 Sardi 000080820647255 57 L 2 Mei 2013 Rematik
152 Suripah 0000802480634 25 P 2 Mei 2013 Cepalgia
153 M.Adriansah 0000802480702 4 L 2 Mei 2013 Diare
154 Deni 0000803124876 23 L 2 Mei 2013 Gastritis
155 Onih 0000802604057 23 P 2 Mei 2013 Kontrol
156 Komariah 0000802806096 38 P 2 Mei 2013 Myalgia
157 M.Tegar 0000802165423 3,6 L 2 Mei 2013 Ispa
158 Lina 0000802977647 30 P 2 Mei 2013 Ispa
159 Asmi 0000802977333 40 P 2 Mei 2013 Batuk
160 Jalis 000080238443 11 L 2 Mei 2013 Batuk
161 Hanapi 0000802454473 42 L 2 Mei 2013 Dermatitis
162 Masriah 0000801478361 23 P 2 Mei 2013 G2P1A0
163 Mursiman 0000801384669 42 L 2 Mei 2013 Ispa
164 Samsiah 0000802476765 45 P 2 Mei 2013 Ispa
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

165 Ramudin 0000801221815 40 L 3 Mei 2013 Hp
166 Lela 0000802464298 22 P 3 Mei 2013 Gp
167 Adriyah 0000802144989 30 P 3 Mei 2013 Gp
168 Sanadi 0000802435247 28 L 3 Mei 2013 Pulpitis
169 Ripaldi 0000801778555 10 L 3 Mei 2013 Vulnus
170 Ahmad Tobibi 0000801823577 30 L 3 Mei 2013 Vulnus
171 Jumaedi 0000801783516 40 L 3 Mei 2013 Abses
172 Kardi 0000802778883 40 L 3 Mei 2013 V.Laceratum
173 Dudung 0000801718964 41 L 3 Mei 2013 Dm
174 Koniah 000080171911 42 P 3 Mei 2013 Dm
175 Lisnawati 0000802107821 31 P 3 Mei 2013 Gastritis
176 Hasanah 0000802090912 30 P 3 Mei 2013 Gastritis
177 Asep 0000802381724 25 L 3 Mei 2013 Periksa Kesehatan
178 Ani 0000803070197 30 P 3 Mei 2013 Gastritis
179 Rendi 0000802157354 1,9 L 3 Mei 2013 Ispa
180 Mariah 0000802354228 35 P 3 Mei 2013 Myalgia
181 Mansur 00008051654612 49 L 3 Mei 2013 Tb Paru
182 Irman 0000802105342 13 L 3 Mei 2013 Batuk
183 Satim 00008051650549 60 L 3 Mei 2013 Diare
184 Rosid 0000802875791 48 L 3 Mei 2013 Rematik
185 Salim 00008051650167 65 L 3 Mei 2013 Gastritis
186 Sanudin 0000802334957 19 L 3 Mei 2013 Dermatitis
187 Surya 00008024321 53 L 3 Mei 2013 Gastritis
188 Novi 0000802470857 1,5 P 3 Mei 2013 Ispa
189 Delia 0000802860039 2,3 P 3 Mei 2013 Diare
190 Nining 0000802051727 28 P 3 Mei 2013 Ispa
191 Anah 0000802518491 65 P 3 Mei 2013 Batuk
192 Sumah 0000802161611 52 P 3 Mei 2013 Hypertensi
193 Witi 0000802484738 330 P 3 Mei 2013 Dermatitis
194 Linda 0000802921061 30 P 3 Mei 2013 G3P2A0 H 19 mgg
195 Sumawiyah 0000802672975 10 P 3 Mei 2013 Kejang Demam
196 Erlan 0000802812497 9 L 3 Mei 2013 Gastritis
197 Soni 0000803059007 3,7 L 3 Mei 2013 Ispa
198 Mariam 0000801787138 36 P 3 Mei 2013 Dermatitis
199 Mualim 0000802640581 16 L 3 Mei 2013 Eksim
200 Nuryadi 0000802429389 40 L 3 Mei 2013 Myalgia
201 Ana 0000803209577 18 P 3 Mei 2013 G1P0A0 H 18 mgg
202 Ernawati 0000803266012 35 P 3 Mei 2013 Gastritis
203 Ahmad Yani 0000803174613 36 L 3 Mei 2013 Gastritis
204 Saepulloh 0000802933367 55 L 3 Mei 2013 Ispa
205 Rohikah 0000802844774 5 P 3 Mei 2013 Dermatitis
206 Hendrik 0000802829845 5 L 3 Mei 2013 Batuk
207 Khoeriah 0000802683459 25 P 3 Mei 2013 Gastritis
208 Rifki R 00008029148505 5 L 3 Mei 2013 Febris
209 Mud'is Jaelani 0000801385918 53 L 3 Mei 2013 Gastritis
210 Lusi Setiawati 0000801374117 20 P 3 Mei 2013 Gastritis
211 Sendi 0000802934414 4 L 3 Mei 2013 Ispa
212 Edi 0000802844572 16 L 3 Mei 2013 Dermatitis
213 Lia 0000802826785 12 P 3 Mei 2013 Batuk
214 Saadah 0000802683382 32 P 3 Mei 2013 Gastritis
215 Reza Gumilang 0000802617711 16 L 3 Mei 2013 Febris
216 Herni 0000801368368 42 P 3 Mei 2013 Gastritis
217 St.Mariam 0000801370642 40 P 3 Mei 2013 Batuk
218 hapsoh 0000801372576 23 P 3 Mei 2013 Gastritis
219 Suhenah 0000802932039 54 P 3 Mei 2013 Ispa
220 St.Sofianan 0000802903048 5 P 3 Mei 2013 Dermatitis
221 Makoyah 000080369687 20 P 3 Mei 2013 Batuk
222 M.Ripandi 0000802679106 26 L 3 Mei 2013 Gastritis
223 Rizal Maulana 000080245277 20 L 3 Mei 2013 Febris
224 Yani 000080298495 36 P 3 Mei 2013 Gastritis
225 St.Febriani 0000801386381 10 P 3 Mei 2013 Febris
226 Saepudin 0000802763379 30 L 3 Mei 2013 Gastritis
227 Iyus Rosmana 0000801369006 29 L 3 Mei 2013 Gastritis
228 Asta 0000801370776 77 L 3 Mei 2013 Gastritis
229 Puput 0000801371698 20 P 3 Mei 2013 Gastritis
 230 Nurasiah 0000801373318 19 P 3 Mei 2013 Gastritis
231 Dede Sumiati 0000802935641 5 P 3 Mei 2013 Ispa
232 Aceng R 0000802902598 7 L 3 Mei 2013 Dermatitis
233 Nasrudin 00008023696567 28 L 3 Mei 2013 Batuk
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

234 Nayla 0000802960446 4 P 4 Mei 2013 Hp
235 Nang Asiah 0000802187862 21 P 4 Mei 2013 Gp
236 Samsiah 0000801223817 26 P 4 Mei 2013 Hp
237 Una 0000802150154 26 P 4 Mei 2013 Pulpitis
238 Nursilawati 0000803717447 9 P 4 Mei 2013 Abses
239 Sube'i 0000802623789 40 L 4 Mei 2013 V.Laceratum
240 Lina Marlina 0000803732433 22 P 4 Mei 2013 Vulnus
241 Rini Ariani 00008023685688 10 P 4 Mei 2013 Abses
242 Duriah 0000801719796 45 P 4 Mei 2013 Dm
243 Lukman 0000801719572 43 L 4 Mei 2013 Dm
244 Tia 0000802089066 28 P 4 Mei 2013 Gastritis
245 Hendra 0000802378978 26 L 4 Mei 2013 Periksa Kesehatan
246 Novitasari 0000802381757 27 P 4 Mei 2013 Periksa Kesehatan
247 Jaya 0000802108236 6 L 4 Mei 2013 Dermatitis
248 Arpan 0000802112411 11 L 4 Mei 2013 Ispa
249 Dawati 0000802112817 50 P 4 Mei 2013 Myalgia
250 Amisah 0000802027686 41 P 4 Mei 2013 Ispa
251 Rohayati 0000802127689 49 P 4 Mei 2013 Myalgia
252 Rohimi 0000802129443 39 P 4 Mei 2013 Myalgia
253 Dayat 0000802081416 61 L 4 Mei 2013 Gastritis
254 Maroni 0000801965474 48 L 4 Mei 2013 Batuk
255 Rubi 0000801951849 13 L 4 Mei 2013 Dermatitis
256 Madtoni 0000802021364 33 L 4 Mei 2013 Ispa
257 Sodikin 0000801943222 53 L 4 Mei 2013 Hypertensi
258 Patiah 0000801941679 60 P 4 Mei 2013 Dm
259 Nanang 0000801646389 28 L 4 Mei 2013 Myalgia
260 Saepudin 0000801645979 11 L 4 Mei 2013 Caries
261 Riswan 0000801645928 39 L 4 Mei 2013 Myalgia
262 Fikri 0000802255498 8 L 4 Mei 2013 Batuk
263 Mulyani 0000802255239 36 P 4 Mei 2013 Gastritis
264 Nurdiansyah 0000802081361 10 L 4 Mei 2013 Dermatitis
265 Sunarti 0000802081348 30 P 4 Mei 2013 Gastritis
266 Aria 0000802001439 10 L 4 Mei 2013 Dermatitis
267 Mutiah 0000802000416 7 P 4 Mei 2013 Ispa
268 Sahrul 0000802129353 41 L 4 Mei 2013 Myalgia
269 Suheti 0000801964427 51 P 4 Mei 2013 Batuk
270 Imas 0000802129329 50 P 4 Mei 2013 Myalgia
271 Artinah 0000801940869 53 P 4 Mei 2013 Dm
272 Kosasih 0000801940779 66 L 4 Mei 2013 Hypertensi
273 Bahri 0000801645197 6 L 4 Mei 2013 Caries
274 Jahrotunisa 0000802225552 7 P 4 Mei 2013 Diare
275 Apriani 0000802225045 10 P 4 Mei 2013 Febris
276 Amsah 000080222454 12 P 4 Mei 2013 Dermatitis
277 Riska 0000802255285 12 P 4 Mei 2013 Batuk
278 Febris 0000802083407 18 P 4 Mei 2013 Gastritis
279 Elis 0000801999696 26 P 4 Mei 2013 Ispa
280 Munah 00008019911642 54 P 4 Mei 2013 Gastritis
281 Sadam 0000801937618 18 L 4 Mei 2013 Febris
282 Suhenah 0000802115544 66 P 4 Mei 2013 Hypertensi
283 Saeli 0000802115177 61 L 4 Mei 2013 Myalgia
284 Fahri 0000802102173 12 L 4 Mei 2013 Caries
285 Halimah 0000802102364 7 P 4 Mei 2013 Dermatitis
286 Sarminah 0000802077478 49 P 4 Mei 2013 Gastritis
287 Sopiah 0000801651565 46 P 4 Mei 2013 Hypertensi
288 Subon 0000801651413 30 L 4 Mei 2013 Gastritis
289 Supri 0000802153315 56 L 4 Mei 2013 Myalgia
290 Firman 0000802152011 32 L 4 Mei 2013 Dermatitis
291 Arif 0000802134268 40 L 4 Mei 2013 Batuk
292 Nuryani 0000802136316 36 P 4 Mei 2013 Gastritis
293 Juman 0000802101418 38 L 4 Mei 2013 Ispa
294 Rina 0000802139916 18 P 4 Mei 2013 Faringitis
295 Erlinton 0000802167726 7 L 4 Mei 2013 Diare
296 Fita 0000802423484 38 P 4 Mei 2013 Dm
297 Haidir 0000802154103 62 L 4 Mei 2013 Hypertensi
298 Adios 0000802149805 6 L 4 Mei 2013 Febris
299 Upen 0000802153361 66 P 4 Mei 2013 Myalgia
300 Iqbal 0000802140941 12 L 4 Mei 2013 Dermatitis
301 Sunaryo 0000802139005 67 L 4 Mei 2013 Batuk
302 St.Saobah 0000802123784 67 P 4 Mei 2013 Gastritis
303 Sumaah 0000802101611 66 P 4 Mei 2013 Ispa
304 Ipit 0000802425058 38 P 4 Mei 2013 Faringitis
305 Ahmad Mufasa 0000802154823 19 L 4 Mei 2013 Diare
306 Maswati 0000802164464 46 P 4 Mei 2013 Dm
307 Ahmad Towili 0000802154316 58 L 4 Mei 2013 Hypertensi
308 Aziz 0000802153449 8 L 4 Mei 2013 Febris
309 Suhetin 0000802421278 35 P 4 Mei 2013 Myalgia
310 Hayati 0000802139545 39 P 4 Mei 2013 Dermatitis
311 Julaeha 0000802140412 68 P 4 Mei 2013 Batuk
312 Atikah 0000802422761 38 P 4 Mei 2013 Gastritis
313 Janah 0000802095186 56 P 4 Mei 2013 Ispa
314 Sri Larasati 0000802419456 8 P 4 Mei 2013 Faringitis
315 Albani 0000802157736 22 L 4 Mei 2013 Diare
316 Burhanudin 0000802159018 38 L 4 Mei 2013 Dm
317 Ahmad Muhjir 0000802143718 50 L 4 Mei 2013 Hypertensi
318 Rohmat 00008021507581 11 L 4 Mei 2013 Febris
319 Rum 0000802149849 43 P 4 Mei 2013 Myalgia
320 Jami 0000802144225 10 P 4 Mei 2013 Dermatitis
321 Sarjak 0000802145586 70 L 4 Mei 2013 Batuk
322 Mirnawati 0000802127766 28 P 4 Mei 2013 Gastritis
323 M.Teguh 0000802092284 5 L 4 Mei 2013 Ispa
324 Sarni 000080143447 18 P 4 Mei 2013 G2P1A0 H 32 mgg
325 Murti 0000805723421 59 P 4 Mei 2013 Myalgia
326 M.Rasya 000084321426 1,4 L 4 Mei 2013 Ispa
327 A.Marsono 0000801175847 49 L 4 Mei 2013 Ispa
328 Saria 0000803308059 30 L 4 Mei 2013 Gastritis
329 Mumun 000080546704 35 P 4 Mei 2013 Batuk
 330 Melani 0000800546715 7 P 4 Mei 2013 Ispa
331 Heliyah 0000803145982 40 P 4 Mei 2013 Gastritis
332 Isti 0000803148524 1,1 P 4 Mei 2013 Ispa
333 Titin 0000803405574 22 P 4 Mei 2013 Tonsilitis
334 Andi 0000803757223 69 L 4 Mei 2013 Obs Dispneu
335 Damanhuri 0000802785723 60 L 4 Mei 2013 Ispa
336 Sukanta 0000801648929 77 L 4 Mei 2013 Gp
337 Sutini 0000802832005 22 P 4 Mei 2013 Ispa
338 Atikah 0000802018192 22 P 4 Mei 2013 Ispa
339 Acih 0000800474816 70 P 4 Mei 2013 Batuk
340 Suheti 0000802469384 40 P 4 Mei 2013 Myalgia
341 Resti 0000802476855 7 P 4 Mei 2013 Batuk
342 Diana 0000802469687 13 P 4 Mei 2013 Ispa
343 Rosil 0000802826338 10 L 4 Mei 2013 Febris
344 harun 0000801424394 75 L 4 Mei 2013 Myalgia
345 Iim 0000802458865 34 P 4 Mei 2013 Batuk
346 A.Tajul 000080273898 13 L 4 Mei 2013 Dermatitis
347 Zulfani 0000802497194 3 P 4 Mei 2013 Dermatitis
348 Basar 0000801370563 20 L 4 Mei 2013 Gastritis
349 Mukmin 0000801383275 48 L 4 Mei 2013 Myalgia
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

350 Paujan 0000802786105 11 L 6 Mei 2013 Persistensi
351 Hujatilah 0000802528705 42 P 6 Mei 2013 Gp
352 Hamid Dayat 0000802545423 39 L 6 Mei 2013 Gp
353 Muktar 0000802550529 33 L 6 Mei 2013 Pulpitis
354 Kardi 0000802778883 40 L 6 Mei 2013 V.Laceratum
355 Nurdin 0000803058636 30 L 6 Mei 2013 Post Kll
356 Ita 0000803722241 20 P 6 Mei 2013 Abses
357 Sube'i 0000802623789 40 L 6 Mei 2013 V.Laceratum
358 Amsor 0000801962289 30 L 6 Mei 2013 Post Kll
359 Neni Apriani 0000802532081 39 P 6 Mei 2013 Gastritis
360 Masdi 0000802163968 42 L 6 Mei 2013 Dm
361 Neneng 0000802382332 22 P 6 Mei 2013 Periksa Kesehatan
362 Hani 000080239612 21 P 6 Mei 2013 Periksa Kesehatan
363 Anah 000080205678 65 P 6 Mei 2013 Dermatitis
364 Eroh 000080307614 57 P 6 Mei 2013 Myalgia
365 Inah 0000801784502 32 P 6 Mei 2013 Dm
366 Toni 0000802056145 35 L 6 Mei 2013 Batuk
367 Febri 0000802561454 40 P 6 Mei 2013 Hypertensi
368 Pajri 0000803048453 35 L 6 Mei 2013 Febris
369 Hasan 0000801045017 34 L 6 Mei 2013 Ispa
370 Novi 000080145123 26 P 6 Mei 2013 Gastritis
371 Leni 00008030009902 46 P 6 Mei 2013 Batuk
372 Ruyah 0000801015613 30 P 6 Mei 2013 Dermatitis
373 Enung 0000802078156 42 P 6 Mei 2013 Myalgia
374 Yayah 00008054527 40 P 6 Mei 2013 Dm
375 Tiok 0000800565561 45 L 6 Mei 2013 Gastritis
376 Ari 0000802056145 47 L 6 Mei 2013 Hypertensi
377 Arpan 00008015615021 45 L 6 Mei 2013 Febris
378 Rachmat 0000802045613 45 L 6 Mei 2013 Ispa
379 Opal 00008030456113 46 L 6 Mei 2013 Gastritis
380 Mayang 0000800178415 27 P 6 Mei 2013 Batuk
381 Wati 0000802070194 39 P 6 Mei 2013 Dermatitis
382 Eka 0000803056184 46 L 6 Mei 2013 Myalgia
383 Ika 00008014502781 52 P 6 Mei 2013 Dm
384 Suani 000080056145 37 P 6 Mei 2013 Rematik
385 Harja 0000801056141 49 L 6 Mei 2013 Hypertensi
386 Sani 000080307402 46 P 6 Mei 2013 Febris
387 Yayat 000080225612 45 L 6 Mei 2013 Ispa
388 Toga 000080178456 37 L 6 Mei 2013 Gastritis
389 Gojali 00008014008501 17 L 6 Mei 2013 Batuk
390 Putri 000080078194 40 P 6 Mei 2013 Dermatitis
391 Enang 0000802014561 47 L 6 Mei 2013 Myalgia
392 Aban 0000803054642 34 L 6 Mei 2013 Dm
393 Alpiani 00008014058901 37 P 6 Mei 2013 Diare
394 Satria 00008015618192 52 L 6 Mei 2013 Hypertensi
395 Emul 0000803056178 50 L 6 Mei 2013 Febris
396 Ulpa 00008013007891 32 P 6 Mei 2013 Gastritis
397 Wati 0000803056843 35 P 6 Mei 2013 Batuk
398 Yulianti 0000803527841 56 P 6 Mei 2013 Dermatitis
399 Ena 00008014056181 46 P 6 Mei 2013 Myalgia
400 Nengsih 0000802245612 39 P 6 Mei 2013 Dm
401 Diah 00008030548924 29 P 6 Mei 2013 Ispa
402 Alda 00008020545028 45 P 6 Mei 2013 Hypertensi
403 Umniha 000080140214813 52 P 6 Mei 2013 Febris
404 Aip 00008014034561 45 L 6 Mei 2013 Ispa
405 Repi 0000801752725 8 L 6 Mei 2013 Thypoid
406 Monong 0000802769252 30 L 6 Mei 2013 Dm
407 Mahpudin 0000802269292 32 L 6 Mei 2013 Thypoid
408 Madhalim 0000802269916 40 L 6 Mei 2013 Hypertensi
409 Hella 0000801030565 2 P 6 Mei 2013 Thypoid
410 Apri Munadi 000082005936 9 L 6 Mei 2013 Thypoid
411 Meli 0000802666015 10 P 6 Mei 2013 Thypoid
412 Aan 0000803237938 30 P 6 Mei 2013 Thypoid
413 Pramudia Indari 0000803239211 6 P 6 Mei 2013 Ispa
414 Dea Novita 0000803239812 6 P 6 Mei 2013 Ispa
415 Ramlan 0000801434643 40 L 6 Mei 2013 Dm
416 Hanafi 0000801434766 32 L 6 Mei 2013 Myalgia
417 Edi 0000801446912 27 L 6 Mei 2013 Myalgia
418 Hasanah 0000801446589 50 P 6 Mei 2013 Dm
419 Dedey 0000801442428 10 P 6 Mei 2013 Dermatitis
420 Rizky 0000801442805 15 L 6 Mei 2013 Dermatitis
421 St.Nanjilah 0000801448025 39 P 6 Mei 2013 Myalgia
422 St.Latifah 0000801448121 36 P 6 Mei 2013 Myalgia
423 Anah 000080126159 42 P 6 Mei 2013 Dm
424 Ojen 0000801426442 32 L 6 Mei 2013 Myalgia
425 Dona Fitriasih 0000801429242 6 P 6 Mei 2013 Febris
426 Aniah Zulfah 0000801427509 12 P 6 Mei 2013 Febris
427 St.Hoiriyah 0000801428398 7 P 6 Mei 2013 Febris
428 Jakaria 0000801430272 42 L 6 Mei 2013 Dm
429 Haerudin 0000801473545 30 L 6 Mei 2013 Batuk
430 A.Mubarok 0000801982213 2 L 6 Mei 2013 Ispa
431 Rohma 0000802735749 35 P 6 Mei 2013 Batuk
432 Anda 0000801786624 17 L 6 Mei 2013 Dermatitis
433 Nuryati 0000802656775 46 P 6 Mei 2013 Gastritis
434 Munawaroh 0000802150468 25 P 6 Mei 2013 Gastritis
435 Marni 0000802726563 43 P 6 Mei 2013 Ispa
436 Anton 0000802149203 28 L 6 Mei 2013 Gastritis
437 Sarikah 00008021614111 60 P 6 Mei 2013 Gastritis
438 Tarsinah 000080294037 50 P 6 Mei 2013 Batuk
439 Aminah 0000803507545 28 P 6 Mei 2013 Dermatitis
440 Sita 00008051671271 7 P 6 Mei 2013 Dermatitis
441 Dadang 0000801940533 41 L 6 Mei 2013 Ispa
442 Fera 0000803347165 7 P 6 Mei 2013 Dermatitis
443 St.Salamah 0000851651269 23 P 6 Mei 2013 G3P1A1 H 5 mgg
444 Sri M 0000802133638 20 P 6 Mei 2013 Perdarahan
445 Rika 00008023439313 9 P 6 Mei 2013 Batuk
446 Somad 0000803604025 50 L 6 Mei 2013 Eksim
447 Supriah 0000802466886 60 P 6 Mei 2013 Rematik
448 Rita 0000803469554 31 P 6 Mei 2013 Bengkak pada leher
449 Sayaman 000080258004 70 L 6 Mei 2013 Myalgia
450 Meti 0000803238164 5 P 6 Mei 2013 Febris
451 Ajok 000080234886 42 L 6 Mei 2013 Ispa
452 Ita Rosita 000080238098 31 P 6 Mei 2013 Gastritis
453 Dini 0000801731262 13 P 6 Mei 2013 Febris
454 Morilah 0000802021048 65 P 6 Mei 2013 Batuk
455 Hawa Qolnam 0000802469327 11 P 6 Mei 2013 Gastritis
456 Adam 0000802285942 14 L 6 Mei 2013 Febris
457 Toharoh 0000802285582 34 P 6 Mei 2013 Gastritis
458 Mia hasmani 0000802780762 13 P 6 Mei 2013 Gastritis
459 Dedey 00008051649346 28 P 6 Mei 2013 Conjungtivitis
460 Sanwani 00008022339714 29 L 6 Mei 2013 Hausinasi
461 Rizal 0000801459904 2 L 6 Mei 2013 Ispa
462 Naweni 0000801421604 12 P 6 Mei 2013 Ispa
463 Muniroh 0000802994995 7 P 6 Mei 2013 Diare
464 Ibrohim 0000803056948 4 L 6 Mei 2013 Ispa
465 Usmah 0000802443701 22 P 6 Mei 2013 Cepalgia
466 Asbah 0000801232661 70 P 6 Mei 2013 Hypertensi
467 Emah 0000802457789 50 P 6 Mei 2013 Dm
468 Yunita 0000801907514 6 P 6 Mei 2013 Batuk
469 Emah 0000801355858 32 P 6 Mei 2013 Ispa
470 Novita Pradami 000080271551 11 P 6 Mei 2013 Ispa
471 Firni 0000801735611 3 P 6 Mei 2013 Ispa
472 Azzahra 0000801356589 4,5 P 6 Mei 2013 Ispa
473 Nurul Huda 0000803222482 3 L 6 Mei 2013 Diare
474 Sana 0000803222763 47 P 6 Mei 2013 Hypertensi
475 Andri 0000803222662 29 L 6 Mei 2013 Hypertensi
 476 Yeni 0000803225474 4 P 6 Mei 2013 Febris
477 Acep 0000802932428 56 L 6 Mei 2013 Gastritis
478 Umaditian 0000802899562 9 P 6 Mei 2013 Dermatitis
479 Muhtamah 0000802827865 30 P 6 Mei 2013 Batuk
480 Pitri Ningsih 0000802899145 62 P 6 Mei 2013 Gastritis
481 Reni 0000802211351 37 P 6 Mei 2013 Batuk
482 M.Nurmudin 0000803202981 10 L 6 Mei 2013 Diare
483 Yeti 0000803224653 18 P 6 Mei 2013 Febris
484 Roip 0000802933119 57 L 6 Mei 2013 Gastritis
485 Nuri Komanah 0000802841422 2 P 6 Mei 2013 Dermatitis
486 Yana 0000802829507 3 L 6 Mei 2013 Batuk
487 Dede Hismawandi 0000802688951 20 L 6 Mei 2013 Gastritis
488 Karwis 0000803711586 50 L 6 Mei 2013 Batuk
489 Daman 000080306833 56 L 6 Mei 2013 Dm
490 Irawan 0000802914322 7 L 6 Mei 2013 Febris
491 Rukman 0000802679501 31 L 6 Mei 2013 Gastritis
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
 No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

492 Rosita 0000803617931 10 P 7 Mei 2013 Persistensi
493 Juweti 0000802701067 35 P 7 Mei 2013 Gp
494 Andari 0000801283375 15 P 7 Mei 2013 Gp
495 Nurlela 0000802239502 45 P 7 Mei 2013 Gp
496 Aman S 0000802515767 47 L 7 Mei 2013 Pulpitis
497 Kamsah 0000801424686 70 P 7 Mei 2013 Vulnus
498 Sube'i 0000802623789 40 L 7 Mei 2013 V.Laceratum
499 Kardi 0000802778883 40 L 7 Mei 2013 V.Laceratum
500 Amsor 0000801962289 30 L 7 Mei 2013 Post Kll
501 Susilawati 0000802531798 37 P 7 Mei 2013 Gastritis
502 Sri Nani 0000802162923 40 P 7 Mei 2013 Dm
503 Arnesih 0000802163338 42 P 7 Mei 2013 Dm
504 Silvia 0000803509323 22 P 7 Mei 2013 Periksa Kesehatan
505 Aris 0000803492482 27 L 7 Mei 2013 Periksa Kesehatan
506 Maemunah 0000801473635 22 P 7 Mei 2013 Gastritis
507 Erin Diana 0000801259633 12 P 7 Mei 2013 Ispa
508 Janim 0000801417982 40 L 7 Mei 2013 Hypertensi
509 Ahmad 0000801272832 30 L 7 Mei 2013 Gastritis
510 Rodiah 0000801272813 42 P 7 Mei 2013 Hypertensi
511 Rahman 0000801824051 30 L 7 Mei 2013 Gastritis
512 Nurdin 0000801825282 29 L 7 Mei 2013 Gastritis
513 Alip 0000801825603 22 L 7 Mei 2013 Gastritis
514 Saepullah 000080180928 19 L 7 Mei 2013 Gastritis
515 Jumniah 0000801822212 29 P 7 Mei 2013 Gastritis
516 Gugun 0000801820292 18 L 7 Mei 2013 Gastritis
517 Jali 0000802021382 24 L 7 Mei 2013 Gastritis
518 M.Yusup 0000801449263 20 L 7 Mei 2013 Ispa
519 Saun 0000801450229 42 L 7 Mei 2013 Hypertensi
520 Harun 0000801424394 40 L 7 Mei 2013 Hypertensi
521 Saleh 0000801450821 30 L 7 Mei 2013 Myalgia
522 Hapiah 0000801441326 30 P 7 Mei 2013 Myalgia
523 Kamsah 0000801421686 42 P 7 Mei 2013 Hypertensi
524 Nasor 0000801451219 10 L 7 Mei 2013 Ispa
525 Warton 0000801469721 49 L 7 Mei 2013 Hypertensi
526 Ida 0000801469809 42 P 7 Mei 2013 Hypertensi
527 Isah 0000801470192 27 P 7 Mei 2013 Myalgia
528 Esih 0000801470485 28 P 7 Mei 2013 Myalgia
529 Wati 0000801470946 19 P 7 Mei 2013 Ispa
530 M.Agus Alpian 0000801472059 12 L 7 Mei 2013 Ispa
531 Dami 0000801422713 38 L 7 Mei 2013 Myalgia
532 M.Epin 0000801759058 8 L 7 Mei 2013 Ispa
533 Aang Wasian 0000803252002 15 L 7 Mei 2013 Ispa
534 Aji Firmansyah 0000803252474 13 L 7 Mei 2013 Ispa
535 Lukman 0000803252682 2 L 7 Mei 2013 Ispa
536 Suherman 00008032481828 30 L 7 Mei 2013 Ispa
537 Wahiah 0000803249324 40 P 7 Mei 2013 Hypertensi
538 Jalaludin 0000803250792 40 L 7 Mei 2013 Hypertensi
539 Yuli Hermawati 0000803251221 12 P 7 Mei 2013 Ispa
540 M.Apriyansah 0000803251283 8 L 7 Mei 2013 Ispa
541 Turmudi 0000803251675 19 L 7 Mei 2013 Ispa
542 Abdullah 0000803266772 30 L 7 Mei 2013 Ispa
543 Mansur 0000803256186 40 L 7 Mei 2013 Ispa
544 Suamah 0000803256022 45 P 7 Mei 2013 Hypertensi
545 Kodis 0000803256614 42 L 7 Mei 2013 Ispa
546 Nani 0000803256862 34 P 7 Mei 2013 Ispa
547 Maskah 0000801859858 40 P 7 Mei 2013 Anemia
548 Patonah 0000801860106 48 P 7 Mei 2013 Cepalgia
549 Subiah 0000801860501 35 P 7 Mei 2013 Thypoid
550 St.Sopiah 0000801861726 48 P 7 Mei 2013 Stomatitis
551 Marham 0000801865574 45 P 7 Mei 2013 Stomatitis
552 Unaeti 0000801865844 40 P 7 Mei 2013 Faringitis
553 Sumi 0000801841353 28 P 7 Mei 2013 Faringitis
554 Surakman 0000801842769 60 L 7 Mei 2013 Thypoid
555 Nasiliah 0000801939519 40 P 7 Mei 2013 Cepalgia
556 M.Erlan 000080194047 15 L 7 Mei 2013 Varicella
557 Ibrahim 0000801951276 50 L 7 Mei 2013 Conjungtivitis
558 Erah 0000801951401 40 P 7 Mei 2013 Asma
559 M.Iwan 0000801951581 25 L 7 Mei 2013 Hypotensi
560 Ahyar 0000801951445 55 L 7 Mei 2013 Sakit Gigi
561 St.Hasanah 0000801952391 45 P 7 Mei 2013 Sakit Gigi
562 Eti Sumiati 0000801952659 45 P 7 Mei 2013 Hypotensi
563 Sainan 0000802022264 60 L 7 Mei 2013 Conjungtivitis
564 Alimi 0000801936314 55 L 7 Mei 2013 Cepalgia
565 Julpah 0000802037755 20 P 7 Mei 2013 Febris
566 Erik Irawan 0000801939947 10 L 7 Mei 2013 Febris
567 Marsih 0000801937124 45 P 7 Mei 2013 Febris
568 Rojak 0000801937451 55 L 7 Mei 2013 Asma
569 Patimah 0000801937811 40 P 7 Mei 2013 Conjungtivitis
570 Usen 0000801939025 45 L 7 Mei 2013 Varicella
571 Fatimah 0000802022343 35 P 7 Mei 2013 Dermatitis
572 Sanah 0000802022376 40 P 7 Mei 2013 Dermatitis
573 Salim 0000802022433 55 L 7 Mei 2013 Dermatitis
574 St.Rahmawati 0000802022668 35 P 7 Mei 2013 Dermatitis
575 M.Akni 0000802023063 10 L 7 Mei 2013 Febris
576 Saedi 0000802036304 45 L 7 Mei 2013 Febris
577 Sarni 0000802036451 30 P 7 Mei 2013 Diare
578 Sukani 0000802036811 58 L 7 Mei 2013 Febris
579 Supiyani 0000802037542 30 L 7 Mei 2013 Dermatitis
580 Sahruroji 0000802037676 30 L 7 Mei 2013 Ispa
581 M.Said 0000801406449 35 L 7 Mei 2013 Stomatitis
582 Muhamad Soleh 0000802674909 18 L 7 Mei 2013 Ispa
583 Muhaemin 0000802735806 50 L 7 Mei 2013 Ispa
584 Neni 0000802653669 46 P 7 Mei 2013 Gastritis
585 Aliyah 0000802653849 16 P 7 Mei 2013 Dermatitis
586 Unah 0000802737674 47 P 7 Mei 2013 Gastritis
587 Entus 0000802738348 51 L 7 Mei 2013 Ispa
588 Iis 0000802738596 42 P 7 Mei 2013 Myalgia
589 Endah 0000802617603 10 P 7 Mei 2013 Febris
590 Bayati 0000802104366 50 P 7 Mei 2013 Myalgia
591 Yayan 0000802104535 16 L 7 Mei 2013 Batuk
592 Sarian 0000802103499 52 L 7 Mei 2013 Hypertensi
593 Ahmad Komarudin 0000802111702 40 L 7 Mei 2013 Ispa
594 Asmi 0000802111746 38 P 7 Mei 2013 Gastritis
595 Armin 0000802083014 50 L 7 Mei 2013 Myalgia
596 Sanati 0000802083295 48 P 7 Mei 2013 Gastritis
597 Suhebi 0000802083666 18 L 7 Mei 2013 Batuk
598 Aminah 0000802149186 47 P 7 Mei 2013 Gastritis
599 Asep Cahyana 0000802150525 21 L 7 Mei 2013 Ispa
600 Iis Aisyah 0000802151065 18 P 7 Mei 2013 Batuk
601 Umi 0000802151199 16 P 7 Mei 2013 Gastritis
602 Usman 0000802151651 49 l 7 Mei 2013 Ispa
603 Aisah 0000802151965 15 P 7 Mei 2013 Gastritis
604 Elin Suminarsih 0000802306293 50 P 7 Mei 2013 Hypertensi
605 Nopianti 0000802306978 18 P 7 Mei 2013 Ispa
606 Edi Firdaus 0000802616927 50 L 7 Mei 2013 Myalgia
607 Atam 0000802617006 61 L 7 Mei 2013 Hypertensi
608 Esih 0000802617118 50 P 7 Mei 2013 Myalgia
609 Enok 0000802617478 17 P 7 Mei 2013 Gastritis
610 Saminah 0000802638551 61 P 7 Mei 2013 Dm
611 Arip Pribadi 0000802639102 19 L 7 Mei 2013 Batuk
612 Sapri 0000802727291 68 L 7 Mei 2013 Myalgia
613 Ugan 0000802674595 48 L 7 Mei 2013 Batuk
614 Parta 0000802650655 50 L 7 Mei 2013 Ispa
615 Baeti 0000802727831 57 P 7 Mei 2013 Gastritis
616 Iyah 0000802674718 46 P 7 Mei 2013 Gastritis
617 Irma 000085345312 13 P 7 Mei 2013 Febris
618 Nahiri 0000801346689 21 L 7 Mei 2013 Tb Paru
619 Nani Yati 0000802968693 14 P 7 Mei 2013 Batuk
620 Ade 000080432176 20 L 7 Mei 2013 Ispa
 621 Ira Yusnita 0000801193454 21 P 7 Mei 2013 Ispa
622 Yanah 00008034561 34 P 7 Mei 2013 Gastritis
623 Ami 0000801187828 21 P 7 Mei 2013 G1P0A0
624 Sarkama 0000802544826 85 L 7 Mei 2013 Gastritis
625 Rasih 000081431253 23 P 7 Mei 2013 Batuk
626 Miki 0000802109452 18 L 7 Mei 2013 Batuk
627 Ijal 0000802119194 4,4 L 7 Mei 2013 Ispa
628 Jumanah 0000802711602 67 P 7 Mei 2013 Hypertensi
629 Eni 0000803346265 31 P 7 Mei 2013 Kardiomegali
630 Yuyun 0000802650699 44 P 7 Mei 2013 Dermatitis
631 Kholipah 000080178677 23 P 7 Mei 2013 G1P0A0
632 Eri Maulana 00008051656759 13 L 7 Mei 2013 Febris
633 Lilin 0000802761603 55 P 7 Mei 2013 Penglihatan Kurang
634 M.Ikbal 0000802762176 22 L 7 Mei 2013 Bengkak
635 Rusli 0000802965082 12 L 7 Mei 2013 OMA
636 Uni 0000851657187 40 P 7 Mei 2013 Batuk
637 Salbiah 0000803438504 40 P 7 Mei 2013 Myalgia
638 Roheti 0000803432384 45 P 7 Mei 2013 Gastritis
639 Firman 0000801306325 5,8 L 7 Mei 2013 Dermatitis
640 Nindiyah 0000802016324 17 P 7 Mei 2013 Gastritis
641 Rohemah 0000802013916 60 P 7 Mei 2013 Gastritis
642 Aminah 0000802287167 45 P 7 Mei 2013 Hypertensi
643 Juhariah 0000802759836 80 P 7 Mei 2013 Dermatitis
644 M.Aprian 0000803225788 1,5 L 7 Mei 2013 Febris
645 Amelia Nabila 0000802344172 3 P 7 Mei 2013 Ispa
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED
 PROPINSI : BANTEN BULAN
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

646 Jamaludin 0000802913679 25 L 8 Mei 2013 Gp
647 Baenur 0000802323371 36 P 8 Mei 2013 Gp
648 Ila 0000802497712 20 P 8 Mei 2013 Gp
649 Uka 0000802511583 32 P 8 Mei 2013 Pulpitis
650 Subeii 000080263789 40 L 8 Mei 2013 V.Laceratum
651 Wahyudin 0000801987039 15 L 8 Mei 2013 Post Kll
652 Amsor 0000801962289 30 L 8 Mei 2013 Post Kll
653 Kordi 0000802778883 40 L 8 Mei 2013 V.Laceratum
654 Lina 0000802937531 30 P 8 Mei 2013 Gastritis
655 Asam Islami 0000802163501 42 P 8 Mei 2013 Dm
656 Anda 0000802161617 45 L 8 Mei 2013 Dm
657 Deni 0000802374603 22 L 8 Mei 2013 Periksa Kesehatan
658 Susi Susanti 0000802002385 37 P 8 Mei 2013 Gastritis
659 Susi Susilawati 0000802002633 5 P 8 Mei 2013 Diare
660 Jaenudin 0000802003151 40 L 8 Mei 2013 Ispa
661 Karinah 0000802003375 51 P 8 Mei 2013 Hypertensi
662 Neni 0000802003814 37 P 8 Mei 2013 Gastritis
663 Sumianti 0000802004466 48 P 8 Mei 2013 Myalgia
664 Mulhat 0000802004466 18 P 8 Mei 2013 Batuk
665 Nasrul 0000802005366 8 L 8 Mei 2013 Febris
666 Ganing 0000802007313 62 P 8 Mei 2013 Dm
667 Romlah 0000803008505 58 P 8 Mei 2013 Myalgia
668 Sarman 0000802008944 53 L 8 Mei 2013 Myalgia
669 Meti 0000802009416 50 P 8 Mei 2013 Gastritis
670 Mutawati 0000802010261 17 P 8 Mei 2013 Ispa
671 Muhemin 0000802010485 15 L 8 Mei 2013 Batuk
672 Solihah 00008021010733 13 P 8 Mei 2013 Dermatitis
673 Hedi 0000802011756 38 L 8 Mei 2013 Ispa
674 Rohmah 0000802012015 30 P 8 Mei 2013 Gastritis
675 Yosep 0000802012465 6 L 8 Mei 2013 Dermatitis
676 Juhri 0000801766282 63 L 8 Mei 2013 Myalgia
677 Sarmini 0000801766462 59 P 8 Mei 2013 Ispa
678 Ahmad Yani 0000801767507 20 L 8 Mei 2013 Ispa
679 Junaeni 0000801768374 16 P 8 Mei 2013 Gastritis
680 Isnaeni 0000801768464 10 P 8 Mei 2013 Febris
681 Ayu Fitriani 0000801770411 10 P 8 Mei 2013 Dermatitis
682 Aceng 0000801708388 50 L 8 Mei 2013 Myalgia
683 Eem 0000801709301 48 P 8 Mei 2013 Gastritis
684 Atep 0000801705672 13 L 8 Mei 2013 Febris
685 Siti Saodah 0000801709863 10 P 8 Mei 2013 Ispa
686 Oman 0000801775382 47 L 8 Mei 2013 Ispa
687 Sartu 0000801775315 16 P 8 Mei 2013 Batuk
688 Hanapi 0000801716883 43 L 8 Mei 2013 Myalgia
689 Sopiah 0000801717377 40 P 8 Mei 2013 Gastritis
690 Jaenah 0000801717636 14 P 8 Mei 2013 Ispa
691 M.Fatoni 0000801721754 50 L 8 Mei 2013 Ispa
692 Suganda 00008013714502 27 L 8 Mei 2013 Farangitis
693 Yuli Hermawati 0000803251221 12 P 8 Mei 2013 Ispa
694 M.Apriyansah 0000803251283 8 L 8 Mei 2013 Ispa
695 Turmudi 0000803251675 19 L 8 Mei 2013 Ispa
696 Abdullah 0000803266772 30 L 8 Mei 2013 Ispa
697 Mansur 0000803256186 40 L 8 Mei 2013 Ispa
698 Suamah 0000803256022 45 P 8 Mei 2013 Hypertensi
699 Kodis 0000803256614 42 L 8 Mei 2013 Ispa
700 Nani 0000803256862 34 P 8 Mei 2013 Ispa
701 Maskah 0000801859858 40 P 8 Mei 2013 Anemia
702 Patonah 0000801860106 48 P 8 Mei 2013 Cepalgia
703 Subiah 0000801860501 35 P 8 Mei 2013 Thypoid
704 St.Sopiah 0000801861726 48 P 8 Mei 2013 Stomatitis
705 Marham 0000801865574 45 P 8 Mei 2013 Stomatitis
706 Unaeti 0000801865844 40 P 8 Mei 2013 Faringitis
707 Sumi 0000801841353 28 P 8 Mei 2013 Faringitis
708 Surakman 0000801842769 60 L 8 Mei 2013 Thypoid
709 Nasiliah 0000801939519 40 P 8 Mei 2013 Cepalgia
710 M.Erlan 000080194047 15 L 8 Mei 2013 Varicella
711 Ibrahim 0000801951276 50 L 8 Mei 2013 Conjungtivitis
712 Erah 0000801951401 40 P 8 Mei 2013 Asma
713 M.Iwan 0000801951581 25 L 8 Mei 2013 Hypotensi
714 Ahyar 0000801951445 55 L 8 Mei 2013 Sakit Gigi
715 St.Hasanah 0000801952391 45 P 8 Mei 2013 Sakit Gigi
716 Eti Sumiati 0000801952659 45 P 8 Mei 2013 Hypotensi
717 Sainan 0000802022264 60 L 8 Mei 2013 Conjungtivitis
718 Alimi 0000801936314 55 L 8 Mei 2013 Cepalgia
719 Julpah 0000802037755 20 P 8 Mei 2013 Febris
720 Erik Irawan 0000801939947 10 L 8 Mei 2013 Febris
721 Marsih 0000801937124 45 P 8 Mei 2013 Febris
722 Rojak 0000801937451 55 L 8 Mei 2013 Asma
723 Patimah 0000801937811 40 P 8 Mei 2013 Conjungtivitis
724 Usen 0000801939025 45 L 8 Mei 2013 Varicella
725 Fatimah 0000802022343 35 P 8 Mei 2013 Dermatitis
726 Sanah 0000802022376 40 P 8 Mei 2013 Dermatitis
727 Salim 0000802022433 55 L 8 Mei 2013 Dermatitis
728 St.Rahmawati 0000802022668 35 P 8 Mei 2013 Dermatitis
729 M.Akni 0000802023063 10 L 8 Mei 2013 Febris
730 Saedi 0000802036304 45 L 8 Mei 2013 Febris
731 Sarni 0000802036451 30 P 8 Mei 2013 Diare
732 Sukani 0000802036811 58 L 8 Mei 2013 Febris
733 Supiyani 0000802037542 30 L 8 Mei 2013 Dermatitis
734 Sahruroji 0000802037676 30 L 8 Mei 2013 Ispa
735 M.Said 0000801406449 35 L 8 Mei 2013 Stomatitis
736 Muhamad Soleh 0000802674909 18 L 8 Mei 2013 Ispa
737 Muhaemin 0000802735806 50 L 8 Mei 2013 Ispa
738 Neni 0000802653669 46 P 8 Mei 2013 Gastritis
739 Aliyah 0000802653849 16 P 8 Mei 2013 Dermatitis
740 Unah 0000802737674 47 P 8 Mei 2013 Gastritis
741 Entus 0000802738348 51 L 8 Mei 2013 Ispa
742 Iis 0000802738596 42 P 8 Mei 2013 Myalgia
743 Endah 0000802617603 10 P 8 Mei 2013 Febris
744 Bayati 0000802104366 50 P 8 Mei 2013 Myalgia
745 Yayan 0000802104535 16 L 8 Mei 2013 Batuk
746 Sarian 0000802103499 52 L 8 Mei 2013 Hypertensi
747 Ahmad Komarudin 0000802111702 40 L 8 Mei 2013 Ispa
748 Asmi 0000802111746 38 P 8 Mei 2013 Gastritis
749 Armin 0000802083014 50 L 8 Mei 2013 Myalgia
750 Sanati 0000802083295 48 P 8 Mei 2013 Gastritis
751 Suhebi 0000802083666 18 L 8 Mei 2013 Batuk
752 Aminah 0000802149186 47 P 8 Mei 2013 Gastritis
753 Asep Cahyana 0000802150525 21 L 8 Mei 2013 Ispa
754 Iis Aisyah 0000802151065 18 P 8 Mei 2013 Batuk
755 Umi 0000802151199 16 P 8 Mei 2013 Gastritis
756 Usman 0000802151651 49 l 8 Mei 2013 Ispa
757 Aisah 0000802151965 15 P 8 Mei 2013 Gastritis
758 Elin Suminarsih 0000802306293 50 P 8 Mei 2013 Hypertensi
759 Nopianti 0000802306978 18 P 8 Mei 2013 Ispa
760 Edi Firdaus 0000802616927 50 L 8 Mei 2013 Myalgia
761 Atam 0000802617006 61 L 8 Mei 2013 Hypertensi
762 Esih 0000802617118 50 P 8 Mei 2013 Myalgia
763 Enok 0000802617478 17 P 8 Mei 2013 Gastritis
764 Saminah 0000802638551 61 P 8 Mei 2013 Dm
765 Arip Pribadi 0000802639102 19 L 8 Mei 2013 Batuk
766 Sapri 0000802727291 68 L 8 Mei 2013 Myalgia
767 Ugan 0000802674595 48 L 8 Mei 2013 Batuk
768 Parta 0000802650655 50 L 8 Mei 2013 Ispa
769 Baeti 0000802727831 57 P 8 Mei 2013 Gastritis
770 Iyah 0000802674718 46 P 8 Mei 2013 Gastritis
771 Irma 000085345312 13 P 8 Mei 2013 Febris
772 Nahiri 0000801346689 21 L 8 Mei 2013 Tb Paru
773 Nani Yati 0000802968693 14 P 8 Mei 2013 Batuk
774 Ade 000080432176 20 L 8 Mei 2013 Ispa
775 Ira Yusnita 0000801193454 21 P 8 Mei 2013 Ispa
776 Yanah 00008034561 34 P 8 Mei 2013 Gastritis
777 Ami 0000801187828 21 P 8 Mei 2013 G1P0A0
778 Sarkama 0000802544826 85 L 8 Mei 2013 Gastritis
779 Rasih 000081431253 23 P 8 Mei 2013 Batuk
780 Miki 0000802109452 18 L 8 Mei 2013 Batuk
781 Ijal 0000802119194 4,4 L 8 Mei 2013 Ispa
782 Jumanah 0000802711602 67 P 8 Mei 2013 Hypertensi
783 Eni 0000803346265 31 P 8 Mei 2013 Kardiomegali
784 Yuyun 0000802650699 44 P 8 Mei 2013 Dermatitis
785 Kholipah 000080178677 23 P 8 Mei 2013 G1P0A0
786 Eri Maulana 00008051656759 13 L 8 Mei 2013 Febris
787 Lilin 0000802761603 55 P 8 Mei 2013 Penglihatan Kurang
788 M.Ikbal 0000802762176 22 L 8 Mei 2013 Bengkak
789 Rusli 0000802965082 12 L 8 Mei 2013 OMA
790 Uni 0000851657187 40 P 8 Mei 2013 Batuk
791 Salbiah 0000803438504 40 P 8 Mei 2013 Myalgia
792 Roheti 0000803432384 45 P 8 Mei 2013 Gastritis
793 Firman 0000801306325 5,8 L 8 Mei 2013 Dermatitis
794 Nindiyah 0000802016324 17 P 8 Mei 2013 Gastritis
795 Rohemah 0000802013916 60 P 8 Mei 2013 Gastritis
796 Aminah 0000802287167 45 P 8 Mei 2013 Hypertensi
797 Juhariah 0000802759836 80 P 8 Mei 2013 Dermatitis
798 M.Aprian 0000803225788 1,5 L 8 Mei 2013 Febris
799 Jumanah 0000802711602 67 P 8 Mei 2013 Hypertensi
800 Eni 0000803346265 31 P 8 Mei 2013 Kardiomegali
801 Yuyun 0000802650699 44 P 8 Mei 2013 Dermatitis
802 Kholipah 000080178677 23 P 8 Mei 2013 G1P0A0
803 Eri Maulana 00008051656759 13 L 8 Mei 2013 Febris
804 Lilin 0000802761603 55 P 8 Mei 2013 Penglihatan Kurang
805 M.Ikbal 0000802762176 22 L 8 Mei 2013 Bengkak
806 Rusli 0000802965082 12 L 8 Mei 2013 OMA
807 Uni 0000851657187 40 P 8 Mei 2013 Batuk
808 Salbiah 0000803438504 40 P 8 Mei 2013 Myalgia
809 Roheti 0000803432384 45 P 8 Mei 2013 Gastritis
810 Firman 0000801306325 5,8 L 8 Mei 2013 Dermatitis
811 Nindiyah 0000802016324 17 P 8 Mei 2013 Gastritis
812 Rohemah 0000802013916 60 P 8 Mei 2013 Gastritis
813 Aminah 0000802287167 45 P 8 Mei 2013 Hypertensi
814 Juhariah 0000802759836 80 P 8 Mei 2013 Dermatitis
815 M.Aprian 0000803225788 1,5 L 8 Mei 2013 Febris
816 Amelia Nabila 0000802344172 3 P 8 Mei 2013 Ispa
817 Usen 0000801939025 45 L 8 Mei 2013 Varicella
818 Fatimah 0000802022343 35 P 8 Mei 2013 Dermatitis
819 Sanah 0000802022376 40 P 8 Mei 2013 Dermatitis
820 Salim 0000802022433 55 L 8 Mei 2013 Dermatitis
821 St.Rahmawati 0000802022668 35 P 8 Mei 2013 Dermatitis
822 M.Akni 0000802023063 10 L 8 Mei 2013 Febris
823 Saedi 0000802036304 45 L 8 Mei 2013 Febris
824 Sarni 0000802036451 30 P 8 Mei 2013 Diare
825 Sukani 0000802036811 58 L 8 Mei 2013 Febris
826 Supiyani 0000802037542 30 L 8 Mei 2013 Dermatitis
827 Sahruroji 0000802037676 30 L 8 Mei 2013 Ispa
828 M.Said 0000801406449 35 L 8 Mei 2013 Stomatitis
829 Muhamad Soleh 0000802674909 18 L 8 Mei 2013 Ispa
830 Muhaemin 0000802735806 50 L 8 Mei 2013 Ispa
831 Neni 0000802653669 46 P 8 Mei 2013 Gastritis
832 Aliyah 0000802653849 16 P 8 Mei 2013 Dermatitis
833 Unah 0000802737674 47 P 8 Mei 2013 Gastritis
834 Entus 0000802738348 51 L 8 Mei 2013 Ispa
835 Iis 0000802738596 42 P 8 Mei 2013 Myalgia
836 Endah 0000802617603 10 P 8 Mei 2013 Febris
837 Bayati 0000802104366 50 P 8 Mei 2013 Myalgia
838 Yayan 0000802104535 16 L 8 Mei 2013 Batuk
839 Sarian 0000802103499 52 L 8 Mei 2013 Hypertensi
840 Ahmad Komarudin 0000802111702 40 L 8 Mei 2013 Ispa
841 Asmi 0000802111746 38 P 8 Mei 2013 Gastritis
842 Armin 0000802083014 50 L 8 Mei 2013 Myalgia
843 Sanati 0000802083295 48 P 8 Mei 2013 Gastritis
844 Suhebi 0000802083666 18 L 8 Mei 2013 Batuk
845 Aminah 0000802149186 47 P 8 Mei 2013 Gastritis
846 Asep Cahyana 0000802150525 21 L 8 Mei 2013 Ispa
847 Iis Aisyah 0000802151065 18 P 8 Mei 2013 Batuk
848 Midi 0000802065205 7 L 8 Mei 2013 Dermatitis
849 Ina 0000802065548 15 P 8 Mei 2013 Ispa
850 Leni 0000802067992 26 P 8 Mei 2013 Ispa
851 Kusniah 0000802074251 38 P 8 Mei 2013 Myalgia
852 Mubaroh 0000802075026 26 P 8 Mei 2013 Batuk
853 Saripah 0000802075645 49 P 8 Mei 2013 Gastritis
854 Jatirah 0000801957459 61 P 8 Mei 2013 Hypertensi
855 Marim 0000801657483 41 P 8 Mei 2013 Dm
856 Nafa 0000801658348 7 P 8 Mei 2013 Ispa
857 Nurmah 00008801658552 36 P 8 Mei 2013 Gastritis
 858 Pitria 0000801658809 8 P 8 Mei 2013 Caries
859 Marpinah 0000801661138 42 P 8 Mei 2013 Diare
860 Ajat 0000801661487 13 L 8 Mei 2013 Batuk
861 Juati 00008011661645 28 P 8 Mei 2013 Myalgia
862 Sahroni 0000801914782 53 L 8 Mei 2013 Hypertensi
863 Aeriyah 0000801915388 10 P 8 Mei 2013 Caries
864 Sanah 0000801914815 38 P 8 Mei 2013 Gastritis
865 Ibro 0000801933052 7 L 8 Mei 2013 Ispa
866 Rendi 0000801933219 4 L 8 Mei 2013 Ispa
867 Rajimi 0000802064878 57 L 8 Mei 2013 Hypertensi
868 Muhidin 0000801424232 40 L 8 Mei 2013 Dermatitis
869 Sanah 0000801427961 45 P 8 Mei 2013 Ispa
870 Yusa 0000801427612 36 P 8 Mei 2013 Ispa
871 Idi.s 0000801401152 18 L 8 Mei 2013 Dermatitis
872 Suheni 0000801400239 49 P 8 Mei 2013 Batuk
873 Adhari 0000801399734 58 L 8 Mei 2013 Dermatitis
874 M.Ayudin 0000801795352 5 L 8 Mei 2013 Ispa
875 Sukiah 0000801787961 45 P 8 Mei 2013 Gastritis
876 Hasrun 0000803304966 40 P 8 Mei 2013 Gastritis
877 Roheni 0000824587145 40 P 8 Mei 2013 Gastritis
878 Neng Istiqomah 0000803327286 31 P 8 Mei 2013 Gastritis
879 St Naedah 0000802376379 2 P 8 Mei 2013 Ispa
880 Sarid 0000802852525 52 P 8 Mei 2013 Gastritis
881 Ecin 0000803347446 70 P 8 Mei 2013 Gastritis
882 Pulung 0000801946201 45 L 8 Mei 2013 Dermatitis
883 Solari 0000801812766 25 L 8 Mei 2013 Cepalgia
884 Masitoh 000080105164990 32 P 8 Mei 2013 Dermatitis
885 Onih 0000801798636 57 P 8 Mei 2013 Gastritis
886 Maspupah 000081051654083 21 P 8 Mei 2013 Susp Sinusits
887 St Mistaenah 000080214671 10 P 8 Mei 2013 Dermatitis
888 Lindri 0000824587156 9 P 8 Mei 2013 Dermatitis
889 St Rohmah 0000802734783 24 P 8 Mei 2013 Gastritis
890 Suryani 0000802718526 17 P 8 Mei 2013 Dermatitis
891 Adam 0000802163507 10 L 8 Mei 2013 Ispa
892 Sri 0000802162923 41 P 8 Mei 2013 Ispa
893 Supriadi 0000802689167 47 L 8 Mei 2013 Tb Paru
894 Enong 0000802302208 33 P 8 Mei 2013 Cepalgia
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
 Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

895 Ina Herlina 0000802661853 19 P 10 Mei 2013 Gp
896 Mariam 0000802683037 19 P 10 Mei 2013 Gp
897 Saadah 0000802311322 40 P 10 Mei 2013 Gp
898 Sendi 0000802202084 18 L 10 Mei 2013 Pulpitis
899 Yulia Ningsih 0000802180809 20 P 10 Mei 2013 Vulnus
900 Amsor 0000801962289 30 L 10 Mei 2013 Post Kll
901 Subeii 0000802623789 40 L 10 Mei 2013 V.Laceratum
902 Kardi 0000802778883 40 L 10 Mei 2013 V.Laceratum
903 Neneng 0000802967949 35 P 10 Mei 2013 Gastritis
904 Aas 0000802976229 32 P 10 Mei 2013 Gastritis
905 Sri Amelia 0000802975577 22 P 10 Mei 2013 Gastritis
906 Wardah 0000802376954 22 L 10 Mei 2013 Periksa Kesehatan
907 Eis Kasrunah 0000802748327 23 P 10 Mei 2013 Periksa Kesehatan
908 Ayuni 0000801473236 10 P 10 Mei 2013 Gastritis
909 Herawati 0000801475198 14 P 10 Mei 2013 Gastritis
910 Mahmur 0000801475435 12 L 10 Mei 2013 Gastritis
911 Nurniah 0000801476026 20 P 10 Mei 2013 Gastritis
912 Aningsih 0000801426166 24 P 10 Mei 2013 Gastritis
913 Aris 0000801444355 16 L 10 Mei 2013 Typoid
914 Rena 0000801445032 8 P 10 Mei 2013 Typoid
915 Antoni 0000801410769 20 L 10 Mei 2013 Typoid
916 Udin 0000801419815 22 L 10 Mei 2013 Typoid
917 Zaire 0000802101508 8 L 10 Mei 2013 Typoid
918 Kodirah 0000801419861 32 L 10 Mei 2013 Myalgia
919 Kodiah 0000801445015 7 P 10 Mei 2013 Dermatitis
920 Faisal 0000801441889 19 L 10 Mei 2013 Dermatitis
921 Vidi 0000801446162 5 P 10 Mei 2013 Dermatitis
922 00008 10 Mei 2013
923 00008 10 Mei 2013
924 00008 10 Mei 2013
925 00008 10 Mei 2013
926 00008 10 Mei 2013
927 00008 10 Mei 2013
928 00008 10 Mei 2013
929 00008 10 Mei 2013
930 00008 10 Mei 2013
931 00008 10 Mei 2013
932 M.Fita 0000801446488 6 P 10 Mei 2013 Batuk
933 Nurhidayah 0000801466475 10 P 10 Mei 2013 Diare
934 Irma Wati 0000801467943 8 P 10 Mei 2013 Diare
935 Ilham 0000801408167 21 L 10 Mei 2013 Diare
936 Edi 0000801468404 30 L 10 Mei 2013 Diare
937 Ayuman 0000801468043 42 P 10 Mei 2013 Ispa
938 Sopiah 0000801717377 40 P 10 Mei 2013 Gastritis
939 Jaenah 0000801717636 14 P 10 Mei 2013 Ispa
940 M.Fatoni 0000801721754 50 L 10 Mei 2013 Ispa
941 Suganda 00008013714502 27 L 10 Mei 2013 Farangitis
942 Yuli Hermawati 0000803251221 12 P 10 Mei 2013 Ispa
943 M.Apriyansah 0000803251283 8 L 10 Mei 2013 Ispa
944 Turmudi 0000803251675 19 L 10 Mei 2013 Ispa
945 Abdullah 0000803266772 30 L 10 Mei 2013 Ispa
946 Mansur 0000803256186 40 L 10 Mei 2013 Ispa
947 Suamah 0000803256022 45 P 10 Mei 2013 Hypertensi
948 Kodis 0000803256614 42 L 10 Mei 2013 Ispa
949 Nani 0000803256862 34 P 10 Mei 2013 Ispa
950 Maskah 0000801859858 40 P 10 Mei 2013 Anemia
951 Patonah 0000801860106 48 P 10 Mei 2013 Cepalgia
952 Subiah 0000801860501 35 P 10 Mei 2013 Thypoid
953 St.Sopiah 0000801861726 48 P 10 Mei 2013 Stomatitis
954 Marham 0000801865574 45 P 10 Mei 2013 Stomatitis
955 Unaeti 0000801865844 40 P 10 Mei 2013 Faringitis
956 Sumi 0000801841353 28 P 10 Mei 2013 Faringitis
957 Surakman 0000801842769 60 L 10 Mei 2013 Thypoid
958 Nasiliah 0000801939519 40 P 10 Mei 2013 Cepalgia
959 M.Erlan 000080194047 15 L 10 Mei 2013 Varicella
960 Ibrahim 0000801951276 50 L 10 Mei 2013 Conjungtivitis
961 Erah 0000801951401 40 P 10 Mei 2013 Asma
962 M.Iwan 0000801951581 25 L 10 Mei 2013 Hypotensi
963 Ahyar 0000801951445 55 L 10 Mei 2013 Sakit Gigi
964 St.Hasanah 0000801952391 45 P 10 Mei 2013 Sakit Gigi
965 Eti Sumiati 0000801952659 45 P 10 Mei 2013 Hypotensi
966 Sainan 0000802022264 60 L 10 Mei 2013 Conjungtivitis
967 Alimi 0000801936314 55 L 10 Mei 2013 Cepalgia
968 Julpah 0000802037755 20 P 10 Mei 2013 Febris
969 Erik Irawan 0000801939947 10 L 10 Mei 2013 Febris
970 Marsih 0000801937124 45 P 10 Mei 2013 Febris
971 Rojak 0000801937451 55 L 10 Mei 2013 Asma
972 Patimah 0000801937811 40 P 10 Mei 2013 Conjungtivitis
973 Usen 0000801939025 45 L 10 Mei 2013 Varicella
974 Fatimah 0000802022343 35 P 10 Mei 2013 Dermatitis
975 Sanah 0000802022376 40 P 10 Mei 2013 Dermatitis
976 Salim 0000802022433 55 L 10 Mei 2013 Dermatitis
977 St.Rahmawati 0000802022668 35 P 10 Mei 2013 Dermatitis
978 M.Akni 0000802023063 10 L 10 Mei 2013 Febris
979 Saedi 0000802036304 45 L 10 Mei 2013 Febris
980 Sarni 0000802036451 30 P 10 Mei 2013 Diare
981 Sukani 0000802036811 58 L 10 Mei 2013 Febris
982 Supiyani 0000802037542 30 L 10 Mei 2013 Dermatitis
983 Sahruroji 0000802037676 30 L 10 Mei 2013 Ispa
984 M.Said 0000801406449 35 L 10 Mei 2013 Stomatitis
985 Muhamad Soleh 0000802674909 18 L 10 Mei 2013 Ispa
986 Muhaemin 0000802735806 50 L 10 Mei 2013 Ispa
987 Neni 0000802653669 46 P 10 Mei 2013 Gastritis
988 Aliyah 0000802653849 16 P 10 Mei 2013 Dermatitis
989 Unah 0000802737674 47 P 10 Mei 2013 Gastritis
990 Entus 0000802738348 51 L 10 Mei 2013 Ispa
991 Iis 0000802738596 42 P 10 Mei 2013 Myalgia
992 Endah 0000802617603 10 P 10 Mei 2013 Febris
993 Bayati 0000802104366 50 P 10 Mei 2013 Myalgia
994 Yayan 0000802104535 16 L 10 Mei 2013 Batuk
995 Sarian 0000802103499 52 L 10 Mei 2013 Hypertensi
996 Ahmad Komarudin 0000802111702 40 L 10 Mei 2013 Ispa
997 Asmi 0000802111746 38 P 10 Mei 2013 Gastritis
998 Armin 0000802083014 50 L 10 Mei 2013 Myalgia
999 Sanati 0000802083295 48 P 10 Mei 2013 Gastritis
1000 Suhebi 0000802083666 18 L 10 Mei 2013 Batuk
1001 Aminah 0000802149186 47 P 10 Mei 2013 Gastritis
1002 Asep Cahyana 0000802150525 21 L 10 Mei 2013 Ispa
1003 Iis Aisyah 0000802151065 18 P 10 Mei 2013 Batuk
1004 Umi 0000802151199 16 P 10 Mei 2013 Gastritis
1005 Usman 0000802151651 49 l 10 Mei 2013 Ispa
1006 Aisah 0000802151965 15 P 10 Mei 2013 Gastritis
1007 Elin Suminarsih 0000802306293 50 P 10 Mei 2013 Hypertensi
1008 Nopianti 0000802306978 18 P 10 Mei 2013 Ispa
1009 Edi Firdaus 0000802616927 50 L 10 Mei 2013 Myalgia
1010 Atam 0000802617006 61 L 10 Mei 2013 Hypertensi
1011 Esih 0000802617118 50 P 10 Mei 2013 Myalgia
1012 Enok 0000802617478 17 P 10 Mei 2013 Gastritis
1013 Saminah 0000802638551 61 P 10 Mei 2013 Dm
1014 Arip Pribadi 0000802639102 19 L 10 Mei 2013 Batuk
1015 Sapri 0000802727291 68 L 10 Mei 2013 Myalgia
1016 Ugan 0000802674595 48 L 10 Mei 2013 Batuk
1017 Parta 0000802650655 50 L 10 Mei 2013 Ispa
1018 Baeti 0000802727831 57 P 10 Mei 2013 Gastritis
1019 Iyah 0000802674718 46 P 10 Mei 2013 Gastritis
1020 Irma 000085345312 13 P 10 Mei 2013 Febris
1021 Nahiri 0000801346689 21 L 10 Mei 2013 Tb Paru
1022 Nani Yati 0000802968693 14 P 10 Mei 2013 Batuk
1023 Ade 000080432176 20 L 10 Mei 2013 Ispa
1024 Ira Yusnita 0000801193454 21 P 10 Mei 2013 Ispa
1025 Yanah 00008034561 34 P 10 Mei 2013 Gastritis
1026 Ami 0000801187828 21 P 10 Mei 2013 G1P0A0
1027 Sarkama 0000802544826 85 L 10 Mei 2013 Gastritis
1028 Rasih 000081431253 23 P 10 Mei 2013 Batuk
1029 Miki 0000802109452 18 L 10 Mei 2013 Batuk
1030 Ijal 0000802119194 4,4 L 10 Mei 2013 Ispa
1031 Jumanah 0000802711602 67 P 10 Mei 2013 Hypertensi
1032 Eni 0000803346265 31 P 10 Mei 2013 Kardiomegali
1033 Yuyun 0000802650699 44 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1034 Kholipah 000080178677 23 P 10 Mei 2013 G1P0A0
1035 Eri Maulana 00008051656759 13 L 10 Mei 2013 Febris
1036 Lilin 0000802761603 55 P 10 Mei 2013 Penglihatan Kurang
1037 M.Ikbal 0000802762176 22 L 10 Mei 2013 Bengkak
1038 Rusli 0000802965082 12 L 10 Mei 2013 OMA
1039 Uni 0000851657187 40 P 10 Mei 2013 Batuk
1040 Salbiah 0000803438504 40 P 10 Mei 2013 Myalgia
1041 Roheti 0000803432384 45 P 10 Mei 2013 Gastritis
1042 Firman 0000801306325 5,8 L 10 Mei 2013 Dermatitis
1043 Nindiyah 0000802016324 17 P 10 Mei 2013 Gastritis
1044 Rohemah 0000802013916 60 P 10 Mei 2013 Gastritis
1045 Aminah 0000802287167 45 P 10 Mei 2013 Hypertensi
1046 Juhariah 0000802759836 80 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1047 M.Aprian 0000803225788 1,5 L 10 Mei 2013 Febris
1048 Jumanah 0000802711602 67 P 10 Mei 2013 Hypertensi
1049 Eni 0000803346265 31 P 10 Mei 2013 Kardiomegali
1050 Yuyun 0000802650699 44 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1051 Kholipah 000080178677 23 P 10 Mei 2013 G1P0A0
1052 Eri Maulana 00008051656759 13 L 10 Mei 2013 Febris
1053 Lilin 0000802761603 55 P 10 Mei 2013 Penglihatan Kurang
1054 M.Ikbal 0000802762176 22 L 10 Mei 2013 Bengkak
1055 Rusli 0000802965082 12 L 10 Mei 2013 OMA
1056 Uni 0000851657187 40 P 10 Mei 2013 Batuk
1057 Salbiah 0000803438504 40 P 10 Mei 2013 Myalgia
1058 Roheti 0000803432384 45 P 10 Mei 2013 Gastritis
1059 Firman 0000801306325 5,8 L 10 Mei 2013 Dermatitis
1060 Nindiyah 0000802016324 17 P 10 Mei 2013 Gastritis
1061 Rohemah 0000802013916 60 P 10 Mei 2013 Gastritis
1062 Aminah 0000802287167 45 P 10 Mei 2013 Hypertensi
1063 Juhariah 0000802759836 80 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1064 M.Aprian 0000803225788 1,5 L 10 Mei 2013 Febris
1065 Amelia Nabila 0000802344172 3 P 10 Mei 2013 Ispa
1066 Usen 0000801939025 45 L 10 Mei 2013 Varicella
1067 Fatimah 0000802022343 35 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1068 Sanah 0000802022376 40 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1069 Salim 0000802022433 55 L 10 Mei 2013 Dermatitis
1070 St.Rahmawati 0000802022668 35 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1071 M.Akni 0000802023063 10 L 10 Mei 2013 Febris
1072 Saedi 0000802036304 45 L 10 Mei 2013 Febris
1073 Sarni 0000802036451 30 P 10 Mei 2013 Diare
1074 Sukani 0000802036811 58 L 10 Mei 2013 Febris
1075 Supiyani 0000802037542 30 L 10 Mei 2013 Dermatitis
1076 Sahruroji 0000802037676 30 L 10 Mei 2013 Ispa
1077 M.Said 0000801406449 35 L 10 Mei 2013 Stomatitis
1078 Sutini 00008082832005 23 P 10 Mei 2013 Ispa
1079 Jukipah 00008359891689 50 P 10 Mei 2013 Hypertensi
1080 Abah 0000803568602 8 L 10 Mei 2013 Ispa
1081 Marhan 0000802426364 30 L 10 Mei 2013 Gastritis
1082 Otih 0000802388174 30 P 10 Mei 2013 Gastritis
1083 Muhayati 000080261605 40 P 10 Mei 2013 Gastritis
1084 Rika 0000803567979 25 P 10 Mei 2013 Ulang KB
1085 Suparman 0000803567941 40 L 10 Mei 2013 Dm
1086 Kamaludin 0000839794136 48 L 10 Mei 2013 Dermatitis
1087 Siti N 0000802426871 4,3 P 10 Mei 2013 Ispa
1088 Yusri 0000802049949 59 L 10 Mei 2013 Myalgia
1089 Ibaedah 00008025176 17 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1090 Nurlela 00008154372 14 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1091 Rukfi 0000802350786 3,6 L 10 Mei 2013 Ispa
1092 Yusni 00008030757101 6,5 P 10 Mei 2013 Tb Paru
1093 Yuli 00008020329301 28 P 10 Mei 2013 Febris
JUMLAH
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GED

PROPINSI : BANTEN BULAN

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

No. KARTU JENIS

UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7)

895 Ina Herlina 0000802661853 19 P 10 Mei 2013 Gp
896 Mariam 0000802683037 19 P 10 Mei 2013 Gp
897 Saadah 0000802311322 40 P 10 Mei 2013 Gp
898 Sendi 0000802202084 18 L 10 Mei 2013 Pulpitis
899 Yulia Ningsih 0000802180809 20 P 10 Mei 2013 Vulnus
900 Amsor 0000801962289 30 L 10 Mei 2013 Post Kll
901 Subeii 0000802623789 40 L 10 Mei 2013 V.Laceratum
902 Kardi 0000802778883 40 L 10 Mei 2013 V.Laceratum
903 Neneng 0000802967949 35 P 10 Mei 2013 Gastritis
904 Aas 0000802976229 32 P 10 Mei 2013 Gastritis
905 Sri Amelia 0000802975577 22 P 10 Mei 2013 Gastritis
906 Wardah 0000802376954 22 L 10 Mei 2013 Periksa Kesehatan
907 Eis Kasrunah 0000802748327 23 P 10 Mei 2013 Periksa Kesehatan
908 Ayuni 0000801473236 10 P 10 Mei 2013 Gastritis
909 Herawati 0000801475198 14 P 10 Mei 2013 Gastritis
910 Mahmur 0000801475435 12 L 10 Mei 2013 Gastritis
911 Nurniah 0000801476026 20 P 10 Mei 2013 Gastritis
912 Aningsih 0000801426166 24 P 10 Mei 2013 Gastritis
913 Aris 0000801444355 16 L 10 Mei 2013 Typoid
914 Rena 0000801445032 8 P 10 Mei 2013 Typoid
915 Antoni 0000801410769 20 L 10 Mei 2013 Typoid
916 Udin 0000801419815 22 L 10 Mei 2013 Typoid
917 Zaire 0000802101508 8 L 10 Mei 2013 Typoid
918 Kodirah 0000801419861 32 L 10 Mei 2013 Myalgia
919 Kodiah 0000801445015 7 P 10 Mei 2013 Dermatitis
920 Faisal 0000801441889 19 L 10 Mei 2013 Dermatitis
921 Vidi 0000801446162 5 P 10 Mei 2013 Dermatitis
922 00008 10 Mei 2013
923 00008 10 Mei 2013
924 00008 10 Mei 2013
925 00008 10 Mei 2013
926 00008 10 Mei 2013
927 00008 10 Mei 2013
928 00008 10 Mei 2013
929 00008 10 Mei 2013
930 00008 10 Mei 2013
931 00008 10 Mei 2013
932 M.Fita 0000801446488 6 P 10 Mei 2013 Batuk
933 Nurhidayah 0000801466475 10 P 10 Mei 2013 Diare
934 Irma Wati 0000801467943 8 P 10 Mei 2013 Diare
935 Ilham 0000801408167 21 L 10 Mei 2013 Diare
936 Edi 0000801468404 30 L 10 Mei 2013 Diare
937 Ayuman 0000801468043 42 P 10 Mei 2013 Ispa
938 Sopiah 0000801717377 40 P 10 Mei 2013 Gastritis
939 Jaenah 0000801717636 14 P 10 Mei 2013 Ispa
940 M.Fatoni 0000801721754 50 L 10 Mei 2013 Ispa
941 Suganda 00008013714502 27 L 10 Mei 2013 Farangitis
942 Yuli Hermawati 0000803251221 12 P 10 Mei 2013 Ispa
943 M.Apriyansah 0000803251283 8 L 10 Mei 2013 Ispa
944 Turmudi 0000803251675 19 L 10 Mei 2013 Ispa
945 Abdullah 0000803266772 30 L 10 Mei 2013 Ispa
946 Mansur 0000803256186 40 L 10 Mei 2013 Ispa
947 Suamah 0000803256022 45 P 10 Mei 2013 Hypertensi
948 Kodis 0000803256614 42 L 10 Mei 2013 Ispa
949 Nani 0000803256862 34 P 10 Mei 2013 Ispa
950 Maskah 0000801859858 40 P 10 Mei 2013 Anemia
951 Patonah 0000801860106 48 P 10 Mei 2013 Cepalgia
952 Subiah 0000801860501 35 P 10 Mei 2013 Thypoid
953 St.Sopiah 0000801861726 48 P 10 Mei 2013 Stomatitis
954 Marham 0000801865574 45 P 10 Mei 2013 Stomatitis
955 Unaeti 0000801865844 40 P 10 Mei 2013 Faringitis
956 Sumi 0000801841353 28 P 10 Mei 2013 Faringitis
957 Surakman 0000801842769 60 L 10 Mei 2013 Thypoid
958 Nasiliah 0000801939519 40 P 10 Mei 2013 Cepalgia
959 M.Erlan 000080194047 15 L 10 Mei 2013 Varicella
960 Ibrahim 0000801951276 50 L 10 Mei 2013 Conjungtivitis
961 Erah 0000801951401 40 P 10 Mei 2013 Asma
962 M.Iwan 0000801951581 25 L 10 Mei 2013 Hypotensi
963 Ahyar 0000801951445 55 L 10 Mei 2013 Sakit Gigi
964 St.Hasanah 0000801952391 45 P 10 Mei 2013 Sakit Gigi
965 Eti Sumiati 0000801952659 45 P 10 Mei 2013 Hypotensi
966 Sainan 0000802022264 60 L 10 Mei 2013 Conjungtivitis
967 Alimi 0000801936314 55 L 10 Mei 2013 Cepalgia
968 Julpah 0000802037755 20 P 10 Mei 2013 Febris
969 Erik Irawan 0000801939947 10 L 10 Mei 2013 Febris
970 Marsih 0000801937124 45 P 10 Mei 2013 Febris
971 Rojak 0000801937451 55 L 10 Mei 2013 Asma
972 Patimah 0000801937811 40 P 10 Mei 2013 Conjungtivitis
973 Usen 0000801939025 45 L 10 Mei 2013 Varicella
974 Fatimah 0000802022343 35 P 10 Mei 2013 Dermatitis
975 Sanah 0000802022376 40 P 10 Mei 2013 Dermatitis
976 Salim 0000802022433 55 L 10 Mei 2013 Dermatitis
977 St.Rahmawati 0000802022668 35 P 10 Mei 2013 Dermatitis
978 M.Akni 0000802023063 10 L 10 Mei 2013 Febris
979 Saedi 0000802036304 45 L 10 Mei 2013 Febris
980 Sarni 0000802036451 30 P 10 Mei 2013 Diare
981 Sukani 0000802036811 58 L 10 Mei 2013 Febris
982 Supiyani 0000802037542 30 L 10 Mei 2013 Dermatitis
983 Sahruroji 0000802037676 30 L 10 Mei 2013 Ispa
984 M.Said 0000801406449 35 L 10 Mei 2013 Stomatitis
985 Muhamad Soleh 0000802674909 18 L 10 Mei 2013 Ispa
986 Muhaemin 0000802735806 50 L 10 Mei 2013 Ispa
987 Neni 0000802653669 46 P 10 Mei 2013 Gastritis
988 Aliyah 0000802653849 16 P 10 Mei 2013 Dermatitis
989 Unah 0000802737674 47 P 10 Mei 2013 Gastritis
990 Entus 0000802738348 51 L 10 Mei 2013 Ispa
991 Iis 0000802738596 42 P 10 Mei 2013 Myalgia
992 Endah 0000802617603 10 P 10 Mei 2013 Febris
993 Bayati 0000802104366 50 P 10 Mei 2013 Myalgia
994 Yayan 0000802104535 16 L 10 Mei 2013 Batuk
995 Sarian 0000802103499 52 L 10 Mei 2013 Hypertensi
996 Ahmad Komarudin 0000802111702 40 L 10 Mei 2013 Ispa
997 Asmi 0000802111746 38 P 10 Mei 2013 Gastritis
998 Armin 0000802083014 50 L 10 Mei 2013 Myalgia
999 Sanati 0000802083295 48 P 10 Mei 2013 Gastritis
1000 Suhebi 0000802083666 18 L 10 Mei 2013 Batuk
1001 Aminah 0000802149186 47 P 10 Mei 2013 Gastritis
1002 Asep Cahyana 0000802150525 21 L 10 Mei 2013 Ispa
1003 Iis Aisyah 0000802151065 18 P 10 Mei 2013 Batuk
1004 Umi 0000802151199 16 P 10 Mei 2013 Gastritis
1005 Usman 0000802151651 49 l 10 Mei 2013 Ispa
1006 Aisah 0000802151965 15 P 10 Mei 2013 Gastritis
1007 Elin Suminarsih 0000802306293 50 P 10 Mei 2013 Hypertensi
1008 Nopianti 0000802306978 18 P 10 Mei 2013 Ispa
1009 Edi Firdaus 0000802616927 50 L 10 Mei 2013 Myalgia
1010 Atam 0000802617006 61 L 10 Mei 2013 Hypertensi
1011 Esih 0000802617118 50 P 10 Mei 2013 Myalgia
1012 Enok 0000802617478 17 P 10 Mei 2013 Gastritis
1013 Saminah 0000802638551 61 P 10 Mei 2013 Dm
1014 Arip Pribadi 0000802639102 19 L 10 Mei 2013 Batuk
1015 Sapri 0000802727291 68 L 10 Mei 2013 Myalgia
1016 Ugan 0000802674595 48 L 10 Mei 2013 Batuk
1017 Parta 0000802650655 50 L 10 Mei 2013 Ispa
1018 Baeti 0000802727831 57 P 10 Mei 2013 Gastritis
1019 Iyah 0000802674718 46 P 10 Mei 2013 Gastritis
1020 Irma 000085345312 13 P 10 Mei 2013 Febris
1021 Nahiri 0000801346689 21 L 10 Mei 2013 Tb Paru
1022 Nani Yati 0000802968693 14 P 10 Mei 2013 Batuk
1023 Ade 000080432176 20 L 10 Mei 2013 Ispa
1024 Ira Yusnita 0000801193454 21 P 10 Mei 2013 Ispa
1025 Yanah 00008034561 34 P 10 Mei 2013 Gastritis
1026 Ami 0000801187828 21 P 10 Mei 2013 G1P0A0
1027 Sarkama 0000802544826 85 L 10 Mei 2013 Gastritis
1028 Rasih 000081431253 23 P 10 Mei 2013 Batuk
1029 Miki 0000802109452 18 L 10 Mei 2013 Batuk
1030 Ijal 0000802119194 4,4 L 10 Mei 2013 Ispa
1031 Jumanah 0000802711602 67 P 10 Mei 2013 Hypertensi
1032 Eni 0000803346265 31 P 10 Mei 2013 Kardiomegali
1033 Yuyun 0000802650699 44 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1034 Kholipah 000080178677 23 P 10 Mei 2013 G1P0A0
1035 Eri Maulana 00008051656759 13 L 10 Mei 2013 Febris
1036 Lilin 0000802761603 55 P 10 Mei 2013 Penglihatan Kurang
1037 M.Ikbal 0000802762176 22 L 10 Mei 2013 Bengkak
1038 Rusli 0000802965082 12 L 10 Mei 2013 OMA
1039 Uni 0000851657187 40 P 10 Mei 2013 Batuk
1040 Salbiah 0000803438504 40 P 10 Mei 2013 Myalgia
1041 Roheti 0000803432384 45 P 10 Mei 2013 Gastritis
1042 Firman 0000801306325 5,8 L 10 Mei 2013 Dermatitis
1043 Nindiyah 0000802016324 17 P 10 Mei 2013 Gastritis
1044 Rohemah 0000802013916 60 P 10 Mei 2013 Gastritis
1045 Aminah 0000802287167 45 P 10 Mei 2013 Hypertensi
1046 Juhariah 0000802759836 80 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1047 M.Aprian 0000803225788 1,5 L 10 Mei 2013 Febris
1048 Jumanah 0000802711602 67 P 10 Mei 2013 Hypertensi
1049 Eni 0000803346265 31 P 10 Mei 2013 Kardiomegali
1050 Yuyun 0000802650699 44 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1051 Kholipah 000080178677 23 P 10 Mei 2013 G1P0A0
1052 Eri Maulana 00008051656759 13 L 10 Mei 2013 Febris
1053 Lilin 0000802761603 55 P 10 Mei 2013 Penglihatan Kurang
1054 M.Ikbal 0000802762176 22 L 10 Mei 2013 Bengkak
1055 Rusli 0000802965082 12 L 10 Mei 2013 OMA
1056 Uni 0000851657187 40 P 10 Mei 2013 Batuk
1057 Salbiah 0000803438504 40 P 10 Mei 2013 Myalgia
1058 Roheti 0000803432384 45 P 10 Mei 2013 Gastritis
1059 Firman 0000801306325 5,8 L 10 Mei 2013 Dermatitis
1060 Nindiyah 0000802016324 17 P 10 Mei 2013 Gastritis
1061 Rohemah 0000802013916 60 P 10 Mei 2013 Gastritis
1062 Aminah 0000802287167 45 P 10 Mei 2013 Hypertensi
1063 Juhariah 0000802759836 80 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1064 M.Aprian 0000803225788 1,5 L 10 Mei 2013 Febris
1065 Amelia Nabila 0000802344172 3 P 10 Mei 2013 Ispa
1066 Usen 0000801939025 45 L 10 Mei 2013 Varicella
1067 Fatimah 0000802022343 35 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1068 Sanah 0000802022376 40 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1069 Salim 0000802022433 55 L 10 Mei 2013 Dermatitis
1070 St.Rahmawati 0000802022668 35 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1071 M.Akni 0000802023063 10 L 10 Mei 2013 Febris
1072 Saedi 0000802036304 45 L 10 Mei 2013 Febris
1073 Sarni 0000802036451 30 P 10 Mei 2013 Diare
1074 Sukani 0000802036811 58 L 10 Mei 2013 Febris
1075 Supiyani 0000802037542 30 L 10 Mei 2013 Dermatitis
1076 Sahruroji 0000802037676 30 L 10 Mei 2013 Ispa
1077 M.Said 0000801406449 35 L 10 Mei 2013 Stomatitis
1078 Sutini 00008082832005 23 P 10 Mei 2013 Ispa
1079 Jukipah 00008359891689 50 P 10 Mei 2013 Hypertensi
1080 Abah 0000803568602 8 L 10 Mei 2013 Ispa
1081 Marhan 0000802426364 30 L 10 Mei 2013 Gastritis
1082 Otih 0000802388174 30 P 10 Mei 2013 Gastritis
1083 Muhayati 000080261605 40 P 10 Mei 2013 Gastritis
1084 Rika 0000803567979 25 P 10 Mei 2013 Ulang KB
1085 Suparman 0000803567941 40 L 10 Mei 2013 Dm
1086 Kamaludin 0000839794136 48 L 10 Mei 2013 Dermatitis
1087 Siti N 0000802426871 4,3 P 10 Mei 2013 Ispa
1088 Yusri 0000802049949 59 L 10 Mei 2013 Myalgia
 1089 Ibaedah 00008025176 17 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1090 Nurlela 00008154372 14 P 10 Mei 2013 Dermatitis
1091 Rukfi 0000802350786 3,6 L 10 Mei 2013 Ispa
1092 Yusni 00008030757101 6,5 P 10 Mei 2013 Tb Paru
1093 Yuli 00008020329301 28 P 10 Mei 2013 Febris
JUMLAH

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009
ASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: MEI TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
Poli an BIAYA
IGD Poli Gigi Sepesialis
Umum Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12)13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
207,000 52500 25000 27000 - 311,500
 Kalanganyar, 1 Mei 2013
Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

ASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: MEI TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
Poli an BIAYA
IGD Poli Gigi Sepesialis
Umum Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12)13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
285,000 37500 21000 24000 - 367,500

Kalanganyar, 2 Mei 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 ( ..)

ASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: MEI TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
Pemeriksa TOTAL
Poli
Poli an BIAYA
IGD Poli Gigi Sepesialis
Umum Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12)13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
207,000 37500 17000 19500 - 281,000

Kalanganyar, 3 Mei 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

ASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: MEI TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
Pemeriksa TOTAL
Poli
Poli an BIAYA
IGD Poli Gigi Sepesialis
Umum Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12)13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
348,000 30000 17000 24000 - 419,000

Kalanganyar, 4 Mei 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

ASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: MEI TAHUN : 2013

: KALANGANYAR
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
Poli an BIAYA
IGD Poli Gigi Sepesialis
Umum Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12)13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
426,000 37500 17000 21000 - 501,500

Kalanganyar, 6 Mei 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

ASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: MEI TAHUN : 2013

: KALANGANYAR
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
Poli an BIAYA
IGD Poli Gigi Sepesialis
Umum Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12)13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
462,000 30000 21000 24000 - 537,000

Kalanganyar, 7 Mei 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

ASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

 : MEI TAHUN : 2013
: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))

Pemeriksa TOTAL
Poli
Poli an BIAYA
IGD Poli Gigi Sepesialis
Umum Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12)13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
747,000 45000 17000 16500 - 825,500

Kalanganyar, 8 Mei 2013

 Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

ASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: MEI TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
Pemeriksa TOTAL
Poli
Poli an BIAYA
IGD Poli Gigi Sepesialis
Umum Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12)13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
597,000 52500 17000 24000 - 690,500
 Kalanganyar, 10 Mei 2013
Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)

ASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

: MEI TAHUN : 2013

: KALANGANYAR

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
Pemeriksa TOTAL
Poli
Poli an BIAYA
IGD Poli Gigi Sepesialis
Umum Penunjan
tik ***)
g **)

(8) (9) (10) (11) (12)13 = (8+9+10+11+12)

3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 4000 7,000
3,000 5000 8,000
3,000 7500 10,500
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 15000 18,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 3000 6,000
3,000 7500 10,500
3,000 7500 10,500
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
 3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
3,000 3,000
597,000 52500 17000 24000 - 690,500

Kalanganyar, 10 Mei 2013

Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

( ..)
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN JUNI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
72 Dini 0000802450956 14 P 3 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
73 Umanah 0000802133504 27 P 3 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
74 Melida 0000802631799 25 P 3 Juni 2013 Hp 3,000 4000 7,000
75 Uminah 0000802659835 42 P 3 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
76 Epi 0000802688049 48 L 3 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
77 Karmo 0000801821474 20 L 3 Juni 2013 Up Hecting 3,000 7500 10,500
78 Musani 0000802733736 19 L 3 Juni 2013 Hecting 3,000 15000 18,000
79 Sarif 0000802733411 60 L 3 Juni 2013 Hecting 3,000 15000 18,000
80 Bisri 0000803468351 62 L 3 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
81 Burhanudin 0000802159018 37 L 3 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
82 Erik 00008139372 22 L 3 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
83 Tina 000081473216 19 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
84 Imas 000081473261 35 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
85 Yusri 0000802826177 35 L 3 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
86 Enur 0000802979605 27 P 3 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
87 Temi 0000802393233 4 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
88 Okil 0000802389317 13 L 3 Juni 2013 Alergi 3,000 3,000
89 M.Ari Laksana 000082533306 13 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
90 Abdul Suhud 0000802392928 9 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
91 M.Agus 0000801472059 5,10 L 3 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
92 Acih 0000801400618 52 P 3 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
93 Aditia 0000800476291 8 L 3 Juni 2013 Persistensi 3,000 3,000
94 Andi 0000803753223 69 L 3 Juni 2013 Dyspneu 3,000 3,000
95 Armanah 00008051653881 50 P 3 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
96 Tegar Ardiansyah 00008051653581 7 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
97 Bani 00008051648727 75 L 3 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
98 Siti N 0000801666775 31 P 3 Juni 2013 Kontrol PP 3,000 3,000
99 Encep 0000801789085 27 L 3 Juni 2013 Skizofrenia 3,000 3,000
100 Aisah 000080178804 53 P 3 Juni 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
101 Kasan 00008051648277 50 L 3 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
102 Aswani 0000802377601 17 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
103 Ati 0000802579634 35 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
104 Udin 0000802579577 39 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
105 Ebah 0000803144441 29 L 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
106 Dede 00008051649346 28 L 3 Juni 2013 Glomerulonefritis 3,000 3,000
107 Abdul Basit 0000801827471 11 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
108 Albian 0000801455916 2 L 3 Juni 2013 Radang Telinga 3,000 3,000
109 Nuraliah 0000802909079 33 P 3 Juni 2013 Cepalgia 3,000 3,000
110 M.Aripin 0000802909855 11 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
111 Susi 0000801371024 38 P 3 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
112 Nazwa 0000802799177 10 P 3 Juni 2013 Vomitus 3,000 3,000
113 Ningrat 0000803780109 40 P 3 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
114 Nandita 0000803782776 4 P 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
115 Dewiah 0000801197616 17 P 3 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
116 Saiyait 0000801013991 50 L 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
117 Revi 00008025822414 14 P 3 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
118 Eti 0000802576717 45 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
119 Hermah 0000801832078 23 P 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
120 Fauziah 00008051647096 40 P 3 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
121 Mutmainah 0000802341775 30 P 3 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
122 Aminti 0000802075149 29 P 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
123 A.Haerudin 0000801754177 15 L 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
124 Yulianti 0000803248929 39 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
125 Nanah 0000801833048 8 P 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
126 Juminah 0000802392550 28 P 3 Juni 2013 G3P2A0 H 28 mgg 3,000 3,000
127 Pipit 0000802403847 29 P 3 Juni 2013 Cepalgia 3,000 3,000
128 Hikmatullah 0000802003241 26 P 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
129 Alwisa 0000802915493 47 P 3 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
130 Anah 000080505967 31 P 3 Juni 2013 Stomatitis 3,000 3,000
131 Agen 000080605989 11 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
132 Majnah 0000801705881 39 P 3 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
133 Jamnah 0000802298399 47 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
134 M.Yusuf 0000802299565 6 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
135 Sugandi 0000802056251 19 L 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
136 Siti 0000802726143 26 P 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
137 Latipah 00008807761757 38 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
138 Rustini 0000802008707 39 P 3 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
139 Nunu Sari 0000802059648 3 P 3 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
140 Resa 000080286504 40 L 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
141 Baedah 00008802873091 5 P 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
142 Sigit 00008802860851 4 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
143 A.Sultana 0000803875633 28 L 3 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
144 Junah 0000802113491 49 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
145 Kesti 00008029961357 8 P 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
146 Saepudin 0000802107955 46 L 3 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
147 Dimas 000080929133 6 L 3 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
148 Afin 00008046954 62 L 3 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
149 Biyah 0000802107955 21 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
150 Onah 0000801798658 57 P 3 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
151 Naisila 0000810910428 28 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
152 Marnah 000082844458 36 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
 153 Suheli 0000801188559 42 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
154 Irpan 000081918484 7 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
155 Ade Maulana 0000802015119 5 L 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
156 Reza 0000802017053 16 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
157 Yayah 0000807614835 29 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
158 Aris 0000802015075 14 L 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
159 Lamaniah 0000851656178 60 P 3 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
160 Enong 00008546399 30 P 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
161 Fauziah 0000802615735 4 P 3 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 270,000 45000 17000 27000 - 359,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 3 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
407 Komariah 0000802174354 48 P 7 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
408 Alinah 0000802432563 40 P 7 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
409 Arti 0000802202409 9 P 7 Juni 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
410 Tenti 0000803570837 35 P 7 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
411 Nurfitri 0000801819357 20 P 7 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
412 Epi 0000802688049 48 L 7 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
413 Asep 0000802694147 13 L 7 Juni 2013 Hecting 2 Jaitan 3,000 15000 18,000
414 Marni 0000802713262 50 P 7 Juni 2013 Hecting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
415 Rohayati 0000802108416 53 P 7 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
416 Masamah 0000802115673 57 P 7 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
417 Sukati 0000802116099 39 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
418 Omah 0000881376214 29 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
419 St Nuraisyah 0000801373318 45 P 7 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
420 M.Danil 0000802644344 7 L 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
421 Beti 0000802673098 42 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
422 Ririn 0000802674447 17 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
423 Saryono 0000802668508 46 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
424 Nia 0000802643927 13 P 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
425 Erna 0000802665933 22 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
426 Lutfiah 0000802735918 7 P 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
427 Misnah 0000802736302 58 P 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
428 Deni 0000802665786 18 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
429 Indri 0000802653164 10 P 7 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
430 Hermanto 0000802657067 55 L 7 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
431 Upi 0000802711787 46 L 7 Juni 2013 DM 3,000 3,000
432 Mulia 0000802651252 32 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
433 Septianingsih 0000802646662 15 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
434 Dila 0000802671491 10 P 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
435 Yana 0000802653603 35 L 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
436 Mariam 0000802654626 49 P 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
437 Elisa 0000802741397 9 P 7 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
438 Ita 0000802726683 28 P 7 Juni 2013 Farangitis 3,000 3,000
439 Unah 0000802641126 65 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
440 Muli 0000802655076 28 P 7 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
441 Sarban 0000802732599 60 L 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
442 Warnadi 0000802656729 50 L 7 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
443 M.Sulesi 0000802673739 66 L 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
444 Supenti 0000802729045 38 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
445 Nurmupiah 0000802669318 16 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
446 Suhendri 0000802729091 45 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
447 Nengsih 0000802673842 28 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
448 Saroji 00008027349114 57 L 7 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
449 Rista 0000802697422 10 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
450 Alan 0000802730338 18 L 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
451 Anggi 0000802734625 12 L 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
452 Marsah 0000804273928 20 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
453 Sawasnah 000080144625 42 P 7 Juni 2013 DM 3,000 3,000
454 Ahmad 0000801461362 40 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
455 Rusminah 0000801800236 30 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
456 Helia 00008013156 7 P 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
457 Mamat 0000801462475 51 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
458 Umi 0000802056855 35 L 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
459 Narsya 00008022058 18 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
460 Adnan 000080205489 9 L 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
461 Sutisna 0000801299852 39 L 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
462 Sarinah 0000802720494 5 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
463 Apri 0000802005936 9 L 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
464 M.Ajiji 0000801299806 42 L 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
465 Muhyadi 0000801776621 10 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
466 Usman 0000802055248 41 L 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
467 Jejen 0000801299295 46 L 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
468 Rendi 000080276216 28 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
469 Sarmaji 000080141118 31 L 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
470 Bilah 0000801462256 68 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
471 Juni 0000801799029 13 L 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
472 Lela Sari 0000801412806 17 P 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
473 Jamiin 00008012527011 47 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
474 Irwin 0000802055283 39 L 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
475 Arta 0000801252255 50 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
476 Sarnah 0000801411504 24 P 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
477 Jumaenah 0000801790657 36 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
478 M.Sabur 000080253214 43 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
479 Asuni 0000801290524 50 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
480 Unang 0000801412992 13 L 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
481 Rasyid 0000801461076 46 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
482 Maemunah 0000801259129 52 P 7 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
483 Heri 0000801406729 15 L 7 Juni 2013 Typoid 3,000 3,000
484 Sujat 00008099461231 56 P 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
485 Murni 000080704401 38 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
486 Yusman 00008001452 40 L 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
487 Jakasdah 0000805780456 49 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
488 Aat 0000801724857 52 L 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
489 Muhud 00008042230 56 L 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
490 Yari 000080402782 46 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
491 Ika 00008042451 46 L 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
492 Adi 000080784450 37 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
493 Eli 000080140145 50 L 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
494 Udin 00008017031 24 L 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
495 Budi 00008407882 46 L 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
496 Rudi 000080140345 34 L 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
497 Putri 0000804564027 24 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
498 Duri 00008047342 26 P 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
499 Nabil 00008074650 20 L 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
500 Firman 000080204452 40 L 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
501 Raka 00008045615 40 L 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
502 Yuli 000080456032 32 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
503 Enung 000080170145 50 P 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
504 Inah 00008070240 39 P 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
505 Arman 0000804018012 50 P 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
506 Leni 00008099170145 36 P 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
507 Dimas 000080141024 46 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
508 Toni 000080490392 46 L 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
509 Aminah 000086320722 45 P 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
510 Yusni 0000801802 46 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
511 Rina 000080175014 24 P 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
512 Siti 000080131234 37 P 7 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
513 Lisa 00008045078 26 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
514 Namo 00008021372 60 L 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
515 Dian 000080742240 37 P 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
516 Hasim 000080704450 56 L 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
517 Epi 000080281929 31 L 7 Juni 2013 G6P5A0 31 MGG 3,000 3,000
518 Bagus 0000802083115 3 L 7 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
 519 M.Saepi 0000801890785 4,5 L 7 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
520 Supadma 0000852505259 40 L 7 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
521 Rumanah 00008017610914 60 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
522 Musani 0000802734614 18 L 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
523 Saadah 00008026426182 30 P 7 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
524 Hasanah 0000801423977 43 L 7 Juni 2013 Verutz 3,000 3,000
525 Baim 0000855756578 19 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
526 Nahriri 0000801346689 21 P 7 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
527 Ela 0000801815519 24 P 7 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
528 Emah 0000802926993 43 P 7 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
529 Rita 0000803469554 31 P 7 Juni 2013 Bengkak Pada leher 3,000 3,000
530 Sukriah 0000802466886 60 P 7 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
531 Rumanah 0000801955525 60 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
532 Mamah 0000802324555 30 P 7 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
533 Suhada 0000802404325 40 L 7 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
534 Sutiah 0000802360023 30 P 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
535 Muslim 000080427498 75 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
536 Siti 0000802752901 2,6 P 7 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
537 Hadi 00008802127395 17 L 7 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
538 Hairul 000080250771 4 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
539 Rini 0000802708134 28 P 7 Juni 2013 Post Op 3,000 3,000
540 Mutiara 0000802397415 6 P 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
541 Mari 000080814171 38 P 7 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
542 Inah 0000802045652 60 P 7 Juni 2013 Katarak 3,000 3,000
543 Nabila 0000802957989 12 P 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
544 Hadipah 0000801385873 50 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
545 Mukti 0000801651671 22 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
546 Firdaus 0000802082272 13 L 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
547 Jaenal 000080105164532 35 L 7 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
548 Hanapi 0000801716583 42 L 7 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
JUMLAH 426,000 45000 17000 19500 - 507,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 7 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
549 Siti N 00008023945509 28 P 8 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
550 Sukanah 0000802437873 32 P 8 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
551 Irma 0000802461846 21 P 8 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
552 Munika 0000803519133 28 P 8 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
553 Nur Fitri 0000801819347 28 P 8 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
554 Epi 0000802688049 48 L 8 Juni 2013 Uf Hecting 3,000 7500 10,500
555 Kamsinah 0000802051266 45 P 8 Juni 2013 Hecting 7 Jaitan 3,000 15000 18,000
556 Karni 0000801821474 20 P 8 Juni 2013 Hecting 3 Jaitan 3,000 15000 18,000
557 Rendi 0000802056971 10 L 8 Juni 2013 Febris 3,000 15000 18,000
558 Suparmi 0000802877793 40 P 8 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
559 Sumiyah 0000802928733 41 P 8 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
560 Rohali 0000802123418 41 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
561 Nurjamah 0000802113675 43 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
562 Hani melana 0000802773202 28 P 8 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
563 Suhadi 0000801870941 53 L 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
564 Aditia 0000801873707 18 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
565 Iwan 0000801873167 23 L 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
566 Muhibin 0000802102263 6 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
567 Sarnah 0000803008855 42 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
568 St Sopiani 0000802320759 23 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
569 Uriah 0000802125854 32 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
570 Ramin 0000803092069 37 L 8 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
571 A.Jaelani 0000802321165 8 L 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
572 M.Husen 0000803236544 22 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
573 Sayuni 0000802780727 40 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
574 Nuryadi 0000802617816 6 L 8 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
575 Adnan 0000802614486 55 L 8 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
576 Jarkasih 0000802617759 8 L 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
577 Juliah 0000803237771 12 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
578 Suhartini 0000803236138 46 P 8 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
579 Habsah 0000802648969 38 L 8 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
580 Santi 0000802304987 20 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
581 Samhudi 0000802269202 16 L 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
582 Herna 0000802818011 28 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
583 Rohimat 0000802957329 47 L 8 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
584 Rukiyah 0000803018169 27 P 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
585 Rukiyah 0000802955924 37 P 8 Juni 2013 Paringitis 3,000 3,000
586 Suwanta 0000802804713 47 P 8 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
587 Astri 0000803021409 25 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
588 Delni 0000801374627 36 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
589 Sarim 0000803030668 50 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
590 Ori 0000803042537 8 L 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
591 Ferdiansyah 0000803048095 6 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
592 Saefi 0000803027653 37 L 8 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
593 Junah 0000803006199 43 P 8 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
594 Febri 0000803023931 7 P 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
595 Juenah 0000803097871 40 P 8 Juni 2013 Faringitis 3,000 3,000
596 Hamim 0000803955586 45 L 8 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
597 M.Syukur 0000802270899 48 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
598 Juhariah 0000802270833 68 P 8 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
599 Pitri 0000802243124 34 P 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
600 Sopian 0000802241774 11 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
601 Nita 0000802241368 9 P 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
602 Kasni 0000802241346 52 P 8 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
603 Rohani 0000802011699 4 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
604 Anah 0000802009794 36 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
605 Inaih 0000801950551 31 P 8 Juni 2013 Caries 3,000 3,000
606 Muhati 0000801950499 40 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
607 Mutapi 0000801950297 46 L 8 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
608 Sajanah 0000801933671 48 P 8 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
609 Arya 0000801933377 58 L 8 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
610 Ending 0000802270506 48 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
611 Asmani 0000802202013 48 P 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
612 Hasanah 0000802283951 36 P 8 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
613 Rahmat 0000802283916 10 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
614 Resita 0000802270923 8 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
615 Jamsiroh 0000802270642 62 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
616 Tirta 0000802192954 27 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
617 Deni 0000802192116 15 L 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
618 Supendi 0000802106414 50 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
619 Murtini 0000802191791 41 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
620 Esah 0000802106785 46 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
621 Asep 0000802191521 28 L 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
622 Endah 0000802105222 29 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
623 Rasta 0000802031375 12 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
624 Dusah 0000802020778 44 P 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
625 Iras 0000801987581 20 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
626 Unah 0000801987265 50 P 8 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
627 Sukami 0000801936573 47 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
628 Suma 0000801954134 43 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
629 Marsipah 0000801661138 42 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
630 Parid 0000801936426 13 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
631 Kurdi 000080145784 56 L 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
632 Susi 0000809078401 27 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
633 Nining 0000800137881 37 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
634 Burhan 000080102784 46 L 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
635 Ratu 00008070321 30 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
636 Siti 000080045032 24 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
637 Sakita 000080145024 34 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
638 Iis 00008045670 37 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
639 Tiah 0000807840517 37 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
640 Cicih 000080175042 14 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
641 Neli 00008784056 37 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
642 Evah 000080475056 38 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
643 Nandang 000080030423 39 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
644 Rudi 00008008006431 37 L 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
645 Lukman 000080460781 39 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
646 Tati 000080145601 28 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
647 Saeda 000080407210 49 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
648 Yahya 000080784031 37 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
649 Hera 000080527184 37 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
650 Arsih 000080784032 39 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
651 Hilmi 000080642381 50 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
652 Oji 000080145081 47 L 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
653 Aspuri 0000804817621 44 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
654 Habsah 000080480703 47 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
655 Desi 000080750421 46 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
656 Aisah 00008045032 39 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
657 Adi 000080195617 57 L 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
658 Anah 00008040178 37 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
659 Yadi 000080170145 46 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
660 Nyai 000080641321 36 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
661 Wendi 000080704986 30 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
662 Nurul 00008040372 28 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
663 Susilawati 0000802705252 19 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
664 Rosinah 0000802736504 65 P 8 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
665 Beti 0000802088166 37 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
666 Luki 0000802644052 17 L 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
667 Firman 0000802655368 47 L 8 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
668 Nuryati 0000802656775 48 P 8 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
669 Suhanah 0000802733736 48 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
670 Bismi 0000802702034 9 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
671 Jamaludin 0000802701538 35 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
672 Yuliana 0000802703046 12 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
673 Rosmawati 0000802733411 36 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
674 Sri Maharani 0000802668295 23 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
675 Sakria 0000802633803 68 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
676 Falih 0000802701652 17 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
677 Nurhayat 0000802735198 26 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
678 Laila 0000802670046 15 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
679 M.Ilham 0000802735378 7 L 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
680 St Fatonah 0000802733062 60 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
681 Ardilah 0000802640632 8 L 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
682 Rian 0000802734816 10 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
683 Lilis 0000801782392 22 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
684 Rohmah 0000802654446 60 P 8 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
685 Ayu 0000802734794 12 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
686 Artenah 0000802651285 40 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
687 Dede 0000801781852 52 L 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
688 Suheri 0000802706488 48 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
689 Darmin 0000802704699 69 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
690 Nur 0000802732353 33 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
691 Uyung 000080270801 43 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
692 Suliah 0000802091979 66 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
693 Nursalapi 0000802651869 67 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
694 Ebi 0000802734355 5 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
695 Karmah 000080470845 55 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
696 Saniah 0000802774078 60 P 8 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
697 Okta 0000801892719 3,5 L 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
698 Marida 0000802886501 50 P 8 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
699 Ahmad 0000802611617 35 L 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
700 M.Abdulah 0000802466289 9 L 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
701 Ruyeni 0000802527118 50 P 8 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
702 Karni 0000802527153 25 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
703 Kurniawati 0000802527333 10 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
704 Fitria 0000802613474 8 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
705 Mariah 0000802612675 48 P 8 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
706 Hendra 0000802613799 25 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
707 Yayah 0000802614835 40 P 8 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
708 Leka 0000802615522 15 L 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
709 Adnan 0000802616152 20 L 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
710 Fauziah 0000802615735 18 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
711 Sadat 0000802623137 15 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
712 Robidayat 0000802623183 25 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
713 Muhayati 0000802626208 25 P 8 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
714 Elis 0000802626311 20 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
715 Nur Lesa 0000802626355 8 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
716 Rika 0000802627547 6 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
717 Nurhasan 0000802753975 25 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
718 Ikrimah 0000802754021 19 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
719 Irpan 0000802754495 10 L 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
720 M.Ikhmal 0000802754943 14 L 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
721 M.Supriadi 0000802771863 35 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
722 Herani 0000802772223 40 P 8 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
723 St Aminah 0000802775878 30 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
724 Rasmawati 0000802775924 45 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
725 Rutni 0000802466934 29 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
726 St Hamidah 0000802451819 2 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
727 Febriani 0000803556503 5 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
728 Azril 0000802633623 2 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
729 Fitri 0000801287717 5 P 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
730 Destoni 0000801341662 10 P 8 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
731 Reni 0000802724657 7 P 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
732 Saminah 0000802343406 30 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
733 Heti 0000802724769 17 P 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
734 Hesmi 00008015003615 17 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
735 Upiat 0000803049298 19 P 8 Juni 2013 Influsea 3,000 3,000
736 Marhan 0000802426364 30 L 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
737 Otih 0000802388174 30 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
738 Muhayati 000080261605 40 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
739 Rika 0000803567979 25 P 8 Juni 2013 Ulang KB 3,000 3,000
740 Suparman 0000803567941 40 L 8 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
741 Kamaludin 0000839794136 48 L 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
742 Siti N 0000802426871 4,3 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
743 Yusri 0000802049949 59 L 8 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
744 Ibaedah 00008025176 17 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
745 Nurlela 00008154372 14 P 8 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
746 Rukfi 0000802350786 3,6 L 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
747 Yusni 00008030757101 6,5 P 8 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
748 Oom 0000802326442 31 P 8 Juni 2013 Asma 3,000 3,000
749 Kadinah 0000802519558 40 P 8 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
750 Dea 0000802765089 8 P 8 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
751 Upit 0000802063811 43 P 8 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
752 Udin 0000802699187 50 L 8 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
 753 Raeni 00008051656371 68 P 8 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
754 Saria 0000803308054 30 P 8 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
JUMLAH 618,000 60000 17000 19500 - 714,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 8 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)
 No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
755 Kamsiah 0000802312672 38 P 10 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
756 Sawiah 000080288334 55 P 10 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
757 Widi 0000802843942 15 P 10 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
758 Ipah 0000802317745 25 P 10 Juni 2013 Hp 3,000 4000 7,000
759 Santi 0000802086478 25 P 10 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
760 Nurfitri 000080189347 28 P 10 Juni 2013 Hecting 2 Jaitan 3,000 7500 10,500
761 Epi 0000802688049 48 L 10 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
762 Karna 0000801821474 20 P 10 Juni 2013 Hecting 3 Jaitan 3,000 7500 10,500
763 Nurfitri 0000801819347 28 P 10 Juni 2013 Hecting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
764 Karna 0000801844716 28 P 10 Juni 2013 Hecting 7 Jaitan 3,000 15000 18,000
765 Anda 0000802089044 18 L 10 Juni 2013 Vulnus Laceratum 3,000 15000 18,000
766 Suarsalih 0000802027067 50 L 10 Juni 2013 Hypertensi 3,000 15000 18,000
767 Suanah 0000802097203 28 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
768 Yati 0000802707218 38 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
769 Sukarna 0000801993881 65 L 10 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
770 Unah 0000801947316 50 P 10 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
771 Sargita 0000802015435 60 L 10 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
772 Yudi 0000802748801 29 L 10 Juni 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
773 Dadang 0000802765652 47 L 10 Juni 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
774 Yuni 0000801694451 32 P 10 Juni 2013 G3P2A0 H 32 MGG 3,000 25000 28,000
775 Adis 0000802568609 22 L 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
776 Ruli 0000802891769 42 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
777 Anton 0000801882483 16 L 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
778 Asusi 0000801820304 45 P 10 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
779 Kusni 0000805843939 50 L 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
780 Hamsah 0000801844042 55 L 10 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
781 Sakrkudi 0000801844154 40 L 10 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
782 Yulianti 0000801844435 25 P 10 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
783 Nifir Bahtiar 0000801844503 15 L 10 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
784 Juhaeni 0000801844773 58 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
785 Saedahani 0000801844806 3 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
786 Jami 0000801855786 20 L 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
787 Sahri 0000801656102 30 L 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
788 Marhamah 0000801856383 35 P 10 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
789 Iyul 0000801856905 25 P 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
790 Atan 0000801856495 5 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
791 Marwani 0000801856708 15 P 10 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
792 Farid 0000801857114 14 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
793 Wili 0000801857349 28 L 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
794 St Nurjiah 0000801857428 30 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
795 Rumdani 0000805853723 11 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
796 Widi Baskro 0000801881212 10 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
797 Rahmawati 0000801881289 20 P 10 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
798 Ferdiansyah 0000801881526 6 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
799 Okip 0000801881425 5 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
800 Rohan 0000801881919 12 L 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
801 Tari 0000801882077 25 P 10 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
802 Anita 0000801882178 25 P 10 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
803 Arsiti 0000802760411 60 P 10 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
804 Asuh 0000801820304 60 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
805 Edi 0000802702934 35 L 10 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
806 Apri 0000802649856 9 L 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
807 M.Ismul 0000802641172 13 L 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
808 Ilham 0000802154384 9 L 10 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
809 Sarimah 0000802645367 66 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
810 Iyan 0000802672514 18 L 10 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
811 Puspa 0000802650835 10 P 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
812 Samhari 0000802640902 72 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
813 Juhrudin 0000802645312 48 L 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
814 Nurhasanah 0000802667878 39 P 10 Juni 2013 Farangitis 3,000 3,000
815 Sunaesih 0000802729449 55 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
816 Darus 0000802732206 48 L 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
817 Wahyudin 0000802727081 43 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
818 Nurhadijah 0000802668183 56 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
819 Beti 0000802729989 48 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
820 Esih 0000802738293 66 P 10 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
821 Sumirah 0000802730417 60 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
822 Inggi 0000802673368 9 P 10 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
823 Gian 0000802669735 6 L 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
824 Yani 0000802430864 28 P 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
825 Iwan 0000802733444 49 L 10 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
826 Jubaedin 0000802700741 40 L 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
827 St Maesaro 0000802733242 45 P 10 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
828 Dion 0000802652782 8 L 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
829 Hamim 000080264625 56 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
830 Ria 0000802673897 40 P 10 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
831 Nuryeti 0000802731213 38 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
832 Erlangga 0000802666361 9 L 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
833 Uyung 0000802709368 48 L 10 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
834 Ramang 0000802122827 42 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
835 Dede 000080203568 14 L 10 Juni 2013 Vericela 3,000 3,000
836 Aan 0000802032614 32 L 10 Juni 2013 Cepalgia 3,000 3,000
837 Ade 0000801645443 49 L 10 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
838 Runi 0000801951636 45 P 10 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
839 Mujanid 0000804432 24 L 10 Juni 2013 Susp Tb 3,000 3,000
840 Rita 0000803469559 31 P 10 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
841 Herlina 0000802043761 41 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
842 Irma 00008028119053 66 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
843 Turiah 0000803604071 39 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
844 Narsah 00008015165243 70 P 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
845 Rifa 0000802923265 13 L 10 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
846 St Hasanah 0000802670613 32 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
847 Dandri 0000801433664 7 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
848 Rina 0000801432797 21 P 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
849 M.Nana 0000803263847 11 L 10 Juni 2013 Vericela 3,000 3,000
 850 Muhdi 000080479992 40 L 10 Juni 2013 Farangitis 3,000 3,000
851 Haikal 0000801220175 8 L 10 Juni 2013 Cacingan 3,000 3,000
852 Farid 0000802537719 10 L 10 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
853 Musaeroh 000080152101 69 P 10 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
854 Riski 0000803307115 6,5 L 10 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
855 Musani 0000802533464 43 L 10 Juni 2013 Cepalgia 3,000 3,000
856 Halimah 0000801858374 44 P 10 Juni 2013 CHF 3,000 3,000
857 Salim 0000801995488 40 L 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
858 Juriah 0000802353274 45 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
859 Rumanah 0000801985825 60 P 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
860 Ari 0000802706905 10 L 10 Juni 2013 Susp Bronchitis 3,000 3,000
861 Aji 0000801986606 2 L 10 Juni 2013 Abses 3,000 3,000
862 Sohim 0000802504656 50 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
863 Siska 000081051653789 40 P 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
864 Lusi 0000801374117 16 P 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
865 Solihin 0000802693732 40 L 10 Juni 2013 Alergi 3,000 3,000
866 Oom 00008023264452 27 P 10 Juni 2013 G3P2A0 H 10 MGG 3,000 3,000
867 Mutiara 0000802717086 6 P 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
868 Asiah 000080200956 50 P 10 Juni 2013 Tb paru 3,000 3,000
869 Agus 00008051653791 18 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
870 Nazmi 0000802096749 5 P 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
871 Iin 0000802826717 23 P 10 Juni 2013 G2P1A0 H 36 MGG 3,000 3,000
872 M.Bustomi 0000802120454 3 L 10 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
873 Wartini 0000802163676 40 P 10 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
874 Jaya 0000801714879 45 L 10 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
875 Acih 000080474816 69 P 10 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
876 M.Jakal 0000803355886 7 L 10 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
877 Susi 0000801371024 38 P 10 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
878 Sarip 0000802664226 55 L 10 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
JUMLAH 372,000 82500 21000 30000 25,000 530,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 10 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)
 No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
879 Mahmudin 0000802397698 36 L 11 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
880 Sunayah 0000802571557 27 P 11 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
881 Maya 0000802175477 26 P 11 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
882 Iskar 0000803137871 42 L 11 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
883 Murhayati 0000801793387 38 P 11 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
884 Nurfitri 0000801819347 6 P 11 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
885 Kasan 0000801844716 30 L 11 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
886 Asep 0000802694147 13 L 11 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
887 Aidoni 0000801846134 55 L 11 Juni 2013 Abses 3,000 15000 18,000
888 Wildan 0000820842632 21 L 11 Juni 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
889 Dahiah 0000801846549 38 P 11 Juni 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
890 Omi 0000802954855 40 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
891 Suprani 0000803014301 63 P 11 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
892 St Suharti 0000801733689 45 P 11 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
893 Sarah 0000801811192 40 P 11 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
894 Amita 0000802704633 75 L 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
895 Jubedah 0000802106379 42 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
896 Andri 0000802683516 35 L 11 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
897 Nia 0000803480475 28 P 11 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
898 Astiah 0000802000056 38 P 11 Juni 2013 Tb 3,000 10000 13,000
899 Sumiyati 000080465647 30 P 11 Juni 2013 G2P1A0 H 28 MGG 3,000 25000 28,000
900 Herdriyani 0000802113941 14 L 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
901 Sohib 0000802981449 52 L 11 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
902 Sunanda 000080371452 27 L 11 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
903 Hendra 0000801227619 7 L 11 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
904 Rosita 00008047904 15 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
905 Kaser 0000801226283 29 P 11 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
906 Soleha 0000802150636 10 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
907 Nurheti 0000802158388 35 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
908 Sulastri 0000801372047 25 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
909 Aep 0000803006403 24 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
910 Putri 0000801376716 7 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
911 Rifaldi 0000801372352 4 L 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
912 Adim 0000807268605 35 L 11 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
913 Nuryadi 0000802602884 43 P 11 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
914 Iin 0000803818101 12 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
915 Erfan 0000802819192 7 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
916 Nunung 0000802359933 17 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
917 Amini 0000801325225 30 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
918 Madropik 000080264269 42 L 11 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
919 Neneng 0000802555661 45 P 11 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
920 Lesi 00008025563221 13 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
921 Lamdoni 0000802553637 55 L 11 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
922 Jurdoni 0000802619778 3 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
923 Jaminah 0000803073003 39 P 11 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
924 Rahmat 0000802553332 30 L 11 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
925 Eka 0000803009496 17 L 11 Juni 2013 Faringitis 3,000 3,000
926 Sariman 0000802246972 50 L 11 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
927 Humaeroh 0000802283938 35 P 11 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
928 Rian 0000802153923 10 L 11 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
929 Jumri 0000802982744 16 L 11 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
930 Cecep 0000802471729 12 L 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
931 Yanti 0000801051653349 37 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
932 Musiah 00008051655207 2 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
933 Nazwa 0000802828596 4 P 11 Juni 2013 Herpes 3,000 3,000
934 Sinatria 0000802507069 39 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
935 Nia 0000801824343 35 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
936 Inka 0000801824524 25 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
937 Nurbaeti 0000801924391 40 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
938 Palu 0000802479914 8 L 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
939 Ensar 0000802510626 45 L 11 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
940 Ainun 0000802515767 50 P 11 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
941 Rahmawati 0000802516217 35 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
942 Anggi 0000802516296 6 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
943 Eris 0000802516566 15 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
944 Samah 0000802511667 4 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
945 Lina 0000802517624 10 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
946 Jaman 0000802383788 55 L 11 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
947 Kuswani 0000802793928 50 L 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
948 Firmasyah 0000802792979 15 L 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
949 Meliawati 0000802745948 8 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
950 Sani 0000802807672 25 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
951 Suhadi 0000802807672 35 L 11 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
952 Suandi 0000802807762 40 L 11 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
953 Santani 0000803808628 29 L 11 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
954 Aissah 0000802808752 40 P 11 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
955 Demantoni 0000802785723 25 L 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
956 Omsah 0000802785813 55 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
957 Rizakul 0000802785925 10 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
958 Fauzan 0000802786105 5 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
959 Sandi 000080278696 3 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
960 Yusarani 0000802063985 43 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
961 Eis 0000801075543 34 P 11 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
962 Muni 0000801652724 8 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
963 Dudi 0000802076714 21 L 11 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
964 Rini 0000802079368 17 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
965 Hendra 0000802063776 28 L 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
966 Agus 0000802078907 10 L 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
967 Agor 0000801652397 18 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
968 Halifah 0000802102364 7 L 11 Juni 2013 Caries 3,000 3,000
969 Fahri 0000802802173 12 L 11 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
970 Sarminah 0000807077478 49 P 11 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
971 Desi 0000802078547 7 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
972 Lilis 0000802063686 18 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
973 Sahradi 0000802009089 36 L 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
974 Agus 00008021263093 8 L 11 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
975 Sulastri 0000801650261 26 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
976 Umaedi 0000802012026 27 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
977 Murni 0000802609012 21 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
978 Nurasni 0000802262913 28 P 11 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
979 Siti 0000801284594 40 P 11 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
980 Surban 0000807282702 57 L 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
981 Jarsih 0000802052842 54 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
982 Uki 0000802282239 46 L 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
983 Emah 0000802054326 47 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
984 Siti 0000801987952 38 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
985 Sarni 0000801987434 47 P 11 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
986 Sartimah 0000802119148 41 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
987 Said 0000801950226 42 L 11 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
988 M.Guntur 0000801953144 8 L 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
989 Aripin 0000801951208 27 L 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
990 Aisa 0000801933377 50 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
991 Nurhani 0000801935368 48 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
992 Ahmad 0000801953921 39 L 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
993 Yati 0000801935021 36 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
994 Asinah 0000802006516 50 P 11 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
995 Aslatih 000080412625 71 P 11 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
996 Sarikah 00008051651631 69 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
997 Rizky 0000803714619 12 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
998 Suhebah 0000803714174 27 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
999 Saminah 0000807644365 25 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1000 Usniati 0000802499750 45 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1001 Nurhayati 000080516439 45 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1002 Wita 0000802621181 7 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1003 Wawan 00008026426731 11 L 11 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1004 Murlela 00008021578941 23 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1005 Yesti 00008051649954 38 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1006 Ratna 0000803125256 2,8 P 11 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1007 Artiah 0000803123651 63 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1008 Sukmariah 0000802350921 50 P 11 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1009 Lani 0000801276557 20 P 11 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1010 Kasri 0000802976365 56 L 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1011 Pikri 00008022024097 8 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1012 Yayan 0000802024446 5 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1013 Sukra 00008051649166 67 L 11 Juni 2013 Gp 3,000 3,000
1014 Yulianti 0000802642611 36 P 11 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
1015 Sarinah 0000802462647 40 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1016 Juheni 0000801946021 21 P 11 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1017 Umaeroh 00008083369013 38 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1018 Asep 0000802672611 15 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1019 Sisi 0000801956384 11 P 11 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1020 Ardian 0000801984914 10 L 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1021 Rodiansyah 0000801747437 15 L 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1022 Syinta 0000801716848 3 P 11 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1023 Ikhwanudin 0000802058657 9 L 11 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1024 Aji Sahija 0000802058657 40 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1025 Jumah 0000801984554 45 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1026 Nurai 0000801716501 18 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1027 Junaenah 0000801987322 45 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1028 Nana 0000801346313 18 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1029 Amah 0000801988086 50 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1030 Sopiah 0000801716616 35 L 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1031 Samsinah 0000801745896 40 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1032 Rukmini 0000805116733 32 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1033 Imaludin 0000801368065 28 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1034 Hemi 0000801368368 28 L 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1035 Iyus 0000801364059 30 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1036 Sanaiah 0000801378459 55 P 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1037 Agus 0000801378459 21 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1038 Maryanah 0000801379192 32 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1039 Sunati 0000801379999 41 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
 1040 Rusdi 0000801380496 50 L 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1041 Neli 0000801380979 6 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1042 Ahmad Paroji 0000801381058 13 L 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1043 Diamsuri 0000834679771 60 P 11 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1044 Atianah 0000801392253 62 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1045 Hermawati 0000801392319 27 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1046 Hamid 0000801342365 27 L 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1047 Aam 0000801395021 27 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1048 Epa 000080309487 11 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1049 Ipah 0000801367228 40 P 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1050 M.Hamdani 0000801367228 11 L 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1051 Madtoni 0000802021364 33 L 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1052 Rifai 0000803346961 21 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1053 Siti Rasna 0000802379791 12 P 11 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1054 Yunan 0000802021072 28 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1055 Dwian 0000802020778 44 P 11 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1056 Rusmandi 0000801957137 37 L 11 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1057 A.Sarodi 0000802533806 6 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1058 Frizan 000080446883 8 L 11 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 540,000 82500 21000 40000 25,000 708,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 11 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1059 Isayani 0000802246511 26 P 12 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1060 Sulaerah 0000802277638 26 P 12 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1061 Adnayati 0000802217305 31 L 12 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1062 A.Rifki 0000803522384 12 L 12 Juni 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1063 Udin 0000803150212 28 L 12 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1064 Kusnadi 0000802820834 35 L 12 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1065 Asep 0000802694147 13 L 12 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1066 Hafikri 0000801819347 28 L 12 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1067 Epi 0000802688049 48 L 12 Juni 2013 Hecting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
1068 Susi 0000802673739 20 P 12 Juni 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
1069 Nengsih 0000801847192 22 P 12 Juni 2013 Abses 3,000 15000 18,000
1070 Wasti 0000802082305 45 P 12 Juni 2013 Hypertensi 3,000 15000 18,000
1071 Mahdi 0000803008315 54 L 12 Juni 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1072 Asnah 000080200056 38 P 12 Juni 2013 Tb Paru 3,000 10000 13,000
1073 Hesti 0000802094659 35 P 12 Juni 2013 G2P1A0 H 36 MGG 3,000 25000 28,000
1074 Mimi 0000801763503 50 P 12 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1075 Suhendi 0000801795205 58 L 12 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1076 Muhdin 0000801771941 51 L 12 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1077 Siti Aliyah 0000802094657 35 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1078 Dina 0000802379801 30 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1079 Susi 0000803462747 28 P 12 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1080 Dadi 0000803477441 45 L 12 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1081 Abruri 0000801922645 41 L 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1082 Nurmah 0000801658352 36 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1083 Najib 0000801937901 13 L 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1084 Lani 0000802067422 26 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1085 Kasimah 0000802074251 38 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1086 Sodikin 0000801943222 53 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1087 Sadah 0000801922048 68 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1088 Sahrul 0000802055474 18 L 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1089 Pitria 000080658809 8 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1090 Nurha 0000801934997 49 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1091 Murbaya 0000801937697 38 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1092 Hasadah 0000801997986 31 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1093 Neneng 000080146389 28 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1094 Hati 0000801999303 18 P 12 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1095 Sumirah 0000801939659 46 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1096 Surayat 0000802073543 38 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1097 Samsudin 0000802062139 48 L 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1098 Yulyanti 0000802055013 19 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1099 Murtiah 0000801986411 41 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1100 Sanita 0000801955596 71 P 12 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1101 Wati 0000801661645 28 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1102 Arman 0000801934775 55 L 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1103 Maulana 0000801938676 8 L 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1104 Sadom 0000801937618 18 L 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1105 Mubarnah 0000802075026 26 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1106 Andri 0000801652959 9 L 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1107 Syanah 0000801933671 46 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1108 Ajat 0000801661487 13 L 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1109 Siti 0000801956096 32 P 12 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1110 Komih 0000802119306 6 L 12 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1111 Yanah 0000802021072 28 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1112 Siti 0000801958993 20 P 12 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1113 Yanhari 0000802054822 39 L 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1114 Ibah 0000802063359 56 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1115 A Nasri 0000802048286 20 L 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1116 Jamaludin 0000801831363 9 L 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1117 hayati 0000805269671 30 P 12 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1118 Madyahya 0000801432815 44 L 12 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1119 Rasid 0000801286633 8 L 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1120 Rahman 0000801412429 32 L 12 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1121 Mistahlul Ridwan 0000803323906 2 L 12 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1122 Lilis Suryani 0000801517461 6 P 12 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1123 Saepudin 0000803144982 40 L 12 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
1124 Siti 0000801476982 16 P 12 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1125 Adit 0000802048386 7 L 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1126 Rahmat 0000801831701 40 L 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1127 Hilmiatun 0000801516981 10 P 12 Juni 2013 Typoid 3,000 3,000
1128 Neti 0000802051424 9 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1129 Dedeh 0000805236059 40 P 12 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1130 Rizky 0000801268396 12 L 12 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1131 Nurjamah 0000802051266 10 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1132 Martini 0000801469276 49 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1133 Peni 0000801752725 8 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1134 Suheri 0000801249169 20 L 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1135 Fatmawati 000080150278 15 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1136 Jasmanah 0000801412521 41 P 12 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1137 Yuliana 0000803278326 8 P 12 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1138 Nopelianti 00008021831835 8 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1139 Ida 0000801469419 42 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1140 Ruhdi 0000802060298 17 L 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1141 Ebah 0000803144441 50 P 12 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
1142 Bia Amelia 000080283178 7 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1143 Kesih 0000803242956 27 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1144 Suhatma 0000801477397 35 L 12 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1145 Fahri Fajri 0000801251083 6 L 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1146 Herawatti 0000801274286 13 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1147 Erindiana 0000801759837 12 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1148 Latifah 000080446872 48 P 12 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1149 Masaeni 0000802553464 43 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1150 Juliena 0000801984734 18 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1151 Diki 0000801747742 10 L 12 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1152 Madsahil 0000801703541 56 L 12 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1153 Balnah 0000801936639 9 L 12 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1154 Salati 0000801445504 45 P 12 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1155 Nurhadi 0000801935368 28 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1156 Salelati 0000801935223 28 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1157 Yati 0000801935021 36 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1158 Deni 0000802321582 5 L 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1159 Rahsat 0000802553332 30 L 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1160 Neneng 00008080255561 45 P 12 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1161 Erman 0000802556155 30 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1162 Laelati 0000802556267 18 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1163 Usi 0000802556324 13 P 12 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1164 Leni 0000802557303 13 P 12 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1165 Sarip 0000802248704 27 L 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1166 Nurtia 0000801934997 49 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1167 Hasanah 0000802231929 22 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1168 Eni 0000802318511 23 P 12 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1169 Kanta 0000802231198 25 L 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1170 Hasanah 0000802231929 22 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1171 Ari 0000802232875 36 L 12 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1172 Masaroh 0000802248208 42 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1173 Sarmah 0000802246973 50 P 12 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1174 Wiana 0000802248513 25 P 12 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
 1175 Yayah 0000801767834 26 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1176 Julaeha 0000801795058 45 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1177 Sulastri 0000801765729 39 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1178 Azaz 0000801789917 11 L 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1179 Malik 0000801789625 60 L 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1180 Masmurani 0000801789129 52 L 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1181 Hidrikal 0000801479801 12 L 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1182 Masriah 0000801478361 58 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1183 Entis 0000801478271 33 P 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1184 Sukanta 0000801477797 25 L 12 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1185 Rahmini 0000801477549 18 P 12 Juni 2013 Typoid 3,000 3,000
1186 Ati 0000801476987 16 P 12 Juni 2013 Typoid 3,000 3,000
1187 Apip 0000801417947 14 L 12 Juni 2013 Typoid 3,000 3,000
1188 Suhadi 0000801870941 45 L 12 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
JUMLAH 390,000 82500 21000 50000 25,000 568,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 12 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1189 Ida Farida 0000802728028 40 P 13 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1190 Yuriman 00008011551093 26 P 13 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1191 Rosmidah 0000802554322 32 P 13 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1192 Mamur 0000802132108 48 L 13 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1193 Linda 0000801148753 32 P 13 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1194 Karni 000080821474 20 P 13 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1195 Epi 0000802686049 48 L 13 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1196 Said 0000802036304 30 L 13 Juni 2013 Abses 3,000 15000 18,000
1197 Samsul 0000802042323 35 L 13 Juni 2013 Abses 3,000 15000 18,000
1198 Sanapudin 0000802027541 41 L 13 Juni 2013 Abses 3,000 15000 18,000
1199 Ratimah 0000802054067 50 P 13 Juni 2013 Hypertensi 3,000 15000 18,000
1200 Endoh 0000802369563 31 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1201 Ila 0000802367043 34 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1202 Hanapi 0000801716803 59 L 13 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1203 Surti 0000801718885 37 P 13 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1204 Kanti 0000801807667 58 P 13 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1205 Deden 0000803453466 35 L 13 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1206 Rini 0000803450968 25 P 13 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1207 Habsah 0000802269877 48 P 13 Juni 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1208 Mahdi 0000803008315 54 L 13 Juni 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1209 Rosmini 0000802856889 35 P 13 Juni 2013 G2P1A0 H 32 MGG 3,000 25000 28,000
1210 Nuraeni 000080219564 9 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1211 Uen 0000802108135 27 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1212 Esih 0000808090834 30 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1213 Sumiati 0000801226754 26 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1214 Dultiana 0000803006166 51 P 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1215 Humaedi 0000801325541 7 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1216 Rukiyat 0000803019791 9 L 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1217 Supiyah 0000803266085 8 P 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1218 Muhdi 0000802594091 15 L 13 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
1219 Laelah 0000802556267 18 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1220 Saman 00008012641958 25 L 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1221 Sarni 0000802614769 50 P 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1222 Rahmawati 0000802274657 9 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1223 Wahyudin 0000803056331 25 L 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1224 Rosid 0000803073161 14 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1225 Juheni 0000803046295 70 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1226 Humaeti 0000801373689 20 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1227 M.Arifin 0000803198147 5 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1228 Ajiji 0000802102702 5 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1229 M.Ajid 0000801373739 5 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1230 Sueli 0000801372475 25 P 13 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1231 Mukhiat 0000801864977 5 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1232 Sampurna 0000802108361 18 L 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1233 Sardi 0000801298653 30 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1234 Masamah 0000802803275 45 P 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1235 Tarmedi 0000801325269 32 L 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1236 Mahpudin 0000803073047 18 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1237 Johenah 0000803221222 45 P 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1238 Ipan 0000801874719 13 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1239 Nadiah 0000803220423 8 P 13 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1240 Marsikah 000080129506 50 P 13 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
1241 Jainah 0000802108269 49 P 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1242 Rohman 0000802158704 6 L 13 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1243 Ramsah 0000803075894 35 L 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1244 Apip 0000801412987 14 L 13 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1245 Yadi 0000803306463 18 L 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1246 Ogi 0000802647904 8 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1247 Adim 0000801257081 12 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1248 Nurbeti 0000803305449 22 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1249 Saprudin 0000802048262 15 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1250 Apipi Idris 0000801519366 11 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1251 M.Fajri 0000801614539 12 L 13 Juni 2013 Typoid 3,000 3,000
1252 Yani 0000803306171 17 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1253 Mia 0000801756805 8 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1254 Hasim 0000801519607 12 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1255 Asih 0000801519647 26 P 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1256 Fahrani 0000801756224 10 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1257 Marwah 000080441999 52 P 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1258 Muryah 0000801263985 32 P 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1259 Asep 0000801256279 19 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1260 Sukron 0000803270932 40 L 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1261 Mukmidin 0000801438412 40 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1262 Iis 0000801432961 15 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1263 Muhaemin 0000801512461 42 L 13 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1264 Anis 0000803306766 9 P 13 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1265 Jupri 0000803307407 41 L 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1266 Asnan 0000803305236 20 L 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1267 Mudrik 0000801440886 36 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1268 Dede 0000801488475 29 L 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1269 Arsudin 0000801263408 45 L 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1270 St Saunah 0000801256156 37 P 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1271 Romansah 0000801778122 30 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1272 Deni 0000801512593 30 L 13 Juni 2013 Susp Typoid 3,000 3,000
1273 Elis 0000801406854 20 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1274 Saiah 0000801409419 37 P 13 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1275 Agung 0000803228291 13 L 13 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1276 Hidriani 0000801479801 12 P 13 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1277 Surni 0000801417304 40 P 13 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
1278 Yasim 0000805306706 34 L 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1279 Sipa 0000801364691 1,1 P 13 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1280 Hadijah 0000803268914 56 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1281 Imasnah 0000802532416 50 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1282 Enong 0000801327914 50 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1283 Ilham 0000802817381 15 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1284 Suniamti 0000802764696 45 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1285 Jasni 0000802588781 21 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1286 Encep 0000801420062 48 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1287 Jarsenten 0000801391599 65 P 13 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1288 Dion 0000801408541 35 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1289 Enur 0000801420118 40 P 13 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
1290 Edwin 0000801460854 15 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1291 Widi 0000801422155 6 P 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1292 Edwar 0000801422357 10 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1293 Ira 0000801423425 20 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1294 Apipudin 0000801823239 40 L 13 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
1295 Afni 0000801823263 8 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1296 Dimas 0000801824049 7 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1297 Sulemanjaya 0000801824286 50 L 13 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1298 Supadma 0000801626132 45 L 13 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
1299 Emi 0000801826457 55 P 13 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
1300 Supriyatna 0000801826514 55 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1301 Suhali 0000801826773 48 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1302 Erik 0000801827054 20 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1303 Rajip 0000801827245 5 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1304 Alpian 0000801827548 2 P 13 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1305 Empit 0000801828167 50 P 13 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
1306 Iyah 0000801828314 45 P 13 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
1307 Ahmad 0000801828404 10 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1308 Agus 00008051653791 20 L 13 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1309 Tati 0000802619791 26 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1310 Juarsah 0000802057588 50 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1311 Suryana 0000802057702 15 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1312 Rustiana 0000802057869 10 P 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1313 Muhidin 0000802060784 50 L 13 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
1314 Yanti 0000802060828 45 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1315 Muslimah 0000802060942 20 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1316 Kasmar 0000802061725 15 L 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1317 Siti Salsiah 0000802062426 40 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1318 Asmariah 0000802062303 17 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1319 Arip Sopandi 0000802062358 45 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1320 Madsuni 0000802057408 54 L 13 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1321 Muhyanti 0000802061605 10 L 13 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1322 Yani 0000802061752 13 P 13 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1323 Ina 0000802061853 15 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1324 Ajid 0000802072541 38 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1325 Firmansyah 0000802073823 10 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1326 Wahyudin 0000802073136 15 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1327 Sisi 0000801956384 11 P 13 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1328 Ardian 0000801984914 10 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1329 Rodiansyah 0000801747437 15 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1330 Syinta 0000801716848 3 P 13 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1331 Ikhwanudin 0000802058657 9 L 13 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1332 Aji Sahija 0000802058657 40 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1333 Jumah 0000801984554 45 P 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1334 Nurai 0000801716501 18 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1335 Junaenah 0000801987322 45 P 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1336 Nana 0000801346313 18 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1337 Manah 0000802091395 50 P 13 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
1338 Edi 0000802616927 36 L 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1339 Sarnah 000080476245 52 P 13 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1340 Dedeh 0000802002442 38 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1341 Rita 0000803469559 31 P 13 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1342 Huyanah 000080206506 40 L 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1343 Tini 000080379566 45 P 13 Juni 2013 Susp 3,000 3,000
1344 Halimah 0000802972883 25 P 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1345 Ahmad 000080265236 7 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1346 DImas 000080264253 7 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1347 Yayan 0000802650699 45 L 13 Juni 2013 Post Op 3,000 3,000
1348 Kamsah 00008012124666 60 P 13 Juni 2013 Hemaptre 3,000 3,000
1349 Anton 0000802611213 18 L 13 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
1350 Widi 00008016426772 11 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1351 Somad 000080164267521 50 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1352 Syahrul 0000802647211 25 L 13 Juni 2013 Tb 3,000 3,000
1353 Muslim 0000802018271 55 P 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1354 Muryadi 0000803496071 44 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1355 A.Fadil 000080154786 21 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1356 Nurhalim 00008051656045 40 L 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1357 Ipah 0000802375081 10 P 13 Juni 2013 Kurang Penglihatan 3,000 3,000
1358 Nureni 00008020793643 20 P 13 Juni 2013 G1P0A0 39 MGG 3,000 3,000
1359 Nurheni 000080645626 8 P 13 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1360 Masnah 0000801705881 29 P 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1361 Maryati 00008019943577 32 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1362 Unayati 0000802830284 40 P 13 Juni 2013 Abses 3,000 3,000
1363 Dede 0000802280301 52 L 13 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1364 Susi 00008015165464 2 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1365 Septia 000080147620 10 P 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
 1366 Mamat 0000804221101 24 L 13 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1367 Unayah 000080548559 54 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1368 Omah 0000802387991 50 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1369 Asinah 00008020055 50 P 13 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1370 Cikalani 0000802764862 10 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1371 St Kania 0000802859324 47 P 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1372 Helina 0000803145982 40 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1373 Neneng 0000803327286 31 P 13 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1374 Widarti 0000801812316 2 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1375 Fitri 0000802647726 5 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1376 Alik 0000801595993 5.6 L 13 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1377 Susi 0000802002633 13 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1378 Agus 000080242621 8 L 13 Juni 2013 Vericela 3,000 3,000
1379 Sunariah 000080264226 27 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1380 Supiah 0000801870838 48 P 13 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1381 Nurmah 0000803617152 25 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1382 Rumdanah 0000804691255 70 P 13 Juni 2013 Decome 3,000 3,000
1383 Ayusi 0000801571261 23 P 13 Juni 2013 Post Partum 3,000 3,000
1384 Neli 0000802011093 27 P 13 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1385 Sri 0000802841591 52 P 13 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1386 Adrian 0000802054959 9 L 13 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
JUMLAH 594,000 75000 21000 50000 25,000 765,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 13 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

 NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1801 Nurhasana 0000801390425 9 P 17Juni 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
1802 Misnah 0000801970683 23 P 17Juni 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1803 Inah 0000801919765 41 P 17Juni 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1804 Amaman 0000801194815 14 L 17Juni 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1805 Mayanah 0000802149748 31 P 17Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1806 Ami 0000802410412 27 P 17Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1807 Fusnadi 0000802820834 35 L 17Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1808 Asep 0000802694147 13 L 17Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1809 Karna 0000801844716 31 L 17Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1810 Riska 0000802720978 14 P 17Juni 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1811 Angga 0000802685226 35 L 17Juni 2013 Herting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
1812 Bahayah 0000802056407 50 P 17Juni 2013 Herting 2 Jaitan 3,000 15000 18,000
1813 Imam 0000802686047 10 L 17Juni 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
1814 Rukmiyati 0000803267741 56 P 17Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1815 Mujani 0000803011375 60 L 17Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1816 Endang 0000803489398 51 L 17Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1817 Erika 0000803829677 30 L 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1818 Rika 0000803714411 35 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1819 Muksin 0000802695688 45 L 17Juni 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
1820 Agus 0000802690817 31 L 17Juni 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
1821 Eman 0000802841073 57 L 17Juni 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1822 Hulaeni 0000802945923 52 P 17Juni 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1823 Ika 0000802554423 10 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1824 Badri 0000803197629 7 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1825 Ratna 00008028123768 28 P 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1826 St Aminah 0000802781267 17 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1827 Puji 0000802558416 10 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1828 Cucup 0000802274861 10 L 17Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1829 Sodah 0000802265636 27 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1830 Maroh 0000802339323 27 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1831 Yusuf 0000803249076 14 L 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1832 Nani 0000803047623 37 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1833 Nabila 0000801229386 9 P 17Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1834 Imam 0000801864538 7 L 17Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1835 Emi 0000802113524 17 L 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1836 Sopiani 0000802120961 7 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1837 Sarmanah 0000801874754 10 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1838 Apepi 0000803043595 6 L 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1839 Eni 0000802318511 23 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1840 Ajuji 0000803094208 11 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1841 A.rifai 0000802812622 10 L 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1842 Anas 0000802618018 5 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1843 Kasan 0000803235892 49 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1844 Resa 0000801369819 13 L 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1845 Musumat 0000802265848 9 L 17Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1846 Soleman 0000802265444 30 L 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1847 Fitri 0000802360293 15 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1848 Euis 0000803041953 25 P 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1849 Epsa 0000803091137 9 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1850 M.Faujan 0000801377875 5 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1851 Rifai 0000803020476 29 L 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1852 Udin 0000803248885 33 L 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1853 Emut 0000801369819 16 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1854 Juha 0000801232773 45 P 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1855 Juheri 0000801228148 27 L 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1856 Muhamad 0000802074363 17 L 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1857 Saepudin 0000802074148 50 L 17Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1858 Paryati 0000802074183 47 P 17Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1859 Sri Wulan 0000802074791 15 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1860 Kiki 0000802074969 12 L 17Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1861 Pipi 0000802122355 45 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1862 Apipi Idris 0000801519366 11 L 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1863 M.Fajri 0000801614539 12 L 17Juni 2013 Typoid 3,000 3,000
1864 Yani 0000803306171 17 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1865 Mia 0000801756805 8 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1866 Hasim 0000801519607 12 L 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1867 Asih 0000801519647 26 P 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1868 Fahrani 0000801756224 10 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1869 Marwah 000080441999 52 P 17Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1870 Muryah 0000801263985 32 P 17Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1871 Asep 0000801256279 19 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1872 Sukron 0000803270932 40 L 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1873 Mukmidin 0000801438412 40 L 17Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1874 Iis 0000801432961 15 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1875 Muhaemin 0000801512461 42 L 17Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1876 Anis 0000803306766 9 P 17Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1877 Jupri 0000803307407 41 L 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1878 Asnan 0000803305236 20 L 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1879 Mudrik 0000801440886 36 L 17Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1880 Enas 0000802319242 44 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1881 Dian 0000802319567 10 L 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1882 Sahrul 0000802320851 18 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1883 Fahmi 0000802321244 16 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1884 Hasanudin 0000802613362 19 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1885 Devi 0000802613531 16 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1886 Yudi 0000802613924 8 L 17Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1887 Agung 0000802633509 42 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1888 Apip 0000802462525 10 L 17Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1889 Putri 0000802718008 6 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1890 ENi 0000803346265 31 P 17Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1891 Sintaman 0000802452688 12 P 17Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1892 Emah 0000802452093 40 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1893 Ajuri 000080151652136 30 L 17Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1894 Darma 0000802849983 50 P 17Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1895 Ati 0000802510143 16 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1896 Dimyati 0000803434869 27 L 17Juni 2013 Kurang Penglihatan 3,000 3,000
1897 Nopi 000080432461 42 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1898 Eri 00008051658291 35 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1899 M.Yulianto 0000802138127 30 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1900 Asiah 0000802642752 67 P 17Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1901 Iyan 0000802675787 50 L 17Juni 2013 Sakit tulang 3,000 3,000
1902 Nabila 0000802370889 3 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1903 Hartati 0000802370439 25 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1904 Aminah 00008013447814 4 P 17Juni 2013 Febris 3,000 3,000
 1905 Iding 00008021891849 39 L 17Juni 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1906 Lomrah 0000802895782 89 P 17Juni 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1907 Anita 000080548644 85 P 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1908 Islunawati 000081462721 18 P 17Juni 2013 G1P0A0 38 MGG 3,000 3,000
1909 Salima 0000802469013 4 P 17Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1910 Ubay 0000803468564 27 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1911 Ramaniah 00008051650178 60 P 17Juni 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
1912 Supriyatna 0000801826514 55 L 17Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1913 Suhali 0000801826773 48 L 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1914 Erik 0000801827054 20 L 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1915 Rajip 0000801827245 5 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1916 Alpian 0000801827548 2 P 17Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1917 Empit 0000801828167 50 P 17Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
1918 Iyah 0000801828314 45 P 17Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
1919 Ahmad 0000801828404 10 L 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1920 Agus 00008051653791 20 L 17Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1921 Tati 0000802619791 26 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1922 Juarsah 0000802057588 50 P 17Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1923 Suryana 0000802057702 15 L 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1924 Syahrulah 0000802064621 11 L 17Juni 2013 Alergi 3,000 3,000
1925 Faisal 0000801871637 23 L 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1926 Handayani 00008023254 26 P 17Juni 2013 G1P0A0 38 MGG 3,000 3,000
1927 Dedeh 00008013251667 23 L 17Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1928 Murtasiah 0000802184305 49 P 17Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
JUMLAH 384,000 82500 25000 50000 - 541,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 17 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
 Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1929 Mapupah 0000801354666 26 P 18 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1930 Irnawati 0000801886994 21 P 18 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1931 Ruyati 0000801882955 32 P 18 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1932 Hendriyatna 0000802459304 39 L 18 Juni 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1933 Nesmi 0000801218259 25 P 18 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1934 Kusnadi 0000802820834 35 L 18 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1935 Asep 0000802694147 13 L 18 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1936 Karna 0000801844716 38 L 18 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1937 Iip 0000801820484 31 L 18 Juni 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
1938 Abdul Raif 0000802756045 18 L 18 Juni 2013 Hecting 3,000 15000 18,000
1939 Solihin 0000802721823 25 L 18 Juni 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
1940 Samsiah 0000802055913 50 P 18 Juni 2013 Dm 3,000 15000 18,000
1941 Sarah 0000803504452 53 P 18 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1942 Masripah 0000803509661 68 P 18 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1943 Romli 0000803510267 67 L 18 Juni 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1944 St.Rodiah 0000803804422 40 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1945 Umu 0000803796581 35 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1946 Iki 0000802831566 28 L 18 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1947 Amirudin 0000802830778 45 L 18 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1948 H.Laemi 0000802945923 52 L 18 Juni 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1949 Eman 0000802841073 57 L 18 Juni 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1950 Anisah 0000801258039 5 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1951 Ari 0000802232875 4 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1952 Nia 0000803009586 14 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1953 Rohimah 0000801256882 23 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1954 Masuri 0000803008427 49 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1955 Aditia 0000803042943 8 L 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1956 M.Sarhani 0000803009878 11 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1957 Nanda 0000803091227 13 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1958 Mulyana 0000802957432 8 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1959 Rida 0000801230499 17 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1960 Uen 0000802108135 27 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1961 Esih 0000808090834 30 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1962 Sumiati 0000801226754 26 P 18 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1963 Dultiana 0000803006166 51 P 18 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1964 Humaedi 0000801325541 7 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1965 Rukiyat 0000803019791 9 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1966 Supiyah 0000803266085 8 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1967 Muhdi 0000802594091 15 L 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1968 Laelah 0000802556267 18 P 18 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1969 Saman 00008012641958 25 L 18 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1970 Sarni 0000802614769 50 P 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1971 Rahmawati 0000802274657 9 P 18 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1972 Wahyudin 0000803056331 25 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1973 Rosid 0000803073161 14 L 18 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
1974 Juheni 0000803046295 70 P 18 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1975 Humaeti 0000801373689 20 P 18 Juni 2013 Faringitis 3,000 3,000
1976 M.Arifin 0000803198147 5 L 18 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
1977 Ajiji 0000802102702 5 L 18 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
1978 M.Ajid 0000801373739 5 L 18 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
1979 Sueli 0000801372475 25 P 18 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
1980 Mukhiat 0000801864977 5 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1981 Sampurna 0000802108361 18 L 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1982 Sardi 0000801298653 30 L 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1983 Masamah 0000802803275 45 P 18 Juni 2013 Herpes 3,000 3,000
1984 Tarmedi 0000801325269 32 L 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1985 Mahpudin 0000803073047 18 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1986 Johenah 0000803221222 45 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1987 Ipan 0000801874719 13 L 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1988 Nadiah 0000803220423 8 P 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1989 Marsikah 000080129506 50 P 18 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
1990 Jainah 0000802108269 49 P 18 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1991 Rohman 0000802158704 6 L 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1992 Ramsah 0000803075894 35 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1993 Apip 0000801412987 14 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1994 Yadi 0000803306463 18 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
1995 Ogi 0000802647904 8 L 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1996 Adim 0000801257081 12 L 18 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
1997 Nurbeti 0000803305449 22 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
1998 Saprudin 0000802048262 15 L 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
1999 Apipi Idris 0000801519366 11 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2000 M.Fajri 0000801614539 12 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2001 Yani 0000803306171 17 P 18 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
2002 Mia 0000801756805 8 P 18 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
2003 Hasim 0000801519607 12 L 18 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2004 Asih 0000801519647 26 P 18 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2005 Fahrani 0000801756224 10 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2006 Marwah 000080441999 52 P 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2007 Muryah 0000801263985 32 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2008 Asep 0000801256279 19 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2009 Sukron 0000803270932 40 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2010 Mukmidin 0000801438412 40 L 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2011 Iis 0000801432961 15 P 18 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2012 Muhaemin 0000801512461 42 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2013 Anis 0000803306766 9 P 18 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2014 Jupri 0000803307407 41 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2015 Asnan 0000803305236 20 L 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2016 Mudrik 0000801440886 36 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2017 Dede 0000801488475 29 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2018 Arsudin 0000801263408 45 L 18 Juni 2013 Caries 3,000 3,000
2019 St Saunah 0000801256156 37 P 18 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2020 Romansah 0000801778122 30 L 18 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2021 Deni 0000801512593 30 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2022 Elis 0000801406854 20 P 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2023 Saiah 0000801409419 37 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2024 Agung 0000803228291 13 L 18 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2025 Hidriani 0000801479801 12 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2026 Surni 0000801417304 40 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2027 Yasim 0000805306706 34 L 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2028 Sipa 0000801364691 1,1 P 18 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2029 Hadijah 0000803268914 56 P 18 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2030 Imasnah 0000802532416 50 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2031 Enong 0000801327914 50 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2032 Ilham 0000802817381 15 L 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2033 Suniamti 0000802764696 45 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2034 Jasni 0000802588781 21 P 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2035 Encep 0000801420062 48 L 18 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2036 Jarsenten 0000801391599 65 P 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2037 Dion 0000801408541 35 L 18 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2038 Enur 0000801420118 40 P 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2039 Edwin 0000801460854 15 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2040 Widi 0000801422155 6 P 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2041 Edwar 0000801422357 10 L 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2042 Ira 0000801423425 20 P 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2043 Apipudin 0000801823239 40 L 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2044 Afni 0000801823263 8 L 18 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2045 Dimas 0000801824049 7 L 18 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2046 Sulemanjaya 0000801824286 50 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2047 Supadma 0000801626132 45 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2048 Emi 0000801826457 55 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2049 Supriyatna 0000801826514 55 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2050 Jariah 0000802112499 49 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2051 Onnih 0000802112771 44 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2052 Jamin 0000802111303 16 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2053 Janah 0000802113491 15 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2054 Anis 0000802113546 14 P 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2055 Misnah 0000802113928 10 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2056 Bedah 0000802300983 58 P 18 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
2057 Andi 0000802301679 19 L 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2058 Andri 0000803301725 17 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2059 Naesaroh 0000802714241 44 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2060 Nurkasih 0000802714408 21 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2061 Hadi Rusmana 0000802714522 18 L 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2062 Nina 0000802716895 14 P 18 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2063 Putri Julia 0000802718008 5 P 18 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2064 Ecin 0000803347446 48 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2065 Nana 0000803347817 50 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2066 Saroh 0000803348458 19 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2067 Yayan 0000803348561 17 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2068 Suhendri 0000803350181 15 L 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2069 Sunaryo 0000803330954 48 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2070 Nuraeni 0000803331347 45 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2071 Rohmah 0000802153418 35 L 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2072 Sahrani 0000801475281 44 P 18 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2073 Rohayati 0000801798402 38 P 18 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2074 M.Masanah 0000802850177 27 P 18 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2075 Nunung 0000802603245 11 P 18 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2076 Purni 00008051652935 45 P 18 Juni 2013 Kerdiomegali 3,000 3,000
2077 A.kusni 0000802043707 40 L 18 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2078 Nurpalimah 0000802464399 8 P 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2079 Lela 0000802464248 39 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2080 Sutiah 00008051562226 23 P 18 Juni 2013 G2P1A0 H 20 MGG 3,000 3,000
2081 Sarmanah 0000801907437 60 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2082 Mia 0000802188292 9 P 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2083 Anisa 0000802803003 10 P 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2084 Enah 0000802207429 5 P 18 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2085 St Radiah 0000802802204 30 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2086 Rahayu 0000802647511 21 P 18 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
 2087 Nurul 0000802477621 9 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2088 Masni 000080486393 41 P 18 Juni 2013 Gp 3,000 3,000
2089 Masnah 0000802935573 30 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2090 Hendra 0000805165855 55 L 18 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2091 Sarikah 0000802641422 60 P 18 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2092 Ayu 000080544487 7 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2093 Asbah 00008062627 7 P 18 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2094 Frizah 000080416853 8 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2095 Latifah 000080204217 48 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2096 Desi 0000802642611 13 P 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2097 Rosi 000080461768 23 P 18 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2098 Lelasari 0000801412806 12 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2099 Unang 0000801412997 11 L 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2100 Samah 000080476245 52 P 18 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2101 St Kania 0000802889324 47 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2102 M.Agisni 0000802498498 7 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2103 Fahruroji 0000801849127 8 L 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2104 Andres 0000802677622 9 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2105 T Suhri 0000801649166 67 L 18 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2106 Delia 0000802624177 2,3 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2107 Suheni 0000803094759 41 P 18 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2108 Muladi 0000802642117 3 L 18 Juni 2013 Rematik 3,000 3,000
2109 Asinah 0000802000056 50 P 18 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2110 Amalia 0000802701404 26 P 18 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2111 Sarmaji 0000801411118 31 L 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2112 Sawalani 0000801411625 42 P 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2113 Sanati 0000801411704 24 P 18 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2114 Sainah 0000802459973 32 P 18 Juni 2013 Hp 3,000 3,000
JUMLAH 558,000 82500 21000 50000 - 711,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 18 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2115 Anesya 0000801863087 16 P 19 Juni 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
2116 Dikri 0000802388687 15 L 19 Juni 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2117 Nuraliah 0000802088643 13 P 19 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2118 Angga 0000802685226 36 L 19 Juni 2013 Herting 2 Jaitan 3,000 7500 10,500
2119 Patimah 0000802694384 40 P 19 Juni 2013 Herting 3 Jaitan 3,000 7500 10,500
2120 Asep 0000802694147 13 L 19 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2121 Karna 0000801844716 38 L 19 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2122 Atik 0000802764595 40 P 19 Juni 2013 Herting 3 Jaitan 3,000 7500 10,500
2123 Ida 0000802752489 23 P 19 Juni 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
2124 Kartini 0000802750544 29 P 19 Juni 2013 Herting 2 Jaitan 3,000 15000 18,000
2125 Rutmah 0000802749879 25 P 19 Juni 2013 Herting 3 Jaitan 3,000 15000 18,000
2126 Irma 0000802849083 25 P 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2127 Atis 0000802839609 25 P 19 Juni 2013 G1P0A0 H 8 MGG 3,000 3000 6,000
2128 Aisah 0000802838081 42 P 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2129 Rusdi 0000802749464 64 L 19 Juni 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2130 Yayan 0000803327207 30 L 19 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2131 Erwin 0000802373422 35 L 19 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2132 Bahrudin 0000802637008 16 L 19 Juni 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
2133 Dulkipli 0000802638483 15 P 19 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2134 Muhidin 0000802666563 52 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2135 Yunus 000080266675 17 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2136 Azizah 0000802666809 14 L 19 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2137 Kasan 0000802666833 8 L 19 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2138 Suanah 0000802697793 50 L 19 Juni 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
2139 Husen 0000801687609 50 L 19 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2140 Murni 0000801688342 48 P 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2141 Muhamad 0000801689016 19 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2142 Rumdanah 0000801691255 17 P 19 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2143 Heri Saripudin 0000802118428 42 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2144 Rukmini 0000802118575 39 P 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2145 Robi 0000802118812 14 L 19 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2146 Windi 000080211867 10 P 19 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2147 Jarian 0000802129768 62 L 19 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2148 Madranti 0000802129825 18 P 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2149 Syaripudin 0000802312547 50 L 19 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2150 Kamsah 0000802312672 45 P 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2151 Suryani 0000802313458 19 P 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2152 Ardi 0000802313548 17 L 19 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2153 Mega 0000802313965 8 P 19 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2154 Ega 0000802314246 6 L 19 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2155 Asman 0000802609694 45 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2156 Novi 0000802609942 40 P 19 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2157 Mia 0000802610752 15 P 19 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2158 Marzuki 0000802635794 55 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2159 Aisah 0000802636435 51 P 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2160 Hidayat 0000802636571 18 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2161 Sahrul 0000802698298 6 L 19 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2162 Suheria 0000802766815 1 L 19 Juni 2013 Jantung 3,000 3,000
2163 Sahroni 0000802856723 42 L 19 Juni 2013 Post Op Hernia 3,000 3,000
2164 Muslihat 0000802868667 9 L 19 Juni 2013 Abses 3,000 3,000
2165 Anita 0000802329867 2,5 P 19 Juni 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
2166 Komariah 0000802374197 3 P 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2167 Mamat 0000803467721 53 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2168 Aie 0000801950758 16 P 19 Juni 2013 G1P0A0 H 20 MGG 3,000 3,000
2169 Sahrani 0000802799177 37 P 19 Juni 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
2170 Madnur 0000802803701 53 P 19 Juni 2013 Susp Tb 3,000 3,000
2171 Madyunus 0000802804432 24 L 19 Juni 2013 Susp Tb 3,000 3,000
2172 Nafisa 0000802463398 4,5 P 19 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2173 Neneng 0000802461093 32 P 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2174 Julkifar 0000801303165 2,5 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2175 Nurhayati 0000802635074 23 P 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2176 Siti Marlina 0000802777994 8 P 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2177 Rizky 0000802055024 5 L 19 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2178 Asmidi 0000802777421 30 L 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2179 Kusmiah 0000802618784 5 P 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2180 Saroh 0000802432304 38 P 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2181 Salsabilah 0000802706141 10 P 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2182 M.Syatullah 00008051653701 45 L 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2183 A.Jaki Arya 0000802414034 7 L 19 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2184 Jamaludin 000080272495 25 L 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2185 Nurhasanah 000085757585 34 P 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2186 Adang 000080272423 48 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2187 Ikwan 0000802981295 7 L 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2188 Nana 0000802816817 1 P 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2189 Sari 0000802677341 5 P 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2190 Imas 000081597741 35 P 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2191 Emun 000080477411 49 P 19 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2192 Nurhayati 0000802991597 35 P 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2193 Ending 0000801983093 40 P 19 Juni 2013 Bronkhitis 3,000 3,000
2194 Toyib 0000831649076 61 L 19 Juni 2013 Nyeri Perut Sblh Kanan 3,000 3,000
2195 Titin 00008095758391 48 P 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2196 Aliyah 0000801876418 28 P 19 Juni 2013 G5P3A1 H 34 MGG 3,000 3,000
2197 Tatang 0000802611022 21 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2198 Ruatunah 0000801691255 62 P 19 Juni 2013 Decomp 3,000 3,000
 2199 Rizal 0000801848777 6 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2200 Usup 0000802814191 41 L 19 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2201 Hermansyah 0000802100525 6 L 19 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2202 Rizky 0000802054952 8 L 19 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2203 Mayang 0000803203683 18 P 19 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2204 Emi 0000802110251 28 P 19 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 270,000 82500 13000 27000 - 392,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 19 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2205 Ukmah 000080051653712 39 P 20 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2206 Anah 0000802933569 35 P 20 Juni 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2207 Widi 0000802562714 21 P 20 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2208 Marni 0000802713262 50 P 20 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2209 Atna 0000802764595 40 P 20 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2210 Patimah 0000802694384 40 P 20 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2211 Mega 0000802685226 35 P 20 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2212 Ratnayah 0000802056407 60 P 20 Juni 2013 Herting 2 Jaitan 3,000 7500 10,500
2213 Asep 0000802694147 13 L 20 Juni 2013 Herting 2 Jaitan 3,000 15000 18,000
2214 Ukti 0000802718785 31 P 20 Juni 2013 Post Of Veruka 3,000 15000 18,000
2215 Asih 0000801819562 20 P 20 Juni 2013 Herting 5 Jaitan 3,000 15000 18,000
2216 Roheni 0000802755426 55 P 20 Juni 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2217 A.hanapi 0000803772081 60 L 20 Juni 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2218 Ami 0000802857126 22 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2219 Dede Sumiyah 0000802935641 35 L 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2220 Wahyu 0000801357952 30 L 20 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2221 Didi 0000801354824 45 L 20 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2222 Riyan 0000802974712 13 L 20 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2223 Syaeful 0000802974666 15 L 20 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2224 Sarmah 0000802953066 38 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2225 Ijen 0000802951288 40 L 20 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2226 SAhroni 0000802949635 50 L 20 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2227 Sumarnih 0000802950669 48 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2228 Adbdul Ajis 0000803607107 18 L 20 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2229 Ariani 0000803607074 48 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2230 Gopur 0000803606185 50 L 20 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2231 Unaeni 0000803597139 50 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2232 Misbal 0000803597016 20 L 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2233 Satim 0000803596408 56 L 20 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2234 Umar 0000802682987 50 L 20 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2235 Murti 0000803684181 49 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2236 Mad Saleh 0000802685035 17 L 20 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2237 Ukim 0000802685081 45 P 20 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2238 Ahyati 0000802685441 42 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2239 Dini 0000802685812 18 P 20 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2240 M.Ahyani 0000802685957 16 L 20 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2241 Rifa 0000802686374 14 L 20 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2242 Nentra 0000802903454 51 P 20 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2243 Suprudin 0000802904499 15 L 20 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2244 Candra 0000802904534 13 L 20 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2245 Samad 0000802925199 58 L 20 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2246 Emah 0000802926933 55 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2247 Rudin 0000802943965 19 L 20 Juni 2013 Stomatitis 3,000 3,000
2248 Angga 0000802944808 16 L 20 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2249 Misni 0000802945124 40 P 20 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2250 Dedi 0000802945157 42 L 20 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2251 Yuli 0000802946373 15 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2252 Afriadi 0000802947036 12 L 20 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2253 Mutiara 0000802297405 6 P 20 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2254 Ida 0000801469809 39 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
 2255 M.Agus 0000802647655 5 L 20 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2256 Basar 0000802624655 69 L 20 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2257 M.Muntasril 0000803328219 5,9 L 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2258 Upit 0000802063811 50 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2259 Suprah 000080548908 72 P 20 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2260 Suma'ah 0000802359775 63 P 20 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2261 Junariah 0000802754836 20 P 20 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2262 Asiah 0000803361429 70 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2263 Pauji 0000802597781 5 L 20 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2264 Ali 00008042671 45 L 20 Juni 2013 TB 3,000 3,000
2265 Sri 000080354539 8 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2266 Jagar 00008051652282 7 L 20 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2267 Mutiah 00008051655207 2 P 20 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2268 Ending 0000802366705 28 L 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2269 Wiwin 0000805767503 10 P 20 Juni 2013 Keluar Cairan 3,000 3,000
2270 Putri 0000802677451 2,6 P 20 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2271 Hendra 00008099062471 21 L 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2272 Nurul Hidayat 0000801382318 45 P 20 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 3,000
2273 Hikmatudin 0000802003241 26 P 20 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2274 Kamariah 000080345613 60 P 20 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2275 Yunisa 00008090568307 3,6 P 20 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2276 Nuni 0000801651078 30 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2277 Titin 0000802860777 47 P 20 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2278 Lisda 00008060524 22 P 20 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2279 Rika 0000802426419 25 P 20 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2280 Ecin 0000803347446 70 P 20 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2281 Jarni 0000802922948 30 P 20 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2282 Beti 0000802556627 40 P 20 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2283 Nindiyah 0000802016324 17 P 20 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2284 Sukanta 0000801648927 77 L 20 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2285 Mumun 0000805475614 47 P 20 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 243,000 82500 13000 27000 - 365,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
Mengetahui, Kalanganyar, 20 Juni 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2286 Sawari 0000802145575 26 P 21 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2287 Sumti 0000802121197 27 P 21 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2288 Agus 0000802560903 37 L 21 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2289 N.Rohayah 0000802056407 50 P 21 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2290 Atik 0000802764595 40 P 21 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2291 Ratinah 0000802694384 40 P 21 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2292 Angga 0000802685226 35 L 21 Juni 2013 Herting 2 Jaitan 3,000 7500 10,500
2293 Kasna 0000801844716 38 L 21 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2294 Milawati 0000801838372 30 P 21 Juni 2013 Herting 3 Jaitan 3,000 15000 18,000
2295 Atika 0000802764995 40 P 21 Juni 2013 Herting 6 Jaitan 3,000 15000 18,000
2296 Inah 000082072304 55 P 21 Juni 2013 Herting 7 Jaitan 3,000 15000 18,000
2297 Hasan 0000802930871 65 L 21 Juni 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2298 Junah 0000803294133 68 P 21 Juni 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2299 St Kholifah 0000802702078 20 P 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2300 Ina 0000802954091 27 P 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2301 Febrianti 0000801352091 25 P 21 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2302 Dedeh 0000803230964 35 P 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2303 Anis 0000802824284 17 P 21 Juni 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
2304 Daud 0000801401263 19 L 21 Juni 2013 Dyspeksa 3,000 3,000
2305 Muhidin 0000802666563 16 L 21 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2306 Komariah 0000803435613 60 P 21 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
2307 Mega 0000802642611 17 P 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2308 Marini 0000801989706 26 P 21 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2309 Ajun 0000801051652136 30 P 21 Juni 2013 Post Op Hernia 3,000 3,000
2310 Deni 000080324876 23 L 21 Juni 2013 VL 3,000 3,000
2311 Umsunah 0000802413866 45 P 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2312 Hanapi 0000801716883 42 L 21 Juni 2013 Exim 3,000 3,000
2313 Nahri 0000801346689 22 L 21 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2314 Mualiva 0000801547771 17 P 21 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2315 M.Fadle 0000802733106 6 L 21 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2316 Asiah 0000802594631 50 P 21 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2317 Sarip 0000802664267 55 L 21 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2318 SAmad 0000802925199 50 L 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2319 Hasanah 0000801423977 43 P 21 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2320 Rian 0000802428107 16 L 21 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2321 Murtada 0000802159866 18 L 21 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2322 Mashi 00008051648631 65 P 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2323 Nurhati 0000802744986 51 P 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2324 Amelia 0000802726896 4,8 P 21 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2325 M.Aril 0000802109606 2 L 21 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2326 Armin 0000802083014 56 L 21 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2327 Inayah 0000802443449 7 P 21 Juni 2013 OMA 3,000 3,000
2328 Marhamah 0000802731534 67 P 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2329 Marnah 000080271411 35 P 21 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2330 Sukarman 000080461469 50 L 21 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
 2331 Amir 0000804614061 7 L 21 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2332 Marsudi 000080463511 25 L 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2333 Abdan 0000803142898 7 L 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2334 Jarjani 000080463522 17 L 21 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2335 Emin 000080454263 17 P 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2336 SArip 0000802114607 40 L 21 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2337 Humdar 0000801844549 70 L 21 Juni 2013 Benjolan Di Kepala 3,000 3,000
2338 Rizky 0000802723052 28 L 21 Juni 2013 Abses 3,000 3,000
2339 Reza 0000801877421 6,6 L 21 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2340 Alipah 0000801707321 30 L 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2341 A.Mais 0000803119898 2,6 L 21 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2342 Ade 000080432674 4 L 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2343 Deni 000080550708 16 L 21 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2344 Isah 000080276908 45 P 21 Juni 2013 Menorgia 3,000 3,000
2345 Nining 0000802768276 30 P 21 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2346 Robi 00008040568307 9 L 21 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2347 Husni 0000804320679 43 L 21 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2348 Nuraeni 0000803331343 30 P 21 Juni 2013 G2P3A0 H 14 MGG 3,000 3,000
2349 Alpani 00008029073259 9 L 21 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2350 Usmaeni 0000803142898 29 P 21 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2351 Adriansyah 0000823476213 4 L 21 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2352 Surlesih 000080463532 50 P 21 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2353 Reni 000081091656373 60 P 21 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2354 M.Azim 0000802619618 10 L 21 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2355 Delia S 0000802060762 9 P 21 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 210,000 82500 13000 19500 - 325,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 21 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2496 Ades 0000802159176 45 P 25 Juni 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2497 Ukti 0000803369309 7 P 25 Juni 2013 Pulpitis 3,000 4000 7,000
2498 Ardiana 0000803542645 20 L 25 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2499 H.Rohayah 0000802056407 50 L 25 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2500 Rohimah 0000802694384 40 P 25 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2501 Angga 0000802685226 35 L 25 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2502 Atik 0000802764595 40 P 25 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2503 Tirta 0000802634016 18 P 25 Juni 2013 Herting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
2504 Laras 0000802632868 24 P 25 Juni 2013 Herting 7 Jaitan 3,000 15000 18,000
2505 Santi 0000802634016 19 P 25 Juni 2013 Vulnus Laceratum 3,000 15000 18,000
2506 Epa 0000802707625 30 P 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2507 Sri Wahyuni 0000802673638 28 P 25 Juni 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2508 Samnah 0000803758601 58 P 25 Juni 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2509 Sapadana 0000802505259 40 L 25 Juni 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2510 Ati 0000803337412 30 P 25 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2511 Mujanik 0000802804432 24 P 25 Juni 2013 Susp Tb 3,000 3,000
2512 Nureni 00008051646815 20 P 25 Juni 2013 Gp 3,000 3,000
2513 Wika 0000802034741 23 P 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2514 M.Guntur 0000802035088 3 L 25 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2515 Samwani 0000802343406 64 P 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2516 Aditya 000080151646826 11 L 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2517 Sainah 000080476245 61 P 25 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2518 Muhidin 0000802656887 41 P 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2519 Faujiah 0000802801506 10 P 25 Juni 2013 Vericela 3,000 3,000
2520 Diah 000080151657582 52 P 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2521 Nana 0000802720506 15 P 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2522 Muhamad Haris 00008051651056 28 L 25 Juni 2013 Rematoid 3,000 3,000
2523 Sirod 0000802917281 49 L 25 Juni 2013 Kurang Penglihatan 3,000 3,000
2524 Timan 0000802152909 45 P 25 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2525 Raehaki 0000802074472 30 P 25 Juni 2013 OMA 3,000 3,000
2526 Sani 0000802807626 55 P 25 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2527 Asnah 0000802263543 22 P 25 Juni 2013 Susp 3,000 3,000
2528 Iis 0000801454588 24 P 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2529 Rediana 0000801979163 15 L 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2530 Marlisah 0000801763828 70 P 25 Juni 2013 Bronsilitis 3,000 3,000
2531 Desvi 0000802883777 12 P 25 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2532 Janusi 0000802804072 65 P 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2533 Repaldi 0000801178945 10 L 25 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2534 Ami 0000802621293 32 P 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2535 Emin 0000801702999 58 P 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2536 Masnah 0000802172035 55 P 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2537 Fami 0000802303222 13 P 25 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2538 Wahyudin 0000802619436 40 L 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2539 Anisa 0000802803003 10 P 25 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2540 Fajar 0000802624509 5 L 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2541 Santa 0000801981336 9 L 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2542 Nasuki 0000802757833 51 P 25 Juni 2013 Sirkumsisi 3,000 3,000
2543 Memey 0000802038396 4 P 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2544 Atuah 0000802034199 45 P 25 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2545 Bedah 0000802300983 60 P 25 Juni 2013 Dm 3,000 3,000
2546 Nia 0000801824343 29 P 25 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2547 Rasmanah 0000803050042 50 L 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2548 Adin 0000802015119 5,8 L 25 Juni 2013 Abses 3,000 3,000
2549 Ahmad 0000805049928 65 L 25 Juni 2013 Susp Katarak 3,000 3,000
2550 Sukma 0000801824286 31 L 25 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2551 Wanta 0000802031253 50 L 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2552 Sunedi 0000802850466 46 L 25 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2553 Rama 0000802024042 13 L 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2554 Ciah 0000801551649456 33 P 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2555 Dedeh 0000802558278 42 P 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2556 Intan 000080472182 11 P 25 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2557 St Aisyah 0000802872628 2 P 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2558 Edi 0000802871389 52 L 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2559 Supardi 0000802106414 50 L 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2560 Aista 0000801320776 28 P 25 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2561 Susi 0000801371698 45 P 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2562 Septi 0000801371698 5 P 25 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2563 Puput 0000801390284 8 P 25 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2564 Wasinah 0000801390284 60 P 25 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2565 Sari 0000801371946 10 P 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2566 Atina 0000801390633 45 P 25 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2567 Samsudin 0000801390734 40 L 25 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2568 Esih 0000802106789 46 P 25 Juni 2013 Hypertensi 3,000 3,000
JUMLAH 219,000 75000 13000 19500 - 326,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 25 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JUNI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI an TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS N (L/P) Penunjang
k ***)
**)

(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2569 Ira 0000802669318 27 P 26 Juni 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2570 Rahmat 0000802016223 16 L 26 Juni 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2571 Paisal 0000802177323 23 L 26 Juni 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2572 Ilham 0000813567212 20 L 26 Juni 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2573 Ratimah 0000802694384 40 P 26 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2574 Atika 0000802764595 40 P 26 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2575 H.Ratayah 0000802056407 50 L 26 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2576 Marni 0000802713262 26 P 26 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2577 Kamsiah 0000802051262 45 P 26 Juni 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2578 Eman 0000802266783 42 L 26 Juni 2013 Herting 2 Jaitan 3,000 15000 18,000
2579 Yulia Sari 000080271314 10 P 26 Juni 2013 Herting 5 Jaitan 3,000 15000 18,000
2580 Apip 0000802062358 45 L 26 Juni 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2581 Supadmi 0000802505259 40 L 26 Juni 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2582 Heryah 0000802692821 29 L 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2583 Sitiwati 0000802689873 23 P 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2584 Yuri 0000803341045 38 P 26 Juni 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2585 Tuti 000081051652294 50 P 26 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2586 Msapapah 00008051654083 42 L 26 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2587 Rita 0000803469554 31 P 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2588 Reza 0000801877421 6,6 L 26 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2589 Supasmi 0000802877793 52 P 26 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2590 Rukiah 0000802837337 65 P 26 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2591 Rembun 0000802488216 11 L 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2592 Nuryati 0000802656775 46 P 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2593 Ranalu 0000801763029 6 P 26 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2594 Yulianti 0000801964372 10 P 26 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2595 Anah 0000803123651 43 P 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2596 Sumiati 0000802117721 8 P 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2597 Ratna 0000803125236 28 P 26 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2598 Muhadi 0000802858667 9 L 26 Juni 2013 Abses 3,000 3,000
2599 Nurisah 0000812857767 32 P 26 Juni 2013 Abses 3,000 3,000
2600 Ahmad Padil 0000802862695 2,6 L 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2601 Mia 0000801384934 40 P 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2602 Burhanudin 0000802159018 51 L 26 Juni 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2603 Wati 000080315337 55 P 26 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2604 Deni 000080550708 11 L 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2605 Sumeni 000080473084 31 P 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2606 Acih 000080474866 30 P 26 Juni 2013 Asma 3,000 3,000
2607 Dina 00008051652597 7 P 26 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2608 Derman 0000802916414 50 L 26 Juni 2013 Infeksi Telinga 3,000 3,000
2609 M.Hilmi 00008051653385 3,3 L 26 Juni 2013 H65 3,000 3,000
2610 Iti 0000802916042 50 P 26 Juni 2013 Febris 3,000 3,000
2611 Yuyun 0000802650697 44 P 26 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2612 Maharani 0000802257726 18 P 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2613 Ikbal 0000802289476 8 L 26 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2614 Maerani 0000802681503 27 P 26 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2615 Nurul 0000807771895 6,3 P 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2616 Mulyana 0000802957453 9 L 26 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2617 Sarmini 0000802817508 65 P 26 Juni 2013 Myalgia 3,000 3,000
2618 Dedi 0000801407406 19 L 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2619 Yayat 0000801496833 40 L 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2620 Heru 0000802850398 40 L 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2621 Bahrudin 0000804544645 45 L 26 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2622 Wati 000080454476 18 P 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2623 Sarikah 000080434691 29 P 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2624 Mustaki 0000801214751 8 L 26 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2625 Sumi 0000802871754 40 P 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2626 Endah 0000802375251 30 P 26 Juni 2013 Diare 3,000 3,000
2627 Ayu 0000803648773 15 P 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2628 Siti 0000802448075 10 P 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2629 Nanda 0000802860738 17 P 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2630 Suwanta 0000802817908 31 P 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2631 Atimah 0000802102501 38 P 26 Juni 2013 Gastritis 3,000 3,000
2632 Entis 0000807963004 32 P 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2633 Sariman 0000802612326 40 L 26 Juni 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2634 Angga 0000802847992 31 L 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2635 Iin 00008002818101 12 P 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
2636 Herna 0000807818011 28 P 26 Juni 2013 Batuk 3,000 3,000
2637 Sarmani 00008002817908 31 P 26 Juni 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 207,000 75000 13000 19500 - 314,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 26 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1 Aijo 000085754879 46 P 1 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2 Iksan 0000802477158 9 L 1 Juli 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
3 Arsanah 000080474895 65 P 1 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
4 Atina 0000802361158 26 P 1 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
5 Jupri 0000802191339 37 L 1 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
6 Dede 0000802641262 44 L 1 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
7 Anita 0000802634635 17 P 1 Juli 2013 Hekting 2 Jaitan 3,000 7500 10,500
8 Anah 0000802668609 30 P 1 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
9 Aliah 0000801847643 27 P 1 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
10 Anita 0000802634635 14 P 1 Juli 2013 Febris 3,000 15000 18,000
11 Dasuri 0000802026865 19 P 1 Juli 2013 Hekting 7 Jaitan 3,000 15000 18,000
12 M.Fia 0000802029881 21 L 1 Juli 2013 Hekting 5 Jaitan 3,000 15000 18,000
13 Sri 0000802841591 30 P 1 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
14 Umi 0000802972438 28 P 1 Juli 2013 G1PA0 H 8MGG 3,000 3000 6,000
15 Dewi 0000801720099 42 P 1 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
16 Mulyana 0000802864484 50 L 1 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
17 Imaludin 0000801368065 40 L 1 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
18 Puput 0000801371698 25 P 1 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
19 Inayah 0000803056714 34 P 1 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
20 Anita 0000802329647 7 P 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
21 Novi 0000802568136 10 P 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
22 Dina 0000801642525 7 P 1 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
23 Rosita 0000802641559 2,5 P 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
24 Sulemah 0000801828878 38 P 1 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
25 Heliah 0000803145982 40 P 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
26 Muksin 0000801879714 11 L 1 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
27 Jihan 0000802411578 5 P 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
28 Hasanah 0000802090912 62 P 1 Juli 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
29 Enong 00008149272 33 P 1 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
30 Sunaiah 0000802440929. 35 P 1 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
31 Rohemah 0000802457641 40 P 1 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
32 Anisa 0000802957766 4 P 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
33 Fitriani 0000802076559 64 P 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
34 Desi Hamid 0000805451571 33 P 1 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
35 Hajar 0000804772472 67 L 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
36 M.Ubik 000080451657719 38 L 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
37 Sarip 0000802611471 52 L 1 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
38 Sutisna 0000806492571 18 P 1 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
39 Sarnah 000081475632 50 P 1 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
40 Supadma 0000802503248 40 P 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
41 Anisa 0000805763835 5,6 P 1 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
42 Haniah 0000802302671 55 P 1 Juli 2013 Susp 3,000 3,000
43 Nurhayati 00008051652902 22 P 1 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
44 Onih 0000802112771 48 P 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
45 Yesi 0000802415979 7 P 1 Juli 2013 Susp 3,000 3,000
46 Sanudin 0000802824895 2 L 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
47 Nia 0000801824343 29 P 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
48 Anilah 0000809905150 50 P 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
49 Dede 0000803465443 39 L 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
50 Halimah 0000801658174 44 P 1 Juli 2013 CHF 3,000 3,000
51 Aditia 0000805165144 7 L 1 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
52 Rosdi 0000801962913 31 L 1 Juli 2013 Susp TB 3,000 3,000
53 Jumah 000080541747 63 P 1 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
54 Suketi 0000802641337 39 L 1 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
55 Azis 000080554141 9 L 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
56 Neli 0000802011093 27 P 1 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
57 M.akbar 0000802366288 35 L 1 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
58 Raeni 00008025851328 50 P 1 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
59 St Umaniah 0000802514861 16 P 1 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
60 Rohenah 0000802013916 46 P 1 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
61 Arini 000080573643 7 P 1 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
62 St Sofa 0000802542962 4 P 1 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
 63 Idrus 00008051645457 10 L 1 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
64 Ahmidi 000080421573 19 L 1 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
65 Rena 0000801445037 5 P 1 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
66 Rifan 0000801196187 3 P 1 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
67 Lilis 0000801692807 35 P 1 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
68 Yusen 00008051645871 15 P 1 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
JUMLAH 204,000 75000 22000 27000 - 328,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 01 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
69 Cecep 0000801191599 20 L 2 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
70 Repalina 0000803116591 8 P 2 Juli 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
71 Suherman 000080246643 40 L 2 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
72 Marti 0000802502886 25 P 2 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
73 Sapuri 0000802490613 21 L 2 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
74 Mardini 0000801367277 26 P 2 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
75 Sulaeroh 0000802277638 40 P 2 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
76 Dulkipli 0000802638483 47 L 2 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
77 Dede 0000802641262 44 L 2 Juli 2013 Herting 4 Jaitan 3,000 7500 10,500
78 Anita 0000802634635 17 P 2 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
79 Anah 0000802668609 30 P 2 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
80 Asiah 0000801847642 21 P 2 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
81 Sainan 0000802022214 20 P 2 Juli 2013 Herting 7 Jaitan 3,000 15000 18,000
82 Isra 0000802018765 27 P 2 Juli 2013 Herting 3 Jaitan 3,000 15000 18,000
83 Johan 0000802649283 25 L 2 Juli 2013 Herting 12 Jaitan 3,000 15000 18,000
84 Randi satna 0000802700651 22 L 2 Juli 2013 herting 10 jaitan 3,000 15000 18,000
85 Duloh 0000803622285 61 L 2 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
86 SArni 0000801166331 60 P 2 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
87 Juhaeni 0000801159063 63 L 2 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
88 Nurhayati 0000802971371 51 P 2 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
 89 Khoirun 0000802956306 27 L 2 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
90 Reni 0000803425331 26 P 2 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
91 Dede 0000803422045 27 L 2 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
92 Hasanah 000081472152 22 P 2 Juli 2013 G1P0A0 H 7 mgg 3,000 25000 28,000
93 Yusup 0000802082103 16 L 2 Juli 2013 Epilepsi 3,000 3,000
94 Nasrudin 0000803067535 11 L 2 Juli 2013 VL 3,000 3,000
95 Muslim 0000805477498 72 L 2 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
96 Samwani 0000802363406 67 L 2 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
97 Risa 000080192381 12 P 2 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
98 Septia 00008051653475 10 P 2 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
99 Nurhasanah 0000802880177 27 P 2 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
100 Tahjudin 0000802880313 8 L 2 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
101 Suprah 000080548908 73 P 2 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
102 Marsyanah 000080516723 41 P 2 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
103 Istipalah 0000801947845 18 P 2 Juli 2013 Kontrol pp 3,000 3,000
104 Pipin 0000802356039 9 L 2 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
105 Sarikah 00008091651631 60 P 2 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
106 Aswati 0000802000056 50 P 2 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
107 Asbah 000080482657 71 L 2 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
108 Ita Rosita 0000802388098 31 P 2 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
109 Herni 0000801778946 23 P 2 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
110 St Saadah 00008149271 46 P 2 Juli 2013 Susp 3,000 3,000
111 Murni 0000801375093 53 P 2 Juli 2013 Kontrol pp 3,000 3,000
112 Deni 0000803124878 23 L 2 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
113 Asih 0000801819448 23 P 2 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
114 Maryani 0000801442179 15 P 2 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
115 Deni 0000801278166 16 L 2 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
116 Mukminah 0000801438412 40 P 2 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
117 Siti Junanah 0000802843709 55 P 2 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
118 Udin 0000802319073 40 L 2 Juli 2013 Farangitis 3,000 3,000
119 Een 0000801421896 25 P 2 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
120 Sarmah 000081180224 36 P 2 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
121 Didi 0000801446163 4 L 2 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
122 M.Ajril 0000803771477 8 L 2 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
123 Iwan 0000801696194 3 L 2 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
124 Kamanah 0000801442804 48 P 2 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
125 Anti 0000801362538 6 P 2 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
126 Diding 0000801847708 30 L 2 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
127 Siti Ipa 0000801443812 2 P 2 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
128 Sukalani 0000801999538 40 P 2 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
 129 Marwan 0000801441999 52 L 2 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
130 rendi 0000801933219 4 L 2 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
131 St Maidah 0000802678983 30 P 2 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
132 Kusumah 0000802074257 38 P 2 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
133 Roheni 0000801914782 53 L 2 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
134 Siti Fatonah 0000803517232 32 P 2 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
135 Hambali 0000803226622 50 L 2 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
136 Hipusi 0000803327432 3 L 2 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
137 Nanang 0000802031321 49 L 2 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
138 Samah 0000801427961 45 P 2 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
139 Jasa 0000802787128 25 P 2 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
140 Isal 0000802967992 25 L 2 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
141 Hendriansyah 0000801915388 10 L 2 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
142 Kasmanah 0000802815704 40 P 2 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
143 Maryani 0000803228668 34 P 2 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
144 Handin 0000803226093 45 L 2 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
145 Heli 0000805252777 30 L 2 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
JUMLAH 231,000 97500 30000 30000 25,000 413,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 02 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
146 Atot 000080543046 59 L 3 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
147 Nauval 0000803469656 8 L 3 Juli 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
148 St Mulyati 00008021336318 26 P 3 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
149 Muhemin 0000802388733 25 L 3 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
150 Muhiam 0000802447811 24 L 3 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
151 Sariah 0000801848057 32 P 3 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
152 Jarkasih 0000801192429 35 L 3 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
153 Parmenah 0000801245619 27 P 3 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
154 Eka Kurnia 000080270168 22 L 3 Juli 2013 Herting 2 Jaitan 3,000 7500 10,500
155 Atikoh 0000802024716 35 P 3 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
156 Dede 0000802641262 44 L 3 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
157 Anita 0000802634635 17 P 3 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
158 Ariah 0000802668609 30 P 3 Juli 2013 Herting 3,000 7500 10,500
159 Asiah 0000801847642 27 P 3 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
160 Atikah 0000802024716 29 P 3 Juli 2013 Herting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
161 Sakhadi 0000801839092 57 L 3 Juli 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
162 Umar 0000801835626 41 L 3 Juli 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
163 Udin 0000801820113 20 L 3 Juli 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
164 Robi 0000802673739 5 L 3 Juli 2013 Febris 3,000 15000 18,000
165 Uminah 0000802334823 38 P 3 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
166 Wilda 0000803338888 30 P 3 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
167 Santa 0000803594812 63 L 3 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
168 Kumat 0000803561714 60 L 3 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
169 Santinah 0000802350202 55 P 3 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
170 Mkwati 0000801705605 51 P 3 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
171 Wiwin 0000802846574 22 P 3 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
172 Siti Masitoh 0000802840844 33 P 3 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
173 Banu Masud 0000802847755 27 L 3 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
174 Murni 0000802764776 23 P 3 Juli 2013 G2P1A0 H 28 MGG 3,000 25000 28,000
175 Yati 0000802072045 29 P 3 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
176 Yubi 0000803080342 61 P 3 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
177 Wasih 0000803641975 26 P 3 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
178 Ami 0000802547649 36 P 3 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
179 Heronah 0000801832022 25 P 3 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
180 Anton 0000803432761 4 L 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
181 Listawati 0000802029442 25 P 3 Juli 2013 G3P2A0 H 10 MGG 3,000 3,000
182 Ending 0000801983093 40 L 3 Juli 2013 Kontrol 3,000 3,000
183 Dinar 000080124049 4 P 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
184 Arti 00008051649019 22 P 3 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
185 Yayan 0000801762884 23 L 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
186 St Rohma 0000802734704 24 P 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
187 Ibnu 0000802302816 1,8 L 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
188 Endah 0000802302546 33 P 3 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
189 Jahra 0000802120408 3,6 P 3 Juli 2013 Obs KD 3,000 3,000
190 Arsiah 0000802795105 13 P 3 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
191 Rosid 0000802878701 18 L 3 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
192 Enok 0000802617478 39 P 3 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
193 Toyib 00008051649046 6 L 3 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
194 Rezky 0000801304301 17 L 3 Juli 2013 Farangitis 3,000 3,000
195 Firman 000080207827 4,6 L 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
196 Akdi 0000802313348 18 L 3 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
197 Ida 0000802089258 20 P 3 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
198 Musnik 0000802804422 24 L 3 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
199 Badah 0000802300983 32 L 3 Juli 2013 Influensi 3,000 3,000
200 Juhariah 0000802521477 62 P 3 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
 201 Masyadi 00008051653374 20 L 3 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
202 Wahyudin 0000802073136 11 L 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
203 Dwi 0000802401545 17 P 3 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
204 Asimah 0000803271611 47 P 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
205 Icot 000082562297 52 P 3 Juli 2013 Kontrol PP 3,000 3,000
206 Iskandar 000080241506 15 L 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
207 Albiah 0000801455916 2 L 3 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
208 marpuah 0000802635039 49 L 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
209 Dede 00008051649346 28 P 3 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
210 Sele 0000802635568 16 P 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
211 Salmi 0000802469012 9 P 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
212 Medi 0000802467855 35 P 3 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
213 Hendri 0000802310084 6 L 3 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
214 Rosiyati 0000802681514 4,2 P 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
215 aliyah 0000801876415 36 P 3 Juli 2013 Post Kll 3,000 3,000
216 Mulianah 00008026037024 44 P 3 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
217 Ismati 0000802168649 50 P 3 Juli 2013 diare 3,000 3,000
218 Rodiah 000080300091 15 P 3 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
219 Marni 0000802347412 31 P 3 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
220 Juhri 0000803597174 71 L 3 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
221 Marlina 0000802320107 31 P 3 Juli 2013 OMA 3,000 3,000
222 Juarti 00008011661645 28 P 3 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
223 Nurbariah 0000802075026 26 P 3 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
224 Yayan 0000802650699 44 L 3 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
225 Ibro 00008001933052 7 L 3 Juli 2013 Vulnus 3,000 3,000
226 Kosim 0000802815761 22 L 3 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
JUMLAH 243,000 120000 35000 40500 25,000 463,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 03 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
227 Nurhayati 0000802061605 40 P 4 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
228 Pipah 0000802356039 9 P 4 Juli 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
229 Nur Afriani 0000802431336 15 P 4 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
230 Juheni 0000801159063 44 L 4 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
231 Angga 0000801431625 10 L 4 Juli 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
232 Agung 0000802075308 9 L 4 Juli 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
233 Aep 0000802348929 18 L 4 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
234 Didi 0000802403651 29 L 4 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
235 Sawiyah 0000802646662 55 P 4 Juli 2013 Hypertensi 3,000 15000 18,000
236 Sakyati 0000802076905 35 P 4 Juli 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
237 Ranti 0000802970946 9 P 4 Juli 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
238 Dinda 0000801834737 6 P 4 Juli 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
239 Anita 0000802634635 17 P 4 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
240 Anah 0000802668609 30 P 4 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
241 Asiah 0000801847642 27 P 4 Juli 2013 Herting 3 Jaitan 3,000 7500 10,500
242 Asep 000080189347 4 L 4 Juli 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
243 Dede 0000802641263 44 L 4 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
244 Dulkipli 0000802638483 47 L 4 Juli 2013 Herting 2 Jaitan 3,000 7500 10,500
245 Atikah 0000802024716 35 P 4 Juli 2013 Herting 2 Jaitan 3,000 7500 10,500
246 Komik 0000801755987 58 L 4 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
247 Asmita 000080171684 59 P 4 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
248 Patoni 0000801794026 56 L 4 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
249 Romdiah 0000801700266 51 P 4 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
250 Rusmiati 0000801773695 53 P 4 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
251 Anggi 0000802335428 26 L 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
252 Kokom 0000802486382 39 P 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
253 Sinro 0000803332251 24 P 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
254 saepul 0000801707499 40 L 4 Juli 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
255 Mulyasi 0000801205762 33 P 4 Juli 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
256 Endah 0000802020982 37 P 4 Juli 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
257 Inah 0000801186172 56 P 4 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
258 Nurma 0000801187642 67 P 4 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
259 Ina 0000801178115 47 P 4 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
260 Hasim 000080117617 41 L 4 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
261 Ridwan 0000801170245 28 L 4 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
262 Yanti 000080307647 34 P 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
263 Aryati 000080307684 35 P 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
264 Mahdi 000080307456 50 L 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
265 Rita 0000801190452 49 P 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
266 Suherman 0000801198124 63 L 4 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
267 Saman 00008012641958 25 L 4 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
268 Sarni 0000802614769 50 P 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
269 Rahmawati 0000802274657 9 P 4 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
270 Wahyudin 0000803056331 25 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
271 Rosid 0000803073161 14 L 4 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
272 Juheni 0000803046295 70 P 4 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
273 Humaeti 0000801373689 20 P 4 Juli 2013 Faringitis 3,000 3,000
274 M.Arifin 0000803198147 5 L 4 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
275 Ajiji 0000802102702 5 L 4 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
276 M.Ajid 0000801373739 5 L 4 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
277 Sueli 0000801372475 25 P 4 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
278 Mukhiat 0000801864977 5 L 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
279 Sampurna 0000802108361 18 L 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
280 Sardi 0000801298653 30 L 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
281 Masamah 0000802803275 45 P 4 Juli 2013 Herpes 3,000 3,000
282 Tarmedi 0000801325269 32 L 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
283 Mahpudin 0000803073047 18 L 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
284 Johenah 0000803221222 45 P 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
285 Ipan 0000801874719 13 L 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
286 Nadiah 0000803220423 8 P 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
287 Marsikah 000080129506 50 P 4 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
288 Jainah 0000802108269 49 P 4 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
289 Rohman 0000802158704 6 L 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
290 Ramsah 0000803075894 35 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
291 Apip 0000801412987 14 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
292 Yadi 0000803306463 18 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
293 Ogi 0000802647904 8 L 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
294 Adim 0000801257081 12 L 4 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
295 Nurbeti 0000803305449 22 P 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
296 Saprudin 0000802048262 15 L 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
297 Apipi Idris 0000801519366 11 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
298 M.Fajri 0000801614539 12 L 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
299 Yani 0000803306171 17 P 4 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
300 Mia 0000801756805 8 P 4 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
301 Hasim 0000801519607 12 L 4 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
302 Asih 0000801519647 26 P 4 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
303 Fahrani 0000801756224 10 P 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
304 Marwah 000080441999 52 P 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
305 Muryah 0000801263985 32 P 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
306 Asep 0000801256279 19 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
307 Sukron 0000803270932 40 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
308 Mukmidin 0000801438412 40 L 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
309 Iis 0000801432961 15 P 4 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
310 Muhaemin 0000801512461 42 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
311 Anis 0000803306766 9 P 4 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
312 Jupri 0000803307407 41 L 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
313 Asnan 0000803305236 20 L 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
314 Mudrik 0000801440886 36 L 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
315 Dede 0000801488475 29 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
316 Arsudin 0000801263408 45 L 4 Juli 2013 Caries 3,000 3,000
317 St Saunah 0000801256156 37 P 4 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
318 Romansah 0000801778122 30 L 4 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
319 Deni 0000801512593 30 L 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
320 Elis 0000801406854 20 P 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
321 Saiah 0000801409419 37 P 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
322 Agung 0000803228291 13 L 4 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
323 Hidriani 0000801479801 12 P 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
324 Surni 0000801417304 40 P 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
325 Yasim 0000805306706 34 L 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
326 Sipa 0000801364691 1,1 P 4 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
327 Hadijah 0000803268914 56 P 4 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
328 Imasnah 0000802532416 50 P 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
329 Enong 0000801327914 50 P 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
330 Ilham 0000802817381 15 L 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
331 Suniamti 0000802764696 45 P 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
332 Jasni 0000802588781 21 P 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
333 Encep 0000801420062 48 L 4 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
334 Jarsenten 0000801391599 65 P 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
335 Dion 0000801408541 35 L 4 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
336 Enur 0000801420118 40 P 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
337 Edwin 0000801460854 15 L 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
338 Widi 0000801422155 6 P 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
339 Edwar 0000801422357 10 L 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
340 Ira 0000801423425 20 P 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
341 Apipudin 0000801823239 40 L 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
342 Afni 0000801823263 8 L 4 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
343 Dimas 0000801824049 7 L 4 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
344 Miskah 00008025117016 59 P 4 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
345 Mardinah 0000803255345 3 P 4 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
346 Karno 0000802588488 58 P 4 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
347 Ade 000082834815 2 L 4 Juli 2013 Asma 3,000 3,000
348 Ajat 0000801661487 13 L 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
349 Jamal 0000802384749 12 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
350 Sarupah 0000802075646 49 P 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
351 Emah 0000802452093 50 P 4 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
352 Suhendar 0000802452954 21 L 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
353 Dinah 0000802451081 24 P 4 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
 354 St Hamidah 0000802451823 25 P 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
355 Reskat 000080502683 7 L 4 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
356 Fatimah 0000802397811 55 P 4 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
357 Neneng 0000803280635 31 P 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
358 Nurul 00008075633 33 P 4 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
359 Tabriji 0000803281535 10 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
360 Iis 0000802775509 26 P 4 Juli 2013 G4P3A0 H 28 MGG 3,000 3,000
361 Nurasiah 0000802057767 37 P 4 Juli 2013 Eksim 3,000 3,000
362 Martin 0000802378989 5,6 L 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
363 Komariah 0000802457671 40 P 4 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
364 Nana 0000802720506 15 P 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
365 Khotib 0000801162101 26 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
366 Marsikah 0000802152595 60 P 4 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
367 Sanah 000080252190 40 P 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
368 Paryati 0000802874162 40 P 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
369 Romdanah 000080691285 70 P 4 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
370 Somad 0000802677459 54 L 4 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
371 Toyib 00008051649076 6 L 4 Juli 2013 Asma 3,000 3,000
372 M.Arid 0000802019601 2 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
373 Yayan 0000803327202 37 L 4 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
374 Aji 0000802706455 3 L 4 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
375 Sinta 000080452093 12 P 4 Juli 2013 Susp Tb 3,000 3,000
376 Usri 00000555298 9 P 4 Juli 2013 Benjolan Di payu Dar 3,000 3,000
377 Agus 0000803717755 16 L 4 Juli 2013 Tai Lalat di Hidung 3,000 3,000
JUMLAH 453,000 120000 34000 46500 - 653,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 04 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS (L/P)
 No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
378 Masni 0000802718649 28 P 5 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
379 Awinah 0000801819123 29 P 5 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
380 Rani 0000802011576 12 P 5 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
381 Karmah 0000803818776 33 P 5 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
382 Suhartini 0000802348119 22 P 5 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
383 Mihayah 0000802845628 22 P 5 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
384 Dulkipli 0000802638483 47 L 5 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
385 Dede 0000802641262 44 L 5 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
386 Anita 0000802634635 17 P 5 Juli 2013 HF Herting 3,000 7500 10,500
387 Asian 0000801847642 22 P 5 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
388 Atikah 0000802024716 35 P 5 Juli 2013 Herting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
389 Asian 0000801847642 27 P 5 Juli 2013 Herting 6 Jaitan 3,000 15000 18,000
390 Siska 0000802087648 15 P 5 Juli 2013 Herting 10 Jaitan 3,000 15000 18,000
391 Udin 0000801820113 49 L 5 Juli 2013 Hypertensi 3,000 15000 18,000
392 Jamsi 0000801756099 63 P 5 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
393 Rumhadi 0000801771974 48 L 5 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
394 Jariah 0000802429481 59 P 5 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
395 Anita 0000802307549 20 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
396 Sulyati 0000802307114 40 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
397 Tiara 0000801995771 17 P 5 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
398 Niia Aniah 0000801992619 18 P 5 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
399 Mad Atim 0000803332506 52 L 5 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
400 Jumhani 0000803332203 16 P 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
401 Uncar 0000803331775 15 P 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
402 Sulam Dermaeni 0000803331729 10 L 5 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
403 Udi Ahmad 0000803310096 53 L 5 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
404 Umaenah 0000803309488 50 P 5 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
405 Uut 0000803529955 36 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
406 Fitri 000080353026 5 P 5 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
407 Sarian 0000802103499 52 P 5 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
408 Bayati 0000802104366 50 P 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
409 Yayan 0000802104535 16 L 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
410 Ahmad Komarudi 0000802111702 40 L 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
411 Asmi 0000802111746 38 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
412 Koni 0000802117214 47 L 5 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
413 Toni 0000802117664 19 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
414 Eni 0000802117675 16 P 5 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
415 Taufik 0000802117743 15 L 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
416 Iroh 0000802118428 45 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
417 Salamah 0000802101093 60 L 5 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
418 Sukandi 0000803567733 43 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
419 Yuyun 0000803567867 39 P 5 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
420 Ike 0000803568611 6 P 5 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
421 Hasan 0000803483583 18 L 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
422 Nini 0000803169717 48 P 5 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
423 Ahmad 0000803484079 16 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
424 Pulung 0000803493088 51 L 5 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
425 Erik 0000803529922 38 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
426 Babay 0000803333035 50 L 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
427 Romiah 0000801434643 40 P 5 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
428 Hasan 0000801434266 37 L 5 Juli 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
429 Edi 0000801446512 28 L 5 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
430 Hasanah 0000801446589 40 P 5 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
431 Sardi 0000801298653 30 L 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
432 Masamah 0000802803275 45 P 5 Juli 2013 Herpes 3,000 3,000
433 Tarmedi 0000801325269 32 L 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
434 Mahpudin 0000803073047 18 L 5 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
435 Johenah 0000803221222 45 P 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
436 Ipan 0000801874719 13 L 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
437 Nadiah 0000803220423 8 P 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
438 Marsikah 000080129506 50 P 5 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
439 Jainah 0000802108269 49 P 5 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
440 Rohman 0000802158704 6 L 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
441 Ramsah 0000803075894 35 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
442 Apip 0000801412987 14 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
443 Yadi 0000803306463 18 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
444 Ogi 0000802647904 8 L 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
445 Adim 0000801257081 12 L 5 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
446 Nurbeti 0000803305449 22 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
447 Saprudin 0000802048262 15 L 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
448 Apipi Idris 0000801519366 11 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
449 M.Fajri 0000801614539 12 L 5 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
450 Yani 0000803306171 17 P 5 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
451 Mia 0000801756805 8 P 5 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
452 Hasim 0000801519607 12 L 5 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
453 Asih 0000801519647 26 P 5 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
454 Fahrani 0000801756224 10 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
455 Marwah 000080441999 52 P 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
456 Muryah 0000801263985 32 P 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
457 Asep 0000801256279 19 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
458 Sukron 0000803270932 40 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
459 Mukmidin 0000801438412 40 L 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
460 Iis 0000801432961 15 P 5 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
461 Muhaemin 0000801512461 42 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
462 Anis 0000803306766 9 P 5 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
463 Jupri 0000803307407 41 L 5 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
464 Asnan 0000803305236 20 L 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
465 Mudrik 0000801440886 36 L 5 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
466 Dede 0000801488475 29 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
467 Arsudin 0000801263408 45 L 5 Juli 2013 Caries 3,000 3,000
468 St Saunah 0000801256156 37 P 5 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
469 Romansah 0000801778122 30 L 5 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
470 Deni 0000801512593 30 L 5 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
471 Elis 0000801406854 20 P 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
472 Saiah 0000801409419 37 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
473 Agung 0000803228291 13 L 5 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
474 Hidriani 0000801479801 12 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
475 Surni 0000801417304 40 P 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
476 Yasim 0000805306706 34 L 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
477 Sipa 0000801364691 1,1 P 5 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
478 Hadijah 0000803268914 56 P 5 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
479 Imasnah 0000802532416 50 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
480 Ratu 0000801182421 36 P 5 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
481 Fatimah 0000801184574 49 P 5 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
482 Duri 0000801196742 56 P 5 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
483 Siti 0000801178451 39 P 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
484 Wawan 000080306245 27 L 5 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
485 Danu 0000803067852 47 L 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
486 Rika 000080307456 47 P 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
487 Nur 0000802020688 51 P 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
488 Selvi 0000803894306 13 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
489 Farsinah 0000802894037 50 P 5 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
490 Kusni 0000803704825 7,5 L 5 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
491 Susiah 000080264064 41 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
492 Wasni 0000802346726 47 P 5 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
 493 Aminah 000085247511 34 P 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
494 Endah 0000802302346 33 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
495 Tajudin 0000802152909 45 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
496 Sumenah 0000802303042 31 P 5 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
497 Maryam 0000802199249 34 P 5 Juli 2013 Caries 3,000 3,000
498 Laela 0000802160149 9 P 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
499 Kurniawan 0000802652554 30 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
500 Yuyum 0000802650999 44 P 5 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
501 St Maesaroh 00008024511671 38 P 5 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
502 Uti 00008024633958 44 P 5 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
503 St Komsanah 0000803471051 23 P 5 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
504 Diah 0000802161224 5 P 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
505 Panjul 0000803471186 6 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
506 Davi 0000802547781 5 L 5 Juli 2013 Benjolan Di Leher 3,000 3,000
507 St Juhaenah 0000802667441 41 P 5 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
508 Amelia 0000802479874 5,6 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
509 Toyib 00008051649070 61 L 5 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
510 Sarubi 000080476145 62 L 5 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
511 Omaerah 0000802474989 34 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
512 Nining 000080476581 29 P 5 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
513 St Herawan 00008047571 17 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
514 Maspuah 0000802115775 22 P 5 Juli 2013 Alergi 3,000 3,000
515 Suherti 0000802477251 47 P 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
516 M.Tora 0000802700638 10 L 5 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
517 Ecih 0000802626311 8 P 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
518 Cicih 0000801722147 43 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
519 Atiah 0000802034199 45 P 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
520 Wahyudin 0000802619436 40 L 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
521 Hartati 0000802370434 25 P 5 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
522 Anah 0000802668609 47 P 5 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
523 Sambab 0000802039329 3,4 L 5 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
524 Memey 0000802038396 4 P 5 Juli 2013 Panas 3,000 3,000
525 Baeni 0000801964425 41 L 5 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
JUMLAH 444,000 90000 26000 30000 - 590,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 05 Juli 2013

 Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
642 Mad atih 0000803332506 52 P 8 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
643 Yarti 0000803311064 39 P 8 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
644 Jumi 0000802391343 48 P 8 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
645 Rohimah 0000801256882 42 P 8 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
646 Sukesih 0000801355555 21 P 8 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
647 Nuresih 0000802314461 27 P 8 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
648 Neneng 00008799766526 30 P 8 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
649 Atikah 0000802024716 35 P 8 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
650 Dulkifli 0000802638483 47 L 8 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
651 Dede 0000802641262 44 L 8 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
652 Asiah 0000801847642 27 L 8 Juli 2013 Herting 3,000 7500 10,500
653 Dulkifli 0000802638483 47 L 8 Juli 2013 Herting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
654 Nia 0000802741871 5 P 8 Juli 2013 Herting 3 Jaitan 3,000 15000 18,000
655 Harlia 0000801848046 7 P 8 Juli 2013 Herting 5 Jaitan 3,000 15000 18,000
656 Santi 0000801839903 25 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
657 Uyum Umaeni 0000802337894 35 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
658 Tia Listiawati 0000802289311 28 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
659 Sadpuri 0000802845101 58 L 8 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
660 Acih 0000802845213 47 P 8 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
661 Wahyudin 0000802950006 60 L 8 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
662 Janimal 000080285428 60 L 8 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
663 Pitri Rosiah 0000802866251 31 P 8 Juli 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
664 Saepudin 0000801697072 45 L 8 Juli 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
665 Sani 0000802490141 45 P 8 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
666 SAni 0000802490141 45 P 8 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
667 St Nurhadi 0000802416565 50 P 8 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
668 Fuji 0000802676529 18 P 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
669 Asari 0000803641948 36 P 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
670 Renaldi 0000803640598 8 L 8 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
671 Lasinah 0000803663324 59 P 8 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
672 Tuhariah 0000803693812 54 L 8 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
673 Audi 0000803661197 39 P 8 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
674 Susilawati 0000803693474 25 P 8 Juli 2013 Farangitis 3,000 3,000
675 Milda 0000802748125 10 P 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
676 Wawan 0000802721643 48 L 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
677 Ariah 0000802724837 66 L 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
678 Rodiah 0000802678948 58 P 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
679 Sukadah 0000803656967 63 P 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
680 Nopiyanti 0000802687599 10 P 8 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
681 Laelah 0000802556267 18 P 8 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
682 Saman 00008012641958 25 L 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
683 Sarni 0000802614769 50 P 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
684 Rahmawati 0000802274657 9 P 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
685 Wahyudin 0000803056331 25 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
686 Rosid 0000803073161 14 L 8 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
687 Juheni 0000803046295 70 P 8 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
688 Humaeti 0000801373689 20 P 8 Juli 2013 Faringitis 3,000 3,000
689 M.Arifin 0000803198147 5 L 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
690 Ajiji 0000802102702 5 L 8 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
691 M.Ajid 0000801373739 5 L 8 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
692 Sueli 0000801372475 25 P 8 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
693 Mukhiat 0000801864977 5 L 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
694 Sampurna 0000802108361 18 L 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
695 Sardi 0000801298653 30 L 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
696 Masamah 0000802803275 45 P 8 Juli 2013 Herpes 3,000 3,000
697 Tarmedi 0000801325269 32 L 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
698 Mahpudin 0000803073047 18 L 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
699 Johenah 0000803221222 45 P 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
700 Ipan 0000801874719 13 L 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
701 Nadiah 0000803220423 8 P 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
702 Marsikah 000080129506 50 P 8 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
703 Jainah 0000802108269 49 P 8 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
704 Rohman 0000802158704 6 L 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
705 Ramsah 0000803075894 35 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
706 Apip 0000801412987 14 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
707 Yadi 0000803306463 18 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
708 Ogi 0000802647904 8 L 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
709 Adim 0000801257081 12 L 8 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
710 Nurbeti 0000803305449 22 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
711 Saprudin 0000802048262 15 L 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
712 Apipi Idris 0000801519366 11 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
713 M.Fajri 0000801614539 12 L 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
714 Yani 0000803306171 17 P 8 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
715 Mia 0000801756805 8 P 8 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
716 Hasim 0000801519607 12 L 8 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
717 Asih 0000801519647 26 P 8 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
718 Fahrani 0000801756224 10 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
719 Marwah 000080441999 52 P 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
720 Muryah 0000801263985 32 P 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
721 Asep 0000801256279 19 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
722 Sukron 0000803270932 40 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
723 Mukmidin 0000801438412 40 L 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
724 Iis 0000801432961 15 P 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
725 Muhaemin 0000801512461 42 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
726 Anis 0000803306766 9 P 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
727 Jupri 0000803307407 41 L 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
728 Asnan 0000803305236 20 L 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
729 Mudrik 0000801440886 36 L 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
730 Dede 0000801488475 29 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
731 Arsudin 0000801263408 45 L 8 Juli 2013 Caries 3,000 3,000
732 St Saunah 0000801256156 37 P 8 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
733 Romansah 0000801778122 30 L 8 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
734 Deni 0000801512593 30 L 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
735 Elis 0000801406854 20 P 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
736 Saiah 0000801409419 37 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
737 Agung 0000803228291 13 L 8 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
738 Hidriani 0000801479801 12 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
739 Surni 0000801417304 40 P 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
740 Yasim 0000805306706 34 L 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
741 Sipa 0000801364691 1,1 P 8 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
742 Hadijah 0000803268914 56 P 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
743 Imasnah 0000802532416 50 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
744 Enong 0000801327914 50 P 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
745 Ilham 0000802817381 15 L 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
746 Suniamti 0000802764696 45 P 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
747 Jasni 0000802588781 21 P 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
748 Encep 0000801420062 48 L 8 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
749 Jarsenten 0000801391599 65 P 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
750 Dion 0000801408541 35 L 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
751 Enur 0000801420118 40 P 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
752 Edwin 0000801460854 15 L 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
753 Widi 0000801422155 6 P 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
754 Edwar 0000801422357 10 L 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
755 Ira 0000801423425 20 P 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
756 Apipudin 0000801823239 40 L 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
757 Afni 0000801823263 8 L 8 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
758 Dimas 0000801824049 7 L 8 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
759 Sulemanjaya 0000801824286 50 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
760 Supadma 0000801626132 45 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
761 Arwan 0000802689592 40 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
762 Wani 0000801218638 48 P 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
763 Nursari 0000802689895 38 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
764 Dwi 0000803503809 13 P 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
765 Ajat 0000803504248 49 L 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
766 Rohim 0000803578173 48 L 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
767 Wulan 0000803471106 10 P 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
768 St Kamsanah 0000803471051 36 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
769 Dede 0000803469993 38 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
770 Sunengsih 0000802694272 39 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
771 Rukhiyah 0000809964175 55 P 8 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
772 Jani 000080264115 21 L 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
773 Hajar 0000804916421 50 L 8 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
774 Nasroh 0000802560127 23 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
775 Zulfah 000080164177 17 L 8 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
776 Naenih 000080231387 43 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
777 Jumriah 000080147562 75 P 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
778 Rasmanah 0000803050042 48 P 8 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
779 Nuriah 000080220453 60 P 8 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
780 Susilawati 0000805165053 8 P 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
781 Diding 0000805075741 32 L 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
782 Sutiah 0000801790828 43 P 8 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
783 Unah 000080215189 55 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
784 Lilis 000080214063 18 P 8 Juli 2013 Kontrol Paru 3,000 3,000
785 Sapei 0000802388305 36 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
786 Madnur 0000802803701 53 L 8 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
787 Ita 0000802411652 19 P 8 Juli 2013 G1P0A0 H 16 MGG 3,000 3,000
788 Adi Jaya 0000801569313 49 L 8 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
789 Rukjan 0000802615111 21 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
790 Hadmery 0000801411751 45 P 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
791 Saepudin 0000802451771 36 L 8 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
792 Haniah 0000802302671 55 P 8 Juli 2013 Susp Tb 3,000 3,000
 793 Fahmi 0000801631559 11 L 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
794 Lasmi 0000802411785 11 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
795 Atiah 0000802034199 45 P 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
796 Yati 0000802073035 26 P 8 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
797 Darma 000080266711 50 L 8 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
798 Ali 000080472948 45 L 8 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
799 Tori 0000802700638 10 P 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
800 Ati 0000802706905 10 P 8 Juli 2013 Panas 3,000 3,000
801 Noval 0000802720506 13 L 8 Juli 2013 Broncopremoni 3,000 3,000
802 Dewi 00008061161 4 P 8 Juli 2013 Batuk Pilek 3,000 3,000
803 M.Ubik 00008057749 30 L 8 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
804 Asmah 00008045771 50 P 8 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
805 Saliman 000080246164 68 L 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
806 Sopa 000080478991 16 L 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
807 Hartati 0000802378448 25 P 8 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
808 Toyib 00008051649076 60 L 8 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
809 Huntari 0000802108337 40 L 8 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
810 Maskah 0000802109057 38 P 8 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
811 Juniar 0000802111421 8 L 8 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
JUMLAH 510,000 90000 30000 63000 - 693,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 08 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
812 Mail 0000803688748 28 L 9 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
813 Putri 0000803663392 8 P 9 Juli 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
814 Maenah 0000803676576 36 P 9 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
815 Suherna 0000802624116 32 P 9 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
816 Nurhayah 0000802412008 20 P 9 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
817 Hemaliah 0000802146306 23 P 9 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
818 Nia 0000802118979 19 P 9 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
819 Restana 0000802144732 22 P 9 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
820 Susan 0000802027615 15 P 9 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
821 Abdi 0000802665549 17 L 9 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
822 Sarif 0000802701404 57 L 9 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
823 Eka Kurnia 0000803320168 22 L 9 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
824 Dulkiplli 0000802638483 42 L 9 Juli 2013 Herting 3,000 7500 10,500
825 Atikoh 0000802024716 35 P 9 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
826 Sarif 0000802701404 57 L 9 Juli 2013 Herting 3 Jaitan 3,000 15000 18,000
827 Hadi 0000802665549 17 L 9 Juli 2013 Herting 7 Jaitan 3,000 15000 18,000
828 Eka Kurnia 0000802720168 22 L 9 Juli 2013 Herting 5 Jaitan 3,000 15000 18,000
829 Dede 0000802641262 44 L 9 Juli 2013 Herting 8 Jaitan 3,000 15000 18,000
830 Edi 0000802702034 21 L 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
831 Udin 00008022847 51 L 9 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
832 Uju 0000802854641 55 P 9 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
833 Beni 000080286305 50 L 9 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
834 Anas 0000802489869 52 L 9 Juli 2013 DM 3,000 3000 6,000
835 Miskat 0000802493662 60 P 9 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
836 Santi 0000802330648 35 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
837 Ita 0000802288451 33 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
838 Nopi 0000802695609 30 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
839 Erayah 0000802878884 29 P 9 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
840 Susi 0000802187436 21 P 9 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
841 Desi 0000801694214 19 P 9 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
842 Murhadi 0000802416565 50 L 9 Juli 2013 Susp TB 3,000 10000 13,000
843 Nurheti 0000802158388 35 P 9 Juli 2013 Parangitis 3,000 3,000
844 Nabila 0000801229386 9 P 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
845 Subli 0000801372475 25 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
846 Hari 0000801873527 20 L 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
847 Respi 0000801369804 13 P 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
848 Satria 0000803017326 35 L 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
849 Imam 0000801864538 7 L 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
850 Iwan 0000801873167 23 L 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
851 Sarim 0000803030668 30 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
852 Mulyana 0000802957432 9 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
853 Saripah 0000802268864 34 P 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
854 Rido 0000801865192 4 L 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
855 Unaim 0000802109924 12 L 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
856 Aef 0000803006403 24 L 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
857 Henda 0000801227619 7 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
858 Amini 0000801325225 30 P 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
859 Rido 0000801380469 17 L 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
860 Samsah 0000803075894 35 L 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
861 Ecih 0000803090834 30 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
862 Oki 0000803042537 8 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
863 Udin 0000803248885 33 L 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
864 Ipan 000080184719 6 L 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
865 Nurhalimi 0000802158816 60 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
866 Ati 0000803059132 25 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
867 Yusuf 0000803249076 14 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
868 Yulianti 0000803248929 30 P 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
869 Soleha 0000802158636 10 P 9 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
870 Suwanta 0000802804713 47 L 9 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
871 Humaeroh 0000802283938 35 P 9 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
872 Julia 0000803237771 12 P 9 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
873 Hasan 000080801762 42 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
874 Bambang 000080118404 50 L 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
875 Jumhana 000080118756 50 P 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
876 Andi 0000801184784 36 L 9 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
877 Inah 000080307456 30 P 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
878 Suarti 000080306055 47 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
879 Rizky 000080304562 46 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
880 Wati 0000801184561 30 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
881 Ridwan 0000801184518 60 L 9 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
882 Dara 000080308456 40 P 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
883 Ipah 000080302045 38 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
884 Muksin 0000803017561 50 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
885 Saimah 000080117402 50 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
886 Rusdi 000080117845 30 L 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
887 Yusup 000080304657 56 L 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
888 Isah 000080306478 37 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
889 Yogi 000080117845 17 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
890 Rumyati 0000801174201 47 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
891 Rifai 000080306945 47 L 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
892 Nurhedi 000080306052 30 L 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
893 Emin 0000801170451 32 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
894 Karti 0000801190424 49 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
895 Suheni 0000801197214 19 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
896 Opik 000080117845 42 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
897 Ayunah 0000803017860 62 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
898 Heni 000080304657 29 P 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
899 Rina 0000801190452 24 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
900 Sangsang 000080304617 62 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
901 Solehudin 0000803070858 36 L 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
902 Edi 0000803060755 57 L 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
903 Ari Ayuba 0000802706905 10 L 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
904 Rista 0000803632419 13 P 9 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
905 Emi 0000803639283 57 P 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
906 Kulsumi 0000802683156 62 P 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
907 Helena 0000802722925 9 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
908 Sumiali 0000802718908 38 L 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
909 Sumiati 0000802714961 62 P 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
910 Paiz 0000803644648 6 L 9 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
911 Tati 0000803642973 45 P 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
912 Mira 0000802694428 10 P 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
913 M.Ihrom 0000802665145 12 L 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
914 Kholid 0000802718746 50 L 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
915 Susan 0000802715387 11 P 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
916 Nurhayati 0000802691544 38 P 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
917 Sugianto 0000802725693 47 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
918 Rindi 0000802751962 10 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
919 Riswati 0000802664627 35 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
920 Eni 0000802712744 29 P 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
921 Haerul 0000802694373 12 L 9 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
922 Bai 0000803644672 68 L 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
923 Usep 0000802676231 28 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
924 Sumiati 0000802725118 43 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
925 Saripudin 0000802753053 48 L 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
926 Jesi 0000802660048 6 P 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
927 Alpian 0000802750048 9 L 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
928 Emi 00008027320822 66 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
929 Ari 0000802745199 17 L 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
930 M.Tisan 0000802676079 8 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
931 Yuli 0000801892236 29 P 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
932 St Saodah 0000805611612 10 P 9 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
933 A.Fatih 0000801970997 3 L 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
934 Putri 0000802911071 28 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
935 Asiah 0000802375998 67 P 9 Juli 2013 Tngn Kiri Kaku 3,000 3,000
936 Yopi 000081497562 17 L 9 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
937 Juhriah 00008071547057 49 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
938 Maulana 0000802909899 5 L 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
939 Ujang 000080151651765 30 L 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
940 Upit 0000802063811 43 P 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
941 Sumanta 0000802615461 55 L 9 Juli 2013 Asma 3,000 3,000
942 Suryana 0000807136068 10 L 9 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
943 M.Muntasir 0000803328219 3.6 L 9 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
944 Mutiah 00008051655207 1 P 9 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
945 Suhariah 0000802646726 78 P 9 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
946 Sanah 0000802131466 53 P 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
947 Janti 0000802451211 37 L 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
948 Sarti 0000801892157 25 P 9 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
949 Latif 00008028958571 8 L 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
950 Rosi 000080577513 23 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
 951 Sanah 0000802697793 45 P 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
952 Darja 0000802806221 15 L 9 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
953 Bedah 0000802300983 60 P 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
954 Dwita 0000802226468 19 P 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
955 Satim 0000801656549 60 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
956 M.Agisni 0000802498498 7 L 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
957 Faisal 0000801871657 23 L 9 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
958 Mudjanah 0000803804453 24 P 9 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
959 Supiah 0000801870838 48 P 9 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
960 Desi 0000802411752 5 P 9 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
961 Dewi 0000802756168 21 P 9 Juli 2013 G1P0A0 H 10 MGG 3,000 3,000
JUMLAH 450,000 120000 35000 56500 - 661,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 09 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1376 Jastria 0000801845611 42 L 13 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1377 Asih 0000801820319 14 P 13 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1378 Sartina 0000802146857 20 P 13 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1379 Resi 0000801369854 17 L 13 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1380 Nardini 00008013672707 26 P 13 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1381 Sarif 0000802701404 57 L 13 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1382 Eka Kurnia 0000802720168 22 L 13 Juli 2013 Herting 3,000 7500 10,500
1383 Handi 00008026625549 17 L 13 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1384 Siska 0000802087648 15 P 13 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1385 Hamid 0000802633509 27 L 13 Juli 2013 Herting 7 Jaitan 3,000 15000 18,000
1386 Entus 0000802687814 29 L 13 Juli 2013 Herting 19 Jaitan 3,000 15000 18,000
1387 Intan 0000802048331 7 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 15000 18,000
1388 Baeti 000083694622 45 P 13 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1389 Narsudin 0000802696567 47 L 13 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1390 Hamidi 0000802715793 60 L 13 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1391 Subanda 0000822117884 60 L 13 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1392 Eti 0000802782808 30 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1393 Patimah 0000802801986 37 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1394 Asih Haeti 0000802845112 22 P 13 Juli 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1395 Hamdi 0000802862321 42 L 13 Juli 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1396 Mudrik 0000801440886 36 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1397 Mukminah 0000801438412 40 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1398 Madyahya 0000801432045 45 L 13 Juli 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
1399 Asep 0000801756279 19 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1400 Dede 0000801408575 29 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1401 Marhamah 000080145754 51 P 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1402 Bayu 0000801487236 4 L 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1403 Elis 0000801406729 20 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1404 Hefi 0000801406229 18 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1405 Amelia 0000801404202 5 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1406 Bayati 0000801450274 29 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1407 Asmah 0000801424828 40 P 13 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1408 M.Fajri 0000801514529 12 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1409 Deni 0000801512993 20 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1410 Lilis 0000801513461 40 P 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1411 Muhaemin 0000801572501 47 L 13 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1412 Ilham 0000801468162 21 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1413 Nurhidayat 0000801466075 10 P 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1414 Dewi 0000801464692 16 P 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1415 Ningrum 0000801467408 46 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1416 Anen 0000801463048 40 P 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1417 Toni 0000801467504 9 L 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1418 Ahmad 0000801461362 40 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1419 Emad 0000801425502 44 L 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1420 Kusni 0000801435846 8 L 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1421 Badri 00008014367509 24 L 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1422 Zumi 0000801467302 38 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1423 Adeni 0000801467548 4 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1424 Mamat 0000801462485 51 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1425 Jamin 0000801467065 36 L 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1426 Santimah 0000807119148 41 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1427 Nurhayati 0000802338513 36 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1428 Saapirdi 0000802359426 52 L 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1429 Yani 0000802358919 11 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1430 Herman 0000802358289 46 L 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1431 Siti 0000802263093 8 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1432 A.snawi 0000802262013 48 L 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1433 Resita 0000802270923 8 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1434 Jamsiah 0000802270647 62 P 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1435 Ending 0000802270506 48 L 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1436 Emah 000080254236 47 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1437 Kusnadi 0000801457137 37 L 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1438 Siti 0000801956389 11 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1439 Samsiah 0000801936766 55 P 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1440 Satibi 0000801955517 56 L 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1441 Said 0000801950226 42 L 13 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1442 Aisah 0000801955372 36 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1443 Asep 000080955315 27 L 13 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
1444 Suanda 0000801934977 11 L 13 Juli 2013 Caries 3,000 3,000
1445 Serah 0000801954843 9 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1446 Neneng 0000801935818 33 P 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1447 M.Fajri 0000801614539 12 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1448 Yani 0000803306171 17 P 13 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1449 Mia 0000801756805 8 P 13 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
1450 Hasim 0000801519607 12 L 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1451 Asih 0000801519647 26 P 13 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
1452 Fahrani 0000801756224 10 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1453 Marwah 000080441999 52 P 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1454 Muryah 0000801263985 32 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1455 Asep 0000801256279 19 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1456 Sukron 0000803270932 40 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1457 Mukmidin 0000801438412 40 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1458 Iis 0000801432961 15 P 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1459 Muhaemin 0000801512461 42 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1460 Anis 0000803306766 9 P 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1461 Jupri 0000803307407 41 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1462 Asnan 0000803305236 20 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1463 Mudrik 0000801440886 36 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1464 Dede 0000801488475 29 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1465 Arsudin 0000801263408 45 L 13 Juli 2013 Caries 3,000 3,000
1466 St Saunah 0000801256156 37 P 13 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
1467 Romansah 0000801778122 30 L 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1468 Deni 0000801512593 30 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1469 Elis 0000801406854 20 P 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1470 Saiah 0000801409419 37 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1471 Agung 0000803228291 13 L 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1472 Hidriani 0000801479801 12 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1473 Surni 0000801417304 40 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1474 Yasim 0000805306706 34 L 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1475 Sipa 0000801364691 1,1 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1476 Hadijah 0000803268914 56 P 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1477 Imasnah 0000802532416 50 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1478 Enong 0000801327914 50 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1479 Ilham 0000802817381 15 L 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1480 Suniamti 0000802764696 45 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1481 Jasni 0000802588781 21 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1482 Encep 0000801420062 48 L 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1483 Jarsenten 0000801391599 65 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1484 Dion 0000801408541 35 L 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1485 Enur 0000801420118 40 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1486 Edwin 0000801460854 15 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1487 Widi 0000801422155 6 P 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1488 Edwar 0000801422357 10 L 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1489 Ira 0000801423425 20 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1490 Apipudin 0000801823239 40 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1491 Afni 0000801823263 8 L 13 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
1492 Dimas 0000801824049 7 L 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1493 Sulemanjaya 0000801824286 50 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1494 Supadma 0000801626132 45 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1495 Emi 0000801826457 55 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1496 Supriyatna 0000801826514 55 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1497 Jariah 0000802112499 49 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1498 Onnih 0000802112771 44 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1499 Jamin 0000802111303 16 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1500 Janah 0000802113491 15 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1501 Anis 0000802113546 14 P 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1502 Misnah 0000802113928 10 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1503 Bedah 0000802300983 58 P 13 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1504 Andi 0000802301679 19 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1505 Andri 0000803301725 17 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1506 Naesaroh 0000802714241 44 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1507 Nurkasih 0000802714408 21 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1508 Hadi Rusmana 0000802714522 18 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1509 Nina 0000802716895 14 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1510 Putri Julia 0000802718008 5 P 13 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
1511 Ecin 0000803347446 48 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1512 Nana 0000803347817 50 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1513 Saroh 0000803348458 19 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1514 Yayan 0000803348561 17 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1515 Suhendri 0000803350181 15 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1516 Sunaryo 0000803330954 48 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1517 Nuraeni 0000803331347 45 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1518 Rohmah 0000802153418 35 L 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1519 Sahrani 0000801475281 44 P 13 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
1520 Rohayati 0000801798402 38 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1521 M.Masanah 0000802850177 27 P 13 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1522 Nunung 0000802603245 11 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1523 Purni 00008051652935 45 P 13 Juli 2013 Kerdiomegali 3,000 3,000
1524 A.kusni 0000802043707 40 L 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1525 Nurpalimah 0000802464399 8 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1526 Lela 0000802464248 39 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1527 Sutiah 00008051562226 23 P 13 Juli 2013 G2P1A0 H 20 MGG 3,000 3,000
1528 Kusniah 0000802694079 56 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1529 Aditya 0000803649868 11 L 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1530 M.Soleh 0000803635536 10 L 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1531 Wahyu 000080307045 52 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1532 M.Aseh 0000803633163 50 L 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1533 Epi 0000803667047 19 L 13 Juli 2013 Farangitis 3,000 3,000
1534 Devi 0000802613531 16 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1535 Hasanudin 0000802613362 19 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1536 Apiah 0000802612732 42 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1537 Saiman 0000802612326 45 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1538 Fahmi 0000802321244 5 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1539 Sahrul 0000802320851 7 L 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1540 Dian 0000802319567 10 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1541 Enas 0000802319242 44 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1542 Udin 0000802319073 47 L 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1543 Yayan 0000803540237 48 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1544 Lisnawati 0000803541093 42 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1545 Ani 0000803541227 15 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1546 Asni 0000803542386 13 P 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1547 Yuniawati 0000802000844 3 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1548 Ahmad Sugandi 0000802056251 10 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1549 Ardiana 0000803542645 10 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1550 Ayu 0000803543826 8 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1551 Anah 0000801780827 40 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1552 Dani 0000801922072 40 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1553 Yeti 0000801923089 38 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1554 Deri 0000801923286 18 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1555 Risa 0000801923815 16 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1556 Hari 0000801924434 10 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1557 Siti 0000802000552 34 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1558 Ahmad Suhendra0000802056109 10 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1559 Syahrul 0000802000675 38 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1560 Yudi 0000802613924 8 L 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1561 Deviana 0000801824049 4 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1562 Yanti 0000801896703 30 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1563 Rohayati 0000801944954 15 P 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1564 Ani 0000801945437 10 P 13 Juli 2013 Stomatitis 3,000 3,000
1565 Reni 0000801946304 9 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1566 Sulemi 0000802266733 13 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1567 Inah 0000802045653 13 P 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1568 Arni 0000801946124 8 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1569 Rohaniah 0000801944212 15 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1570 Rendi 0000801898154 9 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1571 Dika 0000801897783 7 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1572 Yulisa 0000801876622 30 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1573 Madsuni 0000801896466 48 L 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1574 Reza Maulana 0000801877421 11 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1575 Aliyah 0000801876418 42 P 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1576 Sodikin 0000801875079 59 L 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1577 Susi 0000801831969 25 P 13 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
1578 Nani 0000801831739 30 P 13 Juli 2013 Congjungtivitis 3,000 3,000
1579 Ahmad 0000801821554 37 L 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1580 Madi 0000801830889 47 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1581 Dusti 0000801831238 56 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1582 Fadli 0000801823454 8 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1583 Masuah 000080522416 55 P 13 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1584 Juniah 0000802553466 50 P 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1585 Otah 0000801832799 50 P 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1586 Rohman 0000801945437 10 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1587 Sofriati 0000801944278 19 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1588 St Aminah 0000801398349 28 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1589 Hasanudin 000080142164 10 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1590 Yuyun 0000801402197 20 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1591 Sakila 0000801402851 5 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1592 m.Said 0000801406449 23 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1593 Saleh 0000802855664 37 L 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1594 Lara 000085753733 9 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1595 Masamah 0000802501275 4 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1596 Janati 0000801811552 60 P 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1597 Juherti 0000801910801 17 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1598 Munawaroh 0000802671358 45 P 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1599 Jarmah 0000802877736 30 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1600 Sayanah 0000801933671 46 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1601 Arjai 0000801933377 58 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1602 Rosita 0000802270923 8 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1603 Ending 0000802270306 48 L 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1604 Tirta 00008021929554 27 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1605 Deni 0000802192116 15 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1606 Mutini 0000802191791 41 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1607 Asep 0000802191521 28 L 13 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1608 Angling 000080403826 10 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1609 Ade 0000802872325 3 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1610 Yudi 0000801398654 5 L 13 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1611 Leni 0000802408825 4 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1612 Asep 0000801494241 4 L 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1613 Anah 0000801494166 35 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1614 Arti 0000801494065 10 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1615 Edi 0000801452737 32 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1616 Rohim 0000801473455 26 L 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1617 Raeni 0000801473422 13 P 13 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1618 Sarinah 0000801497349 52 P 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1619 Fahmi 0000802896247 23 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1620 Suhaeni 0000802323413 70 P 13 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1621 Suhaedah 0000802875352 36 P 13 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1622 Roheni 0000802116091 8 P 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1623 Ako 0000802322763 10 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1624 Salim 0000831650167 69 L 13 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1625 Heni 0000802873152 18 P 13 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
1626 Sohadi 00008023683181 57 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1627 Jasmani 0000802341819 29 L 13 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 756,000 75000 22000 33000 - 886,000
3,954,000 1,125,000 354,000 522,500 100,000 7,417,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 13 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1628 Viina Gustiana 0000802506341 21 P 15 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1629 Ruslan 0000802811308 26 L 15 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1630 Enah 0000802801708 31 P 15 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1631 Yati 0000801846821 27 P 15 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1632 Sisi 0000802087646 15 P 15 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1633 Hadi 0000802665549 17 L 15 Juli 2013 Hekting 3,000 7500 10,500
1634 Euis 0000802540361 16 P 15 Juli 2013 Post Homensioma 3,000 7500 10,500
1635 Sarif 0000802701404 57 L 15 Juli 2013 Hekting 3,000 7500 10,500
1636 Fikri 0000802695058 30 L 15 Juli 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
1637 Ipin 0000802055283 5 L 15 Juli 2013 Herting 8 Jaitan 3,000 15000 18,000
1638 Raisah 0000802218111 57 P 15 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1639 Jupri 0000802418212 56 L 15 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1640 Supardi 0000802749262 50 L 15 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1641 Matayah 0000803696382 56 P 15 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1642 Maspuah 0000802783361 40 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1643 Eti 0000802813054 38 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1644 Novi 0000801683286 19 P 15 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
1645 Ahmad 0000802846989 40 L 15 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
1646 A.Gojali 0000802326508 50 L 15 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1647 Suep 0000802434993 45 L 15 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1648 Naeni 0000801473422 13 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1649 Mila Amelia 0000801746566 8 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1650 Masna 0000801473038 70 L 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1651 Sarnah 0000802720394 5 P 15 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1652 Naelah 0000801776889 46 P 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1653 Fahlani 0000801756224 10 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1654 St Saunah 0000801256156 37 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1655 Mulyadi 0000801776621 40 L 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1656 Ulandari 0000801413212 24 P 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1657 Meli Lestari 0000802066015 10 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1658 Unang 0000801412997 11 L 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1659 Surni 0000801417304 40 P 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1660 Jamanah 0000801417324 41 P 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1661 Sulkanah 0000801477397 35 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1662 Rahman 0000801417479 37 L 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1663 Apip 0000801417907 14 L 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1664 Ati 0000801476982 10 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1665 Rohimi 0000801477549 18 L 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1666 Marwah 0000801441999 42 P 15 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1667 Maryeni 0000801014444 15 P 15 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
1668 Munah 0000801262985 32 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1669 Malikalmulki 0000801442484 9 L 15 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1670 Lenita Sari 0000801443242 10 P 15 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
1671 Rosid 000080144254 12 L 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1672 Samanah 0000801442809 48 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1673 Cici 0000801442989 6 P 15 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1674 Siti ipa 000080144282 7 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1675 Arsudin 0000801267108 45 L 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1676 Narimah 0000801773987 39 P 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1677 Arusi 00008040144155 16 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1678 Herawati 0000801774786 13 P 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1679 Bona 0000801445032 8 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1680 Hayati 0000801725866 40 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1681 Antarya 0000801429269 20 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1682 Parnah 0000805226226 28 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1683 Saman 0000801264958 25 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1684 Arip 0000802814207 3 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1685 Ratna 0000802812374 28 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1686 Asisi 0000803094208 11 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1687 Rotimah 0000802158704 6 P 15 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1688 Herdriyani 0000802113941 14 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1689 Susan 0000801375941 29 P 15 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1690 Murti 0000802144686 26 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1691 M.Hardiansyah 0000802649013 15 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1692 Marsirah 0000802152595 60 P 15 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1693 Eni 0000802318511 23 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1694 Badri 000080397629 7 L 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1695 Ratimah 0000802274657 9 P 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1696 Ika.S 0000802554423 10 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1697 Lesi 0000802556324 13 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1698 St Hasanah 00008022319201 22 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1699 M.Apip 0000802813768 5 L 15 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1700 Neneng 0000802555661 45 P 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1701 Dulias 0000803072823 43 L 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1702 Eka 00008009496 17 L 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1703 M.husen 0000803236599 22 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1704 Puja 0000802557347 10 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1705 Samsudin 0000802614903 22 L 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1706 Relagi 0000803023931 7 L 15 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1707 Asep 0000801256279 19 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1708 Sukron 0000803270932 40 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1709 Mukmidin 0000801438412 40 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1710 Iis 0000801432961 15 P 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1711 Muhaemin 0000801512461 42 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1712 Anis 0000803306766 9 P 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1713 Jupri 0000803307407 41 L 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1714 Asnan 0000803305236 20 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1715 Mudrik 0000801440886 36 L 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1716 Dede 0000801488475 29 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1717 Arsudin 0000801263408 45 L 15 Juli 2013 Caries 3,000 3,000
1718 St Saunah 0000801256156 37 P 15 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
1719 Romansah 0000801778122 30 L 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1720 Deni 0000801512593 30 L 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1721 Elis 0000801406854 20 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1722 Saiah 0000801409419 37 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1723 Agung 0000803228291 13 L 15 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1724 Hidriani 0000801479801 12 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1725 Surni 0000801417304 40 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1726 Yasim 0000805306706 34 L 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1727 Sipa 0000801364691 1,1 P 15 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1728 Hadijah 0000803268914 56 P 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1729 Imasnah 0000802532416 50 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1730 Enong 0000801327914 50 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1731 Ilham 0000802817381 15 L 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1732 Suniamti 0000802764696 45 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1733 Jasni 0000802588781 21 P 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1734 Encep 0000801420062 48 L 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1735 Jarsenten 0000801391599 65 P 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1736 Dion 0000801408541 35 L 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1737 Enur 0000801420118 40 P 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1738 Edwin 0000801460854 15 L 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1739 Widi 0000801422155 6 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1740 Edwar 0000801422357 10 L 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1741 Ira 0000801423425 20 P 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1742 Apipudin 0000801823239 40 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1743 Afni 0000801823263 8 L 15 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
1744 Dimas 0000801824049 7 L 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1745 Sulemanjaya 0000801824286 50 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1746 Supadma 0000801626132 45 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1747 Emi 0000801826457 55 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1748 Supriyatna 0000801826514 55 L 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1749 Jariah 0000802112499 49 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1750 Onnih 0000802112771 44 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1751 Jamin 0000802111303 16 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1752 Janah 0000802113491 15 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1753 Anis 0000802113546 14 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1754 Misnah 0000802113928 10 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1755 Bedah 0000802300983 58 P 15 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1756 Andi 0000802301679 19 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1757 Andri 0000803301725 17 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1758 Naesaroh 0000802714241 44 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1759 Nurkasih 0000802714408 21 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1760 Hadi Rusmana 0000802714522 18 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1761 Suhari 0000803658374 68 L 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1762 Mimi 0000803679377 58 P 15 Juli 2013 DM 3,000 3,000
1763 Putri 0000803663392 9 P 15 Juli 2013 Farangitis 3,000 3,000
1764 Sahrani 0000802289586 48 P 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1765 Uipah 0000802500276 35 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1766 Umsiah 0000802500219 46 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1767 Nurhia 0000802499804 29 P 15 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1768 Usaeni 0000802499758 30 P 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1769 Jamsudin 000080484069 65 L 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1770 Parudin 0000802831533 25 L 15 Juli 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1771 Ulfiah 0000802843828 64 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1772 Sahrudi 0000802499657 50 L 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1773 Ahmad Arpani 0000802290216 40 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1774 Mirani 0000802290306 45 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1775 Mintarsih 0000802298531 45 P 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1776 Sarwi 0000802291116 50 L 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1777 Asan 0000802481747 50 L 15 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1778 Muhamad 0000802299565 39 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1779 Junariah 0000802299431 29 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1780 Juminta 0000802298237 35 P 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1781 Jasiah 0000802298395 48 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1782 Toni 0000802298439 46 L 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1783 Umaedi 0000802500963 38 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1784 Misnawati 0000802089744 25 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1785 Suhedi 0000802483727 45 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1786 Ningsih 0000802483773 35 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1787 Sopiah 0000802482917 30 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1788 Rosidi 0000802484357 40 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1789 Saroh 0000802782309 45 P 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1790 Ahmad 0000802290936 40 L 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1791 Mia 0000802610752 15 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1792 Samun 0000802707974 50 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1793 Asmawi 0000802609694 45 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1794 Novi 0000802609942 40 P 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1795 Mega 0000802313965 8 P 15 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1796 Ardi 0000802313548 17 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1797 Suryani 0000802313458 19 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1798 Kamsah 0000802312672 45 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1799 Syaripudin 0000802312547 50 L 15 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1800 Rojudin 0000802625567 18 L 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1801 Sunengsih 0000802625376 20 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1802 Sutiah 0000802624959 58 P 15 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1803 Sulaemi 0000802624522 60 L 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1804 marzuki 0000802635794 55 L 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1805 Yunus 0000802666675 17 L 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1806 Azizah 0000802666809 14 L 15 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1807 Kasan 0000802666833 8 L 15 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1808 Suanah 0000802697793 50 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1809 Sahrul Maulana 0000802698298 6 L 15 Juli 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1810 Warti 0000802667441 46 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1811 Muhamad Iksan 0000802667531 49 L 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1812 Sopiah 0000802729337 16 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1813 Nopiyanti 0000802667979 14 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1814 Nurul 0000802668442 11 P 15 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1815 Juha 0000802674999 58 P 15 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1816 Amri 0000802704925 61 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1817 Santri 0000802709043 16 L 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1818 Aeni 00008051651078 30 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1819 Sanisi 0000802006625 23 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1820 Arni 000080519074 28 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1821 Madhaer 00008051047647 33 L 15 Juli 2013 Post Rawat 3,000 3,000
1822 Ran Sinah 0000802108899 60 P 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1823 Sarip 0000802852525 52 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1824 Siti Hindun 0000804496585 18 P 15 Juli 2013 Susp Tonsilitis 3,000 3,000
1825 Rosita 0000802863729 9 P 15 Juli 2013 Perkumsisi 3,000 3,000
1826 Siti Niswa 0000802741768 7 P 15 Juli 2013 Alergi 3,000 3,000
1827 Siti Aminah 0000802862908 38 P 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1828 Said 00008019843 58 L 15 Juli 2013 OMA 3,000 3,000
1829 Suarsah 0000802023067 32 P 15 Juli 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1830 Syahrul 0000802000625 35 L 15 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1831 Unaeni 00008018141408 30 P 15 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1832 Samdah 0000803758601 68 L 15 Juli 2013 Susp Kardionali 3,000 3,000
1833 Jumeti 0000803811385 35 P 15 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1834 Suharni 0000802323415 30 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1835 Usup 0000802796398 41 L 15 Juli 2013 Influenza 3,000 3,000
1836 Sarman 000080476945 62 L 15 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1837 Koriah 0000802843812 69 L 15 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1838 Junariah 0000802197693 30 P 15 Juli 2013 Influenza 3,000 3,000
1839 Siti 0000805164885 29 P 15 Juli 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
1840 Hani 0000803344061 49 P 15 Juli 2013 Gp 3,000 3,000
1841 Desi 0000802693462 10 P 15 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
1842 Nurul 0000801771895 5,7 P 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1843 Ahmad Ikbal 0000802581784 5,6 L 15 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1844 Sahroni 0000802856733 43 P 15 Juli 2013 Post Op 3,000 3,000
JUMLAH 651,000 60000 17000 53000 - 781,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 15 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1845 Suprihatin 0000803690223 31 P 16 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1846 Yayan 0000862227273 14 L 16 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1847 Fahyudin 0000803252632 26 L 16 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1848 Heni Mutiawati 0000802412087 32 P 16 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1849 Azizah 0000802177839 23 P 16 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1850 Sulimah 0000802216282 28 P 16 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1851 Rosi 0000802089044 10 L 16 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1852 Hadi 0000802665519 17 L 16 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1853 Sarif 0000802701404 57 L 16 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1854 Dadi 0000802051863 8 L 16 Juli 2013 Hekting 9 Jaitan 3,000 15000 18,000
1855 Nopi 0000802052023 6 P 16 Juli 2013 Hekting 9 Jaitan 3,000 15000 18,000
1856 Onah 0000803666261 54 P 16 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1857 Mega 0000803806175 35 P 16 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1858 Samariah 0000802806096 43 P 16 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1859 Anton 0000801685271 27 L 16 Juli 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
1860 Mintasih 000081699715 30 P 16 Juli 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
1861 A.Gojali 0000802326508 50 L 16 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1862 Usep 00008024349913 45 L 16 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1863 Endang 0000801899537 10 L 16 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1864 Asep 0000801200841 15 L 16 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1865 Azahri 0000801356589 3 L 16 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1866 Juhariah 00008021010418 28 P 16 Juli 2013 G2P1A0 H 38 MGG 3,000 3,000
1867 Dudi 0000802148451 34 L 16 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1868 Marhamal 0000802678566 28 L 16 Juli 2013 G2P1A0 H 24 MGG 3,000 3,000
1869 Raisa 0000802733576 19 P 16 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1870 Jumaeroh 0000802112005 58 P 16 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1871 Ajat 0000802839307 52 L 16 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1872 Anti 0000802039239 28 P 16 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
1873 Etri 0000805039119 12 P 16 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1874 Imam 00008020311352 8 L 16 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1875 Ues 0000803033176 52 P 16 Juli 2013 Gagal Ginjal 3,000 3,000
1876 Dian 0000802838032 39 P 16 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1877 Susi 00008021255371 48 P 16 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1878 Suhendra 0000802404325 40 L 16 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1879 Ali 0000804729401 45 L 16 Juli 2013 Tb 3,000 3,000
1880 Saprli 0000803440394 20 L 16 Juli 2013 Sakit tenggorokan 3,000 3,000
1881 M.Asiskan 0000801728988 7 L 16 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1882 Enti 000080546906 50 P 16 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1883 Mujania 0000802804437 24 P 16 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1884 Lia Puji Astuti 0000801824343 29 P 16 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1885 Unsiah 0000802500219 17 P 16 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1886 Nais 0000801492434 10 L 16 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1887 Amiawati 0000801969693 20 P 16 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1888 Diding 0000801313348 31 L 16 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1889 Satiah 0000802014298 33 P 16 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1890 Desi 0000802693462 10 P 16 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
1891 Hendra 0000802859556 4 L 16 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1892 Nada 0000802719707 13 P 16 Juli 2013 Vericella 3,000 3,000
1893 Umedi 0000802012026 22 L 16 Juli 2013 Aries 3,000 3,000
1894 Agung 0000802832817 6 L 16 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1895 Rini 0000802411756 37 P 16 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1896 Kiwil 000081457321 31 L 16 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1897 Junaeni 0000805741842 73 P 16 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1898 Lidia 0000801921061 30 P 16 Juli 2013 G2P1A0 H 31 MGG 3,000 3,000
1899 Asiah 0000802594631 28 P 16 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1900 Rijalih 0000802783925 17 L 16 Juli 2013 Kmsukan Air Ditelinga 3,000 3,000
1901 Ade 0000802834806 10 P 16 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1902 Sartani 0000801356826 30 P 16 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
1903 Tamin 00008051630865 67 L 16 Juli 2013 Dysentri 3,000 3,000
1904 Adriansyah 0000801984914 4 L 16 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1905 Nindyah 0000802016324 17 P 16 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1906 Karsani 0000802309994 63 L 16 Juli 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1907 Duri 0000801816412 40 P 16 Juli 2013 OMA 3,000 3,000
1908 Silpiawati 0000801947845 18 P 16 Juli 2013 Kontrol PP 3,000 3,000
1909 Enay 0000803532925 19 P 16 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
1910 Sanimah 00008051651686 34 P 16 Juli 2013 Nyeri Pinggang 3,000 3,000
1911 Siti Milawati 0000802404347 17 P 16 Juli 2013 Sariawan 3,000 3,000
1912 Mina 0000802406123 2,9 P 16 Juli 2013 Panas,korengan 3,000 3,000
1913 Tuti 0000805900832 47 P 16 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1914 Tini 0000801899199 17 P 16 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 210,000 52500 26000 44000 - 332,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 16 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1915 Elis 0000801352776 21 P 17 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1916 Isah 00008061852221 32 P 17 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1917 Pusi 0000802089044 10 P 17 Juli 2013 Hekting 8 Jaitan 3,000 7500 10,500
1918 Siska 0000802087648 15 P 17 Juli 2013 Hekting 3,000 7500 10,500
1919 Deti 0000802051424 21 P 17 Juli 2013 Hekting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
1920 Adil 0000802787815 30 L 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1921 Ina 0000802787589 35 P 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1922 Santi 0000802829801 29 P 17 Juli 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1923 Arni 0000802850298 22 L 17 Juli 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1924 Anti 0000802505992 60 P 17 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1925 Supriati 0000802503426 40 L 17 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1926 Herawati 0000802721957 38 P 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1927 St Nurasari 0000802663042 18 P 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1928 Ujang 0000802748531 45 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1929 Asep 0000802713352 18 L 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1930 Rizky 0000802662675 10 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1931 Nopianti 0000802713453 28 P 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1932 Raina 0000802737090 18 P 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1933 Halwan 0000802659554 12 L 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1934 Sanwanih 0000802714465 58 P 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1935 Hairul 0000802659609 8 L 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1936 Rizki 0000802709133 10 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1937 Ujang 0000803648171 45 L 17 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1938 IlaRamadani 0000802716985 12 P 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1939 Fatimah 0000802660926 52 P 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1940 Nuning 0000802748845 36 P 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1941 Aldi 0000802708604 6 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1942 Kanung 0000802683325 65 L 17 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1943 Mardi 0000802663481 36 L 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1944 Rifki 0000802748384 8 L 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1945 Nurjaman 0000802749396 38 L 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1946 Erza 0000802737819 8 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1947 Jumiati 0000802684405 58 P 17 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1948 Naja 0000802719628 9 L 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1949 Salsabila 0000802748463 7 P 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1950 Arpin 0000802746944 45 L 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1951 Aas 0000802655954 28 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1952 Nunung 0000802359933 17 P 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1953 Nadiah 0000803220423 8 P 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1954 Dimas 0000803249133 9 L 17 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1955 Junah 0000803006199 47 P 17 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1956 Uen 0000802108135 27 L 17 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1957 Agus 0000802615094 20 L 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1958 Anas 0000802618018 5 P 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1959 Erpin 0000802820248 4 L 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1960 Sera 0000801874034 16 P 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1961 Janah 0000802108269 47 P 17 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1962 Dila 0000803006425 17 P 17 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1963 Sardi 0000801298653 30 L 17 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1964 Nurhalimah 0000802615814 18 P 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1965 Nuryadi 0000802617816 6 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1966 Nana 0000803018889 12 L 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1967 Sopian 0000802120961 7 L 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1968 Masumat 0000802265848 9 L 17 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1969 Masamanah 0000802115673 40 P 17 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1970 Johenah 0000803221277 45 L 17 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1971 Elena 0000803237545 16 P 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1972 Cucup 0000802274861 10 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1973 St Aminah 0000802781267 17 P 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1974 Rian 0000802153923 10 L 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1975 Murni 0000802274668 14 P 17 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1976 Suhartini 0000803236138 46 P 17 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1977 Rustiana 0000802335611 36 P 17 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1978 ST Munawaroh 0000803247434 13 P 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
1979 Muhdi 0000802594091 15 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1980 Nurahdi 0000802616196 16 P 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1981 M.Ajid 0000801373735 5 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1982 Mujanik 0000802864437 24 L 17 Juli 2013 Hp 3,000 3,000
1983 Risaldi 00008051653238 8 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1984 M.Rasya 0000802733275 1,9 L 17 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
1985 Herlina 0000802819577 2,4 P 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1986 Arika 00008051656581 5,9 P 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1987 Bani 00008051640723 25 L 17 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1988 Mursid 0000802804184 26 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
1989 Hasrul 000080484626 6 L 17 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1990 Aliah 0000801707321 30 P 17 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
1991 Suhadi 00008051054162 53 L 17 Juli 2013 Konsultasi 3,000 3,000
1992 Zamah 0000802044909 50 P 17 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1993 Eni 0000803346265 29 P 17 Juli 2013 Kadiomegali 3,000 3,000
1994 Abdi 0000803453223 69 L 17 Juli 2013 Obs 3,000 3,000
1995 Resti 0000801475229 3,5 P 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1996 Aminah 0000801992294 23 P 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1997 Jaya 0000801719879 49 L 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
1998 Rista 000080478978 7 P 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1999 Siti Alpiah 0000802795331 2 P 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2000 Satria 0000802476938 57 L 17 Juli 2013 Susp Broncitis 3,000 3,000
2001 Warsih 0000803451664 33 P 17 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2002 Arman 0000803432261 4 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2003 Rasbi 000080473444 32 L 17 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2004 Penti 000080575799 8 P 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2005 Asinam 0000802000056 50 P 17 Juli 2013 Hp 3,000 3,000
2006 St urnaeti 0000807174379 10 P 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2007 Yudi 0000807153901 37 L 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2008 Nuraeni 0000802793547 30 P 17 Juli 2013 G1P0A0 H 40 MGG 3,000 3,000
2009 Niahpudin 0000803601977 5 P 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2010 M.Hapid 0000803603891 38 L 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2011 Julpah 0000802037755 19 P 17 Juli 2013 Sering Pingsan 3,000 3,000
2012 Harabi 0000801716883 42 L 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2013 Siti Mini 0000802463181 14 P 17 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2014 Wahyudi 0000801730317 36 L 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2015 Rinyati 0000802068917 43 P 17 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2016 Iyub 0000802035101 5 L 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2017 Niatu 0000803031297 10 L 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2018 Atiah 0000803034199 45 P 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2019 Adam 0000803030509 6 L 17 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2020 Tatang 0000803030487 30 L 17 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2021 Nuraeni 0000803030151 77 P 17 Juli 2013 Mata Sering Berair 3,000 3,000
2022 Umayah 0000802938377 28 P 17 Juli 2013 Post Op 3,000 3,000
2023 Uasmi 0000802032913 63 L 17 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
JUMLAH 327,000 30000 9000 41000 - 407,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 17 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2024 Ulia 0000802511583 29 P 18 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2025 Sariah 0000801848057 30 P 18 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2026 Rosi 0000802089044 10 P 18 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2027 Siska 0000802087648 15 P 18 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2028 Indah 0000802057307 5 P 18 Juli 2013 Hekting 10 Jaitan 3,000 15000 18,000
2029 Gita 00008028299324 27 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2030 Yuli 0000801984399 22 P 18 Juli 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2031 Supnalina 0000802503426 40 P 18 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
2032 Anti 0000802505992 60 P 18 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
2033 Rohimah 0000801256882 23 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2034 Ersa 0000803091137 9 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2035 Pemi 0000801374627 26 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2036 Ferdiansyah 0000803048095 6 L 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2037 Nuraeni 0000802109564 9 P 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2038 Rosita 0000803047904 15 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2039 Erpan 0000802819192 7 L 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2040 Ririn 0000803043821 7 P 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2041 Anisah 0000801258039 5 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2042 Mulyana 00008029574312 8 L 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2043 Sumiati 0000801226754 26 P 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2044 Rapiah 0000801371428 4 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2045 Maroh 0000802339323 27 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2046 Hodilah 0000801864347 30 L 18 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2047 Mufliat 0000801864977 5 L 18 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2048 Juhariah 0000802617107 10 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2049 Sulastri 0000801372047 25 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2050 Humaedi 0000801325541 7 L 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2051 Putri 0000801376716 7 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2052 Jurodi 0000802619278 3 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2053 Nani 0000803047623 37 P 18 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2054 A.Rukiyat 0000803019791 9 L 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2055 Iin 0000802818101 12 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2056 Emut 0000801369819 16 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2057 Hesna 0000802818011 28 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2058 Rohimah 0000802957329 14 P 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2059 Idar 0000801299935 7 P 18 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2060 Samhudi 0000802269202 16 L 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2061 Sarimani 0000802817908 65 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2062 M.Faujan 0000801377875 8 P 18 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2063 Sampurna 00008020108361 18 L 18 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2064 Fitri 0000802360293 15 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2065 Aniah 0000801325675 5 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2066 Rifaldi 0000801372352 4 L 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2067 Aditia 0000803042943 8 L 18 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2068 Adim 000080757081 12 L 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2069 Suprah 0000802042644 32 P 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2070 Hiliatun 000080516981 10 P 18 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2071 Karta 00008014846161 30 L 18 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2072 Irmawati 0000801467943 8 P 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2073 Sari 0000801460404 30 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2074 Ayuman 0000801468999 42 P 18 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2075 Suryaman 0000801469102 43 L 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2076 Iis 0000801464641 34 P 18 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2077 Heri 0000802500602 27 L 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2078 Aminah 0000801501286 36 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2079 Rohayati 0000801501401 30 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2080 Herman 0000801501603 42 L 18 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2081 Aris 0000801502334 42 L 18 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2082 Ira 0000801503313 19 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2083 Biah 0000801462756 68 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2084 Apri 0000802065936 9 L 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2085 Anah 0000801493162 35 P 18 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2086 Asep 0000801494741 19 L 18 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2087 Yayah 0000801496833 40 P 18 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2088 Paul 0000801490229 52 L 18 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2089 Rahmi 0000801473455 26 P 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2090 Marsalim 0000802955088 60 L 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2091 Kadihan 0000802519558 42 P 18 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2092 Siti Milawati 0000802404342 17 P 18 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2093 Ujang Ripal 00008051631765 41 L 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2094 Mujanik 00008028044424 29 L 18 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2095 Amina 0000802387991 30 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2096 Sahrul 0000807474136 40 L 18 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2097 St Rodim 0000802802204 35 P 18 Juli 2013 Nesofagus Akut 3,000 3,000
2098 Toyib 0000802802625 13 L 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2099 Subani 0000802669877 1,7 L 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2100 St Umairoh 0000802519863 16 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2101 Fajar 0000802614835 29 L 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2102 Arsiti 000080475064 65 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2103 Rahmat 0000801343255 25 L 18 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2104 Jupihat 0000801303254 2,5 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2105 Bayu 0000802062737 35 L 18 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
2106 Adsari 0000803553204 55 L 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2107 Mubaroh 0000802737101 25 L 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2108 Neneng 0000807134464 36 P 18 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
2109 St Rohmah 0000802734783 24 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2110 A Fadli 0000801828459 28 L 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2111 Nabih 0000802831304 43 L 18 Juli 2013 Post Oprasi 3,000 3,000
2112 Abot 000080543846 57 L 18 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2113 Nabuliyah 0000804466446 50 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2114 Aminah 0000802303042 31 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2115 Aswiah 0000801051651348 68 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2116 Ernih 0000801202999 58 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2117 Kanah 0000804470108 30 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2118 Raeni 000080151656377 60 P 18 Juli 2013 OMA 3,000 3,000
2119 Dian 0000801912453 10 P 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2120 M.Iwan 0000803041364 3 L 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2121 Sri 0000802840883 27 P 18 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2122 M.Roby 0000802381131 9 L 18 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2123 Hanriri 0000801346689 22 L 18 Juli 2013 Tb 3,000 3,000
JUMLAH 300,000 30000 9000 30500 - 369,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 18 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2124 Nadia 0000803230421 26 P 19 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2125 Satitin 0000801946765 37 P 19 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2126 Lawinah 0000801944908 47 P 19 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2127 Eman 0000803167541 42 L 19 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2128 Lisniawati 0000801857542 22 P 19 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2129 Anita 0000802634635 17 P 19 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2130 Anah 0000802668609 30 P 19 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2131 Rosi 00008020890461 10 P 19 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2132 Dawati 0000802058815 49 P 19 Juli 2013 Hekting 7 Jaitan 3,000 15000 18,000
2133 Indra 0000802783293 27 L 19 Juli 2013 Hekting 8 Jaitan 3,000 15000 18,000
2134 Nuraeni 00008052105 38 P 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2135 Sadriah 0000802677183 40 P 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2136 Elah 0000802848824 22 P 19 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2137 Ahmad 000080288491 42 L 19 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2138 Dika 0000801897783 30 L 19 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2139 Yanti 0000801896703 35 P 19 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2140 Madsuni 0000801896466 7 P 19 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2141 Ayu 0000805444487 7 P 19 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2142 Salim 00008051650167 65 L 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2143 Dita 0000805755735 8 P 19 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2144 Ujang Ripai 0000805164765 30 L 19 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2145 Wafiroh 0000802883734 30 P 19 Juli 2013 Influensa 3,000 3,000
2146 Yuni 0000802009157 23 P 19 Juli 2013 Mencret 3,000 3,000
2147 Rido 0000802077939 36 L 19 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2148 Jurodi 0000802619278 12 L 19 Juli 2013 Vulnus 3,000 3,000
2149 Diding 0000802014735 31 L 19 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2150 Esa 00008051652417 1,7 L 19 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2151 Neneng 0000802461093 32 P 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2152 Muslim 0000803018271 39 L 19 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2153 Sugerti 0000801867003 19 P 19 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2154 Hafifah 000080478721 30 P 19 Juli 2013 Periksa Kehamilan 3,000 3,000
2155 Asiti 0000802202409 5 P 19 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2156 Sukandi 00008051654162 67 L 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2157 Petty 0000802838829 36 P 19 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2158 Siska 0000802921702 7 P 19 Juli 2013 Influensa 3,000 3,000
2159 Abdul Rojak 00008051687716 28 L 19 Juli 2013 Influensa 3,000 3,000
2160 Yuyun 0000801278886 38 P 19 Juli 2013 Asam Urat 3,000 3,000
2161 Dagus Tani 00008016566182 6,9 L 19 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2162 Rika 0000803099329 7 L 19 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2163 Sunariah 0000803308138 45 P 19 Juli 2013 Kontrol Post Kuret 3,000 3,000
2164 Ending 0000802538098 59 L 19 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
2165 Nata 0000802270506 15 P 19 Juli 2013 Broncilitis 3,000 3,000
2166 Nurhasanah 0000801381930 36 P 19 Juli 2013 G3P2A0 H 14 MGG 3,000 3,000
2167 Supiah 0000801995185 6 P 19 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2168 Saebah 0000803139117 90 P 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2169 Nahriri 0000801346689 21 P 19 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2170 Nilam 0000802468405 4 P 19 Juli 2013 Panas 3,000 3,000
2171 Rosita 0000802923353 11 P 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2172 Eman 0000802111342 13 L 19 Juli 2013 Mencret 3,000 3,000
2173 Asep 0000802639596 7 L 19 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2174 Soni 0000803059007 3,9 L 19 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2175 Ani 0000803038197 30 P 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2176 Ahmad 0000803049928 7,3 L 19 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2177 Yeni 0000801409364 30 P 19 Juli 2013 G3P2A0 H 31 MGG 3,000 3,000
2178 Geri 00008051645329 22 L 19 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2179 Euis 0000802713531 10 P 19 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2180 Mulyati 0000801784631 23 P 19 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2181 Idrus 00008051648953 70 L 19 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2182 Areed 0000802321299 61 L 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2183 Saeni 0000802041794 19 P 19 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2184 Hanapi 0000802477641 42 L 19 Juli 2013 DM 3,000 3,000
2185 Eka 0000802720168 22 L 19 Juli 2013 Post Kll 3,000 3,000
2186 Suhendi 0000801893845 57 L 19 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2187 Agus 0000801895768 30 L 19 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2188 Nurhidayah 0000805898558 40 P 19 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2189 Yuli 0000801892236 35 P 19 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2190 Waulah 0000801892607 32 P 19 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2191 Saipul Bahri 0000801893643 3 L 19 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2192 Amaludin 0000801891437 33 L 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2193 Wirasandi 00008029379868 9 L 19 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2194 Aris 0000802030489 38 L 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2195 St Nuralifah 0000803838858 5 P 19 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2196 Reganis 0000801883563 79 L 19 Juli 2013 Katarak 3,000 3,000
2197 Unli 0000803036765 48 P 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2198 Ruyati 0000801802955 28 P 19 Juli 2013 Kurang Penglihatan 3,000 3,000
2199 Muhamad Anton 0000801882483 31 L 19 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2200 Anita 0000801882138 12 P 19 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
JUMLAH 231,000 52500 21000 21000 - 325,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 19 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2304 Murni 0000802009012 20 P 22 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2305 Adelia 0000801972707 7 P 22 Juli 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
2306 Rusmini 0000802129678 18 P 22 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2307 Ani 0000802502065 35 P 22 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2308 Iyus 0000801356242 41 L 22 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2309 Anah 0000802668609 30 P 22 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2310 Rosi 0000802089044 10 P 22 Juli 2013 Hekting 3,000 7500 10,500
2311 Aulia 0000802763133 11 P 22 Juli 2013 Hekting 6 Jaitan 3,000 15000 18,000
2312 Dika 0000801846685 21 L 22 Juli 2013 Hekting 7 Jaitan 3,000 15000 18,000
2313 Apipah 0000802853212 20 L 22 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2314 Umi 0000802831031 39 P 22 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2315 Saepudin 0000801984824 30 L 22 Juli 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2316 Asep 0000801697386 24 L 22 Juli 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2317 Duleh 0000803623285 50 L 22 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
2318 Santi 0000802594812 62 P 22 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
2319 Mawah 0000805407235 35 P 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2320 Nadila 0000801879006 65 P 22 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2321 Desi 00008006676 24 P 22 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2322 Suami 0000802029058 7 L 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2323 Tini 00008005614528 53 P 22 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2324 Elda 00008040145 60 P 22 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2325 Mulyani 0000802029183 48 P 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2326 Tresna 000080091850 32 L 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2327 Gaga 000080045015 24 L 22 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2328 Halimi 0000805614321 39 L 22 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2329 Mamat 0000800561452 42 L 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2330 Doni 000080047819 46 L 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2331 Usenan 000080056145 65 L 22 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2332 Karnadi 0000804544291 20 L 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2333 Rahrudin 0000800561450 53 L 22 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2334 Nabil 000080056145 40 L 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2335 Eka 000080456402 47 L 22 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2336 Eva 000080456402 47 P 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2337 Rahman 0000801417479 37 L 22 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2338 Apip 0000801417907 14 L 22 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2339 Ati 0000801476982 10 P 22 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2340 Rohimi 0000801477549 18 L 22 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2341 Marwah 0000801441999 42 P 22 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2342 Maryeni 0000801014444 15 P 22 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2343 Munah 0000801262985 32 P 22 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2344 Malikalmulki 0000801442484 9 L 22 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2345 Lenita Sari 0000801443242 10 P 22 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2346 Rosid 000080144254 12 L 22 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2347 Samanah 0000801442809 48 P 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2348 Cici 0000801442989 6 P 22 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2349 Siti ipa 000080144282 7 P 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2350 Arsudin 0000801267108 45 L 22 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2351 Narimah 0000801773987 39 P 22 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2352 Arusi 00008040144155 16 L 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2353 Herawati 0000801774786 13 P 22 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2354 Bona 0000801445032 8 L 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2355 Hayati 0000801725866 40 P 22 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2356 Antarya 0000801429269 20 L 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2357 Parnah 0000805226226 28 P 22 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2358 Saman 0000801264958 25 L 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2359 Arip 0000802814207 3 L 22 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2360 Ratna 0000802812374 28 P 22 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2361 Asisi 0000803094208 11 P 22 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2362 M.Ahyan 0000802685957 16 L 22 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2363 Utari 0000805739032 12 P 22 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2364 Naisah 00008019732516 28 P 22 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2365 Adelia 0000801972702 7 P 22 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2366 Sanu 0000801973045 50 L 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2367 Mas Isu 000080269705 44 L 22 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2368 Hasbi 00008051644115 45 L 22 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2369 Mudrikah 0000803436107 29 P 22 Juli 2013 OMA 3,000 3,000
2370 Randi 0000801998154 33 L 22 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2371 Irlan 0000802100765 50 L 22 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2372 Rani 0000802107832 7 P 22 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2373 Ukas 0000802100765 46 L 22 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 210,000 45000 21000 41000 - 317,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 22 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2374 Wanda 0000802537086 26 P 23 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2375 Evril 0000802435252 18 P 23 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2376 Risman 0000802438514 42 L 23 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2377 Salkah 0000802198642 27 P 23 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2378 Anah 0000802668609 30 P 23 Juli 2013 Hekting 4 Jaitan 3,000 7500 10,500
2379 Rosi 0000802089044 10 L 23 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2380 Alexander 0000802633151 18 L 23 Juli 2013 Hekting 5 Jaitan 3,000 15000 18,000
2381 Pajar 0000802624509 19 L 23 Juli 2013 Hekting 10 Jaitan 3,000 15000 18,000
2382 Ardan 0000803674203 55 L 23 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2383 Lia 000080286785 30 P 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2384 St Ilmiah 0000802780367 32 P 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2385 Padil 0000802012404 37 L 23 Juli 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2386 Neneng 0000801989155 25 P 23 Juli 2013 Periksa Kes 3,000 7500 10,500
2387 Muni 000080475626 19 P 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2388 Santa 0000803594812 62 L 23 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
2389 Puloh 0000803623285 50 L 23 Juli 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
2390 Carim 0000802001386 45 L 23 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2391 Rieri 0000801882077 28 P 23 Juli 2013 Sesak Nafas 3,000 3,000
2392 Devi 0000802336656 17 P 23 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2393 Udin 0000807840531 30 L 23 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2394 Lisa 000080984156 46 P 23 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2395 Hilman 000080366714 42 L 23 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2396 Kudil 00008056170 24 L 23 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2397 Keni 00008002781 60 L 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2398 Dimas 0000800978813 41 L 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2399 Andi 0000801312764 18 L 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2400 Doni 000080248950 52 L 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2401 Kusmiah 00008051653176 45 P 23 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2402 Jumedah 0000800266648 45 P 23 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2403 Tarsinah 0000802894031 50 P 23 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2404 Lusiana 0000803482451 23 P 23 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2405 Haerani 0000802262169 24 P 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2406 Arni 0000801342994 37 P 23 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2407 Hiariah 0000803551588 48 P 23 Juli 2013 OMA 3,000 3,000
2408 Ubay 0000803468564 2,6 L 23 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2409 Mujanih 0000802004432 24 P 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2410 Yayan 0000802025248 44 L 23 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2411 Aldi 0000803195266 6,6 L 23 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2412 Ika 0000803195109 30 P 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2413 St Amalia 0000802915547 10 P 23 Juli 2013 Alergi 3,000 3,000
2414 Haldir Adha 0000802552329 6,6 L 23 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2415 Damong 0000802550608 40 L 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2416 Leni 000080078450 39 P 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2417 Jumiah 000080052458 50 P 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2418 Hindun 0000800544892 49 P 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2419 Emi 000080078450 46 P 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2420 Eni 0000800561561 29 P 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2421 Rehan 000080881919 45 L 23 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2422 Vera 0000800361438 29 P 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2423 Juju 00008005461451 45 P 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2424 Bahtiar 0000802002445 39 L 23 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2425 Sindi 0000803879063 39 P 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2426 Olip 0000801881425 1 P 23 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2427 Perdian 0000801881526 3 L 23 Juli 2013 Susp Tb 3,000 3,000
2428 Riki 0000801491717 19 L 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2429 Alip 0000802639179 5,5 L 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2430 Samwadir 0000802634477 9 L 23 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2431 Awaludin 0000801819349 8 L 23 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2432 Dure 0000801816412 40 P 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2433 A.Maulana 0000802426623 7 L 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2434 Mansyur 00008051654612 44 L 23 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2435 Neni 00008021651048 30 P 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2436 Ani 0000802643983 25 P 23 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2437 Subhan 0000801933414 35 L 23 Juli 2013 Susp Tonslitis 3,000 3,000
2438 Rosi 000085335513 22 L 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2439 Naenih 0000802831307 43 P 23 Juli 2013 Post Kll 3,000 3,000
2440 Koriah 0000802843817 69 P 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2441 Januariah 0000802749697 30 L 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2442 Maenah 000080551878 8 P 23 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2443 Maryani 0000802159244 39 P 23 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 210,000 45000 17000 44000 - 316,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 23 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

 NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS (L/P)
 No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2444 Andri 000080239252 8 L 24 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2445 Sitatu 0000802412853 8 P 24 Juli 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
2446 Sarah 0000801357344 20 P 24 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2447 Saryati 0000802076905 35 P 24 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2448 Anah 0000802668609 30 P 24 Juli 2013 Hekting 7 Jaitan 3,000 7500 10,500
2449 M.Ikbal 0000801844896 20 L 24 Juli 2013 Hekting 5 Jaitan 3,000 15000 18,000
2450 Gusman 0000801843647 29 L 24 Juli 2013 Hekting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
2451 Teti 0000803673077 45 P 24 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2452 Pujiwati 0000802811935 28 P 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2453 Desi 0000801915443 19 P 24 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2454 Aulia 0000801983788 27 P 24 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2455 Fitria 0000801858809 8 P 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2456 Mila 0000803260574 28 P 24 Juli 2013 Asma 3,000 3,000
2457 Asmariah 0000805889705 17 P 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2458 Abdul 000083508682 45 L 24 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2459 Ahmad Hatib 0000802350906 29 L 24 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2460 Haryanto 00008018890068 13 L 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2461 Eka 0000802322763 29 L 24 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2462 Isnaeni 000080188873 50 P 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2463 Sukesih 0000802580078 33 P 24 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2464 Hendi 0000801890324 15 L 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2465 Ilda 0000801887038 51 P 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2466 Suryana 0000801886454 35 L 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2467 Marsiah 0000801886908 41 P 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2468 Irnawati 0000801886994 22 P 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2469 Supiyati 0000801885418 62 P 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2470 Tohir 0000801884788 40 L 24 Juli 2013 Depresi 3,000 3,000
2471 Babar A Saepulah0000801883697 6 L 24 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2472 Yayah 0000801883387 40 L 24 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2473 Reri 0000801884698 12 P 24 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
2474 Ahmad Ruki 0000801884788 3 L 24 Juli 2013 Susp Cerebal Palsy 3,000 3,000
2475 Rohmanah 0000801887618 50 P 24 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2476 Rohmat 0000801878624 66 L 24 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2477 Haeriah 0000801879537 4 P 24 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2478 Widi 0000801881212 29 P 24 Juli 2013 G3P2A0 H 36 MGG 3,000 3,000
2479 Ahmad 0000801880942 45 L 24 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2480 Muryati 0000801880503 52 P 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2481 Eva 0000801880686 40 L 24 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2482 Badrudin 0000801879579 4 L 24 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2483 Atmami 0000801874474 16 P 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2484 Rachmawati 0000801881289 19 P 24 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2485 Samiah 0000803618887 34 P 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2486 Sunaga 000080259857 34 L 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2487 Masmbah 000080220192619 51 P 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2488 Riasanah 00008020291995 61 P 24 Juli 2013 IM mata 3,000 3,000
2489 Jubed 0000802628825 52 L 24 Juli 2013 Post Op Katarak 3,000 3,000
2490 Umang 00008029385999 5 L 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2491 Septi 000080470385259 8 P 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2492 Memey 000080505872 50 P 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2493 A.Nurainah 000080203333 47 P 24 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2494 Udin 0000801875841 40 L 24 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2495 Ramdi 00008014669124 28 L 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2496 Sarmad 00008045278 34 L 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2497 Lutfiah 0000803030151 17 P 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2498 Nyai 0000800745612 65 P 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2499 Hilda 0000802030048 10 P 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2500 Ida 0000800581451 46 P 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2501 Saepul 0000801707498 16 L 24 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2502 Sumanah 0000802101611 29 P 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2503 Novita 0000801358108 8 P 24 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2504 Runayah 0000802108416 30 P 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2505 Balya 0000802410658 6 L 24 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2506 Arapip 000080481397 8 L 24 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2507 Mahudi 0000802119925 20 L 24 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2508 M.Yusuf 0000802672669 7 L 24 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2509 Wawan 0000802816814 45 L 24 Juli 2013 Post Kll 3,000 3,000
JUMLAH 198,000 45000 13000 21000 - 277,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 24 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2510 Ruyani 0000802592829 26 P 25 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2511 Sati 0000802620753 30 P 25 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2512 Suhendar 0000802403954 41 L 25 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2513 Maryanah 0000801237352 28 P 25 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2514 Alex 0000802081012 19 L 25 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2515 Saryati 0000802076905 35 P 25 Juli 2013 Hekting 3,000 7500 10,500
2516 Sayudi 0000801847192 27 L 25 Juli 2013 Hekting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
2517 Ulpin 0000802711787 21 P 25 Juli 2013 Hekting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
2518 Maebroh 0000803676546 60 P 25 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2519 Suningsih 0000802686142 45 P 25 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2520 Saliah 0000802016109 50 P 25 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2521 Rohman 0000802848677 35 L 25 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2522 Dawasih 0000803287607 36 P 25 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2523 Reala 000080234413 4 P 25 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2524 Nabila 00008023370889 55 P 25 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2525 Siti 00008851657209 51 P 25 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2526 Rizal 0000802322447 4 L 25 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2527 Nan Pauji 0000802336814 4 L 25 Juli 2013 OMA 3,000 3,000
2528 m.Nurul Anwa 0000802892057 51 L 25 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2529 Jubaedah 0000803464727 40 P 25 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2530 Supandi 0000801398856 25 L 25 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2531 Salsiah 0000801366561 55 P 25 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2532 Wiwin 0000801672343 22 P 25 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2533 Mahpudin 0000803609923 19 L 25 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2534 Murni 0000803219602 45 P 25 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2535 Daswi 0000803254498 55 P 25 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2536 Koan 0000802348931 7 L 25 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2537 Wahyu 0000801884406 2 L 25 Juli 2013 OMA 3,000 3,000
2538 Juhanayah 0000803544378 3 P 25 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2539 Iyan 0000803119706 54 L 25 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2540 Sultimi 0000801480239 49 P 25 Juli 2013 DM 3,000 3,000
2541 Nurmah 0000801658809 36 P 25 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2542 Nurbanah 0000802862595 12 P 25 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2543 Hasanah 0000801963483 48 L 25 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2544 Samah 0000801914815 38 P 25 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2545 Isah 0000802172492 42 P 25 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2546 Rosliana 0000803716795 27 P 25 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2547 Endah 0000802369563 60 P 25 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2548 Robilah 000080352649 35 L 25 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2549 Giyo 0000801373678 60 L 25 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2550 Mibrobah 0000801979817 41 L 25 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2551 Darna 0000802286044 3 P 25 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2552 Suheni 0000802961259 3 P 25 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2553 Nurul Murtiah 0000802336498 2 P 25 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2554 Asep 0000802351451 61 L 25 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2555 Nurul 0000803510821 5 P 25 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2556 Martini 0000801657483 41 P 25 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2557 Rini 000080526972 14 P 25 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2558 Ina 0000808067992 25 P 25 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2559 Suprianto 000080232673 27 L 25 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2560 Sinta 0000803255635 15 P 25 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2561 Suhera 0000802509175 25 P 25 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2562 Sawiah 000080247474 58 P 25 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2563 Siti 0000803200822 40 P 25 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2564 Solahudin 0000803518063 19 L 25 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2565 Jaeni 0000803253172 49 P 25 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2566 Kodir 000080325614 54 L 25 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2567 Junita 0000802320425 2 P 25 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2568 Afif 0000803421779 3 L 25 Juli 2013 OMA 3,000 3,000
2569 Anjani 0000803581446 4 L 25 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2570 Putra 0000803220366 60 L 25 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2571 Juhani 0000802223377 17 P 25 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2572 Jaenudin 0000801937459 61 L 25 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2573 Diding 000080184749 30 L 25 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2574 Nofa 0000801558346 7 L 25 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2575 Ica 0000802350088 28 P 25 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2576 Mulyana 0000803221738 21 L 25 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
JUMLAH 201,000 45000 17000 21000 - 284,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 25 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
 PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2577 Ita 0000802618031 9 P 26 Juli 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
2578 Ecih 0000802661861 31 P 26 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2579 Sumyati 0000802191071 54 P 26 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2580 Bambang 0000801259457 18 L 26 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2581 Saryati 0000802076905 35 P 26 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2582 Alex 0000802081012 19 L 26 Juli 2013 Hekting 2 Jaitan 3,000 7500 10,500
2583 Erza 0000802737819 17 L 26 Juli 2013 Hekting 6 Jaitan 3,000 15000 18,000
2584 Aldy 0000802708609 12 L 26 Juli 2013 Hekting 3 Jaitan 3,000 15000 18,000
2585 Uminah 0000803689358 55 P 26 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2586 Tito 0000802365377 32 L 26 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2587 Asef 000080199325 20 L 26 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2588 Veni 0000801997559 49 P 26 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2589 Encep 0000801789085 24 L 26 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2590 SA'Adah 0000802683581 71 P 26 Juli 2013 Susp Tb 3,000 3,000
2591 Ruhbatul 0000802451615 10 P 26 Juli 2013 Post Kll 3,000 3,000
2592 Aldi 000080319566 6 L 26 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2593 Sarikah 00008051651821 60 P 26 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
2594 Hindun 00008051650514 55 P 26 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
2595 Asbah 000080482653 20 P 26 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2596 Markosim 0000802041017 42 L 26 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2597 Taufik 0000801769309 12 L 26 Juli 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
2598 St Aisah 0000801742877 23 P 26 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2599 Susanti 00008051651822 65 P 26 Juli 2013 Hidronerfosis 3,000 3,000
2600 Wesih 0000805451664 23 P 26 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2601 Rosi 000085775513 22 P 26 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2602 Sarnah 000080476245 67 P 26 Juli 2013 Tb 3,000 3,000
2603 Sukandi 00008051654162 57 L 26 Juli 2013 Harting 3,000 3,000
2604 Sanwani 0000802237944 29 P 26 Juli 2013 Halusinasi 3,000 3,000
2605 Mariah 0000802955573 50 P 26 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2606 Sawiah 0000802774078 68 P 26 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2607 Rohmati 0000802490348 20 P 26 Juli 2013 Abses 3,000 3,000
2608 Uniawati 000080226052 38 P 26 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2609 Sani 0000802007626 55 P 26 Juli 2013 Alergi 3,000 3,000
2610 Emah R 0000803346714 19 P 26 Juli 2013 G1P0A0 H 24 MGG 3,000 3,000
2611 Unaeti 0000802499778 45 P 26 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2612 Ati 0000801476982 10 P 26 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2613 Rohimi 0000801477549 18 L 26 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2614 Marwah 0000801441999 42 P 26 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2615 Maryeni 0000801014444 15 P 26 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2616 Munah 0000801262985 32 P 26 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2617 Malikalmulki 0000801442484 9 L 26 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2618 Lenita Sari 0000801443242 10 P 26 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2619 Rosid 000080144254 12 L 26 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2620 Samanah 0000801442809 48 P 26 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2621 Cici 0000801442989 6 P 26 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2622 Siti ipa 000080144282 7 P 26 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2623 Arsudin 0000801267108 45 L 26 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2624 Narimah 0000801773987 39 P 26 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2625 Arusi 00008040144155 16 L 26 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2626 Herawati 0000801774786 13 P 26 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2627 Bona 0000801445032 8 L 26 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2628 Hayati 0000801725866 40 P 26 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2629 Antarya 0000801429269 20 L 26 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2630 Parnah 0000805226226 28 P 26 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2631 Saman 0000801264958 25 L 26 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2632 Arip 0000802814207 3 L 26 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2633 Asinah 000080200056 50 P 26 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2634 Dukmukri 000080575489 63 L 26 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2635 H.Imah 0000801977973 19 L 26 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2636 Nopi 000080432461 42 P 26 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2637 Bahrudin 0000801524852 12 L 26 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2638 Ramanah 0000801051051778 60 P 26 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2639 Hawari 00008026395501 9 L 26 Juli 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2640 Anah 0000802148438 12 P 26 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2641 Ratni 0000802148349 55 P 26 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2642 Matoyah 0000801384939 46 P 26 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2643 Sukandi 00008051654182 53 L 26 Juli 2013 Post Op 3,000 3,000
JUMLAH 201,000 45000 17000 21000 - 284,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 26 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2644 Dewi 00008026883754 25 P 27 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2645 Yulianti 0000802844043 22 P 27 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2646 Rika 0000802187739 42 P 27 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2647 Iyoh 0000801206177 21 P 27 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2648 Saryati 0000802076905 35 P 27 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2649 Alex 00008020810102 19 L 27 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2650 Indri 0000802653164 20 P 27 Juli 2013 Hekting 6 Jaitan 3,000 15000 18,000
2651 Tana 000080265360 29 P 27 Juli 2013 Hekting 5 Jaitan 3,000 15000 18,000
2652 Jasiyah 0000802386426 58 P 27 Juli 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2653 Nahpaido 000080248072 29 P 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2654 Wulan Sari 0000803832286 26 P 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2655 Ahmad Sutisna 0000802845633 45 L 27 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2656 Julianti 0000801704711 79 P 27 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2657 Yeni 0000802957228 40 P 27 Juli 2013 G5P4A0 H 28 MGG 3,000 25000 28,000
2658 Jaepura 0000801445176 45 L 27 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2659 Nelawati 0000805754881 42 P 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2660 Saepudin 0000802123648 40 L 27 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2661 Samsiah 0000801745896 40 P 27 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2662 Misnawah 0000801705205 13 P 27 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2663 Fajar 0000801366263 29 L 27 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2664 Rumyati 0000801617879 50 P 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2665 Mira 0000802970447 26 P 27 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2666 Iyo Mulyono 0000801373678 6 L 27 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2667 Rahmat 0000801878624 41 L 27 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2668 Kasan 0000801147082 48 L 27 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2669 Iwan 0000801696194 10 L 27 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2670 Hajebi 0000802351955 19 L 27 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2671 Nur 0000802431336 15 P 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2672 Deden 0000802845534 25 L 27 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2673 Rasman 000080208026 40 L 27 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2674 Suhemi 0000801818379 45 L 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2675 Nilam 0000802068405 4 P 27 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2676 Yatni 0000802466954 28 P 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2677 Mimin 00008055131328 23 P 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2678 Anisa 0000805463835 5,6 P 27 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2679 Nining 0000802740824 51 P 27 Juli 2013 Alergi 3,000 3,000
2680 Nurhayah 0000801833949 4 P 27 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2681 Dea 0000803239017 4,5 P 27 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2682 Wulan 0000803471106 6 P 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2683 Yayu 000080435059 27 P 27 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2684 Mas Mig 0000802320123 4 L 27 Juli 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
2685 Haenih 0000802831304 43 P 27 Juli 2013 Post Exsisi 3,000 3,000
2686 Pera 0000803340405 9 P 27 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2687 Nur 00008019775671 12 L 27 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2688 Supriadi 0000802953731 30 L 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2689 Asnah 0000801977567 43 P 27 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2690 Nur Amelia 0000801977567 21 P 27 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2691 Narimah 0000801773987 39 P 27 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2692 Arusi 00008040144155 16 L 27 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2693 Herawati 0000801774786 13 P 27 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2694 Bona 0000801445032 8 L 27 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2695 Hayati 0000801725866 40 P 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2696 Antarya 0000801429269 20 L 27 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2697 Parnah 0000805226226 28 P 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2698 Saman 0000801264958 25 L 27 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2699 Nurhati 0000802744986 57 P 27 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2700 Uut 0000803830269 18 P 27 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2701 Anggun 0000802370597 45 P 27 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2702 Dian Nurhalifah 0000801979812 5 P 27 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2703 Lina 000080247452 5 P 27 Juli 2013 OMA 3,000 3,000
2704 Elpa 0000803527031 47 P 27 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2705 Maspunah 0000801661138 42 L 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2706 Saroji 00008022181645 24 L 27 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2707 Irul 0000802372577 28 L 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2708 Eva 0000802504607 36 P 27 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2709 Bahtian 0000802104783 35 L 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2710 Pangi 00008102105714 6 L 27 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2711 Mesa 000080215086 6 P 27 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 204,000 45000 17000 24000 25,000 315,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 27 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas

Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2712 Marnah 0000802844594 30 P 29 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2713 Nurlelah 0000801780041 20 P 29 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2714 Asmanah 000080759348 22 P 29 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2715 Ihwan 000080774874 32 L 29 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2716 Alex 0000802081012 19 L 29 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2717 Saryati 0000802076905 35 P 29 Juli 2013 Hekting 3,000 7500 10,500
2718 Dimyati 0000801754211 40 L 29 Juli 2013 Hekting 6 Jaitan 3,000 15000 18,000
2719 Hadila 0000801752681 28 L 29 Juli 2013 Hekting 3 Jaitan 3,000 15000 18,000
2720 Rina 0000802819585 37 P 29 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2721 Heni 0000802873197 30 P 29 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2722 Saripah 000080137398 28 P 29 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2723 Isah 000080560259 55 P 29 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2724 Hadari 0000801989742 46 L 29 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2725 Sumri 00008051649166 67 L 29 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2726 Nurjanah 000080139114 38 P 29 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2727 Dani 0000802743726 13 L 29 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2728 Sugro 0000801374214 50 L 29 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2729 Ardiansyah 000080240702 5 L 29 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2730 Rohman 0000801741003 20 L 29 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2731 Supandi 000080136032 16 L 29 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2732 Marina 0000802050512 28 P 29 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2733 Ardiansyah 000080240702 5 L 29 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2734 Sarmah 0000801188224 36 P 29 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2735 Fahmi 000080840227 6 L 29 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2736 M.Ubik 00008031657146 30 L 29 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2737 Sarmah 0000801188224 36 P 29 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2738 Nurma 0000802050512 28 P 29 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2739 Yayu 000080475659 27 P 29 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2740 Oneng 0000801395853 40 P 29 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2741 Iyo 0000801373318 6 P 29 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2742 Rumyati 0000801619879 50 P 29 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2743 Suripudin 000080138445 38 L 29 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2744 Patimah 0000801773987 50 P 29 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2745 Oneng 0000801395853 40 P 29 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2746 Tusniah 0000802694078 42 P 29 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2747 Imay 000080198932 38 P 29 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2748 Anah 0000801426159 42 P 29 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2749 Anti 0000801362538 9 P 29 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2750 Sarnah 000080476245 62 P 29 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2751 M.Risda 0000801156229 56 P 29 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2752 Ratna 0000805165487 5 P 29 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2753 Junaeni 000080852941 39 P 29 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2754 Baah 0000801767597 80 P 29 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2755 Kasan 0000801147082 48 L 29 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2756 Jakaria 0000801852652 52 L 29 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2757 M.Ajril 0000801167886 8 L 29 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2758 Patimah 0000801773987 52 P 29 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2759 Sumni 0000801617879 67 P 29 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2760 Putri 00008051643237 30 P 29 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2761 Citra 0000801716848 3 P 29 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2762 Dona 0000801427252 6 P 29 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2763 Rehan 0000801171004 12 L 29 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2764 Rahmat 0000801878624 41 L 29 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 159,000 45000 18000 10500 - 232,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 29 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2765 Lutfiah 0000802186503 47 P 30 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2766 Rizka 0000802452916 45 P 30 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2767 Ani 000080799770969 26 P 30 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2768 Krisnawati 0000802114648 28 P 30 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2769 Alex 0000802081012 19 L 30 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2770 Saryati 0000802076905 35 P 30 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2771 Royadi 0000801753581 18 L 30 Juli 2013 Hekting 4 Jaitan 3,000 15000 18,000
2772 Wulan 0000802642105 32 P 30 Juli 2013 Hekting 6 Jaitan 3,000 15000 18,000
2773 Lia 0000802648721 21 P 30 Juli 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
2774 Aay 0000802823005 30 L 30 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2775 Jasrah 0000801988481 61 L 30 Juli 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
2776 Ani 0000802032409 30 P 30 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500 10,500
2777 Hopsah 0000801372592 40 P 30 Juli 2013 G6P5A0 H 32 MGG 3,000 25000 28,000
2778 Nani 0000801347632 42 P 30 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2779 Ahmalik 0000802026933 26 L 30 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2780 Yasir 0000803582019 58 L 30 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2781 Ucu 000080269928 40 L 30 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2782 Lela 0000802464298 40 P 30 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2783 Iis 00008080207439 38 P 30 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2784 Adrian 0000801985386 10 L 30 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2785 Lalea 0000802459168 8 P 30 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2786 Eros 0000802320849 31 P 30 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2787 Murhaen 0000803227432 50 P 30 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2788 Muhtahir 0000801818515 20 P 30 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2789 M.Faiz 0000802356963 35 L 30 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2790 Ikbal 0000803518637 19 L 30 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2791 Ayu 000080205867 40 P 30 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2792 Popon 0000802383971 25 P 30 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2793 Kurdiansyah 0000802509862 23 L 30 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2794 Yayan 0000802415013 39 L 30 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2795 Sinta 00008024552608 12 P 30 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2796 Adi 0000801341261 20 L 30 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2797 Nuraid 0000801716501 18 P 30 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2798 Denasih 0000801395853 35 P 30 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2799 Asep 0000803212244 15 L 30 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2800 Amel 0000802849419 41 L 30 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2801 Asiah 00008019613171 30 P 30 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2802 Sarinah 0000802368775 16 P 30 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2803 Mulyati 0000801930579 40 P 30 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2804 Ita 0000802288451 4 P 30 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2805 Mursanah 0000802507634 48 P 30 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2806 Sarip 0000802852525 52 L 30 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2807 Nana 00008032847 11 L 30 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2808 Imas 0000801392472 48 P 30 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2809 St Nuriyah 0000802911036 35 P 30 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2810 Eros 0000802320829 37 L 30 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2811 Aprianti 0000801704957 15 P 30 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2812 Tajudin 0000801955686 23 L 30 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2813 Neneng 00008057444925 30 P 30 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2814 Anti 0000801362538 9 P 30 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2815 Isah 000080580259 55 P 30 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2816 Uyan 000080219293109 80 P 30 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2817 Saripudin 000080138445 38 L 30 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2818 Junaeni 000080852941 39 L 30 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2819 Dona 0000801427852 6 P 30 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2820 Rapit 0000801790065 50 L 30 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
JUMLAH 168,000 60000 18000 13500 25,000 284,500
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 30 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2821 Jamilah 0000801776485 25 P 31 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2822 Habsah 0000802131412 26 P 31 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2823 Ade 0000801273391 18 L 31 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2824 Kholid 0000801198448 33 L 31 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2825 Alex 0000802081012 19 L 31 Juli 2013 Hekting 3,000 7500 10,500
2826 Kasan 0000802666833 51 L 31 Juli 2013 Heting 6 Jaitan 3,000 15000 18,000
2827 Sopiah 0000802964766 37 P 31 Juli 2013 G2P1A0 H 32 MGG 3,000 25000 28,000
2828 Supadra 000080250559 40 P 31 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2829 Titi 0000802177446 42 P 31 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2830 Amat 0000802075149 23 L 31 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2831 Juheni 0000801987322 49 P 31 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2832 Maskuh 0000801983643 30 L 31 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2833 Atrai 0000802261812 26 P 31 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2834 Eti 0000803001238 25 P 31 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2835 Nani 0000803266862 32 P 31 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2836 Ruminah 0000801703798 56 P 31 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2837 Juli 0000801704711 19 P 31 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2838 Lina 00008028174 23 P 31 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2839 Adriyanto 0000801985386 10 L 31 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2840 Parlati 0000802177293 45 P 31 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2841 Ajat 000081492721 26 L 31 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2842 Rukmini 0000801716793 32 P 31 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2843 Jamati 0000801984554 45 P 31 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2844 Supardi 0000802470745 40 L 31 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2845 Saepudin 0000801445776 45 L 31 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2846 Makati 0000801970468 31 P 31 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2847 Asep 0000802368775 6 L 31 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2848 Novi 0000802185502 23 P 31 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2849 Fikri 0000802783745 32 L 31 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2850 M.amin 0000802350639 50 L 31 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2851 Wawan 0000803287509 25 L 31 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2852 Iwan 00008032224913 4 L 31 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2853 Salmah 0000802335666 5 P 31 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2854 Ikmanudin 0000801748438 13 L 31 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2855 Ita 000080235809 31 P 31 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2856 Ramadani 000080130389 16 L 31 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2857 Hartini 0000801949432 39 P 31 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2858 Julianti 0000801984734 60 P 31 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2859 Eman 0000801147082 48 L 31 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2860 Suhedi 00008047253 43 L 31 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2861 Asep 000080579311 51 L 31 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2862 Yutina 0000801716848 3 P 31 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2863 Jaya 0000801714879 45 L 31 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2864 Mustafa 0000802617082 29 L 31 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2865 Nurhana 0000801716016 42 P 31 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2866 Isnawati 0000802342607 30 P 31 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2867 Muhadi 0000801883888 65 L 31 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2868 Lutfi 0000802491401 28 L 31 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2869 Hertah 0000802370439 5 L 31 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2870 M.apid 0000803603891 3 L 31 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2871 Sutini 0000801964776 48 P 31 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2872 Sinta 00008024552608 12 P 31 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2873 Eti 0000805165378 40 P 31 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2874 Adninton 0000801985386 10 L 31 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2875 Diki 0000801747742 65 L 31 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2876 Hapinah 0000801372576 40 P 31 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2877 Salani 0000801989741 40 P 31 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 171,000 22500 18000 0 25,000 236,500
JUMLAH TOTAL 3,009,600 675,000 251000 420,000 75,000 4,517,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 31 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : JULI TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemerik
No.U UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN saan TOTAL BIAYA
RUT (Thn) KUNJUNGAN GEJALA Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialisti
JAMKESMAS (L/P) Penunja
k ***)
ng **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2201 Mulyadi 0000801172113 37 L 20 Juli 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2202 Samwan 0000802023625 32 L 20 Juli 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2203 Uyun 0000801304289 25 P 20 Juli 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2204 Rosi 0000802089049 10 P 20 Juli 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2205 Restu 0000802618323 20 L 20 Juli 2013 Hecting 3 Jaitan 3,000 15000 18,000
2206 Ami 0000802621293 10 P 20 Juli 2013 Hecting 7 Jaitan 3,000 15000 18,000
2207 Seri 0000802083821 25 P 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2208 Lilis 0000801692804 23 P 20 Juli 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2209 Imroh 000080201961 14 L 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2210 Aini 0000802006806 38 P 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2211 Mubarok 0000802075026 26 P 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2212 Sarupah 0000802075645 40 P 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2213 Elah 0000802848824 22 P 20 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 3,000
2214 Ahmad 000080288491 42 L 20 Juli 2013 Pemeriksa Kes 3,000 3,000
2215 Dika 0000801897783 30 L 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2216 Yanti 0000801896703 35 P 20 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2217 Madsuni 0000801896466 7 P 20 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2218 Ayu 0000805444487 7 P 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2219 Salim 00008051650167 65 L 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2220 Dita 0000805755735 8 P 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2221 Ujang Ripai 0000805164765 30 L 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2222 Wafiroh 0000802883734 30 P 20 Juli 2013 Influensa 3,000 3,000
2223 Yuni 0000802009157 23 P 20 Juli 2013 Mencret 3,000 3,000
2224 Rido 0000802077939 36 L 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2225 Jurodi 0000802619278 12 L 20 Juli 2013 Vulnus 3,000 3,000
2226 Diding 0000802014735 31 L 20 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2227 Esa 00008051652417 1,7 L 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2228 Neneng 0000802461093 32 P 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2229 Muslim 0000803018271 39 L 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2230 Sugerti 0000801867003 19 P 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2231 Hafifah 000080478721 30 P 20 Juli 2013 Periksa Kehamilan 3,000 3,000
2232 Asiti 0000802202409 5 P 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2233 Sukandi 00008051654162 67 L 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2234 Petty 0000802838829 36 P 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2235 Siska 0000802921702 7 P 20 Juli 2013 Influensa 3,000 3,000
2236 Abdul Rojak 00008051687716 28 L 20 Juli 2013 Influensa 3,000 3,000
2237 Yuyun 0000801278886 38 P 20 Juli 2013 Asam Urat 3,000 3,000
2238 Dagus Tani 00008016566182 6,9 L 20 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2239 Rika 0000803099329 7 L 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2240 Sunariah 0000803308138 45 P 20 Juli 2013 Kontrol Post Kuret 3,000 3,000
2241 Ending 0000802538098 59 L 20 Juli 2013 Rematik 3,000 3,000
2242 Nata 0000802270506 15 P 20 Juli 2013 Broncilitis 3,000 3,000
2243 Nurhasanah 0000801381930 36 P 20 Juli 2013 G3P2A0 H 14 MGG 3,000 3,000
2244 Supiah 0000801995185 6 P 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2245 Saebah 0000803139117 90 P 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2246 Nahriri 0000801346689 21 P 20 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2247 Nilam 0000802468405 4 P 20 Juli 2013 Panas 3,000 3,000
2248 Rosita 0000802923353 11 P 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2249 Eman 0000802111342 13 L 20 Juli 2013 Mencret 3,000 3,000
2250 Asep 0000802639596 7 L 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2251 Soni 0000803059007 3,9 L 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2252 Ani 0000803038197 30 P 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2253 Ahmad 0000803049928 7,3 L 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2254 Yeni 0000801409364 30 P 20 Juli 2013 G3P2A0 H 31 MGG 3,000 3,000
2255 Geri 00008051645329 22 L 20 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2256 Euis 0000802713531 10 P 20 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2257 Mulyati 0000801784631 23 P 20 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2258 Idrus 00008051648953 70 L 20 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2259 Areed 0000802321299 61 L 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2260 Saeni 0000802041794 19 P 20 Juli 2013 Febris 3,000 3,000
2261 Hanapi 0000802477641 42 L 20 Juli 2013 DM 3,000 3,000
2262 Eka 0000802720168 22 L 20 Juli 2013 Post Kll 3,000 3,000
2263 Suhendi 0000801893845 57 L 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2264 Agus 0000801895768 30 L 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2265 Nurhidayah 0000805898558 40 P 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2266 Yuli 0000801892236 35 P 20 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2267 Waulah 0000801892607 32 P 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2268 Saipul Bahri 0000801893643 3 L 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2269 Amaludin 0000801891437 33 L 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2270 Wirasandi 00008029379868 9 L 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2271 Aris 0000802030489 38 L 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2272 St Nuralifah 0000803838858 5 P 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2273 Reganis 0000801883563 79 L 20 Juli 2013 Katarak 3,000 3,000
2274 Unli 0000803036765 48 P 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2275 Ruyati 0000801802955 28 P 20 Juli 2013 Kurang Penglihatan 3,000 3,000
2276 Muhamad Anton 0000801882483 31 L 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2277 Jamilah 0000801776485 25 P 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2278 Habsah 0000802131412 26 P 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2279 Ade 0000801273391 18 L 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2280 Kholid 0000801198448 33 L 20 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2281 Alex 0000802081012 19 L 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2282 Kasan 0000802666833 51 L 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2283 Sopiah 0000802964766 37 P 20 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2284 Supadra 000080250559 40 P 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2285 Titi 0000802177446 42 P 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2286 Amat 0000802075149 23 L 20 Juli 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2287 Juheni 0000801987322 49 P 20 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2288 Maskuh 0000801983643 30 L 20 Juli 2013 Dm 3,000 3,000
2289 Atrai 0000802261812 26 P 20 Juli 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2290 Eti 0000803001238 25 P 20 Juli 2013 Myalgia 3,000 3,000
2291 Nani 0000803266862 32 P 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2292 Ruminah 0000801703798 56 P 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2293 Juli 0000801704711 19 P 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2294 Lina 00008028174 23 P 20 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2295 Adriyanto 0000801985386 10 L 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2296 Jaya 0000801714879 45 L 20 Juli 2013 Batuk 3,000 3,000
2297 Mustafa 0000802617082 29 L 20 Juli 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2298 Nurhana 0000801716016 42 P 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2299 Isnawati 0000802342607 30 P 20 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2300 Andilaw 0000802026613 30 L 20 Juli 2013 Gastritis 3,000 3,000
2301 Nurhanah 0000801098523 26 P 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
2302 Marei 0000802116448 7 L 20 Juli 2013 Diare 3,000 3,000
2303 Iya Setiawan 0000801098345 40 L 20 Juli 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 309,000 37500 13000 10500 - 370,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 20 Juli 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
321 Muhamad 0000801689016 40 L 5 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
322 Iwan 0000801690194 10 L 5 Agustus 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
323 Ihya 0000802910226 20 P 5 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
324 Arnitah 0000801995354 20 P 5 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
325 Kamsari 0000803284784 43 L 5 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
326 Anton 0000802611213 17 L 5 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
327 Duloh 0000803623285 45 L 5 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
328 Andi 0000802613013 19 L 5 Agustus 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
329 Sawidi 0000802373409 35 L 5 Agustus 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
330 Sukandi 000085164162 57 L 5 Agustus 2013 Post Exsisi 3,000 15000 18,000
331 Putri Nopi 0000801948868 18 P 5 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
332 Wawan 0000802976814 45 L 5 Agustus 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
333 Sidik 0000803254443 50 L 5 Agustus 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
334 Hanafi 0000803255252 55 L 5 Agustus 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
335 Mansyur 0000803256186 65 L 5 Agustus 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
336 Neneng Marsiti 0000802907616 31 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
337 Ramah 0000801745806 58 P 5 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
338 Dulpini 0000801744952 65 L 5 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
339 Ridho 0000801992777 19 L 5 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
340 Juha 0000801232773 60 P 5 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
341 Wati 0000814721543 33 P 5 Agustus 2013 G3P2A0 H 39 mgg 3,000 25000 28,000
342 Heriawati 0000801392319 10 P 5 Agustus 2013 Rematik 3,000 3,000
343 Hamid 0000801392365 16 L 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
344 Atinah 0000801392253 40 P 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
345 Jarsinten 0000801391599 65 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
346 Sahroji 0000801864944 12 L 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
347 Sani 00008018635361 48 P 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
348 Ratna 0000801851477 12 P 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
349 Romli 0000801851444 40 L 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
350 Suhendi 0000801851556 15 L 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
351 Rohima 0000801851747 13 P 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
352 Nani 0000801941218 10 P 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
353 M.Ropiki 0000801942197 8 L 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
354 Damayanti 0000801941905 25 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
355 Sapiah 0000801942759 50 P 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
356 Nuraeni 0000801395021 8 P 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
357 Khusnul Khotimah 0000801941613 30 P 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
358 St.Sainah 0000801865293 35 P 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
359 Ansori 00008012938581 14 L 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
360 Epa Paroni 0000801394817 10 P 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
361 Fikri 0000801851815 11 L 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
362 Witnata 0000801392365 25 L 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
363 St.Rohmah 0000801864494 14 P 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
364 Nur Asmawati 0000803654746 62 P 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
365 Wiwi 0000803740408 5 P 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
366 Lina 0000803732433 37 P 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
367 Faisal 0000803731481 9 L 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
368 M.Praja 0000803718369 8 L 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
369 Maya 0000805644288 12 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
370 Ulfiah 0000803699526 10 P 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
371 Epi 0000803762199 50 L 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
372 Etih 0000803782923 48 P 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
373 Roni 0000803709461 9 L 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
374 M.Mulyadi 0000803735054 42 L 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
375 Hartati 0000803707446 48 P 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
376 Neni 0000803709279 38 P 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
377 Astri 0000803639788 23 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
378 Dede Yulianti 0000803679254 36 P 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
379 Wahid 0000803763178 46 L 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
380 Ewan.S 0000803779558 48 L 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
381 St.Holilah 0000803708021 10 P 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
382 Johariah 0000803712363 65 P 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
383 Reni 0000803711351 19 P 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
384 Rika Rohmawati 0000803712677 18 P 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
385 M.Tomi 0000803695788 27 L 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
386 Juju 0000803693441 56 P 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
387 Ummah 0000803789381 58 P 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
388 Indah 0000803737241 12 P 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
389 Masitoh 0000803686588 51 P 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
390 Ari 0000802001939 10 L 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
391 Munah 0000801491642 54 P 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
392 Aliah 0000801992788 9 P 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
393 Sardah 0000801992823 25 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
394 Pamirudin 0000801993464 49 L 5 Agustus 2013 Abses 3,000 3,000
395 Sadam 0000801977618 48 L 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
396 Marbaya 0000801937697 30 L 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
397 Najib 0000801937901 13 L 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
398 Sanuja 0000801938182 52 L 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
399 Misna 0000802063664 34 L 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
400 Ajibah 00008020633359 56 L 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
401 Lilis 0000802063686 18 P 5 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
402 Samsudin 0000802062134 48 L 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
403 Hendra 0000802063776 28 L 5 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
404 Ujus Wahid 0000802063989 43 L 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
405 Agus 0000802078907 10 L 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
406 Dadi 0000802076714 21 L 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
407 Rini 0000802079368 17 P 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
408 Hasanudin 00008020070018 10 L 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
409 Sarmudi 00008020777478 49 L 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
410 Unayah 0000802007594 10 P 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
411 Juhati 0000801947709 54 P 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
412 Eti 0000801997384 36 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
413 Suhaeti 0000802008663 25 P 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
414 Sabirin 0000801946765 49 L 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
415 Jamaludin 0000802008382 25 L 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
416 Elis 0000802074943 34 P 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
417 Komarudin 0000801991339 41 L 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
418 Soleman 0000802205494 30 L 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
419 Muslimat 0000802265848 9 L 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
420 Juheni 0000803046295 70 P 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
421 Supiyah 0000802266085 8 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
422 Nurheti 0000802158388 23 P 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
423 Suganda 000080137452 27 L 5 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
424 Muhilan 0000802102263 6 L 5 Agustus 2013 OMP 3,000 3,000
425 Saepi 0000803027632 37 L 5 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
426 Euis 0000803041953 25 P 5 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
427 Iin 0000802818101 12 P 5 Agustus 2013 OMP 3,000 3,000
428 Nani 00008030817623 57 P 5 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
429 Yulianti 0000803248929 30 P 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
430 Astri 0000803021409 25 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
431 Sarifah 000080129889 23 P 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
432 Fitri 0000802360293 15 P 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
433 Jalil 0000803043538 36 L 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
434 Leni 0000802557303 13 P 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
435 Masamah 0000802115673 40 P 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
436 Kaser 0000801226282 29 L 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
437 Hendriyani 0000802113941 14 L 5 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
438 Idaz 0000801299925 7 L 5 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
439 Masamah 0000802805275 45 P 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
440 Sarman 0000802246972 50 L 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
441 Arip 0000802814207 3 L 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
442 Bahrudin 0000803196595 30 L 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
443 Julia 0000803237771 12 P 5 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
444 Nurhayati 0000802426026 20 P 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
445 Aan Anasin 0000801426166 29 L 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
446 Matriyudin 0000801426335 8 L 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
447 Muhdi 0000801519046 16 L 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
448 Darni 0000801529862 30 L 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
449 Mamur 0000801420435 12 L 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
450 Ramadani 0000801520345 15 P 5 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
451 Dewi Melinda 0000801520266 7 P 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
452 Murti 0000801520299 32 P 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
453 Ayusi 0000801423236 10 P 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
454 Maemunah 0000801423635 32 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
455 Haerudin 000080142245 30 L 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
456 Jakana 0000801430222 52 L 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
457 St.Khoiriyah 0000801428298 7 P 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
458 Aniah Zulfah 0000801422509 12 P 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
459 Ujer Amsori 0000801426442 32 L 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
460 Dona Fitriasih 0000801422252 6 P 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
461 Anah 0000801426159 42 P 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
462 St.Fatiyah 0000801448121 36 P 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
463 St.Nanjilah 0000801448025 34 P 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
464 Rizki HR 0000801447805 15 L 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
465 Dedey W 0000801447428 18 P 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
466 Hasanah 0000801446589 50 P 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
467 Edi 0000801446512 27 L 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
468 Hanafi 0000801434766 37 L 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
469 Ramlan 0000801434643 40 L 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
470 Soleh 0000801450821 30 L 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
471 Aang Wasiah 0000803252002 15 L 5 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
472 Aji Firmansyah 0000803253474 13 L 5 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
473 Suherman 0000803248828 30 L 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
474 Wawan 0000803249329 40 L 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
475 Jamsari 0000801448632 25 L 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
476 Payanah 0000801440723 40 L 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
477 Elis Wilantika 0000801449256 5 P 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
478 Faisal 0000801445402 10 L 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
479 M.Yusuf 0000801449263 26 L 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
480 Saun 0000801450279 52 L 5 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
481 Harun 0000801424394 40 L 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
482 Lukman 0000803252682 7 L 5 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
483 Herawati 0000801425198 14 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
484 Umenah 0000803368855 38 P 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
485 Maemunah 00008019315211 40 P 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
486 Naenih 0000802831307 43 P 5 Agustus 2013 Post Exsisi 3,000 3,000
487 Sadiah 0000802580802 40 P 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
488 Karsih 0000802380431 50 P 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
489 Neli 0000802451775 27 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
490 Nopiyanti 0000802667979 20 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
491 Naedah 0000802156882 55 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
492 Linda 0000802921061 30 P 5 Agustus 2013 G3P2A0 H 29 mgg 3,000 3,000
493 Zulfikar 0000801303254 2,5 L 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
494 Ida S 0000802039059 37 P 5 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
495 Purni 0000851652936 36 P 5 Agustus 2013 Kardiomegali 3,000 3,000
496 Rahmat 0000801943265 25 L 5 Agustus 2013 Kalau Makan susah 3,000 3,000
497 M.Riyan 000085167763 12 L 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
498 Arwati 0000802568992 30 P 5 Agustus 2013 Kontrol PP 3,000 3,000
499 Masheni 0000802533464 43 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
 500 Sukri 0000851649116 67 L 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
501 Aji 0000802018192 22 L 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
502 Warsih 0000803431664 23 P 5 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
503 Rosita 0000801461358 3 P 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
504 Muawanah 0000802406485 20 P 5 Agustus 2013 Keputihan 3,000 3,000
505 Imat 0000802405056 39 L 5 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
506 Mia Puji 0000801824343 29 P 5 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
507 Suheli 0000801188559 44 L 5 Agustus 2013 Exsim 3,000 3,000
508 R.Jaenal Kalin 0000802785925 17 L 5 Agustus 2013 OMA 3,000 3,000
509 Atet 0000800543846 37 L 5 Agustus 2013 Abses 3,000 3,000
510 Adi Madana 0000802015119 5 L 5 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
511 Ali S 0000800554141 7 L 5 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
512 Hilman 000080149272 23 L 5 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 576,000 82500 21000 69500 - 749,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 5 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
513 Juli 0000801704711 19 L 6 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
514 Elih 0000801755638 38 L 6 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
515 Wini 0000801990127 17 P 6 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
516 Jali 0000802033162 27 L 6 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
517 Iksan 0000803285155 40 L 6 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
518 Anton 0000802611213 17 L 6 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
519 Duloh 0000803623285 45 L 6 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
520 Andi 0000802613013 19 L 6 Agustus 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
521 Susi 0000801371029 39 P 6 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 15000 18,000
522 Sukandi 00008051654162 57 L 6 Agustus 2013 Post Exsisi 3,000 15000 18,000
523 Sawidi 0000802373409 35 L 6 Agustus 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
524 Nuryadi N 0000803256974 54 L 6 Agustus 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
525 Dulah 0000801329731 55 l 6 Agustus 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
526 Bustomi 0000803257661 53 L 6 Agustus 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
527 Leni 0000802868851 23 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
528 Deni 0000802019395 26 L 6 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
529 Kustian 0000802019777 26 L 6 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
530 Handi 0000802007831 30 L 6 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
531 Juha 0000801232773 60 P 6 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
532 Deni S 0000803730802 18 L 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
533 Tira 0000803744425 12 P 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
534 Junah 00008013749116 58 P 6 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
535 Karni 0000803754573 67 P 6 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
536 Keysha 0000803752547 6 P 6 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
537 Ganjar 0000803741771 5 L 6 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
538 Aminudin 0000803689942 38 L 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
539 Iin Rosari 0000803643772 16 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
540 Lusi 0000803704825 12 P 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
541 Tinah 0000803738755 49 P 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
542 Suryati 0000803742276 38 P 6 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
543 Tina 0000803782686 8 P 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
544 Samah 0000803758601 52 L 6 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
545 Ningrat 0000803780109 61 P 6 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
546 A.Hasanudin 000080386217 47 L 6 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
547 Rafik 0000803742276 7 L 6 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
548 Indriyani 0000803680007 18 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
549 Karmila 0000802686486 12 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
550 Dini 0000803710438 35 P 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
551 Ninik 0000803729935 32 P 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
552 Iyak S 0000803728989 45 L 6 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
553 Eva 0000803781753 7 P 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
554 Neni 0000803761839 55 P 6 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
555 Ida S 0000803767353 46 P 6 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
556 Tobari 0000803741815 46 L 6 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
557 Lela 000080343242 34 P 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
558 Meti 000081203704 55 P 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
559 Piona Padira 0000802832995 2 P 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
560 M.Rezi Mahpud 0000802888222 19 L 6 Agustus 2013 Stomatitis 3,000 3,000
561 Rosidah 0000802774088 8 P 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
562 Karman 0000802830183 45 L 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
563 Yuda 0000802815805 21 L 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
564 Reza 0000802815377 20 L 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
565 Karti 0000802815142 48 P 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
566 Sukarta 0000802813869 58 L 6 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
567 Suharyani 0000801367849 10 P 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
568 Mariah 0000802888561 45 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
569 Sutihat 00008051651124 35 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
570 Karmah 0000800470845 60 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
571 Sawiyah 0000802774073 60 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
572 Dea Novita 0000803239812 6 P 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
573 Marni 0000801413954 30 P 6 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
574 Manong 00008027694482 46 P 6 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
575 Mahpudin 0000801269793 32 L 6 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
576 Madhalin 0000802266926 40 L 6 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
577 Helia 0000802831505 7 P 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
578 Apri Munadi 0000802005936 3 L 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
579 Meli Lestari 000080206605 20 P 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
580 Aan 0000803232938 30 L 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
581 Pramudia Indari 000080323211 6 P 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
582 Dedi 0000801252725 8 L 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
583 Fahri Fajri 0000801251083 6 L 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
584 Nopal NB 0000801031835 8 L 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
585 Suheri 0000801249169 20 L 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
586 Ria Amelia 0000801031778 7 P 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
587 Rahmat 0000801831701 40 L 6 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
588 Apip Idris 0000801519366 11 L 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
589 Hasim 0000801519603 12 L 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
590 Asih 0000801519642 26 P 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
591 Romansah 0000801778022 30 L 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
592 Herni 0000801728948 32 P 6 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
593 Perdiansah 0000801779231 6 L 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
594 Jamaludin 0000801831363 9 L 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
595 Nurhalim 0000801518995 40 L 6 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
596 Mukhtar 0000801518861 40 L 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
597 Aminah 0000801518499 31 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
598 Sanait 000080151200825 34 L 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
599 Juwita Anggia 0000801414483 6 P 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
600 Rogi Faturohman 0000801414224 7 L 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
601 Rusman 0000801413548 42 L 6 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
602 Rita 0000803070977 45 P 6 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
603 Tita 00008147263 22 P 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
604 Ratna 00008147621 75 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
605 Hanbali 00008156213 64 L 6 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
606 Sanah 0000801268622 46 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
607 Ecih 00008147521 42 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
608 Enah 0000814756 49 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
609 Robi 000080470696 62 L 6 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
610 Sarhani 0000801390216 59 L 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
611 Yuli 0000807009157 1,6 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
612 Musti 0000802096852 42 P 6 Agustus 2013 Abses 3,000 3,000
613 Yuni 0000807009157 2 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
614 Omah 0000807545219 75 P 6 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
615 Acih 0000801406618 45 P 6 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
616 Nurhayati 00008062163201 30 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
617 Armanah 0000800504775 37 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
618 Mimi 0000800546513 29 P 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
619 Nuraidah 0000802382371 30 P 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
620 Dace 000080308347 8 L 6 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
621 Nurlela 000080308618 47 P 6 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
622 Surdi 0000802365872 5 P 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
623 Ajiji 00008028074402 24 L 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
624 Ratna Wulan 0000802776161 40 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
625 Tarmunah 000080321717 30 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
626 Yanah 00008147212 33 P 6 Agustus 2013 Tb Paru 3,000 3,000
627 Anah 00008147214 38 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
628 Edi 00008156271 70 L 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
629 Anang 00008157621 20 L 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
630 Engkus 00008147323 33 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
631 Yudi 000081527241 14 L 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
632 Sarman 00008147213 25 L 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
633 Rojak 00008149321 25 L 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
634 Somad 000080149232 29 L 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
635 Isman 000081327213 28 L 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
636 Yati 00008147231 48 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
637 Ibrahim 00008142376 40 L 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
638 Sumaeni 0000802323413 70 P 6 Agustus 2013 ISK 3,000 3,000
639 Linda 0000802360585 29 P 6 Agustus 2013 Influenza 3,000 3,000
640 Nur Fauzi 0000802356814 6,5 L 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
641 Sarif 0000802852525 52 L 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
642 Namnuah 0000803051998 52 P 6 Agustus 2013 Alergi 3,000 3,000
643 Sanah 0000800512579 40 P 6 Agustus 2013 Kusta 3,000 3,000
644 Burhanudin 00008011912914 71 L 6 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
645 Aminah 0000802387991 30 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
646 Lela 0000802464298 39 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
647 Al Pirmansyah 0000802857532 12 L 6 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
648 Iti 0000802910848 30 P 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
649 Nuraeni 0000802793541 20 P 6 Agustus 2013 Kontrol PP 3,000 3,000
650 Mamay 0000802906176 18 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
651 Nabila 0000802906525 24 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
652 Solahudin 0000802868038 20 L 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
653 Anggraeni PS 0000803692932 20 P 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
654 Anton Hermawan 0000803699572 30 L 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
655 Ulfiah 0000803699526 30 P 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
656 Basuki 0000803698896 4 bln L 6 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
657 Rohayati 0000802343384 63 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
658 Rina Maulana 0000802817987 7 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
659 Jumhari 0000802675743 15 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
660 Yulianti 0000802746325 5 P 6 Agustus 2013 Tb Paru 3,000 3,000
 661 Dedi 0000814721 40 L 6 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
662 Faturni 0000851643377 28 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
663 Jaelani 0000802350516 28 L 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
664 Atoni 0000802337307 28 L 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
665 Elis 0000801449256 5 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
666 Yanti 0000802574144 30 P 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
667 Deni 0000801278166 16 L 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
668 Agus Jamiludin 0000801279999 15 L 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
669 Kasan 00008527617 34 L 6 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 471,000 67500 21000 44500 - 604,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 6 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
670 Jumrin 0000801750778 43 L 7 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
671 Sarmanah 0000801907417 60 P 7 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
672 St.Jenab 0000801238433 26 P 7 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
673 Masro 0000801904803 35 L 7 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
674 Hipni 0000803227342 21 P 7Agustus 2014 Pulpitis 3,000 5000 8,000
675 Marpuah 0000802635039 49 P 7 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
676 Anton 0000802611213 17 L 7 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
677 Duloh 0000803623285 45 L 7 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
678 St.Saadah 000080345092 46 P 7Agustus 2015 Hypertensi 3,000 15000 18,000
679 Revaldy 0000801178345 10 L 7 Agustus 2013 Febris 3,000 15000 18,000
680 Elah 0000803214516 56 P 7 Agustus 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
681 Abdul Sukur 0000803258842 60 L 7 Agustus 2013 Asam Urat 3,000 3000 6,000
682 Darsa 0000803286044 51 L 7Agustus 2016 Asam Urat 3,000 3000 6,000
683 Mimi 0000802901002 30 P 7 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
684 Hilya 0000802008191 24 P 7 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
685 Maman 0000802008707 18 L 7 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
686 Ramdan 0000802047622 55 L 7Agustus 2017 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
687 Mastuni 0000801845199 50 P 7 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
688 Deni 0000801845504 8 L 7 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
689 Soma Tajil 0000801845886 12 L 7 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
690 Linda 0000801845976 15 P 7Agustus 2018 Batuk 3,000 3,000
691 Putri Adrianty 0000801819292 12 P 7 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
692 Karim 0000801844918 45 L 7 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
693 Nuftilatif 0000801819538 10 L 7 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
694 Dasuki 0000801832994 40 L 7Agustus 2019 Dm 3,000 3,000
695 Anung 0000801861862 25 L 7 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
696 Entin Suhartini 0000801862064 30 P 7 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
697 Rifdi Ali Setiawan 0000801863019 6 L 7 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
698 Anesya Amelia 0000801863087 5 P 7Agustus 2020 Febris 3,000 3,000
699 Usman 0000801870614 15 L 7 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
700 Supiah 0000801870838 40 P 7 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
701 Faisal Hamzah 0000801871637 12 L 7 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
702 Lia 000080047696 30 P 7Agustus 2021 Gastritis 3,000 3,000
703 Masnah 0000802588416 55 P 7 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
704 Anisa 0000802803002 10 P 7 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
705 Sutiah 00008051652667 60 P 7 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
706 Dinal 0000801824049 4 L 7Agustus 2022 Ispa 3,000 3,000
707 Unus 0000803867323 40 L 7 Agustus 2013 Rematik 3,000 3,000
708 Ani 0000802269448 35 P 7 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
709 Mutia 0000800479125 2,2 P 7 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
710 Inah 0000802045653 32 P 7Agustus 2023 Batuk 3,000 3,000
711 Agus 0000802270157 18 L 7 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
712 Tuti 0000803787535 38 P 7 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
713 M.Sarif 0000803668959 66 L 7 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
714 Hani 000080269414 16 P 7Agustus 2024 Gastritis 3,000 3,000
715 Agus Rosidin 0000803717785 23 L 7 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
716 Endang 0000803746899 49 L 7 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
717 Sifa 0000803734097 8 P 7 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
718 Sarbanah 0000803727821 68 P 7Agustus 2025 Myalgia 3,000 3,000
719 M.Jeje 0000803684766 28 L 7 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
720 St.Rohanah 0000803731386 45 P 7 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
721 Muhtar 0000803739622 68 L 7 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
722 Sinta 0000803737247 12 P 7Agustus 2026 Febris 3,000 3,000
723 M.sukri 0000803656023 66 L 7 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
724 Suhardi 0000803222588 47 L 7 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
725 Lia Tusha 0000803632836 38 P 7 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
726 Melya 0000803688592 9 P 7Agustus 2027 Ispa 3,000 3,000
727 Nurul 0000803734277 8 P 7 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
728 Nurhayati 0000803750758 46 P 7 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
729 Nu'af 0000803713779 8 L 7 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
730 Yunus 0000803731554 56 L 7Agustus 2028 Myalgia 3,000 3,000
731 Veri 0000803728258 13 L 7 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
732 Kartini 0000803653817 51 P 7 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
733 Sakro 0000803727516 67 L 7 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
734 Rustam 0000802695341 48 L 7Agustus 2029 Gastritis 3,000 3,000
735 Maenah 0000803676567 65 P 7 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
736 Endang 0000803783384 35 L 7 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
737 Firman 0000803789651 28 L 7 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
738 Yayah 0000803772854 38 P 7Agustus 2030 Dm 3,000 3,000
739 Jaenal Aripin 0000802094714 34 L 7 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
740 Jaenal 0000802334092 4 L 7 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
741 Irus 0000802322392 34 L 7 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
742 Jaya Suryani 0000801714879 60 L 7Agustus 2031 Myalgia 3,000 3,000
743 Amali 0000801382937 7 P 7 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
744 Siti M 0000801874585 4,5 P 7 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
745 Mahabi 0000801573245 35 L 7 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
746 Selvi 0000802894386 5 P 7Agustus 2032 Dermatitis 3,000 3,000
747 Ade Supardi 0000802344429 12 L 7 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
748 Imanudin 0000802383084 30 L 7 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
749 Eri 0000801713531 16 L 7 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
750 Ijal 0000802117653 3,4 L 7Agustus 2033 Conjungtiviis 3,000 3,000
751 Nuraeni 00008051657569 47 P 7 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
752 Humaeroh 0000802434969 37 P 7 Agustus 2013 GE 3,000 3,000
753 Ira 0000801503342 5 P 7 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
754 Kurnaeni 0000814558715 70 P 7Agustus 2034 Myalgia 3,000 3,000
755 Saiman 0000802342023 54 L 7 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
756 Mawar 0000802346444 23 P 7 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
757 Sanah 0000801427961 31 P 7 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
758 Muhidin 0000801424232 45 L 7Agustus 2035 Myalgia 3,000 3,000
 759 Hamah 0000802021026 44 P 7 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
760 Romlah 0000803601685 61 P 7 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
761 Lina 0000802472152 5 P 7 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
762 Ani 0000802349947 25 P 7Agustus 2036 Dermatitis 3,000 3,000
763 Runah 0000800552396 69 P 7 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
764 Puyanah 0000801448773 40 P 7 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
765 Elis 0000801449256 5 P 7 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
JUMLAH 288,000 52500 21000 34500 - 396,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 7 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
766 Eka 0000802025098 26 P 10 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
767 Sawin 0000802021149 42 L 10 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
768 Sukaemi 0000801997029 22 P 10 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
769 Tuti 0000802147555 27 P 10 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
770 Relisa 0000802636986 6 P 10 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
771 Wahid 0000801681895 26 L 10 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
772 Toyib 000085164076 61 L 10 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
773 Putri Nopi 0000801948868 18 P 10 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
774 Marpuah 000080265039 49 P 10 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
775 Andi 0000802613013 19 L 10 Agustus 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
776 Duloh 0000803623285 45 L 10 Agustus 2013 Rematik 3,000 15000 18,000
777 Anton 0000802611213 17 L 10 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
778 Dawatih 0000803201007 53 P 10 Agustus 2013 Asam Urat 3,000 3000 6,000
779 Usup 0000803216799 53 L 10 Agustus 2013 Asam Urat 3,000 3000 6,000
780 Murnah 0000803287776 60 P 10 Agustus 2013 Asam Urat 3,000 3000 6,000
781 Pitri Ningsih 0000802899145 30 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
782 Yeti 0000802009214 41 P 10 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
783 Devi Yanti 0000802009563 21 P 10 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
784 Rahma 0000801744175 30 P 10 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
785 M.Parhan 0000802485865 9 L 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
786 Sulaemi 0000802266783 13 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
787 Tatang 0000802062606 28 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
788 Pipit Pitrianingsih 0000802051997 25 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
789 Adim Maulana 0000802013016 18 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
790 Haerudin 0000802052515 35 L 10 Agustus 2013 Rematik 3,000 3,000
791 Dila Ahmad Yahyi 0000802052976 20 P 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
792 Idam Malik 0000802013297 15 L 10 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
793 Tia Haryati 0000802053731 8 P 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
794 Nurhaeni 0000802053865 17 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
795 Suryana 0000802054293 35 L 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
796 Rizki maulana 0000802055024 10 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
797 Asiah 0000802060705 40 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
798 Apip 0000802061098 8 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
799 Satiah 0000802061548 35 P 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
800 Sarkam 0000802062099 60 L 10 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
801 Munah 0000802062473 50 P 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
802 Ruyati 0000801882955 60 P 10 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
803 Arsanah 0000800474825 50 P 10 Agustus 2013 Rematik 3,000 3,000
804 Armadi 0000847072248 50 L 10 Agustus 2013 Rematik 3,000 3,000
805 Sardah 0000847093242 65 P 10 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
806 Juariah 0000802759836 60 P 10 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
807 St.Muflihah 0000802777994 8 P 10 Agustus 2013 Stomatitis 3,000 3,000
808 Aswani 0000800474939 40 L 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
809 Arsiti 0000802760411 60 P 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
810 Junariah 0000802797693 30 P 10 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
811 Ramadani 0000801349389 2 P 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
812 Habsah 0000802648967 38 P 10 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
813 A.Jaelani 0000802321165 8 L 10 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
814 Marti 0000802553657 28 P 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
815 Herna 0000802818011 28 P 10 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
816 Cucup 0000802274861 10 L 10 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
817 Kotibi 0000802103455 46 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
818 Santi 0000802304987 20 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
819 Sulis 0000802659058 23 P 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
820 St.Sopiani 0000802320759 23 P 10 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
821 Humaeroh 0000802283938 35 P 10 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
822 Rohmat 0000802553332 30 L 10 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
823 Ari 00008022323875 4 L 10 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
824 Madroji 0000802249547 29 L 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
825 Sulastri 0000801372047 25 P 10 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
826 Henda 0000801227619 7 L 10 Agustus 2013 OMP 3,000 3,000
827 Putri 0000801376716 7 P 10 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
828 Jumri 0000802982744 16 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
829 Murni 0000802274668 14 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
830 Hamdanah 0000801267557 60 P 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
831 Elisa 0000803236768 18 P 10 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
832 Sodah 0000802265636 27 P 10 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
833 Nurhasanah 0000802301861 38 P 10 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
834 Amsori 0000802125775 37 L 10 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
835 Saefullah 0000803248593 12 L 10 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
836 Amin 0000802273375 34 L 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
837 Suhartini 0000803236138 46 P 10 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
838 M.Nurdiansyah 0000803769107 11 L 10 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
839 Ari 0000803728372 11 L 10 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
840 A.Nawawi 0000803713195 67 L 10 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
841 Khaerul 0000803701225 7 L 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
842 Haeruroji 0000802684844 40 L 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
843 Dede 0000803670599 17 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
844 Erwin 0000803783856 42 L 10 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
845 Sunardi 0000803775014 42 L 10 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
846 Meni 0000803719607 64 P 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
847 Novi 0000803730262 8 P 10 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
848 Tatu 000080373843 52 P 10 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
849 M.kholik 0000803712069 49 L 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
850 Nova 0000802688027 18 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
851 Maiz 0000803688748 48 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
852 Kartika 0000803746473 10 P 10 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
853 Mutiah 0000803785037 48 P 10 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
854 Rini 0000803685688 19 P 10 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
855 Suhebah 0000803714774 66 P 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
856 Nurul 0000803733107 7 P 10 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
857 St.Julaeha 0000803746361 60 P 10 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
858 Nursilawati 0000803717447 26 P 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
859 Dede Paijah 0000802692224 35 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
860 Suhendi 0000803679401 42 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
861 Sajaah 0000803769489 61 P 10 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
862 Agung 0000803789987 18 L 10 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
863 Sahib 0000801557312 20 L 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
864 Loli 0000802032996 10 P 10 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
865 Iip 0000802034379 10 L 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
866 Kutbi 0000802032232 12 L 10 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
867 Uswah 0000802033795 5 P 10 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
868 Karwis 0000803711586 68 L 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
869 Mumjiha 0000802051859 8 P 10 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
870 Sulaeni 0000801948339 60 L 10 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
871 Daud 0000801949775 12 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
872 Ridwan 0000802370553 10 L 10 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
873 Suryani 0000802338423 7 P 10 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
874 Junaha 0000802370349 8 P 10 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
875 Nurhayati 0000802338513 36 P 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
876 Intan 0000802370417 10 P 10 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
877 Imam 0000801951084 11 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
878 Nurdin 0000802365884 11 L 10 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
879 Badriya 0000802366119 48 L 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
880 Nurulia 0000802338985 12 P 10 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
881 Tuti 0000802339525 46 P 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
882 Julpa 0000802367234 14 P 10 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
883 Uki 0000802282239 46 L 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
884 Sanadi 0000802282702 57 L 10 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
885 Mugpina 0000802334773 62 P 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
886 Lelah 000080237021 10 P 10 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
887 Rahmat 0000802283916 10 L 10 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
888 Aip 0000802366915 8 L 10 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
889 Mutiara 0000802060416 7 P 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
890 Eli 0000801999696 20 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
891 Komda 0000801999246 41 P 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
892 Kolipah 0000801998829 34 P 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
893 Adelia 0000801742781 6 P 10 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
894 Nur Alip 0000802902824 5 L 10 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
895 St.Rohmah 0000803433688 29 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
896 Husnul 0000800484626 5,3 P 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
897 Rian 0000801994151 11 L 10 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
898 Nuri 0000801992777 49 P 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
899 Arip 000080204162 11 L 10 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
900 Jalisan 0000802806603 73 L 10 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
901 Mutiara 0000802633419 13 P 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
902 Ida S 0000802034059 37 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
903 Unib 0000802921601 55 L 10 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 3,000
904 Laila 0000802273116 10 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
905 Amelia 00008036777532 5,6 P 10 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
906 Bainah 0000801165448 24 P 10 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
907 Rohmaya 0000851651293 32 P 10 Agustus 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
908 Fauziah 0000802796284 31 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
909 St.Ayalah 0000802795321 12 P 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
910 Sifa 0000802414135 5 P 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
911 Ratna 0000802411671 2,8 P 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
912 Atiah 0000802451611 43 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
913 Asiah 0000801505798 39 P 10 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
914 Patimah 0000851648233 35 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
915 Nida 0000802742125 16 P 10 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
916 Latipah 00008027241251 35 P 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
917 Yati 0000802073035 28 P 10 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
918 Sarnah 0000800476245 62 P 10 Agustus 2013 Tb 3,000 3,000
919 Mustah firi 0000803328334 3,4 L 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
920 Muntasih 0000801498314 37 L 10 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
921 Herlina 0000801499792 17 P 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
922 Sopia 0000802992205 6 P 10 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 471,000 67500 25000 34500 - 598,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 10 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
923 Yunus 0000802093296 31 L 12 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
924 Salmanah 0000802087806 32 P 12 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
925 Yunita 0000802103549 21 P 12 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
926 Murti 0000802144686 18 P 12 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
927 Rismayanti 0000802152494 25 P 12 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
928 Widia 0000803345714 13 P 12 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
929 Putri Nopi 0000801948868 18 P 12 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
930 Dimas S 0000801408521 6 L 12 Agustus 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
931 Andi 0000802613013 19 L 12 Agustus 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
932 Duloh 0000803623285 45 L 12 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
933 Anton 0000802611213 17 L 12 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
934 Santi 0000803278642 35 P 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
935 Ajidadin 0000801955374 16 L 12 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
936 Mimin 0000801957868 20 P 12 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
937 Gina 0000801983788 15 P 12 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
938 Rahmawati 0000801318699 53 P 12 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
939 Nuna Wasih 0000803290419 57 P 12 Agustus 2013 Asam Urat 3,000 3000 6,000
940 Amin 0000803292221 65 L 12 Agustus 2013 Asam Urat 3,000 3000 6,000
941 Muslim 0000801888309 60 L 12 Agustus 2013 Asam Urat 3,000 3000 6,000
942 Hasanah 000081376213 39 P 12 Agustus 2013 G4P3A0 H 40 MGG 3,000 25000 28,000
943 Rika 0000803765193 18 P 12 Agustus 2013 Farangitis 3,000 3,000
944 Rosmi 0000803693406 42 P 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
945 Afrian 0000803650116 8 L 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
946 Suhendi 0000803721205 42 L 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
947 Duriah 0000803769052 56 P 12 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
948 Rafei 0000803708559 65 L 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
949 Sigit 0000803725918 15 L 12 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
950 Rohmanah 0000803787941 56 P 12 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
951 St Julia 0000805700022 9 P 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
952 Dede 0000802682673 47 L 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
953 Matoyah 0000803696587 68 P 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
954 Nandita 0000803783776 9 P 12 Agustus 2013 Farangitis 3,000 3,000
955 Arsani 0000803768848 67 P 12 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
956 Rusni 0000803706862 57 P 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
957 Hani 0000803707317 17 P 12 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
958 Suprihatin 0000803690223 48 P 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
959 Susilawati 0000802682627 28 P 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
960 Haris 0000803687747 46 L 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
961 Tb Anugrah 0000803686094 18 L 12 Agustus 2013 Farangitis 3,000 3,000
962 Lidia 0000803726897 12 P 12 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
963 Lusnadi 0000803705409 46 P 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
964 Angraeni 0000803699932 12 P 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
965 Maeliah 0000803690987 45 P 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
966 Siti 0000803674539 62 P 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
967 Sella 0000803765395 8 P 12 Agustus 2013 Farangitis 3,000 3,000
968 Dede 0000803667328 12 L 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
969 Taufik 0000801769509 47 L 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
970 Ayu 0000801770411 10 P 12 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
971 Isnaeni 0000801768464 10 P 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
972 Juneni 0000801768374 16 P 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
973 Ahmad Yani 0000801767507 20 L 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
974 Sarmini 0000801766467 59 P 12 Agustus 2013 Stomatitis 3,000 3,000
975 Juhri 0000801766282 63 L 12 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
976 Adrian 0000801765134 12 L 12 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
977 Samsiah 0000801764987 40 P 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
978 Risno 0000801764932 45 L 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
979 Mudin 0000801761016 10 L 12 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
980 Romdani 0000801757168 14 L 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
981 Siti 0000801756742 18 P 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
982 Jamsi 0000801756099 58 P 12 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
983 Komik 0000801755987 60 L 12 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
984 Muhidin 0000802060784 50 L 12 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
985 Yanti 0000802060828 45 P 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
986 Muslimah 0000802060942 20 P 12 Agustus 2013 Cacar Air 3,000 3,000
987 Kasmar 0000802061425 15 L 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
988 Muhayati 0000802061605 10 P 12 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
989 Yani 0000802061752 13 P 12 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
990 Ina Marlina 0000803061853 15 P 12 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
991 Amsori 0000802125775 37 L 12 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
992 Saefullah 0000803248593 12 L 12 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
 993 Amin 0000802273375 34 L 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
994 Suhartini 0000803236138 46 P 12 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
995 M.Nurdiansyah 0000803769107 11 L 12 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
996 Ari 0000803728372 11 L 12 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
997 A.Nawawi 0000803713195 67 L 12 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
998 Khaerul 0000803701225 7 L 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
999 Haeruroji 0000802684844 40 L 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1000 Dede 0000803670599 17 L 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1001 Erwin 0000803783856 42 L 12 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
1002 Sunardi 0000803775014 42 L 12 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1003 Meni 0000803719607 64 P 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1004 Novi 0000803730262 8 P 12 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1005 Tatu 000080373843 52 P 12 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1006 M.kholik 0000803712069 49 L 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1007 Nova 0000802688027 18 P 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1008 Maiz 0000803688748 48 L 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1009 Kartika 0000803746473 10 P 12 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
1010 Mutiah 0000803785037 48 P 12 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
1011 Rini 0000803685688 19 P 12 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1012 Suhebah 0000803714774 66 P 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1013 Nurul 0000803733107 7 P 12 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1014 St.Julaeha 0000803746361 60 P 12 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1015 Nursilawati 0000803717447 26 P 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1016 Dede Paijah 0000802692224 35 P 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1017 Suhendi 0000803679401 42 L 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1018 Sajaah 0000803769489 61 P 12 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1019 Agung 0000803789987 18 L 12 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
1020 Sahib 0000801557312 20 L 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1021 Loli 0000802032996 10 P 12 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
1022 Ulandari 0000810413212 20 P 12 Agustus 2013 Typoid 3,000 3,000
1023 Surni 0000801412904 40 P 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1024 Jamanah 0000801412524 41 P 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1025 Rahman 0000801412429 32 L 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
 1026 Apip 0000801412902 14 L 12 Agustus 2013 Typoid 3,000 3,000
1027 Ati 0000801426982 16 P 12 Agustus 2013 Typoid 3,000 3,000
1028 Rohim 0000801472819 18 L 12 Agustus 2013 Typoid 3,000 3,000
1029 Muslim 00008014372152 L L 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1030 Usni 00008578000314 66 P 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1031 Hapiah 0000801451326 30 P 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1032 Soleh 0000801450821 30 L 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1033 Asum 0000801424394 40 P 12 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1034 Sam 0000801450279 52 L 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1035 Sumiah 00008027154811 17 P 12 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1036 Deden 0000801447484 18 L 12 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
1037 Mulyani 0000801405593 20 P 12 Agustus 2013 G1P0A0 32 MGG 3,000 3,000
1038 Kamsah 0000801424686 52 P 12 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1039 Fahrul Roji 0000801840227 6 L 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1040 Esih 0000801456321 27 P 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1041 Sujanah 0000802101611 30 P 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1042 Usup 0000802694677 37 L 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1043 Opin 0000802305196 30 L 12 Agustus 2013 DM 3,000 3,000
1044 Asih 0000802712172 52 P 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1045 Bonah 0000801847719 50 L 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1046 Suharti 0000801847449 48 L 12 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
1047 Ami 00008014044155 22 P 12 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1048 Mita 0000801405044 12 P 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1049 Dini 0000801397405 14 P 12 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1050 St Najiah 0000801448079 34 P 12 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1051 Sukmi 0000805010737 65 P 12 Agustus 2013 Rematik 3,000 3,000
1052 Nureni 0000801849097 15 P 12 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1053 Andi 000080143272 28 L 12 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
JUMLAH 393,000 52500 25000 44500 25,000 540,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 12 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1054 Edi 0000802616927 50 L 13 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1055 Anggi 0000802105705 26 P 13 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1056 Arna Juwita 0000802099089 19 L 13 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1057 Akbar 0000802635671 7 L 13 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1058 Jumhana 0000802196493 41 L 13 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1059 Wahyudin 0000802468103 22 L 13 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1060 Putri Nopi 0000801948868 18 P 13 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1061 Putri 000085143273 29 P 13 Agustus 2013 Post Hemoroid 3,000 7500 10,500
1062 Enong 0000802302208 34 P 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
1063 Riswati 0000802664622 9 P 13 Agustus 2013 Febris 3,000 15000 18,000
1064 Aceng 000081708388 45 L 13 Agustus 2013 Kll 3,000 15000 18,000
1065 Nurhasah 0000801890425 55 P 13 Agustus 2013 Asam Urat 3,000 3000 6,000
1066 Sutiha 0000801891874 60 P 13 Agustus 2013 Asam Urat 3,000 3000 6,000
1067 St.Maesaroh 0000801755807 65 P 13 Agustus 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1068 Yut Herawati 0000803251271 33 P 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1069 Mega 0000801983902 15 P 13 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1070 Usi 0000801984328 16 P 13 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1071 Anisa 0000801984824 15 P 13 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1072 Rohmawati 0000801318699 53 P 13 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1073 Agus 0000802615094 20 L 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1074 Aminah 0000803073003 39 P 13 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1075 Madropik 0000802647369 42 L 13 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1076 M.Sarhani 000080300878 13 L 13 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1077 Adhari 000080214486 55 L 13 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1078 Rukmaiyah 0000803018169 27 P 13 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
1079 Maroh 0000802339323 27 P 13 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
1080 Lusi 0000802555288 8 P 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1081 Satria 0000803017326 35 L 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1082 Murti 0000802144686 26 P 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1083 Deni 0000802321582 5 L 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1084 Madasan 0000803244341 38 L 13 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1085 Neneng 0000802555661 45 P 13 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1086 Ikbal 000080227477 6 L 13 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1087 Kasan 0000803235892 49 L 13 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1088 Samsudin 0000802614903 22 L 13 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
1089 Ratna 0000802812374 28 P 13 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1090 M.Aripin 0000803198147 5 L 13 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1091 Komariah 0000802781043 35 P 13 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1092 Marsikah 0000802152595 60 P 13 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1093 Maesaroh 0000802248208 42 P 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1094 St.Hasanah 0000802231929 22 P 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1095 Anas 0000802618018 6 L 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1096 Eni 0000802318511 23 P 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1097 Jarkasih 0000802617759 8 P 13 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
1098 Wiwin 0000802248513 23 P 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1099 Nurhajah 0000802362052 10 P 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1100 Nita 0000802241368 9 P 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1101 Ahdi 0000802362778 12 L 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1102 Sopian 0000802241774 4 L 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1103 Juharoh 0000802270883 68 P 13 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1104 Romli 0000802362688 61 L 13 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1105 M.Syukur 0000802270899 48 L 13 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1106 Nepi 0000802363048 8 L 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1107 Supardi 0000802106414 50 L 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1108 Ubedi 0000802363904 48 L 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1109 Endah 0000802105222 29 P 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1110 Ijah 0000802364329 49 P 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1111 Asimdi 0000802103501 18 L 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1112 Gugun 0000802364556 17 L 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1113 Yusup 0000802365322 7 L 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1114 Irman 0000802365761 30 L 13 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1115 Angling 0000802103286 10 L 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1116 Tirta 0000802192959 27 L 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1117 Esih 0000802106785 46 P 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1118 Asnam 0000802262013 48 L 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1119 Deni 0000802192116 15 L 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1120 Siti 0000802263093 8 P 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1121 Mujini 0000802191791 41 P 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1122 Jamsilah 0000802270642 62 P 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1123 Ruhja 0000802270923 8 L 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1124 Narasni 0000802262913 28 P 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1125 Romlah 0000802284079 40 P 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1126 Hasanudin 0000802283951 36 L 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1127 Kasni 0000802241436 52 P 13 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1128 Anah 0000801780827 40 P 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1129 Edi Junaedi 0000801780074 44 L 13 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1130 Ahmad Suhendi 0000801781064 44 L 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1131 Hasanudin 0000802613362 19 L 13 Agustus 2013 ISK 3,000 3,000
1132 Apiah 0000802612732 42 P 13 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1133 Saiman 0000802612326 45 L 13 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1134 Fahmi Fahruroji 0000802321244 5 L 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1135 Sahrul Hidayat 0000802320851 7 L 13 Agustus 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
1136 Dian Nurdianti 0000802319567 10 P 13 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1137 Enas 0000802319242 44 P 13 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
1138 Udin 0000802319073 47 L 13 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1139 Hari Pamungkas 0000801924434 10 L 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1140 Risa Septiani 0000801923815 16 P 13 Agustus 2013 Dismenorhoe 3,000 3,000
1141 Deri Ardian 0000801923286 18 L 13 Agustus 2013 Herpes Zoster 3,000 3,000
1142 Yeti Sumiati 0000801923084 38 P 13 Agustus 2013 Hipotensi 3,000 3,000
1143 Yunilawati 0000802000844 3 P 13 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
1144 Syahrul Anwar 0000802000675 38 L 13 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1145 St.Jaojah 0000802000552 34 P 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1146 M.Mansyur 0000801999628 43 L 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1147 Sukatni 0000801999538 40 P 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1148 Dani Santika 0000801922072 40 L 13 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1149 Deri H 0000802613531 16 L 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1150 Ata 0000802447390 46 L 13 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1151 Pian 00008216125 42 L 13 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1152 Asep 000080214056 21 L 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1153 Amed 000080250742 40 L 13 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1154 Yoyon 000080340132 49 L 13 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1155 Endah 000080343781 24 P 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1156 Yanto 000081202703 50 L 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1157 Erwin 000081245620 48 L 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1158 Ara 0000802447561 40 P 13 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1159 Maesaroh 000081232014 36 P 13 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
 1160 Eli 000081270142 46 P 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1161 Mamat 0000812324126 44 L 13 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1162 Ilham 000081245201 30 L 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1163 Sarni 0000802497194 34 P 13 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1164 Lusi 000081234127 36 P 13 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1165 Wahyu 000080340242 60 L 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1166 Udin 000080376013 34 L 13 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1167 Rahim 000080356421 55 L 13 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1168 Sani 000081264020 65 P 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1169 Iman 000080232014 32 L 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1170 Anis 000081274015 26 P 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1171 Surti 000081240561 27 P 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1172 Yaya 000081206170 30 L 13 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1173 Maroh 0000801224012 47 P 13 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1174 Lena 000081221246 24 P 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1175 Satria 000080240222 46 L 13 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1176 Ani 000080354022 45 P 13 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1177 Yati 00008370642 29 P 13 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1178 Susi 000080347422 27 P 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1179 Elia 000081240121 50 P 13 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1180 Sela 0000802635568 16 P 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1181 A.Jaenal 0000802334692 4,5 L 13 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1182 Sartini 0000800529806 22 P 13 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1183 Lisa 0000851650538 7 P 13 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1184 Yumat 0000802826262 30 L 13 Agustus 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
JUMLAH 393,000 60000 25000 44500 - 522,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 13 Agustus 2013

 Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1445 Alit 00008034487587 7 P 16 Agustus 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
1446 Dede 0000803469993 22 L 16 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1447 Angga 000080350612 18 L 16 Agustus 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
1448 Marjudin 0000802334801 33 L 16 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1449 Desmiyanti 0000801855494 21 P 16 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1450 Aceng 0000801908388 45 L 16 Agustus 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1451 Samsiah 0000802588127 30 P 16 Agustus 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1452 Nurhasanah 0000802106831 56 P 16 Agustus 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
1453 Lasimin 0000803425274 25 L 16 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1454 Reni 0000803425331 18 P 16 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1455 Dede Saimah 0000803433045 35 P 16 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1456 Jaya 000080174879 56 L 16 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1457 Isti 0000846853098 47 P 16 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1458 Sultan 0000804734444 45 L 16 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1459 Iis 0000803267561 25 P 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1460 Lia 0000801987399 15 P 16 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1461 Nadia 0000801958588 15 P 16 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1462 Nurlatifah 0000801988481 15 P 16 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1463 Munah 0000801367985 32 P 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1464 Arsudin 000080263108 45 L 16 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1465 Fatimah 0000801774987 38 P 16 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1466 Herawati 0000801774286 13 P 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1467 Hayati 0000801225866 32 P 16 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1468 Rendi 0000801776226 28 L 16 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1469 Mulyadi 0000801776621 30 L 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1470 Dedeh 0000801776859 40 P 16 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1471 Sarinah 0000802720394 5 P 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1472 Musaenah 0000801512561 42 P 16 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1473 Lilis 0000801515461 40 P 16 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1474 Hilmiatun 000080516982 10 L 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1475 Karta 0000801484661 60 L 16 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1476 Asmah 0000801404828 40 P 16 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1477 Rayah 0000804522424 39 P 16 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1478 Amelia 000080486207 5 P 16 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1479 Heri 0000801450729 18 L 16 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1480 Elis 0000801486054 30 P 16 Agustus 2013 Typoid 3,000 3,000
1481 Baya 00008014080216 11 P 16 Agustus 2013 Typoid 3,000 3,000
1482 Marhaman 000080140754 51 P 16 Agustus 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
1483 St.Hasanah 0000802231929 22 P 16 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1484 Anas 0000802618018 6 L 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1485 Eni 0000802318511 23 P 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1486 Jarkasih 0000802617759 8 P 16 Agustus 2013 Faringitis 3,000 3,000
1487 Wiwin 0000802248513 23 P 16 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1488 Nurhajah 0000802362052 10 P 16 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1489 Nita 0000802241368 9 P 16 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1490 Ahdi 0000802362778 12 L 16 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1491 Sopian 0000802241774 4 L 16 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1492 Juharoh 0000802270883 68 P 16 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1493 Romli 0000802362688 61 L 16 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1494 M.Syukur 0000802270899 48 L 16 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1495 Nepi 0000802363048 8 L 16 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1496 Supardi 0000802106414 50 L 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1497 Ubedi 0000802363904 48 L 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1498 Endah 0000802105222 29 P 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1499 Ijah 0000802364329 49 P 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1500 Asimdi 0000802103501 18 L 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1501 Gugun 0000802364556 17 L 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1502 Yusup 0000802365322 7 L 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1503 Irman 0000802365761 30 L 16 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1504 Angling 0000802103286 10 L 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1505 Tirta 0000802192959 27 L 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1506 Esih 0000802106785 46 P 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1507 Asnam 0000802262013 48 L 16 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1508 Deni 0000802192116 15 L 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1509 Siti 0000802263093 8 P 16 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1510 Arpah 00008019512018 27 P 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1511 Iwan 0000801998234 7 L 16 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1512 Guntur 0000801953199 70 L 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1513 Kasudin 0000801992986 31 L 16 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1514 Ahmad 000080199394 30 L 16 Agustus 2013 ISpa 3,000 3,000
1515 Iik 0000802345972 30 L 16 Agustus 2013 Ceries 3,000 3,000
1516 Wahdi Atun 0000801650125 12 L 16 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1517 Mumdi 0000801732791 42 L 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1518 Dewi 0000801998561 6 P 16 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1519 Siti Komala 0000801999246 41 P 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1520 Ari 000080200439 10 L 16 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1521 Heti 0000801959303 18 P 16 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1522 Aliah 0000801732791 38 P 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
 1523 Sunayah 0000801914497 15 P 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1524 Saniah 0000801682064 52 P 16 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1525 Neneng 0000801646385 28 P 16 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1526 Jajang 000080229073 35 L 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1527 Yayan 0000801680218 35 L 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1528 Saepudin 0000801742702 17 L 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1529 Adelia 0000801742781 16 P 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1530 Murayah 0000801743387 37 P 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1531 Resmiati 0000801743679 32 P 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1532 Yati 0000801362131 48 P 16 Agustus 2013 Perderman 3,000 3,000
1533 Hermin 000081475213 49 P 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1534 Rosid 000081432103 21 L 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1535 Ulandari 0000801413212 20 P 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1536 Usman 000081492314 8 L 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1537 Sorni 0000801417304 40 L 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1538 Jamanah 0000801417374 41 P 16 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1539 Ajat 0000803504248 50 L 16 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
1540 Bali 0000801967678 10 L 16 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1541 Rohman 0000801417475 32 L 16 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1542 Gangan 0000814721234 42 L 16 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1543 Insarkan 0000802062472 55 L 16 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1544 Nengsih 000080115118 24 P 16 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1545 Tanalu 0000801763079 6 L 16 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
JUMLAH 303,000 67500 21000 34500 - 426,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 16 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1752 Dodoy 0000802857909 30 L 20 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1753 Rukiyah 000080231116785 62 P 20 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1754 Sahroni 0000802979691 7 L 20 Agustus 2013 Perkumsisi 3,000 4000 7,000
1755 Muslim 0000801873797 43 L 20 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1756 Aceng 0000801908388 45 L 20 Agustus 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1757 Samsiah 0000802588127 30 P 20 Agustus 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1758 Wawan 0000802086197 49 L 20 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1759 Dede Saiman 0000803422045 35 L 20 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1760 Lasimin 0000803425274 25 L 20 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1761 Reni 0000803435331 18 P 20 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1762 Wasni 0000802002101 46 L 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
1763 Sukra 0000802368314 49 L 20 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1764 Neneng 0000803282635 23 P 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1765 Nurhayati 0000803227555 35 P 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1766 Indah 0000801989212 15 P 20 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1767 Bela 0000802015435 15 P 20 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1768 Jubaedah 0000802568643 41 P 20 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1769 Anyun 00008047058693 60 P 20 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1770 Ayu 000080246230 38 P 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1771 Silvi 000081240120 20 P 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1772 Bai 0000801246127 38 L 20 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1773 Rohim 000080214502 32 L 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1774 Nina 000080347642 23 P 20 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1775 Pirlam 0000801270148 24 L 20 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1776 Susi 000081270151 46 P 20 Agustus 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
1777 Kanta 000080346222 44 L 20 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1778 Imam 0000803542021 44 L 20 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1779 Uci 000080354212 56 P 20 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1780 Ade 000080245021 26 L 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1781 Roni 0000801241701 42 L 20 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1782 Anila 0000801261318 65 P 20 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1783 Ina 000081267120 32 P 20 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1784 Sanah 000080347642 30 P 20 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1785 Ayu 0000801252304 37 P 20 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
1786 Ujang 000081240017 65 L 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1787 Hadi 000081230125 32 L 20 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1788 Luna 0000812242123 39 P 20 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1789 Ucu 000080253401 35 P 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1790 Prila 000080240527 30 P 20 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1791 Anda 000080246321 40 L 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1792 Ningsih 000080350423 30 P 20 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1793 Lisda 000080304523 32 P 20 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1794 Yuyun 0000803436247 39 P 20 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1795 Ayum 000080342427 40 P 20 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1796 Matin 000080324013 39 L 20 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1797 Juned 000080956421 40 L 20 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1798 Ila 000081246120 40 P 20 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1799 M.Herdiansyah 0000802649013 15 L 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1800 Sehabudin 0000802781741 23 L 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1801 Uum 0000802273555 24 P 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1802 Rosita 0000803047904 15 P 20 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1803 Unaeni 000080409924 12 P 20 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1804 Suha 0000801232273 45 L 20 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1805 Ijah 0000802364329 49 P 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1806 Asimdi 0000802103501 18 L 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1807 Gugun 0000802364556 17 L 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1808 Yusup 0000802365322 7 L 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1809 Irman 0000802365761 30 L 20 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1810 Angling 0000802103286 10 L 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1811 Tirta 0000802192959 27 L 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1812 Esih 0000802106785 46 P 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1813 Asnam 0000802262013 48 L 20 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1814 Deni 0000802192116 15 L 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1815 Siti 0000802263093 8 P 20 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1816 Arpah 00008019512018 27 P 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1817 Iwan 0000801998234 7 L 20 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1818 Guntur 0000801953199 70 L 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1819 Kasudin 0000801992986 31 L 20 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1820 Johenah 0000803221377 45 P 20 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1821 Muflihat 0000801864977 6 L 20 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1822 Nadia 0000803091227 13 P 20 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1823 Saryati 0000803057117 23 P 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1824 Alex 0000803041795 27 L 20 Agustus 2013 F.Gigi 3,000 3,000
1825 St Aisah 000080231607 31 P 20 Agustus 2013 Amenornoe 3,000 3,000
1826 Arsiti 000080276044 30 P 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1827 Alpin 0000803002162 2 L 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1828 Eti 0000803001238 25 P 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1829 Jaenal 0000802094714 33 L 20 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1830 Fusni 0000803706862 32 P 20 Agustus 2013 Tumor 3,000 3,000
1831 Satria 0000803426938 57 L 20 Agustus 2013 Broncitis 3,000 3,000
 1832 Hamdah 0000801434686 60 P 20 Agustus 2013 Hemaptoe 3,000 3,000
1833 Arti 0000802652465 50 P 20 Agustus 2013 Abses 3,000 3,000
1834 Piona 0000802832995 1,8 P 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1835 Sawia 0000802774038 68 P 20 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1836 M.Kamil 0000803290882 25 L 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1837 Hendra 0000801548561 21 L 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1838 Eman 0000802453093 40 L 20 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1839 M.Madrobi 0000801378213 43 L 20 Agustus 2013 Post Kll 3,000 3,000
1840 Burhan 0000802778589 28 L 20 Agustus 2013 G4P3A0 3,000 3,000
1841 Musa 0000802718638 42 L 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1842 Neneng 0000803293571 6 P 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1843 Wawan 0000803876814 45 L 20 Agustus 2013 Perkumsisi 3,000 3,000
1844 Asina 000080200056 30 P 20 Agustus 2013 Tbc 3,000 3,000
1845 Sayaman 0000802588004 60 L 20 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1846 Linda 00008029221061 30 P 20 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1847 Sutiah 0000801790828 73 P 20 Agustus 2013 Anemia 3,000 3,000
1848 Edi 00008028737821 51 L 20 Agustus 2013 CHF 3,000 3,000
1849 Juhori 0000802878401 19 L 20 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1850 Sutisna 00008051643608 65 L 20 Agustus 2013 Perkumsisi 3,000 3,000
1851 Eni 0000803346265 31 P 20 Agustus 2013 Cardiomegali 3,000 3,000
JUMLAH 300,000 67500 17000 27000 - 411,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 20 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1546 Adang 0000803519109 42 P 19 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1547 Pathiyah 0000862784189 26 P 19 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1548 Asli 0000802170572 34 P 19 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1549 Fitra 0000801214222 18 P 19 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1550 Yuyun 0000801762884 23 P 19 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1551 Usman 0000801870619 43 L 19 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1552 Wawan 0000802086147 49 L 19 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1553 Reni 0000803425331 18 P 19 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1554 Lasmini 0000803425274 25 P 19 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1555 Dede 0000803422045 35 L 19 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1556 Sumsiah 0000802588127 30 L 19 Agustus 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1557 Aceng 0000801708388 45 L 19 Agustus 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1558 Sukra 0000802368344 40 L 19 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1559 Retna 0000801988683 15 P 19 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1560 Tia 0000801989063 15 P 19 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1561 Armi 0000801346994 35 L 19 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1562 Juhariah 0000801769667 62 P 19 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1563 Mamun 0000801798805 59 L 19 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1564 Nurbaeti 0000803305449 30 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1565 Yuli 0000803751271 30 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1566 Solihin 0000802484541 29 L 19 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1567 Nuraini 0000803561386 32 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1568 Sofani 0000802562962 3,6 P 19 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
1569 Nani 0000801483452 1,2 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1570 Amira 0000803577532 5 P 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1571 A.ikbal 000080254748 5,6 L 19 Agustus 2013 Parotitis 3,000 3,000
1572 Ira 0000802940583 48 P 19 Agustus 2013 Post Kll 3,000 3,000
1573 M.Rusli 0000802486203 29 L 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1574 Sumi 0000802805635 21 P 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1575 Samsiah 0000801366602 44 P 19 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1576 Dita 0000801827719 4 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1577 Raihanah 0000801936639 5 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1578 Yeti 0000801939021 36 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1579 Nopita 0000802502215 8 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1580 Dina 0000802947745 3 P 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1581 Mahmudin 0000802605222 32 L 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1582 Linda 0000802360505 29 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1583 Dika 000080161656366 5,6 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1584 Rehan 000080195357 35 L 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1585 Hazar 000080973422 46 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1586 Ijah 0000802411651 40 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1587 Novi 0000802035606 22 P 19 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1588 Anton 0000802011213 18 L 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1589 Rana 000080213035 10 P 19 Agustus 2013 panas bdn 3,000 3,000
1590 Comran 0000802995792 88 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1591 Yuliana 0000803248929 35 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1592 Hamdan 0000805367288 64 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1593 Ida 0000802648322 41 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1594 Wahyu 0000802385651 8 L 19 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
1595 Saprudah 0000802342614 46 P 19 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1596 Roni 0000802347772 8 L 19 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
1597 Hundun 0000802386448 38 L 19 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
1598 Masanah 0000802386707 21 P 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1599 Herni 0000802346562 10 P 19 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
1600 Suteja 0000802386966 30 L 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1601 Armanah 0000802387085 38 P 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1602 Suharna 0000802423271 20 P 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1603 Junaiah 0000802900816 56 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1604 Mulyadi 000080267815 39 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1605 Juhri 0000802398846 14 L 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1606 Arsanah 00008023999329 58 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1607 Ita 0000802697803 28 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1608 Muhamad 0000802425583 5 L 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1609 Surtiah 0000802388204 49 P 19 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1610 Idaha 0000802385818 18 P 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1611 Arsumah 0000802387721 68 P 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1612 Juned 0000802697332 48 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1613 Juhtiah 000080240049 48 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1614 Suhendar 0000802422909 61 L 19 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1615 Mulyawan 00008024229944 8 L 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1616 Umi 0000802697174 65 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1617 Alpi 0000802698377 5 L 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1618 Saniman 0000802626017 68 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1619 Dursiah 0000802626052 59 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1620 Juman 0000802626399 38 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1621 Ari 000080200439 10 L 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1622 Heti 0000801959303 18 P 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1623 Aliah 0000801732791 38 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1624 Sunayah 0000801914497 15 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1625 Saniah 0000801682064 52 P 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1626 Neneng 0000801646385 28 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1627 Jajang 000080229073 35 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1628 Yayan 0000801680218 35 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1629 Saepudin 0000801742702 17 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1630 Adelia 0000801742781 16 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1631 Murayah 0000801743387 37 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1632 Resmiati 0000801743679 32 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1633 Yati 0000801362131 48 P 19 Agustus 2013 Perderman 3,000 3,000
1634 Hermin 000081475213 49 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1635 Rosid 000081432103 21 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1636 Ulandari 0000801413212 20 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1637 Usman 000081492314 8 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1638 Sorni 0000801417304 40 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1639 Jamanah 0000801417374 41 P 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1640 Ajat 0000803504248 50 L 19 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
1641 Bali 0000801967678 10 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1642 Rohman 0000801417475 32 L 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1643 Gangan 0000814721234 42 L 19 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1644 Insarkan 0000802062472 55 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1645 Nengsih 000080115118 24 P 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1646 Rohim 000080214502 32 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1647 Nina 000080347642 23 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1648 Pirlam 0000801270148 24 L 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1649 Susi 000081270151 46 P 19 Agustus 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
1650 Kanta 000080346222 44 L 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1651 Imam 0000803542021 44 L 19 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1652 Uci 000080354212 56 P 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1653 Ade 000080245021 26 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1654 Roni 0000801241701 42 L 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1655 Anila 0000801261318 65 P 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1656 Ina 000081267120 32 P 19 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1657 Sanah 000080347642 30 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1658 Ayu 0000801252304 37 P 19 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
1659 Ujang 000081240017 65 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1660 Hadi 000081230125 32 L 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1661 Luna 0000812242123 39 P 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1662 Ucu 000080253401 35 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1663 Prila 000080240527 30 P 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1664 Anda 000080246321 40 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1665 Ningsih 000080350423 30 P 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1666 Lisda 000080304523 32 P 19 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1667 Yuyun 0000803436247 39 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1668 Ayum 000080342427 40 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1669 Matin 000080324013 39 L 19 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1670 Juned 000080956421 40 L 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1671 Ila 000081246120 40 P 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1672 M.Herdiansyah 0000802649013 15 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1673 Sehabudin 0000802781741 23 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1674 Uum 0000802273555 24 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1675 Rosita 0000803047904 15 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1676 Unaeni 000080409924 12 P 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1677 Suha 0000801232273 45 L 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1678 Ijah 0000802364329 49 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1679 Asimdi 0000802103501 18 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1680 Gugun 0000802364556 17 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1681 Yusup 0000802365322 7 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1682 Irman 0000802365761 30 L 19 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1683 Angling 0000802103286 10 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1684 Tirta 0000802192959 27 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1685 Esih 0000802106785 46 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1686 Asnam 0000802262013 48 L 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1687 Deni 0000802192116 15 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1688 Siti 0000802263093 8 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1689 Arpah 00008019512018 27 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1690 Iwan 0000801998234 7 L 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1691 Guntur 0000801953199 70 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1692 Kasudin 0000801992986 31 L 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1693 Johenah 0000803221377 45 P 19 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1694 Muflihat 0000801864977 6 L 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1695 Nadia 0000803091227 13 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1696 Saryati 0000803057117 23 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1697 Alex 0000803041795 27 L 19 Agustus 2013 F.Gigi 3,000 3,000
1698 St Aisah 000080231607 31 P 19 Agustus 2013 Amenornoe 3,000 3,000
1699 Arsiti 000080276044 30 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1700 Alpin 0000803002162 2 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1701 Eti 0000803001238 25 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1702 Jaenal 0000802094714 33 L 19 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1703 Fusni 0000803706862 32 P 19 Agustus 2013 Tumor 3,000 3,000
1704 Satria 0000803426938 57 L 19 Agustus 2013 Broncitis 3,000 3,000
1705 Hamdah 0000801434686 60 P 19 Agustus 2013 Hemaptoe 3,000 3,000
1706 Arti 0000802652465 50 P 19 Agustus 2013 Abses 3,000 3,000
1707 Piona 0000802832995 1,8 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1708 Sawia 0000802774038 68 P 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1709 M.Kamil 0000803290882 25 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1710 Hendra 0000801548561 21 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1711 Eman 0000802453093 40 L 19 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1712 M.Madrobi 0000801378213 43 L 19 Agustus 2013 Post Kll 3,000 3,000
1713 Burhan 0000802778589 28 L 19 Agustus 2013 G4P3A0 3,000 3,000
1714 Musa 0000802718638 42 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1715 Neneng 0000803293571 6 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1716 Wawan 0000803876814 45 L 19 Agustus 2013 Perkumsisi 3,000 3,000
1717 Asina 000080200056 30 P 19 Agustus 2013 Tbc 3,000 3,000
1718 Sayaman 0000802588004 60 L 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1719 Linda 00008029221061 30 P 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1720 Sutiah 0000801790828 73 P 19 Agustus 2013 Anemia 3,000 3,000
1721 Edi 00008028737821 51 L 19 Agustus 2013 CHF 3,000 3,000
1722 Juhori 0000802878401 19 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1723 Sutisna 00008051643608 65 L 19 Agustus 2013 Perkumsisi 3,000 3,000
1724 Eni 0000803346265 31 P 19 Agustus 2013 Cardiomegali 3,000 3,000
1725 Asti 000080172125 6 P 19 Agustus 2013 Farangitis 3,000 3,000
1726 Dewi 0000801720009 25 P 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1727 Restu 0000801719875 17 P 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1728 Duriah 0000801719796 68 P 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
 1729 Lukman 0000801719572 20 L 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1730 Koniah 000080171941 50 P 19 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1731 Dudung 0000801718964 52 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1732 Nuraini 0000801778511 15 P 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1733 Eri 0000801713531 17 P 19 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1734 Heru 0000801777576 19 L 19 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
1735 Ika 0000801777543 50 P 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1736 Nurhasanah 0000801776924 48 P 19 Agustus 2013 dM 3,000 3,000
1737 Julelah 0000801711999 9 P 19 Agustus 2013 Stomatitis 3,000 3,000
1738 Asep 0000801711325 13 L 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1739 Raup 0000801775888 15 L 19 Agustus 2013 Hipotensi 3,000 3,000
1740 Rohayati 0000801710875 47 P 19 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1741 Windi Yanti 0000801775078 17 P 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1742 Maya Sari 0000801774764 15 P 19 Agustus 2013 Dismenore 3,000 3,000
1743 Indri yani 0000801773886 17 P 19 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1744 Tini 0000801773076 48 P 19 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1745 Rusmiyati 0000801467971 19 P 19 Agustus 2013 Dismenore 3,000 3,000
1746 Siti 0000802017742 43 P 19 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1747 Jakarya 0000801709907 49 L 19 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1748 Pudin 0000801730551 29 L 19 Agustus 2013 Influensa 3,000 3,000
1749 Risma 00008051655401 8 L 19 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1750 Romyah 0000801317733 3 P 19 Agustus 2013 Rusuk 3,000 3,000
1751 Laila 000080267004 30 P 19 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
JUMLAH 618,000 60000 25000 37500 - 740,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 19 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar
 drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1852 Taroni 0000802168828 42 L 21 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1853 Indra 00008051048244 19 L 21 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
1854 Saleh 0000801863256 37 L 21 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1855 Cahaya 0000801854537 19 L 21 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1856 Wawan 0000802086197 49 L 21 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1857 Dede 0000803422045 35 L 21 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1858 Lasimin 0000803425274 25 L 21 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1859 Reni 0000803425331 18 P 21 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1860 Aceng 0000801708388 45 P 21 Agustus 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
1861 Komariah 0000803435613 60 P 21 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 15000 18,000
1862 Samsiah 0000802588127 30 P 21 Agustus 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
1863 Wawat 0000801769533 53 P 21 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1864 Asriani 0000801797747 40 P 21 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1865 Nurlaela 0000802019013 45 P 21 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1866 Sumarni 0000802018697 40 P 21 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1867 Epa 0000803284874 27 P 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1868 Dian 0000802350426 28 P 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1869 Jayadi 000080799765198 55 L 21 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1870 Murati 00008079956222 55 P 21 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1871 Awaludin 0000801727907 37 L 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1872 Wahyudin 00008001729112 17 L 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1873 Rohim 000080214502 32 L 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1874 Nina 000080347642 23 P 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1875 Pirlam 0000801270148 24 L 21 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1876 Susi 000081270151 46 P 21 Agustus 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
1877 Kanta 000080346222 44 L 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1878 Imam 0000803542021 44 L 21 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1879 Uci 000080354212 56 P 21 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1880 Ade 000080245021 26 L 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1881 Roni 0000801241701 42 L 21 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1882 Anila 0000801261318 65 P 21 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1883 Ina 000081267120 32 P 21 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1884 Sanah 000080347642 30 P 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1885 Ayu 0000801252304 37 P 21 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
1886 Ujang 000081240017 65 L 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1887 Hadi 000081230125 32 L 21 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1888 Luna 0000812242123 39 P 21 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1889 Ucu 000080253401 35 P 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1890 Prila 000080240527 30 P 21 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1891 Anda 000080246321 40 L 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1892 Ningsih 000080350423 30 P 21 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1893 Lisda 000080304523 32 P 21 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1894 Yuyun 0000803436247 39 P 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1895 Ayum 000080342427 40 P 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1896 Matin 000080324013 39 L 21 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1897 Juned 000080956421 40 L 21 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1898 Ila 000081246120 40 P 21 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1899 M.Herdiansyah 0000802649013 15 L 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1900 Sehabudin 0000802781741 23 L 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1901 Uum 0000802273555 24 P 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1902 Rosita 0000803047904 15 P 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1903 Unaeni 000080409924 12 P 21 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1904 Misna 0000802113928 11 P 21 Agustus 2013 Post Serum 3,000 3,000
1905 Muais 0000801385918 12 L 21 Agustus 2013 Alergi 3,000 3,000
1906 Bustomi 0000805165176 30 L 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1907 St Saadah 0000803495092 46 P 21 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1908 Syahrul 000080800675 29 L 21 Agustus 2013 TB Paru 3,000 3,000
1909 Satinah 000080177894 70 P 21 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1910 Darnia 0000802849983 50 P 21 Agustus 2013 Tb 3,000 3,000
1911 Tatang 0000802611022 21 L 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1912 Saria 0000803308059 30 P 21 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1913 Masnah 0000802172035 55 L 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1914 Siti Oktavia 0000801507481 12 P 21 Agustus 2013 Abses 3,000 3,000
1915 Sarif 0000802852525 52 L 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1916 Ersiska 0000801936044 27 P 21 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1917 Iwan 0000801998234 7 L 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1918 Guntur 0000801953199 70 L 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1919 Kasudin 0000801992986 31 L 21 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1920 Johenah 0000803221377 45 P 21 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1921 Muflihat 0000801864977 6 L 21 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1922 Nadia 0000803091227 13 P 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1923 Saryati 0000803057117 23 P 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1924 Alex 0000803041795 27 L 21 Agustus 2013 F.Gigi 3,000 3,000
1925 St Aisah 000080231607 31 P 21 Agustus 2013 Amenornoe 3,000 3,000
1926 Arsiti 000080276044 30 P 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1927 Alpin 0000803002162 2 L 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1928 Eti 0000803001238 25 P 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1929 Jaenal 0000802094714 33 L 21 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
1930 Fusni 0000803706862 32 P 21 Agustus 2013 Tumor 3,000 3,000
1931 Satria 0000803426938 57 L 21 Agustus 2013 Broncitis 3,000 3,000
1932 Hamdah 0000801434686 60 P 21 Agustus 2013 Hemaptoe 3,000 3,000
 1933 Arti 0000802652465 50 P 21 Agustus 2013 Abses 3,000 3,000
1934 Piona 0000802832995 1,8 P 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1935 Sawia 0000802774038 68 P 21 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1936 M.Kamil 0000803290882 25 L 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1937 Hendra 0000801548561 21 L 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1938 Eman 0000802453093 40 L 21 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
1939 M.Madrobi 0000801378213 43 L 21 Agustus 2013 Post Kll 3,000 3,000
1940 Siti MUSfiroh 0000801867104 25 P 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1941 Akmaludin 0000801771107 8 L 21 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 3,000
1942 Komariah 000080611752 38 P 21 Agustus 2013 G3P2A0 H 28 MGG 3,000 3,000
1943 Suadi 00008051649166 60 L 21 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1944 Sukarna 0000802514577 38 P 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1945 Rusminah 000080151647349 45 P 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1946 Titin 0000802491491 38 P 21 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1947 Neng 000080272056 15 P 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1948 Jaeni 0000802297611 50 P 21 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
1949 Nurwenda 0000801367119 10 P 21 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
1950 Ega 0000802314246 6,5 L 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1951 Rusan 0000802677583 43 L 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1952 Nengnur 0000805756602 12 P 21 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1953 Risaldi 0000802611678 8 L 21 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1954 Riki 00008051648119 11 L 21 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1955 Nan Fauzi 0000802336819 6,5 L 21 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1956 Kamsah 0000805451422 39 P 21 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1957 Sarikah 00008051651632 57 P 21 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
1958 Lilis 0000802140608 19 P 21 Agustus 2013 Limpadenotitis 3,000 3,000
JUMLAH 321,000 67500 18000 47000 - 453,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
 Mengetahui, Kalanganyar, 21 Agustus 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2092 Sukliah 0000802466886 36 P 23 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2093 Miphajami 0000802719426 11 P 23 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2094 Yuyu 0000803493494 26 P 23 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2095 Ending 0000803468665 47 L 23 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2096 Reni 0000803425331 18 P 23 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
2097 Ririn 0000802112512 25 P 23 Agustus 2013 Luka Lecet 3,000 7500 10,500
2098 Jainah 0000802108269 50 P 23 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2099 Lili 0000802105626 29 L 23 Agustus 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2100 Dede 0000803422045 35 L 23 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
2101 Wawan 0000802086197 49 L 23 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
2102 Jarni 0000801764043 55 P 23 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2103 Sukyadi 000080179042 52 L 23 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2104 Sarah 0000802347096 45 P 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2105 Nuerleni 0000802320862 29 P 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2106 Yustia 0000801990088 20 P 23 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2107 Ade 0000802017371 19 L 23 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2108 Muntadin 0000802017516 18 L 23 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2109 Dudih 0000801200147 40 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2110 Tatu 000081203241 26 P 23 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2111 Sugani 000080120074 11 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2112 Herman 000081245007 30 L 23 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2113 Asep 000081200594 46 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2114 Elan 000081240171 23 P 23 Agustus 2013 Alergi 3,000 3,000
2115 Ami 000080120127 36 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2116 Budi 000081242107 33 L 23 Agustus 2013 Abses 3,000 3,000
2117 Iwan 000081240071 26 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2118 Yana 0000812303401 46 P 23 Agustus 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
2119 Erni 00008120784 35 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2120 Uce 000080170146 40 L 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2121 Iroh 000081251702 49 P 23 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2122 Endi 000081245007 60 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2123 Ale 000080212561 34 L 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2124 Ika 00008102514 50 L 23 Agustus 2013 OMP 3,000 3,000
2125 Ani 000082130152 30 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2126 Usman 000080214502 39 L 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2127 Hadi 000081230125 32 L 23 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2128 Luna 0000812242123 39 P 23 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2129 Ucu 000080253401 35 P 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2130 Prila 000080240527 30 P 23 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2131 Anda 000080246321 40 L 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2132 Ningsih 000080350423 30 P 23 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2133 Lisda 000080304523 32 P 23 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2134 Yuyun 0000803436247 39 P 23 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2135 Ayum 000080342427 40 P 23 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2136 Arsadi 000080343242 44 L 23 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2137 Soleh 0000801260126 50 L 23 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2138 Jupli 0000801303254 21 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2139 Idit 0000802146609 4,5 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2140 Nurul 0000802668442 3 P 23 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2141 Nurheni 000080542362 8 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2142 Sujana 0000802136068 10 P 23 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2143 Armaja 0000802988117 45 L 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2144 Sri 0000802133678 20 P 23 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2145 Dimas 0000802315023 14 L 23 Agustus 2013 Alergi 3,000 3,000
2146 M.Agisri 0000802498448 7 L 23 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2147 Usnaeni 000080405381 25 P 23 Agustus 2013 Nyeri Mata 3,000 3,000
2148 Julaeni 0000801877098 21 P 23 Agustus 2013 Farangitis 3,000 3,000
2149 Nurheni 0000802586777 19 P 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2150 Winarto 0000801384939 40 L 23 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2151 Nur 0000808795117 12 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2152 Hartini 00008019432 40 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2153 Rizky 0000802180304 4 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2154 Nurhamah 0000801848525 23 P 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2155 Amah 0000802075149 23 P 23 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2156 Arni 000080519014 28 P 23 Agustus 2013 Influenza 3,000 3,000
2157 Hera 0000802720743 7 P 23 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2158 Alya 0000802726943 6 P 23 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2159 Dina 00008051652593 7 P 23 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2160 Sarimah 0000801229894 30 P 23 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2161 ANi 00008051648121 12 P 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2162 Syarifudin 0000802312343 58 L 23 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2163 Yani 0000802061357 20 P 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2164 Saniah 0000801318213 43 P 23 Agustus 2013 Post Kll 3,000 3,000
2165 Aldi 0000803195166 6,6 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2166 M.Hasrul 000080618626 5,4 L 23 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2167 Aliah 000080170334 30 P 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2168 Sulemi 0000802130951 50 L 23 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 3,000
2169 Jaenal 0000802094714 33 L 23 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2170 Fusni 0000803706862 32 P 23 Agustus 2013 Tumor 3,000 3,000
2171 Satria 0000803426938 57 L 23 Agustus 2013 Broncitis 3,000 3,000
2172 Hamdah 0000801434686 60 P 23 Agustus 2013 Hemaptoe 3,000 3,000
2173 Arti 0000802652465 50 P 23 Agustus 2013 Abses 3,000 3,000
2174 Piona 0000802832995 1,8 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2175 Sawia 0000802774038 68 P 23 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2176 M.Kamil 0000803290882 25 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2177 Hendra 0000801548561 21 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2178 Eman 0000802453093 40 L 23 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2179 M.Madrobi 0000801378213 43 L 23 Agustus 2013 Post Kll 3,000 3,000
2180 Siti MUSfiroh 0000801867104 25 P 23 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2181 Akmaludin 0000801771107 8 L 23 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 3,000
2182 Komariah 000080611752 38 P 23 Agustus 2013 G3P2A0 H 28 MGG 3,000 3,000
2183 Suadi 00008051649166 60 L 23 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2184 Sukarna 0000802514577 38 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2185 Rusminah 000080151647349 45 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2186 Titin 0000802491491 38 P 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2187 Neng 000080272056 15 P 23 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2188 Jaeni 0000802297611 50 P 23 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2189 Nurwenda 0000801367119 10 P 23 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2190 Ega 0000802314246 6,5 L 23 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2191 Rusan 0000802677583 43 L 23 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2192 Nengnur 0000805756602 12 P 23 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2193 Risaldi 0000802611678 8 L 23 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2194 Riki 00008051648119 11 L 23 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2195 Nan Fauzi 0000802336819 6,5 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2196 Kamsah 0000805451422 39 P 23 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2197 Kiki 0000802074969 8 L 23 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2198 Putri Supriatin 000081051643237 29 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2199 Ending 0000802641772 40 L 23 Agustus 2013 Susp Bronsilitis 3,000 3,000
2200 Mutmainah 0000803343755 30 P 23 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2201 Pitri 0000801854137 9 P 23 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2202 Siti Hamidah 0000802451823 2,5 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2203 Sarikah 00008011913201 60 P 23 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2204 Ecih 000080532135 30 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2205 M.Irpiansyah 000085741965 2,6 L 23 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2206 M.Apryiani 0000803203683 24 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2207 Asbah 000080402657 31 L 23 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2208 Yudi 0000801748801 2 L 23 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2209 Aryani 0000802014713 26 P 23 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2210 Aep 0000802014096 29 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2211 Rosida 000080506643 40 P 23 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2212 Supiah 0000801830830 48 P 23 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2213 M.Adriansyah 0000802480202 6 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2214 Siti Aisah 0000801342881 23 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2215 Aryani 0000802075241 23 P 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2216 Yusup 0000802082103 16 L 23 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2217 Iwah 0000805254543 43 P 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2218 Asiah 0000802348018 38 P 23 Agustus 2013 G9P8A0 H 32 MGG 3,000 3,000
2219 Taursya 000080285194 9 P 23 Agustus 2013 CKR 3,000 3,000
2220 Hani 0000802773208 14 P 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2221 Sawiah 0000802774028 68 P 23 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2222 Amung 000080551518 14 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2223 Danu 0000802773279 4 L 23 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2224 Lista 000080560529 22 P 23 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 399,000 67500 18000 34500 - 519,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 23 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)
 No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2225 Leni 0000802133831 49 P 24 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2226 Desi 0000801199901 27 P 24 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2227 Nurlela 0000803345578 18 P 24 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2228 Novita 0000803469655 26 P 24 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2229 Kodir 0000802103229 30 L 24 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2230 Dede 0000803422045 35 L 24 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
2231 Hati 00008051644115 45 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
2232 Lasimini 0000803425274 25 P 24 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
2233 Misjari 0000801758542 60 L 24 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2234 Juhanah 0000801758777 67 P 24 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2235 Eras 0000802320849 25 P 24 Agustus 2013 G1P0A0 H 24 MGG 3,000 3000 6,000
2236 Adira 000081342715 27 P 24 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2237 Sutiah 0000801990674 63 P 24 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2238 Sanah 0000802018091 52 P 24 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2239 Lulu 00008157321 5 P 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2240 Marlan 00008143123 10 P 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2241 Putri 0000802494709 5 P 24 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2242 Ropiah 000081572310 53 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2243 Umirah 00008197142 25 P 24 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2244 Dika 00008051656366 5 L 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2245 Duriah 00008166371 37 P 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2246 Nayani 00008173124 27 P 24 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2247 Imas 00008165321 50 P 24 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2248 Junaedi 000081732141 52 L 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2249 Titin 00008802491401 39 P 24 Agustus 2013 Alergi 3,000 3,000
2250 Saadah 0000803006394 50 P 24 Agustus 2013 Abses 3,000 3,000
2251 Savira 0000802706815 1 P 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2252 Sugerti 0000801867003 19 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2253 Daliah 0000803011656 13 P 24 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2254 Yeni 0000802093568 31 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2255 Fitriani 0000803530484 13 P 24 Agustus 2013 Farangitis 3,000 3,000
2256 Rustiana 0000802057869 21 P 24 Agustus 2013 Influenza 3,000 3,000
2257 Siti 00008142151 40 P 24 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2258 Nurhayati 0000802185928 30 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2259 Ilay 00008134721 33 L 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2260 Sopia 00008149231 6 P 24 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2261 Abdul 00008135214 19 L 24 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2262 Mujanik 0000817214 20 P 24 Agustus 2013 Tb 3,000 3,000
2263 Aan 0000816721 55 L 24 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2264 Rumdanah 0000801691255 70 P 24 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2265 Sarmiti 0000802146857 22 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2266 Ide 0000801871121 40 P 24 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2267 Rohmiati 0000801854954 22 P 24 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2268 Hindun 0000802709752 8 P 24 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2269 Dumaiyani 00008159231 36 P 24 Agustus 2013 Anemia 3,000 3,000
2270 Awaludin 0000802656887 41 L 24 Agustus 2013 Farangitis 3,000 3,000
2271 Asari 0000801816388 68 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2272 Eti 0000803369221 48 P 24 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2273 M.Ani 0000802638176 5,5 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2274 Tuti 0000805152294 50 P 24 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2275 Reni 000080336681061 13 P 24 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2276 Umsana 000080177846 60 P 24 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2277 Yulianti 0000803248929 55 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2278 Widi 0000802562714 11 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2279 Dimas 0000803249133 7 L 24 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2280 Udin 0000803248885 37 L 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2281 Andi 0000803753223 69 L 24 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2282 M.Yopi 0000803971797 24 L 24 Agustus 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2283 Rasti 000080473444 72 P 24 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2284 Upit 000080203811 80 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2285 Wawat 0000801708881 7 P 24 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2286 Ibnu 0000802382838 1,8 L 24 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2287 Wulan 0000801816107 23 P 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2288 Emul 000080551507 48 P 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2289 Nuryanti 0000802056775 46 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2290 Joharoh 0000801696112 42 L 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2291 St Supiah 0000801816774 18 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2292 DImas 0000801779252 3,4 L 24 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2293 Juliah 0000802408196 23 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2294 Yayat 0000801496833 38 L 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2295 Nuraeni 00008051657599 47 P 24 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2296 Topik 00008020301397 6 L 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2297 Aan 000080570917 11 L 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2298 Hendrayani 0000802302391 21 P 24 Agustus 2013 G1P0A0 H 16 MGG 3,000 3,000
2299 Sopiah 0000803359028 25 P 24 Agustus 2013 Post Kll 3,000 3,000
2300 Rohayani 0000802298902 25 P 24 Agustus 2013 G1P0A0 H 14 MGG 3,000 3,000
2301 Dede 00008051649346 48 L 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2302 Atia 0000801034139 45 P 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2303 Saumalik 000080271898 31 L 24 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2304 Dea 000080325918 4,5 P 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2305 Haeni 0000802385603 26 P 24 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2306 Sami 0000802801211 50 L 24 Agustus 2013 Tb 3,000 3,000
2307 Aan 0000803232038 27 L 24 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2308 Mistahusbiani 0000802719426 15 L 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2309 Sarikah 0000802333822 27 P 24 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2310 Nugraha 0000807651304 18 L 24 Agustus 2013 Asma 3,000 3,000
2311 Ade 00008051645447 49 P 24 Agustus 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2312 Acih 000080448171 30 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2313 M.Sahru 0000802386099 8,6 L 24 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2314 Endang 0000802953793 19 L 24 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2315 Suhadi 0000801870941 45 L 24 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2316 Neni 0000802003819 36 P 24 Agustus 2013 Influenza 3,000 3,000
2317 Maenah 00008051641627 32 P 24 Agustus 2013 Influenza 3,000 3,000
2318 Mita 0000805164463 9 P 24 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
 2319 Sukarna 0000802077672 62 P 24 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2320 Fikri 0000801387717 5 L 24 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2321 Nurbaiti 0000802398868 10 P 24 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2322 Ratih 00008051637700 10 P 24 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2323 Reski 0000801473229 4 P 24 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2324 Sarnasih 000080257905 22 P 24 Agustus 2013 G3P2A2 H 30 MGG 3,000 3,000
JUMLAH 300,000 52500 18000 31500 - 402,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 24 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2325 Rohini 0000801204153 52 P 26 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2326 Heri 0000803497128 15 P 26 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2327 Rizal 0000802023658 21 L 26 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2328 Asniah 0000801995354 23 P 26 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2329 Dimas 0000801408521 6 L 26 Agustus 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2330 Salam 0000801984741 50 L 26 Agustus 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2331 Kamsah 0000801424686 70 L 26 Agustus 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2332 Yuyun 0000802650699 44 P 26 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2333 Amah 0000801966655 43 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
2334 Juhariah 0000801758777 67 P 26 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2335 Suparman 0000801756189 41 L 26 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2336 Peni 0000802298788 31 P 26 Agustus 2013 G1P0A0 H 28 MGG 3,000 3000 6,000
2337 Yuli 0000802293164 28 P 26 Agustus 2013 G1P0A0 H 4 MGG 3,000 3000 6,000
2338 Ulfiah 0000803699526 18 P 26 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2339 Barkiah 0000803672109 39 L 26 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2340 Ina 0000802980844 19 P 26 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2341 Emah 0000801864909 50 P 26 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
2342 Nengsih 000081542132 32 P 26 Agustus 2013 G1P2A0 H 23 MGG 3,000 25000 28,000
2343 Iklom 0000807785144 26 L 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2344 Suparjo 0000805167661 46 L 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2345 Hajar 000080473422 50 L 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2346 Yunita 0000801358187 6 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2347 Sartati 0000801356026 30 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2348 Sulaemi 0000802130951 50 L 26 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 3,000
2349 Firmansyah 0000802073823 4 L 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2350 Yasi 0000802073035 30 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2351 Muntasir 0000803328218 5,6 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2352 Mutawati 0000803322872 9 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2353 Cumayah 0000801307236 40 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2354 H.Yusuf 000080310243 8 L 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2355 Ajuli 0000802737023 45 L 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2356 S.Fatonah 0000802126877 14 P 26 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2357 Eman 00008051645746 16 L 26 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2358 Rumyah 0000801517074 15 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2359 Wulan 0000801433462 10 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2360 Rina 0000801432392 21 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2361 Fahri 0000802071072 4 L 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2362 Fatimah 0000802357711 55 P 26 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2363 Isman 0000801739899 25 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2364 Yaya 0000801314879 45 P 26 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2365 Nuryani 0000802845626 34 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2366 Asniah 0000802000056 50 P 26 Agustus 2013 Tb 3,000 3,000
2367 Atmania 0000801770885 33 P 26 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2368 Kiki 00008019648119 14 L 26 Agustus 2013 Varicela 3,000 3,000
2369 Mila 00008018387918 2,8 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2370 Maryana 0000802656887 34 P 26 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2371 Sapiah 0000802882168 39 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2372 Jahariah 0000805650235 55 P 26 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2373 Salsa 0000801173799 25 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2374 Seti 0000802159808 16 P 26 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2375 Toni 00008051649695 17 L 26 Agustus 2013 Post Kll 3,000 3,000
2376 Sti Nurbati 0000802124668 62 P 26 Agustus 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2377 Rapiah 000080232564 8 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2378 Sukri 00008051649166 63 L 26 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2379 Rini 000080511647006 25 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2380 Aldan 0000801246291 31 L 26 Agustus 2013 Rujuk Ke RS 3,000 3,000
2381 Melisa 0000802273151 4 P 26 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2382 Fery 0000802029505 10 L 26 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2383 Karta 000080306998 40 L 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2384 Karmanah 000080439843 50 P 26 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2385 Mia 0000802188797 9 P 26 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2386 Saman 0000803758601 69 L 26 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2387 Hindun 0000801052638315 55 P 26 Agustus 2013 Rematik 3,000 3,000
2388 Erna 0000801788679 25 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2389 Mia 0000802610752 13 P 26 Agustus 2013 Stomatitis 3,000 3,000
2390 Apip Supandi 0000802062358 10 L 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2391 Marsah 00008569314 56 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2392 Sukri 0000802451077 67 L 26 Agustus 2013 Artritis 3,000 3,000
2393 Kunamah 0000801868331 40 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2394 Fajar 00008023086417 9 L 26 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2395 Fatimah 0000802397781 55 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2396 Ida 0000802039039 37 P 26 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2397 Mirtapia 00008015651034 19 P 26 Agustus 2013 G1P1A0 3,000 3,000
2398 Upi 00008051652906 30 P 26 Agustus 2013 Vericella 3,000 3,000
2399 Hasanudin 0000802476742 24 L 26 Agustus 2013 Post Kll 3,000 3,000
2400 Ani 0000803038197 30 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2401 St Fatmawati 0000802895422 3 P 26 Agustus 2013 Sakit Panas 3,000 3,000
2402 Sariah 0000801497349 45 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2403 Amelia 0000802344173 4,5 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2404 Hartini 0000801949432 40 P 26 Agustus 2013 Pasang KB 3,000 3,000
2405 Wawan 000080712468 24 L 26 Agustus 2013 Farangiitis 3,000 3,000
2406 Nopi 000080432461 42 P 26 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 3,000
2407 Lomrah 0000802895752 88 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2408 Suratni 00008023513481 40 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2409 Astuti 00008051652294 30 P 26 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2410 Hayanah 0000802098415 35 P 26 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2411 Rizky 0000805165185 9 L 26 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2412 Muksin 0000801991923 55 L 26 Agustus 2013 VL 3,000 3,000
2413 Yati 00008051649954 38 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
 2414 St Nur 000080234509 9 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2415 Samwani 0000802343406 45 L 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2416 Anah 0000802045653 60 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2417 Dini 000080234302 6 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2418 Ayu 0000802978144 17 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2419 Iroh 0000802129667 8 P 26 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2420 Iyus 000082129059 37 P 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2421 Sukmawani 0000802129252 20 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2422 Ersita 000080283209 2 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2423 Jamsah 0000803015932 53 P 26 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2424 Maisyah 00008051648615 7 P 26 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2425 Iksan 0000802940409 9 L 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2426 Suhendar 0000802403934 21 L 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2427 Aprianti 0000802060503 15 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2428 Asep 0000802179538 31 L 26 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2429 Dwi 0000802301595 17 P 26 Agustus 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
2430 Aripudin 0000802982635 30 L 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2431 Anda 0000802184589 71 P 26 Agustus 2013 Susp BPH 3,000 3,000
2432 Ina 0000802327735 9 P 26 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 324,000 45000 18000 44500 25,000 456,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 26 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2433 Rodiah 0000802125617 8,5 P 27 Agustus 2013 Perkumisi 3,000 4000 7,000
2434 Eni 0000802816998 4 P 27 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2435 Itka 0000802880256 26 P 27 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2436 Andi 0000802877692 27 L 27 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2437 Anda 0000802734715 17 L 27 Agustus 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2438 An-Nurul 0000802212827 2 P 27 Agustus 2013 Febris 3,000 7500 10,500
2439 Aldi 00008031951661 6,6 L 27 Agustus 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2440 Hasen 00008051645871 15 L 27 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2441 A.Sugandi 0000802056251 19 L 27 Agustus 2013 Vulnus 3,000 15000 18,000
2442 Jumsiah 0000801756325 53 P 27 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2443 Emay 0000801790828 43 P 27 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2444 Ina Marlina 0000801994329 30 P 27 Agustus 2013 G1P0A0 H 4 MGG 3,000 3000 6,000
2445 Risma 0000801993418 29 P 27 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2446 Yusuf 0000802916414 65 L 27 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2447 Ati 0000802923221 46 P 27 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2448 Umaesih 0000802913422 57 P 27 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2449 Sarip 0000802327983 48 L 27 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
2450 Emah 0000801864909 50 P 27 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
2451 Siti S 0000801733689 29 P 27 Agustus 2013 G3P2A0 H 12 MGG 3,000 25000 28,000
2452 Hapidoh 0000802149178 12 P 27 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2453 Sani 0000802807626 55 P 27 Agustus 2013 Atritis 3,000 3,000
2454 Neni Apriani 0000802532081 34 P 27 Agustus 2013 G3P2A0 H 36 MGG 3,000 3,000
2455 Ending 0000802538098 59 L 27 Agustus 2013 Atritis 3,000 3,000
2456 Umi 0000802861031 30 P 27 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2457 St.Mursanah 0000802414776 16 P 27 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2458 Muhdi 0000801732791 75 L 27 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2459 Rezky 0000801304301 7 L 27 Agustus 2013 Farangiitis 3,000 3,000
2460 St.Saadah 00008025165175 30 P 27 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2461 Rohmah 000080257245 35 P 27 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2462 Icot 0000802428399 73 L 27 Agustus 2013 Asma 3,000 3,000
2463 Hilman 0000802141198 55 L 27 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2464 Murni 0000802375095 56 P 27 Agustus 2013 Katarak 3,000 3,000
2465 Salbiah 0000802451776 23 P 27 Agustus 2013 Rujuk Poli Kndngan 3,000 3,000
2466 Asna 0000802452776 42 L 27 Agustus 2013 Katarak 3,000 3,000
2467 Amaludin 0000803326094 9 L 27 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2468 Rumanah 0000802414271 43 P 27 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 3,000
2469 Nurjanah 0000802804452 24 P 27 Agustus 2013 Tb 3,000 3,000
2470 St.Amelia 0000803326274 7 P 27 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2471 Intan Tiani 0000802540484 11 P 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2472 Saria 000080308059 30 L 27 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2473 M.Hadi 0000802435443 8 L 27 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2474 Titin 0000802860377 47 P 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2475 Lela 0000802464298 39 P 27 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2476 Saski 0000802872392 6 P 27 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2477 Sopiah 0000802451776 11 P 27 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2478 Kusni 00008051652428 78 P 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2479 Sartati 0000801356826 30 P 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2480 Suheri 0000851649166 67 L 27 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2481 Tirta 0000803438651 5,2 L 27 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2482 Salbiah 0000803438504 40 P 27 Agustus 2013 Cepalgia 3,000 3,000
2483 Fitri 0000802065464 5,2 P 27 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2484 Ani 0000802617748 24 P 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2485 Waginah 0000801390284 42 L 27 Agustus 2013 Sakit Mata 3,000 3,000
2486 Rohmawati 000080318699 9 P 27 Agustus 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
2487 Rapiah 0000802125617 9 P 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2488 Dandi R 0000802786961 8 L 27 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2489 Ratini 0000802466954 28 P 27 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2490 Handi 0000802624151 13 L 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2491 Jumanah 000080307262 68 L 27 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2492 Awaludin 0000801942941 7 L 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2493 Mutiara 0000802717086 6 P 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2494 Arna 0000802099089 44 P 27 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2495 Komariah 0000803435613 60 P 27 Agustus 2013 Susp Katarak 3,000 3,000
2496 Muhidin 0000802656887 41 L 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2497 A.Razip 00008051652182 16 L 27 Agustus 2013 OMA 3,000 3,000
2498 Rita 0000803469554 31 P 27 Agustus 2013 Susp Tyroid 3,000 3,000
2499 Adang 000082724973 48 L 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2500 Juiyah 0000801369371 70 P 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2501 Ade S 0000802834806 9 L 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2502 Haniah 0000802306671 55 P 27 Agustus 2013 Susp HNP 3,000 3,000
2503 Jamah 0000803225279 65 L 27 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2504 Hanapi 0000801716883 42 L 27 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2505 Sarnah 000082476245 62 P 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2506 Kamsari 0000899695189 34 L 27 Agustus 2013 Anemia 3,000 3,000
2507 Hernah 0000802406979 12 P 27 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2508 Windarti 0000801812316 2 P 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2509 Sariah 0000803079832 60 P 27 Agustus 2013 Post Op 3,000 3,000
2510 M.Fazhar 0000801235041 5,4 L 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2511 Repaldi 0000801178345 10 L 27 Agustus 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2512 Jaya Suryani 0000801714818 45 L 27 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2513 Jumah 0000800545747 50 P 27 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2514 Asinah 0000802000056 50 P 27 Agustus 2013 Tb 3,000 3,000
2515 Damayanti 0000801941905 12 P 27 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2516 Sarikah 00008051651031 50 P 27 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
 2517 Asbah 0000800402657 20 P 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2518 Arpiah 0000802738258 35 P 27 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2519 Jamaludin 0000801942941 7 L 27 Agustus 2013 Presbiopi 3,000 3,000
2520 Sulaeni 0000802120951 30 L 27 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2521 Burhanudin 000080215948 51 L 27 Agustus 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2522 Ulandari 0000802454521 7 P 27 Agustus 2013 Herves 3,000 3,000
JUMLAH 270,000 45000 18000 54500 25,000 412,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 27 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2523 Desi Mulyani 0000801190001 22 P 28 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2524 Atet 000080034386 57 L 28 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2525 Iyas 0000801828314 26 L 28 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2526 Erna 000080287649 31 P 28 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2527 Sulastri 0000802563614 29 P 28 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2528 Doni 0000802565177 10 L 28 Agustus 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2529 Yeyet 0000802567089 20 P 28 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2530 Iroh 0000801326351 30 P 28 Agustus 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2531 Faisal 0000802551666 10 L 28 Agustus 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2532 Jaya 0000801714879 56 L 28 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 15000 18,000
2533 Susanti 0000801877026 34 P 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2534 Nurhayati 0000802000781 32 P 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2535 Suhardi 0000801768036 60 L 28 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2536 Sujana 0000801793427 60 L 28 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2537 Dulpini 0000802921353 63 P 28 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2538 Surjaya 0000802918889 23 L 28 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2539 Memed 0000802917281 30 L 28 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2540 Mirna 0000805154598 15 P 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2541 Jamsari 000081448637 35 L 28 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2542 Mita 0000851651236 9 P 28 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2543 Sulaemi 0000802130951 50 L 28 Agustus 2013 Susp Tonsilitis 3,000 3,000
2544 M.Yusuf 0000802840277 6 L 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2545 Puyanah 0000802451759 30 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2546 M.Yusuf 00008024527613 10 L 28 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2547 Hesmi M 0000801500365 14 L 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2548 Iis Holisah 0000802803161 14 P 28 Agustus 2013 Susp Asma 3,000 3,000
2549 Undang 0000851650088 40 L 28 Agustus 2013 Nyeri Gigi 3,000 3,000
2550 Perdiansyah 0000801880526 11 L 28 Agustus 2013 Typoid 3,000 3,000
2551 Indriyani 0000805739129 22 P 28 Agustus 2013 Caries 3,000 3,000
2552 Yubi 000080308032 6,6 L 28 Agustus 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2553 Sarikah 0000851651631 50 P 28 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2554 Asbah 0000800482657 71 P 28 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2555 Nisa 0000802016807 4 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2556 Rohemah 0000802013916 60 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2557 Tia H 0000802053731 7 P 28 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2558 Andre 0000851651102 5 L 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2559 Sarmanah 0000801901457 60 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2560 Suripah 0000802400634 25 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2561 Sopi Yanah 0000801746638 24 P 28 Agustus 2013 Poliuri 3,000 3,000
2562 M.Fazri 0000802356963 4 L 28 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2563 Mariah 0000802354228 35 P 28 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2564 Sarip 0000802852525 52 L 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2565 Mimin R 0000801307357 44 P 28 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2566 Suprah 0000800548908 73 P 28 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2567 Reski 0000801473279 4 L 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2568 Sunandar 0000803327051 6,7 L 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2569 Dita Melati 0000803326162 10 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2570 Sarinten 0000802318901 40 P 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2571 Uut PS 0000802379643 10 P 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2572 M.Karna 0000847079112 59 L 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2573 Ajis 0000800554141 8 L 28 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2574 Nindiyah 0000802016324 17 P 28 Agustus 2013 G1P0A0 H 4 MGG 3,000 3,000
2575 Unib 0000802921601 55 L 28 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2576 Anjani 0000802075241 22 P 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2577 Dedeh 0000802002442 38 P 28 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2578 Junaeni 0000805741841 73 P 28 Agustus 2013 GE 3,000 3,000
2579 Yayan 0000802025278 41 L 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2580 Usin 0000802357095 42 L 28 Agustus 2013 Sakit Kelopak mata 3,000 3,000
2581 Sajakah 0000801904498 70 P 28 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2582 Sumarni 0000801362889 44 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2583 Maid 0000851652485 30 L 28 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2584 Siti H 0000802929971 20 P 28 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2585 Udin 0000803248805 36 L 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2586 Esa 000085165245 1,7 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2587 Aulia 0000851047952 29 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2588 Siti F 0000801386381 11 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2589 Dimas A 000080324913 7 L 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2590 Sri W 0000851657672 43 P 28 Agustus 2013 Lepas Spiral 3,000 3,000
2591 Tabrizi 0000803283563 8 L 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2592 Nahriri 0000801346689 21 L 28 Agustus 2013 TBC 3,000 3,000
2593 Sanah 0000851650399 30 P 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2594 M.Yopi 00008143721 24 L 28 Agustus 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2595 Sunandar 000080747421 16 L 28 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2596 Yulianti 0000803248924 35 P 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2597 Jumturi 0000801447374 17 P 28 Agustus 2013 Susp Kista 3,000 3,000
2598 Kasminah 000080240304 45 P 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2599 Salasabilah 000080248441 3 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2600 Mubaroh 0000802075026 22 P 28 Agustus 2013 G1P0A0 H 31 MGG 3,000 3,000
2601 Leni 0000802067992 17 P 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2602 Andri 0000801500411 10 L 28 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
 2603 Hesmi M 0000801500365 45 L 28 Agustus 2013 Depresi 3,000 3,000
2604 Nopal 0000801680837 10 L 28 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2605 Supriati 0000801733184 13 P 28 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2606 Husni 00008143721 50 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2607 Luki 0000861561 50 L 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2608 Untung 000080170561 30 L 28 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2609 Anah 0000817056 39 P 28 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2610 Arista 00008176561 30 P 28 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2611 Dendi 000080125617 37 L 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2612 Sandi 00008081450 35 L 28 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2613 Sujana 0000816055 18 L 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2614 Robi 0000817056 45 L 28 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2615 Misja 000081761567 30 L 28 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2616 Hendi 00008021145 27 L 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2617 Bela 00008017015 40 P 28 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2618 Satria 00008012740 56 L 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2619 Akbar 00008170561 29 L 28 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2620 Erik 00008575618 58 L 28 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2621 Mihayah 0000802815628 38 P 28 Agustus 2013 G2P1A0 H 20 MGG 3,000 3,000
2622 Henah 0000816175 35 L 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2623 Onih 00008024277 47 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2624 Asbah 0000804816310 71 P 28 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2625 Ririn 000087637997 5 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2626 Rustini 0000801759791 21 P 28 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2627 Hilman 000080214192 55 L 28 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2628 Bustomi 0000802093565 15 L 28 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2629 Febriani 000080559124 12 P 28 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
JUMLAH 321,000 52500 18000 34500 - 426,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
 Mengetahui, Kalanganyar, 28 Agustus 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2630 Sumjanah 0000805779196 50 P 29 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2631 Dika 0000803345861 25 L 29 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2632 Andri 0000801830248 27 L 29 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2633 Jaenudin 0000801835064 32 L 29 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2634 Saepul 0000801232323 11 L 29 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2635 Imas 0000801751037 29 P 29 Agustus 2013 Luka Lecet 3,000 7500 10,500
2636 Rifqi 0000801989673 7 L 29 Agustus 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2637 Rama 0000801955067 6 L 29 Agustus 2013 Luka Lecet 3,000 7500 10,500
2638 Ridwan 0000801234753 7 L 29 Agustus 2013 Vulnus 3,000 7500 10,500
2639 Jakar 0000801113200 53 L 29 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 15000 18,000
2640 Nia 0000802902421 21 P 29 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2641 Tia 0000802289711 30 P 29 Agustus 2013 G1P0A0 H 8 MGG 3,000 3000 6,000
2642 Ita 0000802288451 27 P 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2643 Cimay 0000801790828 43 P 29 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2644 Supadim 0000801756189 41 L 29 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2645 Rizkia 0000802921735 21 L 29 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2646 Nurjanah 0000802902317 19 P 29 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2647 Rumyati 0000802617074 48 P 29 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2648 Mimin 000080591909 23 P 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2649 Hermawan 0000802943114 10 L 29 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2650 Arni 0000801346994 37 P 29 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2651 Jubaedah 0000802560642 45 P 29 Agustus 2013 Diabetes 3,000 3,000
2652 Rukiyah 000080551799 55 P 29 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2653 Popon 0000802353971 20 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2654 Wawan 000080280413 39 L 29 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2655 Mundinah 00008021501337 31 P 29 Agustus 2013 G3P2A0 H 24 MGG 3,000 3,000
2656 Dina 000080142757 21 P 29 Agustus 2013 G1P0A0 H 32 MGG 3,000 3,000
2657 Syahrul 0000802000675 25 L 29 Agustus 2013 Tb Paru 3,000 3,000
2658 Marupah 0000802636039 49 P 29 Agustus 2013 Depresi 3,000 3,000
2659 Nuryati 0000802656775 46 P 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2660 Sutiah 00008051651867 65 P 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2661 Asbah 0000800482657 71 P 29 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2662 Nisa 0000802016807 4 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2663 Rohemah 0000802013916 60 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2664 Tia H 0000802053731 7 P 29 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2665 Andre 0000851651102 5 L 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2666 Sarmanah 0000801901457 60 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2667 Suripah 0000802400634 25 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2668 Sopi Yanah 0000801746638 24 P 29 Agustus 2013 Poliuri 3,000 3,000
2669 M.Fazri 0000802356963 4 L 29 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2670 Mariah 0000802354228 35 P 29 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2671 Sarip 0000802852525 52 L 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2672 Mimin R 0000801307357 44 P 29 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2673 Suprah 0000800548908 73 P 29 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2674 Reski 0000801473279 4 L 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2675 Sunandar 0000803327051 6,7 L 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2676 Dita Melati 0000803326162 10 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2677 Sarinten 0000802318901 40 P 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2678 Uut PS 0000802379643 10 P 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2679 M.Karna 0000847079112 59 L 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2680 Ajis 0000800554141 8 L 29 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2681 Nindiyah 0000802016324 17 P 29 Agustus 2013 G1P0A0 H 4 MGG 3,000 3,000
2682 Unib 0000802921601 55 L 29 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2683 Anjani 0000802075241 22 P 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2684 Dedeh 0000802002442 38 P 29 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2685 Junaeni 0000805741841 73 P 29 Agustus 2013 GE 3,000 3,000
2686 Yayan 0000802025278 41 L 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2687 Usin 0000802357095 42 L 29 Agustus 2013 Sakit Kelopak mata 3,000 3,000
2688 Sajakah 0000801904498 70 P 29 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2689 Sumarni 0000801362889 44 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2690 Maid 0000851652485 30 L 29 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2691 Siti H 0000802929971 20 P 29 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2692 Udin 0000803248805 36 L 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2693 Esa 000085165245 1,7 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2694 Aulia 0000851047952 29 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2695 Siti F 0000801386381 11 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2696 Dimas A 000080324913 7 L 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2697 Sri W 0000851657672 43 P 29 Agustus 2013 Lepas Spiral 3,000 3,000
2698 Tabrizi 0000803283563 8 L 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2699 Nahriri 0000801346689 21 L 29 Agustus 2013 TBC 3,000 3,000
2700 Udun 0000801395212 50 L 29 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2701 Jakana 0000801430277 52 L 29 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2702 Khodifah 0000826800341 79 P 29 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2703 Saojah 0000802356581 40 P 29 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2704 Suharto 0000801847449 48 L 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
 2705 Warti 0000802667441 41 P 29 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2706 Bahri 000080185252 24 L 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2707 Bonah 0000801847719 50 L 29 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2708 Rizky 0000801447805 25 L 29 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2709 Murni 00008051652321 21 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2710 Ningrum 0000802690165 70 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2711 Juni 0000801753783 38 L 29 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2712 Siti latifah 0000801448121 39 P 29 Agustus 2013 G3P2A0 H 16 MGG 3,000 3,000
2713 Fitri 0000802439707 19 P 29 Agustus 2013 OMA 3,000 3,000
2714 Alga 0000802061125 4 L 29 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2715 Sam 0000801450279 52 L 29 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2716 M.Yusuf 0000801449763 18 L 29 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2717 Junaeni 000080852941 39 P 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2718 Puyanah 0000801448773 40 P 29 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2719 Soleh 0000801450821 30 L 29 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2720 Susnadi 000080305409 16 L 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2721 Samsudin 00008047658 18 L 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2722 Fitri 000080185415 20 P 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2723 Rahmat 0000801878624 41 L 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2724 Tini 000080474128 50 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2725 Rahedi 0000801848215 49 L 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2726 Nureni 0000801849097 15 P 29 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2727 Junaeni 000085741842 73 P 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2728 Unayah 0000805778674 26 P 29 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2729 Ilham 000080470441 7 L 29 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2730 Emah 000080591843 48 P 29 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2731 Heru 000080547839 7 L 29 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2732 Nurhasanah 0000805757581 39 P 29 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
JUMLAH 309,000 52500 18000 34500 - 414,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 29 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
2733 Raedi 0000802264443 9 L 30 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2734 Fitri 0000802360293 20 P 30 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2735 Linda Tari 0000802587791 20 P 30 Agustus 2013 Hp 3,000 4000 7,000
2736 Tolib 0000802196728 42 L 30 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
2737 Edi 0000802844572 32 L 30 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2738 Nuri 0000802841422 25 P 30 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
2739 Karti 0000801807467 30 P 30 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2740 Alan 0000801808659 17 L 30 Agustus 2013 Luka Lecet 3,000 7500 10,500
2741 Mulyadi 0000801945202 30 L 30 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2742 Asep 0000802001687 30 L 30 Agustus 2013 Post Kll 3,000 7500 10,500
2743 Pitri 0000801779354 12 P 30 Agustus 2013 Abses 3,000 7500 10,500
2744 Pitri 0000851643237 29 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 15000 18,000
2745 St.Nurbaeti 00008143721 32 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2746 Masitoh 0000880599113 29 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2747 Emah 0000802452093 50 P 30 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
2748 Dewi 0000801886858 21 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
2749 Sri 0000802947328 20 P 30 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2750 Uut 0000803002026 18 P 30 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2751 Bayu 0000802999489 17 L 30 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
2752 Eka M 0000802810739 13 L 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2753 Ruslan 0000803446692 27 L 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2754 Raeni 0000851656377 60 P 30 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2755 Erna 00008516451393 19 P 30 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 3,000
2756 Bagas 0000803947067 9 L 30 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2757 Asiah 00008025961631 50 P 30 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2758 Yeni S 0000801236051 35 P 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2759 Dwi O 0000801236039 10 P 30 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2760 Aripah 00008027382308 35 P 30 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2761 Hidrikal 0000801479801 5 L 30 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2762 Artini 000080578005 22 P 30 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2763 Madropi 00008014273358 11 bln L 30 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2764 Anton 0000803432201 4 L 30 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2765 Asari 0000801816388 60 P 30 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2766 M.Subni 0000801375118 13 L 30 Agustus 2013 Varicella 3,000 3,000
2767 St.Niswa 000080271768 7 P 30 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2768 Elis R 0000801950938 10 P 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2769 Itik 0000802443036 54 P 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2770 St.Febriani 0000801386381 10 P 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2771 Sulis 000080242538 8 P 30 Agustus 2013 Tonsilitis 3,000 3,000
2772 Kamnati 0000800532776 45 P 30 Agustus 2013 Conjungtivitis 3,000 3,000
2773 Mamas 0000803467721 53 P 30 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2774 Nuralidah 0000802909078 33 P 30 Agustus 2013 Nyeri Pada Vagina 3,000 3,000
2775 Fery F 0000802029565 10 L 30 Agustus 2013 Parotitis 3,000 3,000
2776 Dewi Komalasari 0000802028632 35 P 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2777 Rispal 0000800475493 11 P 30 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2778 Hasanah 0000800476832 6 P 30 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2779 Aminah 0000800524619 39 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2780 Sukri 0000800546895 67 L 30 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2781 Sunariah 0000800510647 36 P 30 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2782 Suhaemah 0000800470462 67 P 30 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2783 Deden 00008004029113 37 L 30 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2784 Yeti 0000800347676 36 P 30 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2785 Maryadi 0000800347661 36 L 30 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2786 Jupri 0000800448413 41 L 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2787 Badriah 000080530651 18 P 30 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2788 Suhanudin 0000800546682 57 L 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2789 Rian 0000800449837 38 L 30 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2790 Kosniah 0000800440766 41 P 30 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2791 Nurbaeti 0000800522178 39 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2792 Suhendi 00008004458710 4 L 30 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2793 Suherni 0000800548345 26 P 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2794 Muslim 0000800543416 62 L 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2795 Ami 0000800559179 32 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2796 Tini 0000800474128 29 P 30 Agustus 2013 G3P2A0 H 28 MGG 3,000 3,000
2797 Surniah 000081271577 18 P 30 Agustus 2013 G1P0A0 H 32 MGG 3,000 3,000
2798 Runah 0000800552396 69 L 30 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2799 Nana 0000805766557 40 L 30 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2800 Irman 00008193721 37 L 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2801 Samwan 0000802343406 45 L 30 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2802 Suhari 00008147215 40 L 30 Agustus 2013 Hernia 3,000 3,000
2803 Deden 0000802538278 41 L 30 Agustus 2013 Artritis 3,000 3,000
2804 Isah 000081437513 33 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2805 Dede 000081343211 32 P 30 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2806 Janah 000081572131 40 P 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2807 Tiara 0000805298925 4,5 P 30 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2808 Jenal 000085127315 42 L 30 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2809 Mila 00008147321 23 P 30 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2810 Yana 00008137213 32 L 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2811 Imas 00008157237 24 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2812 Irpan 000081593213 32 L 30 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2813 Ecin 00008157321 39 P 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2814 Nopal 000081473213 29 L 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2815 Ahmad 0000813721310 65 L 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2816 Enah 00008137213 28 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2817 Andi 00008137311 4 L 30 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2818 Iwan 00008139210 10 L 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2819 Emi 00008193212 30 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2820 Irpan 000081243215 13 L 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2821 Asman 00008132412 56 L 30 Agustus 2013 Kurang Penglihatan 3,000 3,000
2822 Ade 00008142932 34 L 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2823 Yuni 000081543210 45 P 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2824 Satria 000080292124 6 L 30 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2825 Rika 00008157210 22 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2826 Budi 00008163210 42 L 30 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2827 Faisal 00008143210 45 L 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2828 Fera 00008132731 39 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2829 Suhartini 00008137210 37 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2830 Aripin 00008137214 30 L 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2831 Bayi 000081372102 50 P 30 Agustus 2013 Sakit Telinga 3,000 3,000
2832 Isman 000081273014 16 L 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2833 Murtini 00008157212 36 P 30 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2834 St.Ropiah 00008137219 29 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2835 Romli 00008173215 47 L 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2836 Asep 000081672131 27 L 30 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2837 Ina 00008147213 30 P 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
 2838 Sodih 00008134321 45 L 30 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2839 Anda 000081576321 38 L 30 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
JUMLAH 321,000 52500 26000 34500 - 434,000

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 30 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA
JAMKESMAS N (L/P)
 No. KARTU JENIS Pemeriks
UMUR TANGGAL DIAGNOSA/ Poli
No.URUT NAMA PASIEN PESERTA KELAMI Poli aan TOTAL BIAYA
(Thn) KUNJUNGAN GEJALA IGD Poli Gigi Sepesiali
JAMKESMAS N (L/P) Umum Penunjan
stik ***)
g **)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12) 13 = (8+9+10+11+12)
1959 Eno M 0000802506881 22 P 22 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1960 Unaeti 0000802499758 37 P 22 Agustus 2013 Gp 3,000 4000 7,000
1961 Nurhayati 0000803247783 23 P 22 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1962 Romita 0000802315798 32 P 22 Agustus 2013 Pulpitis 3,000 5000 8,000
1963 Lasimin 0000803425274 25 P 22 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1964 Dede Saimah 0000803422045 35 P 22 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 7500 10,500
1965 Mudrikah 0000803436107 29 P 22 Agustus 2013 3,000 15000 18,000
1966 Reni 0000803425331 18 P 22 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1967 M.Wawan 0000802086197 19 L 22 Agustus 2013 V.Laceratum 3,000 15000 18,000
1968 Samsiah 0000802588127 30 P 22 Agustus 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
1969 Aceng 0000801708388 45 L 22 Agustus 2013 Post Kll 3,000 15000 18,000
1970 Rumiati 0000802617074 55 P 22 Agustus 2013 Dm 3,000 3000 6,000
1971 Sapari 0000802490343 60 L 22 Agustus 2013 Rematik 3,000 3000 6,000
1972 Lusi 0000803704825 20 P 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3000 6,000
1973 Sopia 0000802964766 37 P 22 Agustus 2013 G2P1A0 H 12 MGG 3,000 3000 6,000
1974 Anggraeni 0000803700022 16 P 22 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1975 Amel 0000802907763 15 P 22 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1976 Ayu 0000803673865 18 P 22 Agustus 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500 10,500
1977 Jayadi 0000800765198 55 L 22 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1978 Mursiti 0000809756222 55 P 22 Agustus 2013 Susp Tb 3,000 10000 13,000
1979 Dila 0000803006415 17 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1980 Sumiati 0000801226754 26 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1981 Ersa 0000803091137 9 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1982 Aditia 0000803042943 8 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1983 Anisah 0000801258039 6 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1984 Nuraeni 0000802109564 9 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1985 Nurhani 0000802158412 12 P 22 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1986 Uen 0000802108135 27 P 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1987 Rifaldi 0000801372252 4 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1988 Sohib 0000802981449 52 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1989 M.Faujan 0000801377875 5 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1990 Rohimah 0000802153416 35 P 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
1991 Ririn 0000803043821 7 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1992 Sarim 0000803030668 50 L 22 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1993 Rohimat 0000802957329 14 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1994 Humaedi 0000801325541 7 L 22 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1995 A.Rukiyat 0000803019791 9 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1996 Nabila 0000801229386 9 P 22 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
1997 Ferdiansyah 0000803048095 6 L 22 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
1998 Pebri 0000803023031 7 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
1999 Rohamah 0000803043551 23 P 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2000 Ati 0000803059132 25 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2001 Jenal 0000802383039 25 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2002 Lela 000081475621 35 P 22 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2003 Rohmah 0000801427612 34 P 22 Agustus 2013 Kontrol PP 3,000 3,000
2004 Hasril 000080218608 38 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2005 Mutia 0000887064080 33 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2006 Habibi 0000803227623 57 L 22 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2007 Emah 0000800428007 90 P 22 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2008 M.Alip 000080293318 27 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2009 Turiah 0000803604071 40 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2010 Suhan 0000803511955 38 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2011 Mutori 0000802891012 35 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2012 Rusmini 0000802836889 20 P 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2013 Nolisyah 0000802387091 49 L 22 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2014 Ruli 0000802891719 20 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2015 Awaludin 00008021091431 28 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2016 Amaliah 0000802701404 26 P 22 Agustus 2013 Post Kll 3,000 3,000
2017 Marhaya 0000802834661 25 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2018 Salbiah 0000803438504 40 P 22 Agustus 2013 Abses 3,000 3,000
2019 Iis Yulianti 0000803267561 23 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2020 Masman 0000802861299 23 L 22 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2021 Isnun 0000802852525 17 P 22 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2022 Rani 000080200911 22 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2023 Ripi 0000802135012 36 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2024 Putri Aprilia 0000803469554 1,5 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2025 Jasmin 0000800170640 3 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2026 Widiyaningsih 0000801432325 35 P 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2027 Isman 000081992421 33 L 22 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2028 Asep 0000816724215 59 L 22 Agustus 2013 Dm 3,000 3,000
2029 Sopiah 0000800473241 24 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2030 Anggi 0000801432955 21 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2031 A.Rukyiah 0000803019791 9 L 22 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2032 Astri 0000803021409 25 P 22 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2033 A.Rifai 0000803020476 29 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2034 M.Apip 0000802813768 5 L 22 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2035 Saimah 0000801828876 43 P 22 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2036 Dandi 0000801433664 9 L 22 Agustus 2013 Batuk 3,000 3,000
2037 Wulan 0000801433462 15 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2038 Reina 0000801432393 30 P 22 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2039 Saroh 00008047158356 56 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2040 Yannuri 0000802054822 34 L 22 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2041 Saenah 0000802830385 50 P 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2042 Yulyanti 000081672151 9 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2043 Sri M 000081724212 7 P 22 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2044 Solihin 00008147211 50 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2045 Yanto 00008137212 20 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2046 Suhendrik 0000801979222 25 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2047 Umyati 0000801806826 37 P 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2048 Yuli 0000800548807 27 P 22 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2049 Risaldi 0000851653238 8 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2050 Edi 0000802737821 51 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2051 Nia 00008019796615 21 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2052 Mansur 0000801977859 50 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2053 Marti 0000801977769 35 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2054 Isah 00008143211 39 P 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2055 M.Sandi 0000801976241 30 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2056 Sahrul 0000803215653 5 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2057 Ahmad 000081762142 35 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2058 Dedi 0000802076714 19 L 22 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2059 Dedi 0000802076714 39 L 22 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2060 Rosminah 00008051641344 48 P 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2061 Ishak 0000801745621 49 L 22 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2062 Komarudin 000080762142 56 L 22 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2063 Mulyadi 0000802009372 30 L 22 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2064 Sodikin 000080197214 35 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2065 Mulyana 00008197214 37 L 22 Agustus 2013 Myalgia 3,000 3,000
2066 Hasan 000081972411 70 L 22 Agustus 2013 Hypertensi 3,000 3,000
2067 Soleh 0000802092421 39 L 22 Agustus 2013 Gastritis 3,000 3,000
2068 Marih 0000802092451 45 P 22 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2069 Yati 00008057214 27 P 22 Agustus 2013 Dermatitis 3,000 3,000
2070 Nurodin 0000802383614 35 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2071 Udin 0000802345702 35 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2072 Nursibah 0000802345612 30 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2073 Indra 0000802345555 45 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2074 Ari Irawan 0000802345511 31 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2075 Supriyatna 0000802345443 30 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2076 Misnah 0000802305019 32 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2077 Umam P 0000802383234 30 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2078 Nasrudin 0000802382905 40 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2079 Nani 0000819241 35 P 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2080 Habidi 0000803216092 3,2 L 22 Agustus 2013 Ispa 3,000 3,000
2081 Mustikoh 0000801760075 15 P 22 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2082 Nunung 0000801768293 40 P 22 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2083 Yayu 00008004756559 27 P 22 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2084 Maya 000080217547 5 P 22 Agustus 2013 Diare 3,000 3,000
2085 Lisa 0000809784156 46 P 22 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
 2086 Sari 000080051456 29 P 22 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2087 Emi 000080878145 50 P 22 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2088 Tini 00008005014528 53 P 22 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2089 Agus 0000800508715 45 L 22 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2090 Halimi 0000805614521 39 L 22 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
2091 Udin 0000807840531 30 L 22 Agustus 2013 Febris 3,000 3,000
JUMLAH 399,000 90000 18000 54500 - 561,500

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 22 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Risma 0000802063664 9 P 02 September 2013 Perkumsisi 3,000 4000
2 Jeti 0000802477459 16 L 02 September 2013 Gp 3,000 4000
3 Maryam 0000802451568 33 P 02 September 2013 Gp 3,000 4000
4 Rosita 0000802645819 19 P 02 September 2013 Gp 3,000 4000
5 Elsan 00008051650538 7 P 02 September 2013 Perkumsisi 3,000 4000
6 Nurjanah 0000802391927 22 P 02 September 2013 Gp 3,000 4000
7 Mariam 0000802887366 20 P 02 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
8 Sukandi 0000802036811 25 L 02 September 2013 Abses 3,000 7500
9 Beti 0000802029465 10 P 02 September 2013 Abses 3,000 7500
10 Rehan 0000801955157 3,5 L 02 September 2013 Kecelakaan 3,000 7500
11 Darja 0000802020688 51 L 02 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
12 Nurwenda 0000801367119 10 P 02 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
13 Nuraeni 0000802355905 29 P 02 September 2013 Gastritis 3,000 3000
14 Aniah 000082868139 40 P 02 September 2013 Gastritis 3,000 3000
15 Yeni 0000802957228 30 P 02 September 2013 G1P0A0 H 4 MGG 3,000 3000
16 Ending 0000802520581 59 L 02 September 2013 Rematik 3,000 3000
17 Sani 0000802807626 55 P 02 September 2013 Rematik 3,000 3000
18 Ahri 0000802017268 48 L 02 September 2013 Rematik 3,000 3000
19 Hapid 0000802783225 20 L 02 September 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500
20 Amsah 0000802849926 15 P 02 September 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500
21 Tini 000080570562 46 P 02 September 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500
22 Fitriani 0000802516776 24 P 02 September 2013 Gastritis 3,000
23 Sulis 0000802425238 8 P 02 September 2013 Tonsilitis 3,000
24 St Aminah 0000802862908 40 P 02 September 2013 Febris 3,000
25 Junaeni 0000801768347 19 P 02 September 2013 Dermatitis 3,000
26 Eti 0000802516217 45 P 02 September 2013 Dermatitis 3,000
27 Narsah 00008051153915 70 P 02 September 2013 Gastritis 3,000
28 Unah 0000801245765 55 P 02 September 2013 Ispa 3,000
29 Sarip 0000802457765 55 L 02 September 2013 Tb Paru 3,000
30 Aas 0000802477613 14 P 02 September 2013 OMA 3,000
31 Ade Jaya 0000805164544 49 L 02 September 2013 Tb Paru 3,000
32 Yayan 0000802024446 5 L 02 September 2013 Ispa 3,000
33 Saadah 0000803495392 46 P 02 September 2013 Hypertensi 3,000
34 Risna 0000802803189 4 P 02 September 2013 Ispa 3,000
35 Haskianto 0000803098817 12 L 02 September 2013 Dermatitis 3,000
36 Dinar 0000802451677 4 P 02 September 2013 Ispa 3,000
37 Mutmainah 0000802343755 30 P 02 September 2013 Ispa 3,000
38 Jahra 0000807174201 12 P 02 September 2013 Batuk 3,000
39 Nurlita 0000802841412 15 P 02 September 2013 Gastritis 3,000
40 Iyus 0000802841409 37 L 02 September 2013 Ispa 3,000
41 Sugiadi 0000802451765 54 L 02 September 2013 Caries Gigi 3,000
42 Saedi 000080510186 43 L 02 September 2013 Caries Gigi 3,000
43 Hanapi 0000801716883 18 L 02 September 2013 Febris 3,000
44 Rana 000080213035 42 P 02 September 2013 Dermatitis 3,000
45 Jalisan 000080251765 73 P 02 September 2013 Dermatitis 3,000
46 Panjan 0000802768105 11 L 02 September 2013 Gastritis 3,000
47 Eli 0000802451726 40 P 02 September 2013 Susp 3,000
48 Dede 000080251765 28 L 02 September 2013 Gastritis 3,000
49 St Milawati 0000802451778 17 P 02 September 2013 Hipotensi 3,000
50 Sanarti 0000802403695 35 P 02 September 2013 Dermatitis 3,000
51 Mina 0000802406125 26 P 02 September 2013 Ispa 3,000
52 Neneng 0000803282678 30 P 02 September 2013 G6P4A0 H 4MGG 3,000
53 Rodiah 0000803283243 18 P 02 September 2013 VL 3,000
54 Nurmala 0000803284154 42 P 02 September 2013 Ispa 3,000
55 St Apipah 0000802671259 15 P 02 September 2013 Kurang Penglihatan 3,000
56 Irma 000080251759 5 P 02 September 2013 Ispa 3,000
57 St Saadah 00008051651778 27 P 02 September 2013 OMA 3,000
58 Encep 000080245621 30 L 02 September 2013 Stomatitis 3,000
59 Nana 0000802730566 15 P 02 September 2013 Tb Paru 3,000
 60 Iti 0000802916842 17 P 02 September 2013 Ispa 3,000
61 Siswo 0000803615776 48 L 02 September 2013 Farangitis 3,000
62 Said 000080549843 58 L 02 September 2013 Batuk 3,000
63 Ika 000080427779 23 P 02 September 2013 G3P1A3 H 24 MGG 3,000
64 Arta 0000802026628 45 L 02 September 2013 Tonsilitis 3,000
65 Neneng 0000807566021 12 P 02 September 2013 Febris 3,000
66 Revalina 0000803116541 16 P 02 September 2013 Dermatitis 3,000
67 Desi 000080256945 20 P 02 September 2013 Tb Paru 3,000
68 Sopian 000080335588 25 L 02 September 2013 Gastritis 3,000
69 Lela 000080246439 3,9 P 02 September 2013 Febris 3,000
70 Lista 0000802883777 9 P 02 September 2013 Dermatitis 3,000
71 Herlina 0000802811537 2,4 P 02 September 2013 Ispa 3,000
72 Risna 000080503683 6 P 02 September 2013 Ispa 3,000
73 M.Bustomi 0000803130454 3 L 02 September 2013 Ispa 3,000
74 Diana 0000802469651 13 P 02 September 2013 Conjungtivitis 3,000
75 Koyan 0000801952848 22 P 02 September 2013 Dermatitis 3,000
76 Sopian 0000801746638 24 L 02 September 2013 Ispa 3,000
77 Anis 0000802824254 17 P 02 September 2013 Ispa 3,000
78 Putri 00008023545691 5 P 02 September 2013 Broncitis 3,000
79 Zihan 0000805755814 2,8 P 02 September 2013 Gastritis 3,000
80 Siti 0000802316567 32 P 02 September 2013 Gastritis 3,000
81 Sakarno 0000835554147 66 L 02 September 2013 Ispa 3,000
82 Dian 000080551217 38 P 02 September 2013 Ispa 3,000
83 Jeti 0000802159808 16 P 02 September 2013 Caries 3,000
84 Firman 000080207383 4 L 02 September 2013 Ispa 3,000
85 Yayan 0000802324373 34 L 02 September 2013 Typoid 3,000
86 Maryani 0000802159244 34 P 02 September 2013 Caries 3,000
87 Narsah 00008051652913 70 P 02 September 2013 Myalgia 3,000
88 Angra 000080165458 1,3 P 02 September 2013 Ispa 3,000
89 Ucin 0000802761603 55 P 02 September 2013 Hypertensi 3,000
90 Umala 0000805573681 10 P 02 September 2013 Ispa 3,000
JUMLAH 270,000 52500 29000 40500 -

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 02 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
91 St fatimah 0000802733062 37 P 03 September 2013 Gp 3,000 4000
92 Rasmini 0000802767249 60 P 03 September 2013 Gp 3,000 4000
93 Nurhaedi 0000802566819 28 P 03 September 2013 Gp 3,000 4000
94 Irlan 0000802129206 28 L 03 September 2013 Hp 3,000 4000
95 Fardi 00008002656968 16 L 03 September 2013 Hp 3,000 4000
96 Elis 00008035719076 20 P 03 September 2013 Hp 3,000 4000
97 Ratna 0000802885116 15 P 03 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
98 Meti 0000801834232 19 P 03 September 2013 Vulnus 3,000 7500
99 Siska 0000801829168 10 P 03 September 2013 Abses 3,000 7500
100 Ahmad 0000801831354 30 L 03 September 2013 Vulnus 3,000 7500
101 Ajril 0000802919608 2 L 03 September 2013 Febris 3,000 15000
102 Darja 0000802020688 51 L 03 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
103 Nurhenda 0000801367119 10 P 03 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
104 Jumsiah 0000801756325 53 P 03 September 2013 Dm 3,000 3000
105 Icot 0000802562297 52 P 03 September 2013 Dm 3,000 3000
106 Sulaeroh 0000802347107 45 P 03 September 2013 Dm 3,000 3000
107 Astuti 0000802016842 20 P 03 September 2013 Gastritis 3,000 3000
108 Asri 0000801882551 28 P 03 September 2013 G1P0A0 H 6 MGG 3,000 3000
109 Heru 0000801989919 28 L 03 September 2013 Gastritis 3,000 3000
110 Enap 0000802900844 37 P 03 September 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500
111 Isah 0000802901913 33 P 03 September 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500
112 Mupiyanti 0000802842625 40 P 03 September 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500
113 Amsori 000080254754 18 L 03 September 2013 Abses 3,000
114 Nurhayati 000080290913 30 P 03 September 2013 Gastritis 3,000
115 Rakjan 0000802280327 21 L 03 September 2013 Ispa 3,000
116 Wika 0000802034741 23 P 03 September 2013 Diare 3,000
117 Yakub 0000802809628 9 L 03 September 2013 Ispa 3,000
118 Isah 0000802411426 39 P 03 September 2013 Gastritis 3,000
119 Neneng 0000803327286 31 P 03 September 2013 Ispa 3,000
120 Fadli 00008015686159 2,6 L 03 September 2013 Ispa 3,000
121 Yuli 000080559888 10 P 03 September 2013 Febris 3,000
122 Idrus 0000803617857 70 L 03 September 2013 Gastritis 3,000
123 Naenih 0000803645711 45 P 03 September 2013 Batuk 3,000
124 Anggi 0000802831541 12 P 03 September 2013 Dermatitis 3,000
125 St Munawaroh 0000801648889 28 P 03 September 2013 Diare 3,000
126 Sumeti 0000802451672 35 P 03 September 2013 Dm 3,000
127 Judni 0000802892007 65 L 03 September 2013 Myalgia 3,000
128 Hanwon 0000802659554 9 L 03 September 2013 Myalgia 3,000
129 Lesi 0000802660048 3 P 03 September 2013 OMA 3,000
130 Satim 00008051650549 60 P 03 September 2013 Asma 3,000
131 Saria 0000803308059 30 P 03 September 2013 Myalgia 3,000
132 Samsiah 0000801745896 42 P 03 September 2013 Exim 3,000
133 Robiansyah 0000801747437 5,6 L 03 September 2013 Dermatitis 3,000
134 Rahbatul 0000803438605 10 P 03 September 2013 Febris 3,000
135 Salbiah 0000803438304 40 P 03 September 2013 Ispa 3,000
136 Husni 0000802637166 35 P 03 September 2013 Hypertensi 3,000
137 Dimas 000080551139 6 L 03 September 2013 Febris 3,000
138 Atiah 0000802034199 45 P 03 September 2013 Gastritis 3,000
139 Azat 0000802039307 7 L 03 September 2013 Febris 3,000
140 Duri 0000801816412 40 P 03 September 2013 Gastritis 3,000
141 Awaludin 0000801819347 8,7 L 03 September 2013 Ispa 3,000
142 Bonah 0000801355702 48 P 03 September 2013 Gastritis 3,000
143 Jaeni 0000802143346 17 P 03 September 2013 Ispa 3,000
144 Siti 0000802128256 8 P 03 September 2013 Ispa 3,000
145 Supriansyah 0000805743361 22 P 03 September 2013 Ispa 3,000
146 Anton 0000803432261 4 L 03 September 2013 Ispa 3,000
147 Hudmelia 0000801977567 7 P 03 September 2013 Ispa 3,000
148 Junu 0000805442614 60 P 03 September 2013 Ispa 3,000
149 Elin 0000801152201 5,6 P 03 September 2013 Ispa 3,000
150 Rustini 0000801152087 35 P 03 September 2013 Ispa 3,000
151 Nurlela 0000803086918 17 P 03 September 2013 Gastritis 3,000
152 Sawiyah 0000802774078 68 P 03 September 2013 Gastritis 3,000
153 Esih 0000802106785 46 P 03 September 2013 Gastritis 3,000
154 Asnam 0000802262013 48 L 03 September 2013 Batuk 3,000
155 Deni 0000802192116 15 L 03 September 2013 Ispa 3,000
156 Siti 0000802263093 8 P 03 September 2013 Batuk 3,000
157 Arpah 00008019512018 27 P 03 September 2013 Ispa 3,000
158 Iwan 0000801998234 7 L 03 September 2013 Batuk 3,000
159 Guntur 0000801953199 70 L 03 September 2013 Ispa 3,000
160 Kasudin 0000801992986 31 L 03 September 2013 Febris 3,000
161 Ahmad 000080199394 30 L 03 September 2013 ISpa 3,000
162 Iik 0000802345972 30 L 03 September 2013 Ceries 3,000
163 Wahdi Atun 0000801650125 12 L 03 September 2013 Batuk 3,000
164 Mumdi 0000801732791 42 L 03 September 2013 Ispa 3,000
165 Dewi 0000801998561 6 P 03 September 2013 Dermatitis 3,000
166 Siti Komala 0000801999246 41 P 03 September 2013 Gastritis 3,000
167 Ari 000080200439 10 L 03 September 2013 Dermatitis 3,000
168 Heti 0000801959303 18 P 03 September 2013 Febris 3,000
169 Aliah 0000801732791 38 P 03 September 2013 Ispa 3,000
170 Rani 0000802770548 24 P 03 September 2013 G1P0A0 H 14 MGG 3,000
171 Lasmini 0000801202296 32 P 03 September 2013 Dermatitis 3,000
172 St Wilda 0000801105266 10 P 03 September 2013 Dermatitis 3,000
173 Sariyah 0000801150816 62 P 03 September 2013 Dm 3,000
 174 Fitma 0000801214222 6 P 03 September 2013 Febris 3,000
175 Sobiyah 0000803080664 37 P 03 September 2013 Hypertensi 3,000
176 M.Abdus 0000801161739 67 L 03 September 2013 Hypertensi 3,000
177 Juhaeni 0000801159063 65 P 03 September 2013 Hypertensi 3,000
178 Sri Mulyani 0000807786658 20 P 03 September 2013 G1P0A0 3,000
179 St Aminah 0000801398349 21 P 03 September 2013 G1P2A0 H 8 MGG 3,000
180 Sapri 0000801171156 60 P 03 September 2013 Batuk 3,000
181 Nurma 0000801184691 6,6 P 03 September 2013 Batuk 3,000
182 Ifan 0000801214097 8 L 03 September 2013 Febris 3,000
183 Epi 0000801212297 21 L 03 September 2013 Febris 3,000
184 Dea 0000802426149 5 P 03 September 2013 Dermatitis 3,000
185 Pirlana 0000801841195 29 P 03 September 2013 Gastritis 3,000
186 Fitri 00008018419014 7,6 P 03 September 2013 Batuk 3,000
187 Andika 0000814321334 6 L 03 September 2013 Febris 3,000
188 Andi 0000801752314 6 L 03 September 2013 Febris 3,000
JUMLAH 294,000 67500 29000 40500 -

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 03 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
189 Ardina 00008086753 6.6 P 04 September 2013 Perumsisi 3,000 4000
190 Ani 0000802324355 7 P 04 September 2013 Perkumsisi 3,000 4000
191 Anisa 0000805164868 17 P 04 September 2013 Gp 3,000 4000
192 Sutiah 0000803671694 26 P 04 September 2013 Hp 3,000 4000
193 M.Rusli 0000801390183 7 L 04 September 2013 Hp 3,000 4000
194 Rusini 0000802047249 31 P 04 September 2013 Hp 3,000 4000
195 Lilis 0000802885421 23 P 04 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
196 Emah 0000801864909 30 P 04 September 2013 Vulnus 3,000 7500
197 Ramsinah 0000801870219 45 P 04 September 2013 Abses 3,000 7500
198 Aminah 0000801885317 29 P 04 September 2013 Vulnus 3,000 7500
199 Subas 0000802726301 47 L 04 September 2013 KLL 3,000 15000
200 Cindy 0000802026123 7 P 04 September 2013 Febris 3,000 15000
201 Eulis 0000802540361 16 P 04 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
202 Lusi 0000802555288 30 P 04 September 2013 Myalgia 3,000 3000
203 Suenah 0000802549721 70 P 04 September 2013 Dm 3,000 3000
204 Sri Herma 000080236082 30 P 04 September 2013 Dm 3,000 3000
205 Suartika 0000801402851 32 P 04 September 2013 Gastritis 3,000 3000
206 Heni 0000803054192 29 P 04 September 2013 Gastritis 3,000 3000
207 Sari 0000801371946 27 P 04 September 2013 Gastritis 3,000 3000
208 Rosita 0000802270923 27 P 04 September 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500
209 Sopian 0000802901913 33 P 04 September 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500
210 Siti Aminah 0000801398349 25 P 04 September 2013 Pemeriksa Kes 3,000 7500
211 Yati 0000802814229 20 P 04 September 2013 Cepalgia 3,000
212 Nurhayah 00008051650707 50 P 04 September 2013 Myalgia 3,000
213 Eti 00008051653778 40 P 04 September 2013 Myalgia 3,000
214 Linda 0000805175037 30 P 04 September 2013 Periksa Hamil 3,000
215 A.Idah 0000801246191 21 L 04 September 2013 Memar 3,000
216 Rizky 0000802723318 3 L 04 September 2013 Mencret 3,000
217 Nurhasanah 00008011892192 13 P 04 September 2013 Benjolan 3,000
218 Solahudin 0000808451677 11 L 04 September 2013 VL 3,000
219 Arulani 0000802075241 23 L 04 September 2013 Ispa 3,000
220 Ecin 0000805763029 82 P 04 September 2013 Gastritis 3,000
221 Hermawan 0000801302334 28 L 04 September 2013 Batuk 3,000
222 Hartati 0000807271726 45 L 04 September 2013 Batuk 3,000
223 Kartini 0000801891591 40 P 04 September 2013 Myalgia 3,000
224 Ruslan 00008034986192 27 L 04 September 2013 Susp Tb 3,000
225 Susandi 000080956712 21 P 04 September 2013 Dermatitis 3,000
226 Daiyah 000080188991 50 P 04 September 2013 Ispa 3,000
227 Aminah 0000802451761 28 P 04 September 2013 Myalgia 3,000
228 Sawabiyah 0000802339191 24 P 04 September 2013 Ispa 3,000
229 Enah 0000802952093 40 P 04 September 2013 Dm 3,000
230 Sujai 0000802451756 60 L 04 September 2013 Ispa 3,000
231 Irma 0000802721823 9 P 04 September 2013 Gastritis 3,000
232 Upit 000080257256 42 P 04 September 2013 Gastritis 3,000
233 Salmi 000080478236 70 P 04 September 2013 Ispa 3,000
234 Muhemin 0000802153478 50 L 04 September 2013 Ispa 3,000
235 Dimas 000080551139 6 L 04 September 2013 Febris 3,000
236 Atiah 0000802034199 45 P 04 September 2013 Gastritis 3,000
237 Azat 0000802039307 7 L 04 September 2013 Febris 3,000
238 Duri 0000801816412 40 P 04 September 2013 Gastritis 3,000
239 Awaludin 0000801819347 8,7 L 04 September 2013 Ispa 3,000
240 Bonah 0000801355702 48 P 04 September 2013 Gastritis 3,000
241 Jaeni 0000802143346 17 P 04 September 2013 Ispa 3,000
242 Siti 0000802128256 8 P 04 September 2013 Ispa 3,000
243 Supriansyah 0000805743361 22 P 04 September 2013 Ispa 3,000
244 Anton 0000803432261 4 L 04 September 2013 Ispa 3,000
245 Hudmelia 0000801977567 7 P 04 September 2013 Ispa 3,000
246 Junu 0000805442614 60 P 04 September 2013 Ispa 3,000
247 Elin 0000801152201 5,6 P 04 September 2013 Ispa 3,000
248 Rustini 0000801152087 35 P 04 September 2013 Ispa 3,000
249 Nurlela 0000803086918 17 P 04 September 2013 Gastritis 3,000
250 Sawiyah 0000802774078 68 P 04 September 2013 Gastritis 3,000
 251 Esih 0000802106785 46 P 04 September 2013 Gastritis 3,000
252 Asnam 0000802262013 48 L 04 September 2013 Batuk 3,000
253 Deni 0000802192116 15 L 04 September 2013 Ispa 3,000
254 Siti 0000802263093 8 P 04 September 2013 Batuk 3,000
255 Arpah 00008019512018 27 P 04 September 2013 Ispa 3,000
256 Iwan 0000801998234 7 L 04 September 2013 Batuk 3,000
257 Guntur 0000801953199 70 L 04 September 2013 Ispa 3,000
258 Kasudin 0000801992986 31 L 04 September 2013 Febris 3,000
259 Ahmad 000080199394 30 L 04 September 2013 ISpa 3,000
260 Ahmad Sabri 0000802849511 30 L 04 September 2013 Gastritis 3,000
261 Nurhasanah 0000802880043 26 P 04 September 2013 Batuk 3,000
262 Aswati 0000802867537 18 P 04 September 2013 Ispa 3,000
263 Hadmunah 0000802098742 80 P 04 September 2013 Febris 3,000
264 Rusbeni 0000801766834 40 L 04 September 2013 Ispa 3,000
265 Hasan 0000802807024 3 L 04 September 2013 Ispa 3,000
266 Amanudin 0000802799925 38 L 04 September 2013 Ispa 3,000
267 Hasan Basri 000080272417 35 L 04 September 2013 Gastritis 3,000
268 Junariah 0000802796031 50 P 04 September 2013 Ispa 3,000
269 Rosmini 0000802856889 20 P 04 September 2013 Febris 3,000
270 Nurhalima 0000801767183 44 P 04 September 2013 Gastritis 3,000
271 Juharti 000080453857 35 P 04 September 2013 Dm 3,000
JUMLAH 249,000 67500 29000 40500 -

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 04 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
500 Aang 0000802862313 32 L 07 September 2013 Hp 3,000 4000
501 Rohim 0000802398339 40 L 07 September 2013 Hp 3,000 4000
502 Alan 00008082398633 40 L 07 September 2013 Hp 3,000 4000
503 Wardi 0000803583459 42 L 07 September 2013 Gp 3,000 4000
504 Iman 00008036205039 25 L 07 September 2013 Hp 3,000 4000
505 Nading 0000802889717 20 L 07 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
506 Subai 0000802726301 47 L 07 September 2013 Post Kll 3,000 7500
507 Iksan 0000803285155 10 L 07 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
508 Hasanudin 0000803234891 30 L 07 September 2013 Kll 3,000 15000
509 Ahyan 0000802469676 9 L 07 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
510 Neni 0000802661167 30 P 07 September 2013 G4P3A0 3,000 3000
511 Dini 00008037710438 20 P 07 September 2013 Gastritis 3,000 3000
512 Sutini 0000802313839 45 P 07 September 2013 Gastritis 3,000 3000
513 Jasmani 0000802422929 50 L 07 September 2013 Rematik 3,000 3000
514 Sarmadi 0000802489476 55 L 07 September 2013 Rematik 3,000 3000
515 Ardi 0000802489476 50 L 07 September 2013 Rematik 3,000 3000
516 Rasid 0000801786633 27 L 07 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
517 Maulana 0000801786745 30 L 07 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
518 Riandika 0000803486968 5 L 07 September 2013 Diare 3,000
519 Muhadi 000080286449 3 L 07 September 2013 Febris 3,000
520 Epe 0000807617082 69 L 07 September 2013 Hypertensi 3,000
521 Suhani 00008011346199 15 P 07 September 2013 Gastritis 3,000
522 Unaeti 0000802499798 45 P 07 September 2013 Myalgia 3,000
523 Emah 0000802916429 43 P 07 September 2013 Dm 3,000
524 Sumah 0000802781605 32 P 07 September 2013 Batuk 3,000
525 Sutiah 0000805162667 65 P 07 September 2013 Diare 3,000
526 Sarid 0000802852604 52 L 07 September 2013 Gastritis 3,000
527 Juliana 0000803272264 13 P 07 September 2013 Susp Tb Kelenjar 3,000
528 Suryanah 00008070394294 15 P 07 September 2013 Ispa 3,000
529 Hediansyah 00008051649750 6 L 07 September 2013 Ispa 3,000
530 Nindiyah 0000807016714 17 P 07 September 2013 G1P0A0 H 8 mgg 3,000
531 Maenah 000080551848 55 P 07 September 2013 Ispa 3,000
532 Yeni 00008014093614 30 P 07 September 2013 Dermatitis 3,000
533 Umiah 0000801782107 32 P 07 September 2013 Batuk 3,000
534 Randi 0000806895251 5 L 07 September 2013 Batuk 3,000
535 Yani 0000801896703 25 P 07 September 2013 G3P2A0 H 30 mgg 3,000
536 Ahmad 0000801767507 20 L 07 September 2013 Batuk 3,000
537 Sarmini 0000801766452 59 P 07 September 2013 Gastritis 3,000
538 Juhri 0000801766282 63 L 07 September 2013 Myalgia 3,000
539 Adnan 0000801765134 12 L 07 September 2013 Ispa 3,000
540 Samsiah 0000801764987 40 P 07 September 2013 Gastritis 3,000
541 Juli 0000801682806 45 P 07 September 2013 Ispa 3,000
542 Roiyah 0000801683188 41 P 07 September 2013 Myalgia 3,000
543 Nova 0000801683256 15 P 07 September 2013 Batuk 3,000
544 Asep 0000801683504 14 L 07 September 2013 Febris 3,000
545 Janah 0000801683673 12 P 07 September 2013 Dermatitis 3,000
546 Putri 0000801684279 4 P 07 September 2013 Diare 3,000
547 Jana 0000801696317 38 L 07 September 2013 Batuk 3,000
548 Juleha 0000801696379 36 P 07 September 2013 Gastritis 3,000
549 Saepudin 0000801697072 8 L 07 September 2013 Ispa 3,000
550 Komik 0000801755987 60 L 07 September 2013 Hypertensi 3,000
551 Jamsi 0000801756099 58 P 07 September 2013 Dm 3,000
552 St.Fatimah 0000801756742 18 P 07 September 2013 Disminorhoe 3,000
553 Romdoni 0000801757168 14 L 07 September 2013 Febris 3,000
554 Mudin 0000801761016 10 L 07 September 2013 Dermatitis 3,000
555 Rumanah 0000801761894 58 P 07 September 2013 Hypertensi 3,000
556 M.Roni 0000801762434 20 L 07 September 2013 Ispa 3,000
557 Hadi Lesmana 0000801762625 18 L 07 September 2013 Batuk 3,000
558 Puji 0000801762669 16 P 07 September 2013 Ispa 3,000
559 Rizki 0000801763097 15 L 07 September 2013 Batuk 3,000
560 Risna 0000801764932 45 P 07 September 2013 Myalgia 3,000
561 Juneni 0000801768374 16 P 07 September 2013 Gastritis 3,000
562 Neni 00008051651075 31 P 07 September 2013 Ispa 3,000
563 Holipah 0000804777595 50 P 07 September 2013 Febris 3,000
564 Tina 000080146920 40 P 07 September 2013 Gastritis 3,000
565 Yanti 00008051652349 45 P 07 September 2013 Gastritis 3,000
566 Cecep 0000802471724 12 L 07 September 2013 Batuk 3,000
567 Mutiah 00008051855207 25 P 07 September 2013 Febris 3,000
568 Nazwa 0000802828596 4 P 07 September 2013 Ispa 3,000
569 Suratma 0000802507064 39 P 07 September 2013 Gastritis 3,000
570 Suherni 0000802509175 14 P 07 September 2013 Batuk 3,000
571 Rokayah 0000802042266 45 P 07 September 2013 Gastritis 3,000
572 Satna 0000802042323 55 L 07 September 2013 Rematik 3,000
573 Samsu 0000802042749 40 L 07 September 2013 Diare 3,000
574 Ridwan 0000802042817 10 L 07 September 2013 Ispa 3,000
575 Nurasiah 0000802093199 30 P 07 September 2013 Dermatitis 3,000
576 Iyang S 0000802046327 40 P 07 September 2013 Rematik 3,000
577 Sugnia 0000802059085 50 P 07 September 2013 Hypertensi 3,000
578 Umi 0000802059287 45 P 07 September 2013 Gastritis 3,000
579 Elis 0000802059816 30 P 07 September 2013 Diare 3,000
580 Robiah 0000802060007 52 P 07 September 2013 Rematik 3,000
581 Epi 0000802060119 35 L 07 September 2013 Batuk 3,000
582 Asiah 0000802060705 40 P 07 September 2013 Rematik 3,000
583 Apip 0000802061098 8 L 07 September 2013 Ispa 3,000
584 Lusi 0000802292354 7 P 07 September 2013 Febris 3,000
585 Neneng 000080241652 32 P 07 September 2013 Alergi 3,000
586 Eri 0000802611677 15 P 07 September 2013 Ispa 3,000
587 Nyai 0000800145012 65 P 07 September 2013 Ispa 3,000
588 Adi 000080045012 49 L 07 September 2013 Ispa 3,000
 589 Budi 0000804501813 50 L 07 September 2013 Ispa 3,000
590 Mamat 0000800561452 42 L 07 September 2013 Ispa 3,000
591 Doni 000080047819 46 L 07 September 2013 Ispa 3,000
592 Karyadi 0000804544291 20 L 07 September 2013 Ispa 3,000
593 Salim 000080045614 56 L 07 September 2013 Ispa 3,000
594 Kudil 000080056170 24 L 07 September 2013 Ispa 3,000
595 Trisna 000080091850 37 L 07 September 2013 Ispa 3,000
596 Eva 000080456402 47 P 07 September 2013 Ispa 3,000
597 Awing 000080077814 57 L 07 September 2013 Ispa 3,000
598 Hilman 000080056170 42 L 07 September 2013 Ispa 3,000
599 Yeyen 0000804541218 56 P 07 September 2013 Ispa 3,000
600 Bahrudin 0000800561450 53 L 07 September 2013 Ispa 3,000
601 Indra 000080755252 37 L 07 September 2013 Ispa 3,000
602 Nabil 000080056145 40 L 07 September 2013 Ispa 3,000
603 Elda 00008040145 60 P 07 September 2013 Ispa 3,000
JUMLAH 312,000 52500 25000 33000 -

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 07 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
604 Dina 0000802521303 21 P 09 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
605 Mumun 0000803489538 40 P 09 September 2013 Hp 3,000 4000
606 Haeni 0000804462514 35 P 09 September 2013 Hp 3,000 4000
607 Rosmidah 0000803177131 26 P 09 September 2013 Gp 3,000 4000
608 Indriyani 000080671609 22 P 09 September 2013 Hp 3,000 4000
609 Darja 00008066711652 51 L 09 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
610 Reja 000083272419 10 L 09 September 2013 Vulnus 3,000 7500
611 St.Patimah 0000803236419 19 P 09 September 2013 Vulnus 3,000 7500
612 Didin 0000803280284 10 L 09 September 2013 Vulnus 3,000 7500
613 Subai 0000802726301 47 L 09 September 2013 Post Kll 3,000 7500
614 Masburoh 0000801411164 40 L 09 September 2013 Gastritis 3,000 15000
615 Suminar 0000802448166 60 P 09 September 2013 Rematik 3,000 3000
616 Marsad 0000802482718 62 L 09 September 2013 Rematik 3,000 3000
617 Muryanah 0000802337027 35 P 09 September 2013 Gastritis 3,000 3000
618 Yohana 0000802298406 21 P 09 September 2013 Gastritis 3,000 3000
619 Mujib 0000801801393 45 L 09 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
620 Dede 0000801803553 23 L 09 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
621 Desi 0000803495845 20 P 09 September 2013 Kp 3,000 10000
622 Saadah 00008018264494 46 P 09 September 2013 Gastritis 3,000
623 Juniati 0000802677597 33 P 09 September 2013 Gastritis 3,000
624 Aceng 000080170013018 48 L 09 September 2013 Myalgia 3,000
625 Sukri 00008084511615 67 L 09 September 2013 Dermatitis 3,000
626 Ruslan 00008082672419 67 L 09 September 2013 Cepalgia 3,000
627 Apriani 0000802676725 4 P 09 September 2013 Ispa 3,000
628 Ristiani 00008020237441 25 P 09 September 2013 G3P2A0 3,000
629 Agus 0000801472059 5 L 09 September 2013 Ispa 3,000
630 Dela 00008051654645 13 P 09 September 2013 Gastritis 3,000
631 Mastian 0000802611672 45 L 09 September 2013 Susp Tipoma 3,000
632 Hadijah 0000813670778 35 P 09 September 2013 Cepalgia 3,000
633 Neli 000080701204 28 P 09 September 2013 Cepalgia 3,000
634 Mega 0000801426547 15 P 09 September 2013 Batuk 3,000
635 Novita 00008014605240 8 P 09 September 2013 Febris 3,000
636 Aminah 0000803091471 29 P 09 September 2013 Myalgia 3,000
637 Husnul 000080484626 7 P 09 September 2013 Conjungtivitis 3,000
638 Samsudin 0000803091505 51 L 09 September 2013 Batuk 3,000
639 Jumaenah 00008010564846 43 P 09 September 2013 Colik Abdomen 3,000
640 Siswo 00008051653787 40 L 09 September 2013 Sesak Napas 3,000
641 Sarikah 000080516651631 30 P 09 September 2013 Gastritis 3,000
642 Hendi 000080825676597 10 L 09 September 2013 Batuk 3,000
643 Nuraini 000080671678 41 P 09 September 2013 Dermatitis 3,000
644 Ruslan 0000803498692 27 L 09 September 2013 Bronchitis 3,000
645 Asinah 0000805167087 30 P 09 September 2013 ISK 3,000
646 Onih 0000803677671 48 P 09 September 2013 Ispa 3,000
647 Ujer 0000803677611 47 L 09 September 2013 Gastritis 3,000
648 Adoey 0000851648716 8 L 09 September 2013 Dermatitis 3,000
649 Hendi 000080566762 26 L 09 September 2013 Gastritis 3,000
650 Rukminah 0000801191813 46 P 09 September 2013 Dermatitis 3,000
651 Novi 0000802441156 10 P 09 September 2013 Dispnoe Obs 3,000
652 Masitoh 000080267509 29 P 09 September 2013 Gastritis 3,000
653 Epi 000080267894 31 L 09 September 2013 Dermatitis 3,000
654 Yayat 0000802626112 47 L 09 September 2013 Susp Tb 3,000
655 Daiyah 0000803672659 50 P 09 September 2013 Susp Broncitis 3,000
656 Hindun 000080267611 50 P 09 September 2013 Gastritis 3,000
657 Rodiah 0000802677617 11 P 09 September 2013 Dermatitis 3,000
658 Judin 000080262764 33 L 09 September 2013 Ispa 3,000
659 Isil 0000802675961 18 P 09 September 2013 Dermatitis 3,000
660 Titin 0000802672671 47 P 09 September 2013 Epilepsi 3,000
661 Ripai 00008026451267 40 L 09 September 2013 Ispa 3,000
662 Agus 0000805267751 46 L 09 September 2013 Ispa 3,000
663 Arta 0000802452611 8 L 09 September 2013 Varicella 3,000
664 Hopipah 000080746116 30 P 09 September 2013 G2P1A0 H 26 mgg 3,000
665 Satria 0000803429928 40 L 09 September 2013 Gastritis 3,000
666 Repaldi 00008067611 10 L 09 September 2013 Tb Paru 3,000
667 Murti 000080451657756 50 P 09 September 2013 Cepalgia 3,000
668 Bisri 0000805165020 54 P 09 September 2013 Febris 3,000
669 Gaga 00008084045015 24 P 09 September 2013 Febris 3,000
670 Diding 0000801366581 45 L 09 September 2013 Rematik 3,000
671 Oman 0000801433664 13 L 09 September 2013 Batuk 3,000
672 Anggi 0000801432955 6 P 09 September 2013 Ispa 3,000
673 Widaningsih 0000801432325 18 P 09 September 2013 Ispa 3,000
674 Yanto 0000801431987 30 L 09 September 2013 Batuk 3,000
675 Nurwenda 0000801367119 10 P 09 September 2013 Dermatitis 3,000
676 Suhardini 0000801366849 10 P 09 September 2013 Ispa 3,000
677 Salsiah 0000801366683 46 P 09 September 2013 Dermatitis 3,000
678 Saniah 00008023774078 60 P 09 September 2013 Ispa 3,000
679 Karmiah 0000808470845 60 P 09 September 2013 Rematik 3,000
680 Sutihat 000080151651124 35 P 09 September 2013 Gastritis 3,000
681 Okta 0000801892719 45 L 09 September 2013 Batuk 3,000
682 Mariah 0000802888561 29 P 09 September 2013 Gastritis 3,000
683 Sukaesih 0000801355533 45 P 09 September 2013 Rematik 3,000
684 Nona 0000801355601 12 P 09 September 2013 Dermatitis 3,000
685 Novita 0000801358108 6 P 09 September 2013 Batuk 3,000
686 Wahyu 0000801357952 10 L 09 September 2013 Dermatitis 3,000
687 Sarteti 0000801356226 30 P 09 September 2013 Diare 3,000
688 Azahra 0000801356589 46 P 09 September 2013 Febris 3,000
689 Ajila 0000801356106 4 P 09 September 2013 Ispa 3,000
690 Daruslan 0000801355959 48 L 09 September 2013 Rematik 3,000
691 Emah 0000801355858 30 P 09 September 2013 Dm 3,000
692 Rasman 0000801960682 58 L 09 September 2013 Diare 3,000
693 Rumhayati 00008019612299 48 P 09 September 2013 Diare 3,000
694 Masni 0000801961547 20 P 09 September 2013 Batuk 3,000
695 Mardiyah 0000801961659 20 P 09 September 2013 Febris 3,000
696 Ibnu 0000801961852 18 L 09 September 2013 Febris 3,000
697 Sanawiri 0000801961926 15 P 09 September 2013 Febris 3,000
698 Kosasih 0000801940779 66 L 09 September 2013 Dermatitis 3,000
699 Arsinah 0000801940869 51 P 09 September 2013 Dermatitis 3,000
700 Patiah 0000801941679 61 P 09 September 2013 Gastritis 3,000
701 Pahrul 0000801941769 48 L 09 September 2013 Dermatitis 3,000
702 Neni 0000801942816 49 P 09 September 2013 Myalgia 3,000
 703 Solihin 0000801993222 53 L 09 September 2013 Myalgia 3,000
704 Samlani 0000801934312 61 L 09 September 2013 Dermatitis 3,000
705 Rizki 0000801934795 10 L 09 September 2013 Dermatitis 3,000
706 Suhada 0000802665112 11 L 09 September 2013 Dermatitis 3,000
707 Muklis 0000802757327 28 L 09 September 2013 Batuk 3,000
708 Saadah 0000802757665 30 p 09 September 2013 Batuk 3,000
709 Mutmainah 0000802757709 26 P 09 September 2013 Batuk 3,000
710 Sarah 0000802755753 30 P 09 September 2013 Ispa 3,000
711 Siti 0000802755999 20 P 09 September 2013 Ispa 3,000
712 Ratna 000080178456 29 P 09 September 2013 Febris 3,000
713 Dede 00008011461 56 L 09 September 2013 Ispa 3,000
JUMLAH 330,000 60000 21000 37000 -

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 09 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
714 Andi 0000801830248 10 L 10 September 2013 Perkumsisi 3,000 4000
715 Riandika 0000803486968 14 L 10 September 2013 Hp 3,000 4000
716 Alika 000080359599 7 P 10 September 2013 Persistensi 3,000 4000
717 Sinta 0000802497277 28 P 10 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
718 Majdudin 0000803268521 8 L 10 September 2013 Vulnus 3,000 7500
719 Muhaya 0000803221728 15 L 10 September 2013 Abses 3,000 7500
720 Hasanudin 0000803234891 30 L 10 September 2013 Post Kll 3,000 7500
721 Subai 0000802726301 47 L 10 September 2013 Post Kll 3,000 15000
722 Lanip 0000802196720 70 L 10 September 2013 Hypertensi 3,000 15000
723 Nurhayati 0000802483402 55 P 10 September 2013 Rematik 3,000 3000
724 Mariah 0000802388068 60 P 10 September 2013 Rematik 3,000 3000
725 Elis 0000802509322 30 P 10 September 2013 Gastritis 3,000 3000
726 Marja 0000801801933 20 L 10 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
727 Rusmana 0000802122017 45 L 10 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
728 Desi 00008147251 22 P 10 September 2013 Tb Paru 3,000 10000
729 Sarnah 000080476245 62 P 10 September 2013 Tb Paru 3,000 10000
730 Nabila 0000801229386 5 P 10 September 2013 Febris 3,000
731 Rohman 0000802158704 6 L 10 September 2013 Febris 3,000
732 Tohir 0000803249561 27 L 10 September 2013 Ispa 3,000
733 Nuraini 0000802109569 9 P 10 September 2013 Gastritis 3,000
734 Idaz 0000801299935 7 P 10 September 2013 Ispa 3,000
735 Saepu 0000801232323 23 L 10 September 2013 Gastritis 3,000
736 Sampurna 0000802108361 18 L 10 September 2013 Gastritis 3,000
737 Juheri 0000801282148 27 L 10 September 2013 Gastritis 3,000
738 Nurheti 0000802158388 35 P 10 September 2013 Gastritis 3,000
739 Soleha 000080250636 10 P 10 September 2013 Gastritis 3,000
740 Sardi 0000801298653 30 L 10 September 2013 Batuk 3,000
741 Veri 0000802108135 27 L 10 September 2013 Batuk 3,000
742 Rido 0000801230499 17 L 10 September 2013 Dermatitis 3,000
743 Rido A 0000801865192 4 L 10 September 2013 Dermatitis 3,000
744 Nabila 0000801229386 9 P 10 September 2013 Dermatitis 3,000
745 Nurhani 0000802158412 12 P 10 September 2013 Dermatitis 3,000
746 Unaeni 0000802109924 12 P 10 September 2013 Dermatitis 3,000
747 Lamsah 0000803075894 35 P 10 September 2013 Myalgia 3,000
748 Hadijah 0000801804347 30 P 10 September 2013 Myalgia 3,000
749 Sutisna 0000802173824 35 L 10 September 2013 Myalgia 3,000
750 Arsiti 0000802760411 60 P 10 September 2013 Rematik 3,000
751 Suripah 0000802480634 27 P 10 September 2013 Batuk 3,000
752 Armaci 000080472248 60 P 10 September 2013 Rematik 3,000
753 Asmiati 0000802777421 32 P 10 September 2013 Ispa 3,000
754 Ahmad Rifai 0000802881191 4 L 10 September 2013 Ispa 3,000
755 Rumiyati 0000801882955 65 P 10 September 2013 Gastritis 3,000
756 Ruli 0000802891719 5 L 10 September 2013 Ispa 3,000
757 Ramadani 0000801349389 3 L 10 September 2013 Febris 3,000
758 Parhan 0000802485866 9 L 10 September 2013 Dermatitis 3,000
759 Siti Muplihah 0000802777994 8 P 10 September 2013 Ispa 3,000
760 Asta 0000801370776 30 L 10 September 2013 Gastritis 3,000
761 Yunita 0000802566809 8 P 10 September 2013 Febris 3,000
762 Septi 0000801371349 8 P 10 September 2013 Dermatitis 3,000
763 Sari M 0000801371946 5 P 10 September 2013 Ispa 3,000
764 Puput 0000801371698 6 P 10 September 2013 Febris 3,000
765 Joni 0000801372407 10 L 10 September 2013 Gastritis 3,000
766 Gio 0000801373678 11 L 10 September 2013 Ispa 3,000
767 Usi 0000801374117 15 P 10 September 2013 Dermatitis 3,000
768 Ahmad S 0000801374714 43 L 10 September 2013 Dm 3,000
769 Ahmad Yani 0000801374613 35 L 10 September 2013 Diare 3,000
770 Alwan 0000801397473 45 L 10 September 2013 Rematik 3,000
771 Suryati 0000801397631 40 P 10 September 2013 Rematik 3,000
772 Sopian 0000801397956 8 L 10 September 2013 Febris 3,000
773 Junariah 0000802759836 60 P 10 September 2013 Hypertensi 3,000
774 Sartini 0000801946765 49 P 10 September 2013 Febris 3,000
775 Iti 0000801947384 36 P 10 September 2013 Febris 3,000
776 Juahati 0000801997709 54 P 10 September 2013 Febris 3,000
777 Sohib 000080997312 20 L 10 September 2013 Febris 3,000
778 Sarinah 0000801997942 58 P 10 September 2013 Febris 3,000
779 Haerudin 0000801997586 31 L 10 September 2013 Febris 3,000
780 Iwan 000080998234 7 L 10 September 2013 Febris 3,000
781 Dewi 0000801998561 6 P 10 September 2013 Batuk 3,000
782 Holipah 0000801998828 34 P 10 September 2013 Batuk 3,000
783 Komala 00008099246 41 P 10 September 2013 Batuk 3,000
784 Hasbilah 00008077556719 41 L 10 September 2013 Ispa 3,000
785 Fatimah 0000802757092 15 P 10 September 2013 Ispa 3,000
786 Sapinah 0000802790177 11 P 10 September 2013 Caries 3,000
787 Rido 00008027907739 10 L 10 September 2013 Caries 3,000
788 Samsudin 0000802062134 48 L 10 September 2013 Batuk 3,000
789 Ajibah 0000802063339 36 P 10 September 2013 Batuk 3,000
790 Misna 0000803662604 39 P 10 September 2013 Myalgia 3,000
791 Lilis 0000802063686 18 P 10 September 2013 Gastritis 3,000
792 Hendra 0000802063776 28 L 10 September 2013 Febris 3,000
793 Yuswandi 0000802063989 43 L 10 September 2013 Febris 3,000
794 Sopian 0000802707370 43 L 10 September 2013 GE 3,000
795 Rusminah 000080151647399 47 P 10 September 2013 ce 3,000
796 Arsiti 0000804573624 50 P 10 September 2013 Myalgia 3,000
797 Erwati 00008051617048 32 P 10 September 2013 Periksa Hamil 3,000
798 Yudi 00008017798801 2,6 L 10 September 2013 Ispa 3,000
799 Sunarti 0000802748451 25 P 10 September 2013 Ispa 3,000
800 Rosidin 00008052641162 45 L 10 September 2013 OMA 3,000
801 Saeful 0000801780811 4 L 10 September 2013 Febris 3,000
802 Iin 00008051645173 36 P 10 September 2013 Tb 3,000
803 Endang 00008051657041 60 L 10 September 2013 Ispa 3,000
804 Enah 000080530764 41 P 10 September 2013 Post Abortus 3,000
805 Nani 0000803344061 49 P 10 September 2013 Myalgia 3,000
806 Ika 000080799180166 19 P 10 September 2013 Post Mamae 3,000
807 Hasanah 0000803304966 32 P 10 September 2013 Hypertensi 3,000
808 Herlan 0000802641178 15 L 10 September 2013 Susp Asma 3,000
809 Erni 00008078450 46 P 10 September 2013 Ispa 3,000
810 Sarmud 000080455278 34 L 10 September 2013 Ispa 3,000
811 Jumanta 000080052456 50 L 10 September 2013 Ispa 3,000
812 Doni 000080248950 52 L 10 September 2013 Ispa 3,000
813 Ida 000080561451 46 P 10 September 2013 Ispa 3,000
 814 Jajang 000080056145 44 L 10 September 2013 Ispa 3,000
815 Suparman 000080471043 40 L 10 September 2013 Myalgia 3,000
816 Ami 000080070786 30 P 10 September 2013 Ispa 3,000
817 Sipa 000080246476 5 P 10 September 2013 Diare 3,000
818 St.Saadah 0000803495092 16 P 10 September 2013 Gastritis 3,000
819 Saepul 000080780867 6 L 10 September 2013 Febris 3,000
820 Ispah 0000802944437 31 P 10 September 2013 Diare 3,000
821 Munawaroh 0000802791358 15 P 10 September 2013 Diare 3,000
822 M.Akbar 0000802077884 20 L 10 September 2013 Diare 3,000
823 Admah 000080519603 45 P 10 September 2013 Myalgia 3,000
824 Endah 000080746019 37 P 10 September 2013 Myalgia 3,000
825 Tedi 0000805465221 34 L 10 September 2013 Dermatitis 3,000
826 Ahmad 000080529569 55 L 10 September 2013 Dermatitis 3,000
827 Mahmud 000080438497 32 L 10 September 2013 Dermatitis 3,000
828 Ahmad 000080529567 64 L 10 September 2013 Dermatitis 3,000
829 Jayadi 000080328444 19 L 10 September 2013 Dermatitis 3,000
JUMLAH 348,000 52500 17000 44000 -

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 10 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
921 M.Iskak 0000803356396 27 L 12 September 2013 Hp 3,000 4000
922 Indriyani 0000805139129 3 P 12 September 2013 Hp 3,000 4000
923 Mahmud 0000802886359 27 L 12 September 2013 Hp 3,000 4000
924 Anita 0000803490221 26 P 12 September 2013 Hp 3,000 4000
925 Nanang 0000802395494 32 P 12 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
926 Tika 0000802880256 17 P 12 September 2013 Luka Lecet 3,000 7500
927 M.Faisal Akbar 0000802912037 7 L 12 September 2013 Vulnus 3,000 7500
928 Saskia 0000802872393 7 P 12 September 2013 Vulnus 3,000 7500
929 Hasanudin 0000805234891 30 L 12 September 2013 Post Kll 3,000 7500
930 Yati 0000802073035 26 P 12 September 2013 Gastritis 3,000 15000
931 Asim 0000802485696 63 L 12 September 2013 Rematik 3,000 3000
932 Subani 0000802421484 67 L 12 September 2013 Rematik 3,000 3000
933 Kartini 0000802439976 27 P 12 September 2013 Gastritis 3,000 3000
934 Tuti 0000802510176 35 P 12 September 2013 Gastritis 3,000 3000
935 Topani 0000802122794 25 P 12 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
936 Sipa 0000802124267 20 P 12 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
937 Elis 0000802829202 30 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
938 St.Rohmah 0000803433688 29 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
939 Amirudin 0000802042417 40 L 12 September 2013 Ispa 3,000
940 Apandi 0000802864293 22 L 12 September 2013 Sesak Napas 3,000
941 yayan 0000803327204 36 L 12 September 2013 Ispa 3,000
942 Romdanah 0000801691255 40 P 12 September 2013 Decom 3,000
943 Asep 000080365749 30 L 12 September 2013 Rematik 3,000
944 Halimah 0000801851374 44 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
945 Mimin 00008023103817 55 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
946 M.Padli 000080822146 9 L 12 September 2013 Ispa 3,000
947 Widi 0000802362441 4 P 12 September 2013 Febris 3,000
948 Ardi 0000802313548 18 L 12 September 2013 Gastritis 3,000
949 Albiah 0000801468916 2 P 12 September 2013 Ispa 3,000
950 Nuralia 000080379547 4 P 12 September 2013 Batuk 3,000
951 Tini 00008034965062 40 P 12 September 2013 Myalgia 3,000
952 Pahmi 0000802846247 11 L 12 September 2013 OMA 3,000
953 Rina 0000802606964 32 P 12 September 2013 Mastoiditis 3,000
954 Radit 0000802925313 11 L 12 September 2013 Dermatitis 3,000
955 Tia 0000805676194 15 P 12 September 2013 Febris 3,000
956 Aidah 0000802451877 21 P 12 September 2013 Post Kuret 3,000
957 Anita 0000805472611 16 P 12 September 2013 de 3,000
958 Novi 00008024611675 4 P 12 September 2013 Ispa 3,000
959 Ijrotussalam 000081227715 6,2 P 12 September 2013 Febris 3,000
960 Saroji 000080120055 66 L 12 September 2013 Hypertensi 3,000
961 Uriah 0000802125775 32 P 12 September 2013 Diare 3,000
962 Nani 0000801200845 27 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
963 Hediani 0000802118941 14 P 12 September 2013 Dermatitis 3,000
964 Enjuh 000080119001 68 P 12 September 2013 Hypertensi 3,000
965 Suningsih 0000802849761 20 P 12 September 2013 HPP 3,000
966 Alfin 0000802757012 45 L 12 September 2013 Post Kll 3,000
967 St.Novia 000080284045 26 P 12 September 2013 G2P1A0 H 4 mgg 3,000
968 Suhandi 0000801876941 45 L 12 September 2013 Dm 3,000
969 Yaya 0000802921553 56 L 12 September 2013 Dm 3,000
970 Kotib 0000802103453 41 L 12 September 2013 Myalgia 3,000
971 Musibin 0000802102263 6 L 12 September 2013 Febris 3,000
972 Patonah 00008021268773 13 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
973 Nureni 0000801094851 17 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
974 Amsori 0000802125775 37 L 12 September 2013 Hypertensi 3,000
975 Ahmad 0000801164518 22 L 12 September 2013 Dermatitis 3,000
976 Anis 00008020987 23 P 12 September 2013 G1P0A0 H 29 mgg 3,000
977 Sumardi 000080284574 36 L 12 September 2013 Dm 3,000
978 Kurniasih 0000801198922 38 P 12 September 2013 Myalgia 3,000
 979 Ari 0000801202544 8 L 12 September 2013 Febris 3,000
980 Resta 0000802921557 11 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
981 Joni 0000801320671 19 L 12 September 2013 Gastritis 3,000
982 Bai 0000802022951 51 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
983 Susiyati 0000801200744 12 P 12 September 2013 Dermatitis 3,000
984 Hamid 00008027917886 50 L 12 September 2013 Dm 3,000
985 Duriyatin 00008011998001 46 P 12 September 2013 Myalgia 3,000
986 Desi 0000801190001 5 P 12 September 2013 Febris 3,000
987 Mumun 000080546764 19 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
988 Adi 0000801179521 50 L 12 September 2013 Gastritis 3,000
989 Ikoh 0000802021792 38 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
990 Sawiyah 0000802023625 49 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
991 Rosnah 0000802024198 38 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
992 Mirjad 00008013081723 46 L 12 September 2013 Ispa 3,000
993 Ruslan 0000802426334 58 L 12 September 2013 Gastritis 3,000
994 Mahpud 0000802007673 41 L 12 September 2013 Gastritis 3,000
995 Sunaiyah 0000802103229 29 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
996 Nuri 000080210407 37 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
997 Tajriani 00008021174 23 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
998 Kotib 0000801162101 46 L 12 September 2013 Gastritis 3,000
999 Oman 0000801201016 25 L 12 September 2013 Gastritis 3,000
1000 Nandi 0000801184747 6 L 12 September 2013 Febris 3,000
1001 Amin 000080727375 39 L 12 September 2013 Myalgia 3,000
1002 Sarni 000080174186 42 P 12 September 2013 Myalgia 3,000
1003 Restu 0000801188188 38 L 12 September 2013 Myalgia 3,000
1004 Naim 00008021121134 23 L 12 September 2013 Caries 3,000
1005 Jaelani 00008012003782 80 L 12 September 2013 Dermatitis 3,000
1006 St.Rahayu 0000803492581 24 P 12 September 2013 Hypertensi 3,000
1007 St.Ningsih 0000801849947 20 P 12 September 2013 Hipotensi 3,000
1008 Nana 0000801751611 34 L 12 September 2013 Ispa 3,000
1009 Rista 000080175027 40 P 12 September 2013 Batuk 3,000
1010 Aminah 000080206806 38 P 12 September 2013 Batuk 3,000
1011 Sutisna 00008020083711 10 L 12 September 2013 Dermatitis 3,000
1012 Satria 000080204294 40 L 12 September 2013 Myalgia 3,000
1013 Ikbal 0000802773375 6 L 12 September 2013 Dermatitis 3,000
1014 Mudnis 000080230016 30 L 12 September 2013 Myalgia 3,000
 1015 Ariyah 000080200945 15 P 12 September 2013 Febris 3,000
1016 Tosi 0000802400638 16 L 12 September 2013 Batuk 3,000
1017 Mesa 0000802273151 4 P 12 September 2013 Batuk 3,000
1018 Nurmalasari 000080326473 7 P 12 September 2013 Febris 3,000
1019 Salamah 0000801121075 46 P 12 September 2013 Gastritis 3,000
1020 Rahayu 0000802854819 49 P 12 September 2013 Dm 3,000
1021 Robi 000080548357 29 L 12 September 2013 Myalgia 3,000
JUMLAH 303,000 45000 21000 27000 -

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 12 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati ( ..)

NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
 Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1144 Warti 0000802667441 41 P 14 September 2013 Gp 3,000 4000
1145 Dasni 0000803289071 27 P 14 September 2013 Gp 3,000 4000
1146 Jamat 00008029955984 43 L 14 September 2013 Hp 3,000 4000
1147 Purnawati 0000802495286 16 P 14 September 2013 Hp 3,000 4000
1148 Salkah 0000803213313 26 P 14 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
1149 Ending 0000802029167 41 L 14 September 2013 Abses 3,000 7500
1150 Lukman 00008032526817 10 L 14 September 2013 Vulnus 3,000 7500
1151 Udin 0000801681096 21 L 14 September 2013 Vulnus 3,000 7500
1152 Saryanah 0000801679533 40 P 14 September 2013 Vulnus 3,000 7500
1153 Sahrul 0000803215653 10 L 14 September 2013 Diare 3,000 7500
1154 Rina 0000803264488 15 P 14 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
1155 Hasanudin 0000803234891 30 L 14 September 2013 Post Kll 3,000 15000
1156 Yani 0000803306171 25 P 14 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
1157 Onih 0000802358104 50 P 14 September 2013 Rematik 3,000 3000
1158 Ahmad 0000800308341 47 L 14 September 2013 Rematik 3,000 3000
1159 Emah 0000802452093 37 P 14 September 2013 Gastritis 3,000 3000
1160 Suhartika 0000802452644 35 P 14 September 2013 Gastritis 3,000 3000
1161 Erwan 0000802125461 30 L 14 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
1162 Hadi 0000802127595 50 L 14 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
1163 M.Kotib 0000801162101 43 L 14 September 2013 Myalgia 3,000
1164 Amin 0000805830217 67 L 14 September 2013 Batuk 3,000
1165 Lahudin 0000803817595 43 L 14 September 2013 Gastritis 3,000
1166 Ema 0000805752323 27 P 14 September 2013 Ispa 3,000
1167 M.Ubaedilah 0000801159625 47 L 14 September 2013 Myalgia 3,000
1168 Eli Sukaesih 0000801149438 48 P 14 September 2013 Dermatitis 3,000
1169 Juniah 00008038503377 64 P 14 September 2013 Batuk 3,000
1170 Megi S 0000803803983 42 L 14 September 2013 Gastritis 3,000
1171 Enjuh 0000801162246 30 P 14 September 2013 Myalgia 3,000
1172 Seto 0000803751491 10 L 14 September 2013 Ispa 3,000
1173 Dadan 0000803832425 31 L 14 September 2013 Batuk 3,000
1174 M.Ramdani 0000801151836 42 L 14 September 2013 Myalgia 3,000
1175 Saadah 0000803803498 27 P 14 September 2013 Gastritis 3,000
1176 Andi 0000803163223 48 L 14 September 2013 Ispa 3,000
1177 M.Akfas 0000801160637 11 L 14 September 2013 Febris 3,000
1178 M.Didin 00008011603102 38 L 14 September 2013 Myalgia 3,000
1179 Encih 0000803755001 62 P 14 September 2013 Ispa 3,000
1180 Yahya 0000803714749 30 L 14 September 2013 Gastritis 3,000
1181 Wulansari 0000801150276 7 P 14 September 2013 Dermatitis 3,000
1182 Umi 00008005715445 30 P 14 September 2013 Gastritis 3,000
1183 Nurhalipah 0000803814658 39 P 14 September 2013 Gastritis 3,000
1184 Yadi M 0000803755179 36 L 14 September 2013 Ispa 3,000
1185 Diniyati 0000803756035 28 P 14 September 2013 Ispa 3,000
1186 Sawalan 000080446215 42 L 14 September 2013 Dm 3,000
1187 Samaji 00008042141148 31 L 14 September 2013 Gastritis 3,000
1188 Janah 00008040144704 24 P 14 September 2013 Dermatitis 3,000
1189 Laelasari 00008014112006 12 P 14 September 2013 Ispa 3,000
1190 Unang 0000801412992 40 L 14 September 2013 Susp Typoid 3,000
1191 Wulandari 0000801413212 20 P 14 September 2013 Ispa 3,000
1192 Surni 0000801405304 40 P 14 September 2013 Dm 3,000
1193 Jamanah 0000801412324 41 P 14 September 2013 Myalgia 3,000
1194 Rohman 0000802417479 32 L 14 September 2013 Batuk 3,000
1195 Arip 0000801402909 14 L 14 September 2013 Dermatitis 3,000
1196 Ati 0000801476482 16 P 14 September 2013 Dermatitis 3,000
1197 Rohim 0000802472549 18 L 14 September 2013 Ispa 3,000
1198 Sukatma 00008024477792 35 L 14 September 2013 Ispa 3,000
1199 Masniah 000080428361 38 P 14 September 2013 Gastritis 3,000
1200 Entus 0000802478271 31 L 14 September 2013 Batuk 3,000
1201 Hidrikah 00008014792101 12 P 14 September 2013 Gastritis 3,000
1202 Meaemunah 00008015249129 43 P 14 September 2013 Hypertensi 3,000
1203 Malih 0000802049625 60 P 14 September 2013 Dm 3,000
1204 Adnan 0000802054989 9 L 14 September 2013 Diare 3,000
1205 Saiyah 000080141949 32 P 14 September 2013 Myalgia 3,000
1206 Rizki 00008012602396 12 L 14 September 2013 Ispa 3,000
1207 Teguh 000080131786 46 L 14 September 2013 Myalgia 3,000
1208 M.Arip 0000802449849 40 L 14 September 2013 Febris 3,000
1209 Dimas 000080145617 9 L 14 September 2013 Dermatitis 3,000
1210 Asrap 000080241817 56 L 14 September 2013 Ispa 3,000
1211 Jana 000080250457 50 L 14 September 2013 Gastritis 3,000
1212 Hamdah 000080261456 25 P 14 September 2013 Batuk 3,000
1213 Dini 000080134676 20 P 14 September 2013 Myalgia 3,000
1214 Saadah 0000802495247 30 P 14 September 2013 Febris 3,000
1215 Tati 000080260457 46 P 14 September 2013 Hipotensi 3,000
1216 Arsad 000080261465 50 L 14 September 2013 Diare 3,000
1217 Heni 000080261459 20 P 14 September 2013 Batuk 3,000
1218 Emi 000080251767 36 P 14 September 2013 Gastritis 3,000
1219 Andi 000080241456 51 L 14 September 2013 Ispa 3,000
1220 Eni 000080145614 46 P 14 September 2013 Dermatitis 3,000
1221 Ahmad 0000802491003 40 L 14 September 2013 Febris 3,000
1222 Udin 000080137614 60 L 14 September 2013 Myalgia 3,000
1223 Samun 000080661456 46 L 14 September 2013 Hypertensi 3,000
1224 Kori 000080261457 46 P 14 September 2013 Batuk 3,000
1225 Timan 000080257564 46 L 14 September 2013 Gastritis 3,000
1226 Onih 000080240760 46 P 14 September 2013 Ispa 3,000
1227 Aditia 000080145747 30 L 14 September 2013 Dermatitis 3,000
1228 Irvan 0000802491603 37 L 14 September 2013 Febris 3,000
1229 Eva 000080137614 24 P 14 September 2013 Myalgia 3,000
1230 Dani 000080261478 46 L 14 September 2013 Batuk 3,000
1231 Harim 000080257456 56 L 14 September 2013 Gastritis 3,000
1232 Sarnah 000080476345 55 P 14 September 2013 Myalgia 3,000
1233 Hasanah 0000801423917 43 P 14 September 2013 Myalgia 3,000
1234 Ending 000080302514 41 L 14 September 2013 Gp 3,000
1235 Yayat 000080330284003 55 L 14 September 2013 Pembengkakan Kelenjar 3,000
1236 Rita 0000803469554 31 P 14 September 2013 Typoid 3,000
1237 Aris 0000802862868 5,8 L 14 September 2013 Batuk 3,000
1238 Lilis 0000802654057 13 P 14 September 2013 Caries 3,000
1239 Misnani 0000807656887 41 P 14 September 2013 Gastritis 3,000
1240 Anton 0000801611267 8 L 14 September 2013 Ispa 3,000
1241 Hamidah 000080498941 2,5 P 14 September 2013 Diare 3,000
1242 Suhendar 0000807537168 13 L 14 September 2013 Dermatitis 3,000
1243 Sariah 0000801760162 35 P 14 September 2013 Ispa 3,000
1244 Asbah 000080467711 70 P 14 September 2013 Hypertensi 3,000
1245 Sarikah 0000801678944 55 P 14 September 2013 Rematik 3,000
 1246 Junaeni 000080641617 73 P 14 September 2013 Rematik 3,000
1247 Sunaiah 0000802641599 51 P 14 September 2013 Caries 3,000
1248 Reni 00008027771 42 P 14 September 2013 Gastritis 3,000
1249 Herlina 00008022611789 20 P 14 September 2013 Gastritis 3,000
1250 Komarudin 000080126411677 37 L 14 September 2013 Ispa 3,000
1251 Salim 0000802412781 65 L 14 September 2013 Gastritis 3,000
1252 Reni 000080161159 9 P 14 September 2013 Farotitis 3,000
1253 Mutiara 0000802426117 6 P 14 September 2013 Abses 3,000
1254 Aen 00008014612241 3 P 14 September 2013 Ispa 3,000
1255 Yulianti 0000802611671 35 P 14 September 2013 Diare 3,000
1256 Dimas 00008023762416 7 L 14 September 2013 Dermatitis 3,000
1257 Pian 0000802141733 23 L 14 September 2013 Febris 3,000
1258 Rukiyah 000080411671 55 P 14 September 2013 Gastritis 3,000
1259 Iyah 000080411617 42 P 14 September 2013 Gastritis 3,000
1260 Salbiah 0000803438504 40 P 14 September 2013 Hypertensi 3,000
1261 Paisal 0000802045236 12 L 14 September 2013 Diare 3,000
1262 Ani 0000802027602 22 P 14 September 2013 Dermatitis 3,000
1263 Marsinah 00008018028306 43 P 14 September 2013 Ispa 3,000
1264 Suheri 0000805449346 27 L 14 September 2013 Batuk 3,000
1265 Nurhayati 0000802625044 23 P 14 September 2013 Myalgia 3,000
1266 Hasan 0000807710417 46 L 14 September 2013 Gastritis 3,000
1267 Sariani 000080213499 47 P 14 September 2013 Gastritis 3,000
1268 Nani 0000802031371 49 P 14 September 2013 Myalgia 3,000
1269 Bani 000080933984 44 L 14 September 2013 Batuk 3,000
1270 Suharti 000080215459 50 P 14 September 2013 Ispa 3,000
1271 Sawiah 00008013174678 68 P 14 September 2013 Dermatitis 3,000
1272 Adrian 0000802616152 25 L 14 September 2013 Diare 3,000
1273 Nurdeni 0000803620315 7,6 L 14 September 2013 Ispa 3,000
1274 Hanapi 0000801716083 42 L 14 September 2013 Hypertensi 3,000
1275 Ilham 000080283089 2 L 14 September 2013 Febris 3,000
JUMLAH 396,000 82500 21000 27000 -
JUMLAH TOTAL 6,831,000 1,485,000 539,000 939,000 75,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
 Mengetahui, Kalanganyar, 14 September 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
No.URU UMUR TANGGAL
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA
T (Thn) KUNJUNGAN
 No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1276 Jumanta 0000802611671 42 L 16 September 2013 Gp 3,000 4000
1277 Nuryana 0000801855685 36 P 16 September 2013 Gp 3,000 4000
1278 Aliah 0000802519918 20 P 16 September 2013 Hp 3,000 4000
1279 Yudi 0000802179911 29 L 16 September 2013 Hp 3,000 4000
1280 Endah 0000803468665 32 P 16 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
1281 Dedi 0000803303919 29 L 16 September 2013 Post Kll 3,000 7500
1282 Jatim 0000803301175 18 L 16 September 2013 Post Kll 3,000 7500
1283 Waki'ah 0000803249324 50 P 16 September 2013 Abses 3,000 7500
1284 Nurlita 000080276447 8,7 P 16 September 2013 Vulnus 3,000 7500
1285 Ending 0000802029167 41 L 16 September 2013 Abses 3,000 7500
1286 M.Sopian 0000803217813 10 L 16 September 2013 Diare 3,000 7500
1287 Hasanudin 0000803234891 30 L 16 September 2013 Post Kll 3,000 15000
1288 Maryam 0000802511379 27 P 16 September 2013 Gastritis 3,000 3000
1289 Risti 0000802513498 19 P 16 September 2013 Gastritis 3,000 3000
1290 Priska 0000802128352 19 P 16 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
1291 Sopian 0000802151041 45 L 16 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
1292 Madyasin 0000802308622 65 L 16 September 2013 Rematik 3,000 3000
1293 Hasan 0000802377481 65 L 16 September 2013 Rematik 3,000 3000
1294 Nana 0000802720556 18 L 16 September 2013 Batuk 3,000
1295 Karta 0000801484661 60 L 16 September 2013 Myalgia 3,000
1296 Asmah 0000801454828 40 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1297 Dayat 0000801985774 39 L 16 September 2013 Batuk 3,000
1298 Amelina 000080148029 6 P 16 September 2013 Febris 3,000
1299 Bayu 0000801487226 11 L 16 September 2013 Febris 3,000
1300 Marhamah 0000801407542 41 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1301 Dede 0000801408725 29 L 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1302 St.Salmah 00008002562861 32 P 16 September 2013 Batuk 3,000
1303 Mia Amelia 0000801756805 8 P 16 September 2013 Febris 3,000
1304 Sahroni 00008002562243 10 L 16 September 2013 Febris 3,000
1305 Saprah 0000802642644 32 P 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1306 Ogi Prayogi 0000802042902 8 L 16 September 2013 Febris 3,000
1307 Munah 0000801202905 32 P 16 September 2013 Batuk 3,000
1308 Herawati 000080072420611 13 P 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1309 Pendi 0000801776226 28 L 16 September 2013 Batuk 3,000
1310 Mulyadi 0000800776621 30 L 16 September 2013 Batuk 3,000
1311 Dedeh 0000800220054 40 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1312 Sarinah 0000807720394 6 P 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1313 Arsudin 0000801763108 45 L 16 September 2013 OMA 3,000
1314 Adim R 0000800752001 12 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1315 Lelis 0000801486299 20 P 16 September 2013 Ispa 3,000
1316 Heri 0000801486729 18 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1317 Hayati 0000801275806 20 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1318 Fatimah 0000800773987 29 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1319 Asep 0000800756229 19 L 16 September 2013 Gastritis 3,000
1320 Deni 0000801813993 20 L 16 September 2013 Gastritis 3,000
1321 Lilis Suryani 0000801813461 40 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1322 Muhaemin 0000801812561 40 L 16 September 2013 Hypertensi 3,000
1323 Hiliyatun 0000801526904 10 P 16 September 2013 Febris 3,000
1324 M.Yazri 0000802524539 12 L 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1325 Saadah 0000801370563 45 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1326 Fajri 00008054653464 3 bln L 16 September 2013 Varicella 3,000
1327 Murni 0000802541261 35 P 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1328 Utiah 000080283828 55 P 16 September 2013 Rematik 3,000
1329 St.Maryam 0000801370642 30 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1330 Yusuf 0000802299565 6 bln L 16 September 2013 Ispa 3,000
1331 Parinah 0000802831533 25 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1332 Jasiah 00008022983954 45 P 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1333 Septia 0000801053475 10 bln P 16 September 2013 Ispa 3,000
1334 Nining 000080424211 26 P 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1335 St.Yayan 00008051651 27 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1336 Basar 0000801378326 50 L 16 September 2013 Gastritis 3,000
1337 Nadila 0000802832365 25 P 16 September 2013 Ispa 3,000
1338 St.Hoirunisa 0000802869167 12 P 16 September 2013 Ispa 3,000
1339 Murti 000080470877 65 P 16 September 2013 Febris 3,000
1340 Asih 0000801820304 40 P 16 September 2013 Febris 3,000
1341 Arsih 0000802760411 60 P 16 September 2013 Ispa 3,000
1342 Hernawati 0000802872009 25 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1343 Juariah 0000802759836 60 P 16 September 2013 Batuk 3,000
1344 Arsenah 0000800474825 55 P 16 September 2013 Batuk 3,000
1345 Ani Yuliani 0000802617748 24 P 16 September 2013 Batuk 3,000
1346 Sandi 0000801365681 5 P 16 September 2013 Febris 3,000
1347 Nuraeni 0000802777871 40 P 16 September 2013 Dm 3,000
1348 Nurlia 0000802499804 20 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1349 Saroh 0000803348458 19 P 16 September 2013 Batuk 3,000
1350 Yayan 0000803348561 17 L 16 September 2013 Batuk 3,000
1351 Suhendar 0000803350181 15 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1352 Nana 0000803347817 50 L 16 September 2013 Myalgia 3,000
1353 Ecin 0000803347446 48 P 16 September 2013 Diare 3,000
1354 Nina Fitriani 0000802716895 14 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1355 Hadi Rusmana 0000802714522 18 L 16 September 2013 Batuk 3,000
1356 Nurhakim 0000802714408 21 L 16 September 2013 Febris 3,000
1357 Maesaroh 0000802714241 44 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1358 Musnan 0000802113928 10 L 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1359 Anis 0000802113546 14 P 16 September 2013 Batuk 3,000
1360 Janah 0000802113491 15 P 16 September 2013 Exim 3,000
1361 Jamin 0000802113063 16 L 16 September 2013 Gastritis 3,000
1362 Onih 0000802112771 44 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1363 Jariah 0000802112499 49 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1364 Riki 0000802070537 9 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1365 Resa Aulia 000080270515 14 P 16 September 2013 Conjungitivitis 3,000
1366 Muhayat 0000802069997 16 L 16 September 2013 Febris 3,000
1367 Encum 000080269661 43 P 16 September 2013 Dm 3,000
1368 Alim Gunawan 0000802069468 45 L 16 September 2013 Myalgia 3,000
1369 Eka 0000802025098 15 P 16 September 2013 Batuk 3,000
1370 Sunaryo 0000803330954 48 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1371 Anah 0000802023581 50 P 16 September 2013 Hypertensi 3,000
1372 Eha 0000802023952 19 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1373 Suhadi 0000802024582 54 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1374 Dila 0000802024817 17 P 16 September 2013 Dismenorhoe 3,000
1375 Yusuf 0000802317644 24 L 16 September 2013 Diare 3,000
1376 Masamah 0000802115675 40 P 16 September 2013 Hypertensi 3,000
1377 Sohib 0000802981449 52 L 16 September 2013 Myalgia 3,000
1378 Rostiana 0000802335611 36 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1379 Rohimah 0000802153416 33 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1380 Lulis 0000802659058 23 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1381 Hendriyani 0000802113941 14 L 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1382 Muhibin 0000802102263 6 L 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1383 Ipan 0000801874719 13 L 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1384 Suhanah 0000802981484 50 P 16 September 2013 Batuk 3,000
1385 Suhandi 0000801820941 53 L 16 September 2013 Batuk 3,000
1386 Seril 0000802150918 5 P 16 September 2013 Batuk 3,000
1387 Ajiji 0000802102702 5 L 16 September 2013 Batuk 3,000
1388 Bayani 0000802246511 5 L 16 September 2013 Batuk 3,000
1389 Emi 0000802113524 17 P 16 September 2013 Batuk 3,000
1390 Hari Subagya 0000801873527 20 L 16 September 2013 Gastritis 3,000
1391 Sudarti 0000802982619 18 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1392 Sopian 0000802120961 7 L 16 September 2013 Gastritis 3,000
1393 Kotib 0000802103455 46 L 16 September 2013 Gastritis 3,000
1394 Juheni 0000803046295 70 P 16 September 2013 Ispa 3,000
1395 Jaenudin 0000802982439 21 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1396 Rian 0000802153923 10 L 16 September 2013 Febris 3,000
1397 Jumri 0000802982744 16 L 16 September 2013 Diare 3,000
1398 Juha 0000801232773 45 P 16 September 2013 Caries 3,000
1399 Jainah 0000802108260 47 P 16 September 2013 Hypertensi 3,000
1400 Padlan 0000803808977 11 L 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1401 A.Hanapi 0000803772281 52 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1402 Aisyah NF 0000803804556 29 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1403 M.lutfi 0000801160198 12 L 16 September 2013 Febris 3,000
1404 M.Hasyim 0000801158477 66 L 16 September 2013 Myalgia 3,000
1405 Irfa 000080376185 16 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1406 Sarni 0000801166331 64 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1407 Novia Erlinda 0000803717076 27 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1408 Ardi R 0000803810362 50 L 16 September 2013 Gastritis 3,000
1409 Desti 000080378117 11 P 16 September 2013 Ispa 3,000
1410 Ahmad Gozali 0000801164518 60 L 16 September 2013 Myalgia 3,000
1411 Erna A 0000803827677 30 P 16 September 2013 Batuk 3,000
1412 Sarnaja 0000803809293 66 L 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1413 Ade Mainah 0000801162791 48 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1414 Alan Permana 0000803810362 32 L 16 September 2013 Gastritis 3,000
1415 Risto 0000803766288 6 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1416 Rohati 0000803809664 38 P 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1417 Jumenah 00008011865881 51 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1418 Bima Ayratijo 0000803822734 38 L 16 September 2013 Batuk 3,000
1419 Eni 0000803815086 27 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1420 Dias 0000803757879 7 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1421 Juhaeni 0000801159063 60 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1422 M.Ridwan 0000802411672 9 L 16 September 2013 Gastritis 3,000
1423 Julfikar 0000802411671 2,8 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1424 Nurdin 00008024115974 62 L 16 September 2013 Kontrol 3,000
1425 Tati 0000802411569 42 P 16 September 2013 Diare 3,000
1426 Purni 0000851652935 56 L 16 September 2013 CHF 3,000
1427 Masni 0000802611657 65 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1428 Ade 0000802411672 9 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1429 Ida 0000802611652 31 P 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1430 Niata 0000802611678 13 P 16 September 2013 Caries 3,000
1431 Idun 0000802611675 34 P 16 September 2013 Ispa 3,000
1432 Sri 0000802498066 20 P 16 September 2013 Benjolan Di pydra kiri 3,000
1433 Jumaenah 0000802013681 55 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1434 Fahri 0000802071099 4 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1435 Rumyati 0000805611279 43 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1436 Masaeni 0000802411652 43 P 16 September 2013 Gastritis 3,000
1437 Nurhayah 00008022611675 4 P 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1438 Muflihah 0000803645047 26 P 16 September 2013 Susp FAM 3,000
1439 Sasmi 0000801959512 47 P 16 September 2013 Dyspnoe 3,000
1440 Majudin 000080241671 11 L 16 September 2013 Gastritis 3,000
1441 Agus 0000802726132 46 P 16 September 2013 Ispa 3,000
1442 Yani 0000851657525 29 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
1443 M.Perdiansyah 00008051657547 3 L 16 September 2013 Ispa 3,000
1444 Nani 0000802675629 20 P 16 September 2013 G2P1A0 H 16 mgg 3,000
1445 Maryam 0000801472038 70 P 16 September 2013 Hypertensi 3,000
1446 Asep 0000801494241 45 L 16 September 2013 Dm 3,000
1447 Euis 000080265386 49 P 16 September 2013 Dermatitis 3,000
1448 Defi 0000801407406 25 P 16 September 2013 Febris 3,000
1449 Mutini 0000802191791 37 P 16 September 2013 Myalgia 3,000
 JUMLAH 522,000 60000 21000 27000 -
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 16 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati NIP.
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1450 Wahyu 0000801868836 8 L 17 September 2013 Persistensi 3,000 4000
1451 Muhamad Iwan 0000802202951 46 L 17 September 2013 Gp 3,000 4000
1452 Naimah 0000802174656 34 P 17 September 2013 Hp 3,000 4000
1453 Atis 0000801314155 27 L 17 September 2013 Hp 3,000 4000
1454 Sumiati 0000802894432 21 P 17 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
1455 Dima 0000851645342 18 P 17 September 2013 Vulnus 3,000 7500
1456 Marhamah 0000802733534 62 P 17 September 2013 Vulnus 3,000 7500
1457 Yani 0000803306171 25 P 17 September 2013 V.Laceratum 3,000 7500
1458 Haril 0000803282319 20 L 17 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
1459 Memed 0000802359191 50 L 17 September 2013 Rematik 3,000 3000
1460 Sarinah 0000802361395 67 P 17 September 2013 Rematik 3,000 3000
1461 Suheti 0000802513833 31 P 17 September 2013 Gastritis 3,000 3000
1462 Dinah 0000802294874 30 P 17 September 2013 Gastritis 3,000 3000
1463 Dede Sopiyana 0000802131243 51 P 17 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
1464 Aldi 0000802133223 35 L 17 September 2013 Periksa Kesehatan 3,000 7500
1465 Juheni 0000801995027 50 P 17 September 2013 Susp Tb 3,000 10000
1466 Aas 0000801994566 35 P 17 September 2013 Susp Tb 3,000 10000
1467 Upik 0000803798458 32 L 17 September 2013 Ispa 3,000
1468 Salsa 0000801173799 8 P 17 September 2013 Febris 3,000
1469 Umu 0000803796581 48 P 17 September 2013 Ispa 3,000
1470 Maesaroh 0000801155704 50 P 17 September 2013 Myalgia 3,000
1471 Abdul Rohman 0000803807526 60 L 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1472 Tugino 0000803826854 47 L 17 September 2013 Batuk 3,000
1473 Alfian 0000801177693 5 L 17 September 2013 Febris 3,000
1474 M.Kristal 0000803820677 9 L 17 September 2013 Batuk 3,000
1475 Mamah 0000803714747 40 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1476 Ari Akbar 0000803809888 36 L 17 September 2013 Gastritis 3,000
1477 Sarbini 000083796063 56 P 17 September 2013 Ispa 3,000
1478 Rodiah 0000803807651 56 P 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1479 Riri Sudilah 0000803824429 36 P 17 September 2013 Batuk 3,000
1480 Asep Junaedi 0000801156846 37 L 17 September 2013 Myalgia 3,000
1481 Sifa Fadilah 0000803807921 8 P 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1482 St.Rodiyah 000080384422 30 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1483 Oji 0000803686836 29 L 17 September 2013 Ispa 3,000
1484 Diki 0000801185005 7 L 17 September 2013 Febris 3,000
1485 Hanapi S 0000803805118 36 L 17 September 2013 Gastritis 3,000
1486 Agus Rizki 000083773923 17 L 17 September 2013 Ispa 3,000
1487 Neneng Suherti 0000803818888 35 P 17 September 2013 Batuk 3,000
1488 Yuni 0000802355387 9 P 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1489 Hadijah 0000802353317 54 P 17 September 2013 Myalgia 3,000
1490 Didah 0000801934492 20 P 17 September 2013 Ispa 3,000
1491 Sayanah 0000801933671 46 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1492 Eka 0000802416835 11 P 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1493 Arja 0000801933377 58 L 17 September 2013 Gastritis 3,000
1494 Risa 0000802013984 9 P 17 September 2013 caries 3,000
1495 Misdin 0000802013174 5 L 17 September 2013 Diare 3,000
1496 Mustakim 0000802012926 50 L 17 September 2013 Myalgia 3,000
1497 Rita 0000802416521 10 P 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1498 Mulyana 0000802386437 28 L 17 September 2013 Batuk 3,000
1499 Mulyanah 0000802355038 34 P 17 September 2013 Myalgia 3,000
1500 Tomi 00008023554476 11 L 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1501 Nurman 0000802012871 41 L 17 September 2013 Myalgia 3,000
1502 Nurhalimah 0000802354913 47 P 17 September 2013 Myalgia 3,000
1503 Bakri 0000802354645 9 L 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1504 Fatimah 0000802354599 16 P 17 September 2013 Febris 3,000
1505 Armin 0000802354555 50 L 17 September 2013 Myalgia 3,000
1506 Mahpudin 00008023554353 5 L 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1507 Edi 0000802354162 39 L 17 September 2013 Hypertensi 3,000
1508 Payumi 0000802353835 40 L 17 September 2013 Myalgia 3,000
1509 Juriah 0000802353374 61 P 17 September 2013 Dm 3,000
1510 Umaedi 0000802012026 27 L 17 September 2013 Myalgia 3,000
1511 Rohati 0000802011644 4 P 17 September 2013 Ispa 3,000
1512 Muhjin 0000802010924 36 L 17 September 2013 Myalgia 3,000
1513 Damayanti 0000801431811 32 P 17 September 2013 Cholelrfutapis 3,000
1514 Saroh 0000802611671 38 P 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1515 Ardi 0000802611712 18 L 17 September 2013 Belpasi 3,000
1516 St.Saadah 0000802611789 46 P 17 September 2013 Hypertensi 3,000
1517 Pitriah 0000802411671 25 P 17 September 2013 Imunisasi TT 3,000
1518 Handi 000080711605 17 L 17 September 2013 Ispa 3,000
1519 Sadiah 0000802611726 40 P 17 September 2013 Flu 3,000
1520 Nabia 0000802611795 5 P 17 September 2013 Diare 3,000
1521 Kansir 0000801611772 14 L 17 September 2013 Ispa 3,000
1522 Neni 0000802611672 24 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1523 Jaeni 0000802611725 45 P 17 September 2013 Hypertensi 3,000
1524 Suripah 0000803116728 25 P 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1525 Mega 00008032711 2,4 P 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1526 Anah 0000851652542 24 P 17 September 2013 Batuk 3,000
1527 Nurmakiah 0000802611421 22 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1528 Yunisa 0000802785783 3,4 P 17 September 2013 Ispa 3,000
1529 Ibnu 0000801202838 1,8 L 17 September 2013 Ispa 3,000
1530 Fitri 0000802611451 19 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1531 Desi 0000802611672 20 P 17 September 2013 TBC 3,000
1532 Ruslah 0000813763214 27 P 17 September 2013 TBC 3,000
1533 Alijah 0000802653849 42 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1534 Warti 0000802667441 41 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1535 Saroh 0000803348458 40 P 17 September 2013 Cojungtivitis 3,000
1536 Juni S 0000802588781 20 P 17 September 2013 Dermatitis 3,000
1537 Suprah 0000800548708 73 P 17 September 2013 Hypertensi 3,000
1538 Munawaroh 0000802611918 23 P 17 September 2013 Imunisasi TT 3,000
1539 Fanjiah 0000802794284 31 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1540 Nopi 0000802611791 42 P 17 September 2013 Batuk 3,000
1541 Ade Jaya 0000802711628 49 L 17 September 2013 Tb Paru 3,000
1542 Zani 000080261172 20 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1543 Masnah 00008026116251 39 P 17 September 2013 Myalgia 3,000
1544 Siti 0000800521897 17 P 17 September 2013 Myalgia 3,000
1545 Yusni 0000802049949 59 P 17 September 2013 Cepalgia 3,000
1546 Isah 000080273608 45 P 17 September 2013 Cepalgia 3,000
1547 Mas'ud 0000801431522 40 L 17 September 2013 Myalgia 3,000
1548 Palah 00008026116721 2,6 P 17 September 2013 Ispa 3,000
1549 Tarsinah 0000806116712 50 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1550 Marisya 0000805611672 8 bln P 17 September 2013 Ispa 3,000
1551 Murtad 00008021154856 18 L 17 September 2013 Hemaptoe 3,000
1552 Acih 0000802611671 52 P 17 September 2013 Ispa 3,000
1553 Nuriah 0000802200453 60 P 17 September 2013 Abses 3,000
1554 Ita 0000802411672 17 P 17 September 2013 G1P0A0 H 24 mgg 3,000
1555 Sri 000080261142 27 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1556 M.Fadli 0000802611646 6 L 17 September 2013 Febris 3,000
1557 Eni 0000801741576 32 P 17 September 2013 Ispa 3,000
1558 Encep 0000801788804 27 L 17 September 2013 Skizofremia 3,000
1559 Yayat 0000803328906 55 L 17 September 2013 Rematik 3,000
1560 Hadi 0000802611672 19 L 17 September 2013 Ispa 3,000
1561 Albian 0000801755916 2,5 L 17 September 2013 Febris 3,000
 1562 Sartian 0000802100351 59 L 17 September 2013 Gastritis 3,000
1563 Nurhasanah 000080288472 27 P 17 September 2013 Ispa 3,000
1564 Lusi 0000801374116 2,2 P 17 September 2013 Batuk 3,000
1565 Nadi 0000802031398 18 L 17 September 2013 Myalgia 3,000
1566 Anah 00008803127651 43 P 17 September 2013 Ispa 3,000
1567 Rohaedah 00008011268 22 P 17 September 2013 Gastritis 3,000
1568 Andini 0000803125236 2,6 P 17 September 2013 Febris 3,000

JUMLAH 357,000 37500 21000 47000 -

KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 17 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati NIP.
NIP. 19801222 200604 2 009
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1569 Suryanto 00008051648429 28 L 18 September 2013 Gp 3,000 4000
1570 Sarmah 0000802424799 35 P 18 September 2013 Gp 3,000 4000
1571 Munawaroh 0000801321333 22 P 18 September 2013 Hp 3,000 4000
1572 Sarifah 0000801298899 30 P 18 September 2013 Hp 3,000 4000
1573 Ruli 0000802891719 18 L 18 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
1574 Yani 0000803306171 25 P 18 September 2013 V.Laceratum 3,000 7500
1575 Dede 0000803604216 20 L 18 September 2013 Luka Lecet 3,000 7500
1576 Lidia 0000802743171 9 P 18 September 2013 Vulnus 3,000 7500
1577 Sam'un 0000803533825 26 L 18 September 2013 Abses 3,000 7500
1578 Supriadi 0000802831735 47 L 18 September 2013 Luka Lecet 3,000 7500
1579 Amah 0000801966655 43 P 18 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
1580 Aceng 0000802361766 57 L 18 September 2013 Rematik 3,000 3000
1581 Adrat 0000802361812 70 L 18 September 2013 Rematik 3,000 3000
1582 Nurwita 0000802289046 20 P 18 September 2013 Gastritis 3,000 3000
1583 Daniah 0000802295594 28 P 18 September 2013 Gastritis 3,000 3000
1584 Risna 0000802133706 27 P 18 September 2013 Pemeriksa Kesehatan 3,000 7500
1585 Diana 0000802136619 26 P 18 September 2013 Pemeriksa Kesehatan 3,000 7500
1586 Sadeli 0000801997075 55 P 18 September 2013 Susp Tb 3,000 10000
1587 Juneni 00008019950271 20 P 18 September 2013 Susp Tb 3,000 10000
1588 Sadeh 0000801997075 55 P 18 September 2013 Susp Tb 3,000 10000
1589 Aas 0000801994566 35 L 18 September 2013 Susp Tb 3,000 10000
1590 Juni 0000801299029 13 P 18 September 2013 Batuk 3,000
1591 M.Jejen 0000801209745 46 L 18 September 2013 Batuk 3,000
1592 M.Ajiji 00008012059006 42 L 18 September 2013 Gastritis 3,000
1593 M.Sutisna 00008012019052 30 L 18 September 2013 Dermatitis 3,000
1594 Rusminah 0000801800224 30 P 18 September 2013 Myalgia 3,000
1595 St Fatmawati 0000801814978 15 P 18 September 2013 Ispa 3,000
1596 Rosid 0000805206643 8 P 18 September 2013 Ispa 3,000
1597 Benca 0000801402876 36 L 18 September 2013 Myalgia 3,000
1598 Ningrum 0000801463408 30 P 18 September 2013 Gastritis 3,000
1599 Adeni 0000801407948 11 L 18 September 2013 Ispa 3,000
1600 Deni 0000802464092 16 L 18 September 2013 Ispa 3,000
1601 Jamin 0000801467068 36 L 18 September 2013 Ispa 3,000
1602 Emad 0000801415802 46 L 18 September 2013 Gastritis 3,000
1603 Kasih 0000801425846 8 P 18 September 2013 Gastritis 3,000
1604 Badri 0000801438559 24 L 18 September 2013 Susp Tb 3,000
1605 Sumi 0000801468504 30 P 18 September 2013 Dermatitis 3,000
1606 Ahmad 0000801461363 40 L 18 September 2013 Dermatitis 3,000
1607 Biah 0000802355387 38 P 18 September 2013 Myalgia 3,000
1608 Nurul 0000801831825 8 P 18 September 2013 Batuk 3,000
1609 Mamat 0000801462423 51 L 18 September 2013 Myalgia 3,000
1610 Ayusi 0000801473236 10 P 18 September 2013 Febris 3,000
1611 Moch, Sobur 0000801257214 43 L 18 September 2013 Dermatitis 3,000
1612 Anen 00008014630248 40 P 18 September 2013 Ispa 3,000
1613 Nurnini 0000802616196 16 P 18 September 2013 Ispa 3,000
1614 Dulias 0000803072823 43 P 18 September 2013 Myalgia 3,000
1615 Apip 0000803043545 6 L 18 September 2013 Batuk 3,000
1616 Amin 0000802273375 30 L 18 September 2013 Myalgia 3,000
1617 Rosid 0000803073554 14 P 18 September 2013 Batuk 3,000
1618 Badri 0000803197629 7 L 18 September 2013 Dermatitis 3,000
1619 Deni 0000802321582 5 L 18 September 2013 Batuk 3,000
1620 M.Aripin 0000803198647 5 L 18 September 2013 Dermatitis 3,000
1621 Sarnah 0000803000885 42 P 18 September 2013 Batuk 3,000
1622 Uriah 0000802125854 32 P 18 September 2013 Dermatitis 3,000
1623 Wiwin 0000802248513 23 P 18 September 2013 Batuk 3,000
1624 Lusi 000080255288 8 P 18 September 2013 Gastritis 3,000
1625 St Sopiani 0000802320759 23 P 18 September 2013 Ispa 3,000
1626 Eni 0000802318511 23 P 18 September 2013 Gastritis 3,000
1627 Rahmawati 0000802274657 9 P 18 September 2013 Ispa 3,000
1628 Ari 0000802232875 4 L 18 September 2013 Febris 3,000
1629 Ajiji 0000803094208 12 L 18 September 2013 Ispa 3,000
1630 Marsudi 0000803008923 29 L 18 September 2013 Febris 3,000
1631 M.Sarhani 00008030009878 11 L 18 September 2013 Febris 3,000
1632 Muntaah 0000803093163 35 P 18 September 2013 Hypertensi 3,000
1633 St Jumanah 0000801290682 26 P 18 September 2013 Gastritis 3,000
1634 Arta 0000801257258 30 L 18 September 2013 Dermatitis 3,000
1635 Jamiin 0000801757811 47 L 18 September 2013 Gastritis 3,000
1636 Aruni 0000801298524 30 P 18 September 2013 Batuk 3,000
1637 Syahrul 0000802009675 38 L 18 September 2013 Batuk 3,000
1638 Deni 0000801932072 40 L 18 September 2013 Myalgia 3,000
1639 Desi 0000802693462 35 P 18 September 2013 Febris 3,000
1640 Enjen 0000802692246 51 L 18 September 2013 Myalgia 3,000
1641 Enah 0000802692977 49 P 18 September 2013 Myalgia 3,000
1642 Oming 0000802693348 19 L 18 September 2013 Febris 3,000
1643 Ocim 0000803693405 38 L 18 September 2013 Gastritis 3,000
1644 Yeti 0000801923084 38 P 18 September 2013 Febris 3,000
1645 Deri 0000801923286 18 L 18 September 2013 Dermatitis 3,000
1646 Risa 0000801923815 16 P 18 September 2013 Gastritis 3,000
1647 Hari 0000801424434 10 L 18 September 2013 Batuk 3,000
1648 Sukatni 0000801999538 40 P 18 September 2013 Myalgia 3,000
1649 M.Mansyur 0000801999628 43 L 18 September 2013 Myalgia 3,000
1650 Siti Jaojah 0000802000552 34 P 18 September 2013 Diare 3,000
1651 Aman 0000802611412 47 L 18 September 2013 Gastritis 3,000
1652 Soniya 00008051651978 38 P 18 September 2013 Febris 3,000
1653 A.Haerudin 0000801759712 13 L 18 September 2013 Ispa 3,000
1654 Sarmanah 0000805131336 17 P 18 September 2013 G1P0A0 H 15 mgg 3,000
1655 Sukriah 0000802466886 60 P 18 September 2013 Gastritis 3,000
1656 Enah 000080530504 41 P 18 September 2013 Hypertensi 3,000
1657 Tasi 00008055775513 23 P 18 September 2013 Cepalgia 3,000
1658 Akmaludin 0000801771107 9 L 18 September 2013 Dermatitis 3,000
1659 Salim 000080478236 70 L 18 September 2013 Batuk 3,000
1660 Hani 00008021622731 63 L 18 September 2013 Katarak 3,000
1661 Irus 0000802322392 38 L 18 September 2013 Gastritis 3,000
1662 A.Mubarok 0000801777101 2,2 L 18 September 2013 Batuk 3,000
1663 Ending 0000802611611 41 L 18 September 2013 Febris 3,000
1664 Pitri 0000802327667 7 P 18 September 2013 Susp Tb 3,000
1665 Murni 0000802714598 35 P 18 September 2013 Myalgia 3,000
1666 Uban 0000803468564 2,6 L 18 September 2013 Ispa 3,000
1667 Masnah 0000802522416 50 P 18 September 2013 Diare 3,000
1668 Ahmad 0000803049916 73 P 18 September 2013 Cbp 3,000
1669 Asmiati 0000802611415 30 P 18 September 2013 Hypertensi 3,000
1670 Suhendi 00008015070941 41 L 18 September 2013 Dm 3,000
1671 Anisa 000080445042 50 P 18 September 2013 Batuk 3,000
1672 Oji 0000805750177 14 L 18 September 2013 Myalgia 3,000
1673 Dedeh 000080129923 38 P 18 September 2013 Ispa 3,000
1674 Juherman 0000802877884 35 L 18 September 2013 Gastritis 3,000
1675 Saepul 0000802154595 30 L 18 September 2013 Myalgia 3,000
1676 Ade 0000801915579 3 L 18 September 2013 Ispa 3,000
1677 Junariah 000080348703 28 P 18 September 2013 Gastritis 3,000
1678 Nurdiah 0000801340252 5 P 18 September 2013 Batuk 3,000
1679 Alwiah 0000802924683 6 P 18 September 2013 Dermatitis 3,000
1680 Rohati 000080523731 3 P 18 September 2013 Febris 3,000
1681 Hendri 00008015262751 5 L 18 September 2013 Diare 3,000
1682 Yusuf 000080236893 60 L 18 September 2013 Myalgia 3,000
1683 Udong 0000802134023 4 L 18 September 2013 OMP 3,000
1684 Warnata 0000802943684 55 P 18 September 2013 DM 3,000
1685 Agung 0000802063315 6 L 18 September 2013 Myalgia 3,000
1686 Hilmi 0000801892539 4 L 18 September 2013 Batuk 3,000
1687 Endah 0000805725041 11 P 18 September 2013 Ispa 3,000
1688 Ahmad Sopian 00008011830821 37 L 18 September 2013 Gastritis 3,000
1689 Utiah 0000802097411 7 P 18 September 2013 Febris 3,000
1690 Wati 0000802315337 55 P 18 September 2013 Gastritis 3,000
1691 Iif 0000802017235 11 L 18 September 2013 Ispa 3,000
1692 Tati 0000802411671 41 P 18 September 2013 Gastritis 3,000
1693 Husnul 000080234176158 8 L 18 September 2013 Febris 3,000
1694 Irmawati 0000804726154 25 P 18 September 2013 Diare 3,000
JUMLAH 378,000 52500 21000 67000 -
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 18 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati NIP.
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG
PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013
KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1695 Iti 00008021972634 40 P 19 September 2013 Gp 3,000 4000
1696 Maryani 0000801442179 12 P 19 September 2013 Perkumsisi 3,000 4000
1697 Miftahudin 0000801303478 27 P 19 September 2013 Hp 3,000 4000
1698 Azijah 0000801897272 16 P 19 September 2013 Hp 3,000 4000
1699 Marwah 0000803318095 26 P 19 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
1700 Siti Mubtasiroh 0000805165556 7 P 19 September 2013 Abses 3,000 7500
1701 Uding 0000802345702 12 L 19 September 2013 Vulnus 3,000 7500
1702 Mintahujami 0000802719628 11 P 19 September 2013 Vulnus 3,000 7500
1703 Haikal 0000802850771 4 L 19 September 2013 Post Sikunsisi 3,000 7500
1704 Sobari 0000802904679 30 L 19 September 2013 Post Kll 3,000 15000
1705 Dodoy 0000802837903 50 L 19 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
1706 Murti 0000802012631 65 P 19 September 2013 Dm 3,000 3000
1707 Mumu 0000802783214 55 L 19 September 2013 Dm 3,000 3000
1708 Tasya 0000802297179 22 P 19 September 2013 Gastritis 3,000 3000
1709 Reni 0000802298788 30 P 19 September 2013 Gastritis 3,000 3000
1710 Neneng 0000802137464 30 P 19 September 2013 Pemeriksa Kesehatan 3,000 7500
1711 Sopi 0000802137892 26 P 19 September 2013 Pemeriksa Kesehatan 3,000 7500
1712 Nurhadi 0000801996311 45 L 19 September 2013 Susp Tb 3,000 10000
1713 Nurhati 00008019950271 45 P 19 September 2013 Susp Tb 3,000 10000
1714 Sumiati 0000802611289 23 L 19 September 2013 G1P0A0 H 28 MGG 3,000 25000
1715 Edwin 0000802124785 47 L 19 September 2013 Myalgia 3,000
1716 Ipot 0000802126313 12 P 19 September 2013 Febris 3,000
1717 Satikah 0000802123762 31 P 19 September 2013 Myalgia 3,000
1718 Sarpudin 00008020125674 18 L 19 September 2013 Febris 3,000
1719 Saepudin 0000802123648 28 L 19 September 2013 Febris 3,000
1720 Bustomi 0000802120434 16 L 19 September 2013 Batuk 3,000
1721 Panruai 0000801936123 8 L 19 September 2013 Ispa 3,000
1722 Tajudin 0000802120138 54 L 19 September 2013 Febris 3,000
1723 Parid 0000801936426 13 L 19 September 2013 Ispa 3,000
1724 Kosnamih 0000802119712 63 L 19 September 2013 Hypertensi 3,000
1725 Sukani 0000801936373 47 L 19 September 2013 Ispa 3,000
1726 Abdul 0000802119576 41 L 19 September 2013 Dm 3,000
1727 Harja 0000802119543 55 L 19 September 2013 Hypertensi 3,000
1728 Sahmi 0000802119391 38 L 19 September 2013 Diare 3,000
1729 Rohaliah 0000801936637 9 P 19 September 2013 Ispa 3,000
1730 Romli 0000802119306 6 L 19 September 2013 Diare 3,000
1731 Saepi 0000801937326 46 L 19 September 2013 Ispa 3,000
1732 Ahmad 0000801461363 40 L 19 September 2013 Dermatitis 3,000
1733 Biah 0000802355387 38 P 19 September 2013 Myalgia 3,000
1734 Nurul 0000801831825 8 P 19 September 2013 Batuk 3,000
1735 Mamat 0000801462423 51 L 19 September 2013 Myalgia 3,000
1736 Ayusi 0000801473236 10 P 19 September 2013 Febris 3,000
1737 Moch, Sobur 0000801257214 43 L 19 September 2013 Dermatitis 3,000
1738 Anen 00008014630248 40 P 19 September 2013 Ispa 3,000
1739 Nurnini 0000802616196 16 P 19 September 2013 Ispa 3,000
1740 Dulias 0000803072823 43 P 19 September 2013 Myalgia 3,000
1741 Apip 0000803043545 6 L 19 September 2013 Batuk 3,000
1742 Amin 0000802273375 30 L 19 September 2013 Myalgia 3,000
1743 Rosid 0000803073554 14 P 19 September 2013 Batuk 3,000
1744 Badri 0000803197629 7 L 19 September 2013 Dermatitis 3,000
1745 Deni 0000802321582 5 L 19 September 2013 Batuk 3,000
1746 M.Aripin 0000803198647 5 L 19 September 2013 Dermatitis 3,000
1747 Sarnah 0000803000885 42 P 19 September 2013 Batuk 3,000
1748 Uriah 0000802125854 32 P 19 September 2013 Dermatitis 3,000
1749 Wiwin 0000802248513 23 P 19 September 2013 Batuk 3,000
1750 Lusi 000080255288 8 P 19 September 2013 Gastritis 3,000
1751 St Sopiani 0000802320759 23 P 19 September 2013 Ispa 3,000
1752 Eni 0000802318511 23 P 19 September 2013 Gastritis 3,000
1753 Rahmawati 0000802274657 9 P 19 September 2013 Ispa 3,000
1754 Ari 0000802232875 4 L 19 September 2013 Febris 3,000
1755 Ajiji 0000803094208 12 L 19 September 2013 Ispa 3,000
1756 Marsudi 0000803008923 29 L 19 September 2013 Febris 3,000
1757 M.Sarhani 00008030009878 11 L 19 September 2013 Febris 3,000
1758 Muntaah 0000803093163 35 P 19 September 2013 Hypertensi 3,000
1759 St Jumanah 0000801290682 26 P 19 September 2013 Gastritis 3,000
1760 Arta 0000801257258 30 L 19 September 2013 Dermatitis 3,000
1761 Jamiin 0000801757811 47 L 19 September 2013 Gastritis 3,000
1762 Aruni 0000801298524 30 P 19 September 2013 Batuk 3,000
1763 Syahrul 0000802009675 38 L 19 September 2013 Batuk 3,000
1764 Deni 0000801932072 40 L 19 September 2013 Myalgia 3,000
1765 Desi 0000802693462 35 P 19 September 2013 Febris 3,000
1766 Enjen 0000802692246 51 L 19 September 2013 Myalgia 3,000
1767 Enah 0000802692977 49 P 19 September 2013 Myalgia 3,000
1768 Oming 0000802693348 19 L 19 September 2013 Febris 3,000
1769 Ocim 0000803693405 38 L 19 September 2013 Gastritis 3,000
1770 Yeti 0000801923084 38 P 19 September 2013 Febris 3,000
1771 Deri 0000801923286 18 L 19 September 2013 Dermatitis 3,000
1772 Risa 0000801923815 16 P 19 September 2013 Gastritis 3,000
1773 Hari 0000801424434 10 L 19 September 2013 Batuk 3,000
1774 Sukatni 0000801999538 40 P 19 September 2013 Myalgia 3,000
1775 M.Mansyur 0000801999628 43 L 19 September 2013 Myalgia 3,000
1776 Siti Jaojah 0000802000552 34 P 19 September 2013 Diare 3,000
1777 Aman 0000802611412 47 L 19 September 2013 Gastritis 3,000
1778 Soniya 00008051651978 38 P 19 September 2013 Febris 3,000
1779 A.Haerudin 0000801759712 13 L 19 September 2013 Ispa 3,000
1780 Sarmanah 0000805131336 17 P 19 September 2013 G1P0A0 H 15 mgg 3,000
1781 Sukriah 0000802466886 60 P 19 September 2013 Gastritis 3,000
1782 Enah 000080530504 41 P 19 September 2013 Hypertensi 3,000
1783 Tasi 00008055775513 23 P 19 September 2013 Cepalgia 3,000
1784 Akmaludin 0000801771107 9 L 19 September 2013 Dermatitis 3,000
1785 Salim 000080478236 70 L 19 September 2013 Batuk 3,000
1786 Hani 00008021622731 63 L 19 September 2013 Katarak 3,000
1787 Irus 0000802322392 38 L 19 September 2013 Gastritis 3,000
1788 A.Mubarok 0000801777101 2,2 L 19 September 2013 Batuk 3,000
1789 Ending 0000802611611 41 L 19 September 2013 Febris 3,000
1790 Pitri 0000802327667 7 P 19 September 2013 Susp Tb 3,000
1791 Murni 0000802714598 35 P 19 September 2013 Myalgia 3,000
1792 Asep 000080240568 45 L 19 September 2013 Ispa 3,000
1793 Danu 000080261450 46 L 19 September 2013 Batuk 3,000
1794 Rendi 000080456570 34 L 19 September 2013 Gastritis 3,000
1795 Sakmad 000080257614 57 L 19 September 2013 Gastritis 3,000
1796 Neni 000080246112 30 P 19 September 2013 Gastritis 3,000
1797 Hari 000080965078 40 L 19 September 2013 Batuk 3,000
1798 Endi 0000802414562 42 L 19 September 2013 Ispa 3,000
1799 Elis 000080134650 46 P 19 September 2013 Dermatitis 3,000
1800 Sahrul 0000802491524 35 L 19 September 2013 Febris 3,000
1801 Ansori 000080261456 50 L 19 September 2013 Myalgia 3,000
1802 Rumsinah 0000802108849 60 P 19 September 2013 Ispa 3,000
 1803 Mukminah 000080148412 40 P 19 September 2013 Febris 3,000
1804 Sarif 000080252525 52 L 19 September 2013 Gastritis 3,000
1805 Rizal 0000802055024 4 L 19 September 2013 Ispa 3,000
1806 Ani 000080842883 28 P 19 September 2013 Myalgia 3,000
1807 Niariana 0000801050513 3 P 19 September 2013 Rematik 3,000
1808 Ipi 0000802832457 12 P 19 September 2013 Gastritis 3,000
1809 M.Rizky 0000802050452 8,5 L 19 September 2013 Ispa 3,000
1810 SArif 0000801918411 15 L 19 September 2013 Rematik 3,000
1811 Undang 0000802475493 54 L 19 September 2013 Rematik 3,000
1812 Siti 0000802401185 8 P 19 September 2013 Dermatitis 3,000
1813 M.Jodi 0000802611794 13 L 19 September 2013 Diare 3,000
1814 Enah 0000804116131 32 P 19 September 2013 Myalgia 3,000
1815 Indri 0000802611617 7 P 19 September 2013 Sariawan 3,000
1816 Sopian 0000802611617 19 L 19 September 2013 Febris 3,000
1817 Suryadi 0000801116117 35 L 19 September 2013 Cepalgia 3,000
1818 Iim 0000802611612 34 L 19 September 2013 Gastritis 3,000
1819 Aminah 000085756505 44 P 19 September 2013 Gastritis 3,000
1820 Marsikah 0000802154695 40 P 19 September 2013 Myalgia 3,000
1821 Sanah 0000801915624 29 P 19 September 2013 Ispa 3,000
1822 Saidah 000080188654 58 P 19 September 2013 Gastritis 3,000
1823 Arip 00008050665 26 L 19 September 2013 Batuk 3,000
1824 Sakilah 0000802930889 7 P 19 September 2013 Dermatitis 3,000
1825 Bustomi 0000802120454 2 L 19 September 2013 Febris 3,000
1826 Ayu 0000803138128 3 P 19 September 2013 Alergi 3,000
1827 Mardinah 0000802777994 55 P 19 September 2013 Hypertensi 3,000
1828 Arif 0000803309136 5 L 19 September 2013 Conjungtivitis 3,000
1829 Suherman 0000802943059 49 L 19 September 2013 Dm 3,000
1830 Agi Rizky 0000802700853 8 L 19 September 2013 Batuk 3,000
1831 Yulianti 0000801832645 21 P 19 September 2013 Myalgia 3,000
1832 Sopian 0000802067097 36 L 19 September 2013 Gastritis 3,000
JUMLAH 414,000 60000 21000 47000 25,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda
 Mengetahui, Kalanganyar, 19 September 2013
Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009 NIP.

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1998 Jenah 0000892619901 22 P 21 September 2013 Gp 3,000 4000
1999 Eyoh 0000805165404 60 P 21 September 2013 Gp 3,000 4000
2000 Apip 0000801818811 10 L 21 September 2013 Perkumsisi 3,000 4000
2001 Sumiyati 0000801226754 23 P 21 September 2013 Hp 3,000 4000
2002 Endah 0000803341631 26 P 21 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
2003 Sobari 0000802904679 30 L 21 September 2013 Post Kll 3,000 7500
2004 Mutiara 0000802849059 10 P 21 September 2013 Abses 3,000 7500
2005 Haril 0000803282319 29 L 21 September 2013 V.Laceratum 3,000 7500
2006 Najwa 0000802871414 10 P 21 September 2013 Post Kll 3,000 15000
2007 Wati 0000802878197 30 P 21 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
2008 Heri 0000801387483 20 L 21 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
2009 Lidia 0000803726892 20 P 21 September 2013 Gastritis 3,000 3000
2010 Lina 0000803732433 28 P 21 September 2013 Gastritis 3,000 3000
2011 Lilis 00008021406031 34 P 21 September 2013 Pemeriksa Kesehatan 3,000 7500
2012 Iyus Yusi 00008028414091 25 P 21 September 2013 Batuk 3,000 10000
2013 Nopi 0000805721431 29 P 21 September 2013 G2P1A0 H 32 MGG 3,000 25000
2014 Devi 0000802611749 17 P 21 September 2013 Dermatitis 3,000
2015 Sulastri 0000802411621 24 P 21 September 2013 Myalgia 3,000
2016 Julijar 0000802161789 21 L 21 September 2013 Diare 3,000
2017 Muhadi 0000801889888 65 L 21 September 2013 Exim 3,000
2018 Sonah 0000802136488 53 P 21 September 2013 Gastritis 3,000
2019 Suningsih 0000801157861 60 P 21 September 2013 Gastritis 3,000
2020 Resti 0000802469789 7,5 P 21 September 2013 Febris 3,000
2021 Sudarma 0000802611672 50 L 21 September 2013 Gastritis 3,000
2022 Mariah 0000802814167 50 P 21 September 2013 Ispa 3,000
2023 Cakalana 0000802796440 10 L 21 September 2013 Ispa 3,000
2024 Sani 0000801804561 37 P 21 September 2013 Gastritis 3,000
2025 Baedowi 0000802323371 18 L 21 September 2013 Dermatitis 3,000
2026 Purnawati 0000802611678 30 P 21 September 2013 Gastritis 3,000
2027 Suhada 0000802161672 13 L 21 September 2013 Febris 3,000
2028 Pika 0000802465409 6 P 21 September 2013 Febris 3,000
2029 St Aqidah 0000802303614 8 P 21 September 2013 Febris 3,000
2030 Muhdi 0000802611692 7 L 21 September 2013 Dermatitis 3,000
2031 Malik 0000802611679 40 L 21 September 2013 Hyipotensi 3,000
2032 Salinah 00008202862391 32 P 21 September 2013 Gastritis 3,000
2033 Usup 0000802339986 29 L 21 September 2013 Batuk 3,000
2034 Sumiati 000080303885 35 P 21 September 2013 Dermatitis 3,000
2035 Saenah 000080283083 50 P 21 September 2013 Dermatitis 3,000
2036 Deni 0000802192116 37 L 21 September 2013 Myalgia 3,000
2037 Said 0000801406449 41 L 21 September 2013 Febris 3,000
2038 Samsudin 0000801390734 40 L 21 September 2013 Diare 3,000
2039 Suardi 0000801362261 45 L 21 September 2013 Hypertensi 3,000
2040 Edi 0000801452737 45 L 21 September 2013 Dm 3,000
2041 Sanah 0000802837607 35 P 21 September 2013 V.Laceratum 3,000
2042 Nanda 0000801163517 25 P 21 September 2013 Diare 3,000
2043 Ade 0000802786629 28 P 21 September 2013 Dermatitis 3,000
2044 Parjo 0000802120601 27 L 21 September 2013 Gastritis 3,000
2045 Rubi 0000801951849 13 L 21 September 2013 Batuk 3,000
2046 Oji 0000806056123 58 L 21 September 2013 Ispa 3,000
2047 Hayat 0000801775866 20 L 21 September 2013 Batuk 3,000
2048 Kodrat Sudrajat 00008011881883 6 L 21 September 2013 Dermatitis 3,000
2049 Mugiroh 0000802009359 55 P 21 September 2013 Myalgia 3,000
2050 Nana 0000802720506 18 P 21 September 2013 Febris 3,000
2051 Wiwin 0000802248513 23 P 21 September 2013 Batuk 3,000
2052 Lusi 000080255288 8 P 21 September 2013 Gastritis 3,000
2053 St Sopiani 0000802320759 23 P 21 September 2013 Ispa 3,000
2054 Eni 0000802318511 23 P 21 September 2013 Gastritis 3,000
2055 Rahmawati 0000802274657 9 P 21 September 2013 Ispa 3,000
2056 Ari 0000802232875 4 L 21 September 2013 Febris 3,000
2057 Ajiji 0000803094208 12 L 21 September 2013 Ispa 3,000
2058 Marsudi 0000803008923 29 L 21 September 2013 Febris 3,000
2059 M.Sarhani 00008030009878 11 L 21 September 2013 Febris 3,000
2060 Muntaah 0000803093163 35 P 21 September 2013 Hypertensi 3,000
2061 St Jumanah 0000801290682 26 P 21 September 2013 Gastritis 3,000
2062 Arta 0000801257258 30 L 21 September 2013 Dermatitis 3,000
2063 Jamiin 0000801757811 47 L 21 September 2013 Gastritis 3,000
2064 Aruni 0000801298524 30 P 21 September 2013 Batuk 3,000
2065 Syahrul 0000802009675 38 L 21 September 2013 Batuk 3,000
2066 Deni 0000801932072 40 L 21 September 2013 Myalgia 3,000
2067 Desi 0000802693462 35 P 21 September 2013 Febris 3,000
2068 Enjen 0000802692246 51 L 21 September 2013 Myalgia 3,000
2069 Enah 0000802692977 49 P 21 September 2013 Myalgia 3,000
2070 Oming 0000802693348 19 L 21 September 2013 Febris 3,000
2071 Ocim 0000803693405 38 L 21 September 2013 Gastritis 3,000
2072 Yeti 0000801923084 38 P 21 September 2013 Febris 3,000
2073 Deri 0000801923286 18 L 21 September 2013 Dermatitis 3,000
2074 Risa 0000801923815 16 P 21 September 2013 Gastritis 3,000
2075 Amalia 0000802701404 26 P 21 September 2013 Gastritis 3,000
2076 Maenah 0000801910664 32 P 21 September 2013 Gastritis 3,000
2077 Imron 0000802021901 11 L 21 September 2013 Batuk 3,000
2078 Omih 0000801702191 44 P 21 September 2013 Ispa 3,000
2079 Usup 000080178145 37 L 21 September 2013 Batuk 3,000
2080 Erik 00008055146421 51 L 21 September 2013 Myalgia 3,000
2081 Hartami 0000802009765 28 P 21 September 2013 Febris 3,000
2082 Ati 00008038396109 52 P 21 September 2013 Myalgia 3,000
2083 Karti 00008021177423 41 P 21 September 2013 Gastritis 3,000
 2084 Rosita 0000801467408 9 P 21 September 2013 Ispa 3,000
2085 Sarip 0000802052525 64 L 21 September 2013 Batuk 3,000
2086 Janah 000080294403 29 P 21 September 2013 G1P2A0 3,000
JUMLAH 267,000 67500 21000 23500 25,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 21 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati NIP.
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS
No.URU UMUR TANGGAL
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA
T (Thn) KUNJUNGAN
JAMKESMAS (L/P)
 No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1833 Jenah 0000892619901 22 P 20 September 2013 Gp 3,000 4000
1834 Eyoh 0000805165404 60 P 20 September 2013 Gp 3,000 4000
1835 Apip 0000801818811 10 L 20 September 2013 Perkumsisi 3,000 4000
1836 Sumiyati 0000801226754 23 P 20 September 2013 Hp 3,000 4000
1837 Endah 0000803341631 26 P 20 September 2013 Pulpitis 3,000 5000
1838 Sobari 0000802904679 30 L 20 September 2013 Post Kll 3,000 7500
1839 Mutiara 0000802849059 10 P 20 September 2013 Abses 3,000 7500
1840 Haril 0000803282319 29 L 20 September 2013 V.Laceratum 3,000 7500
1841 Najwa 0000802871414 10 P 20 September 2013 Post Kll 3,000 15000
1842 Wati 0000802878197 30 P 20 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
1843 Heri 0000801387483 20 L 20 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
1844 Lidia 0000803726892 20 P 20 September 2013 Gastritis 3,000 3000
1845 Lina 0000803732433 28 P 20 September 2013 Gastritis 3,000 3000
1846 Lilis 00008021406031 34 P 20 September 2013 Pemeriksa Kesehatan 3,000 7500
1847 Iyus Yusi 00008028414091 25 P 20 September 2013 Batuk 3,000 10000
1848 Nopi 0000805721431 29 P 20 September 2013 G2P1A0 H 32 MGG 3,000 25000
1849 Devi 0000802611749 17 P 20 September 2013 Dermatitis 3,000
1850 Sulastri 0000802411621 24 P 20 September 2013 Myalgia 3,000
1851 Julijar 0000802161789 21 L 20 September 2013 Diare 3,000
1852 Muhadi 0000801889888 65 L 20 September 2013 Exim 3,000
1853 Sonah 0000802136488 53 P 20 September 2013 Gastritis 3,000
1854 Suningsih 0000801157861 60 P 20 September 2013 Gastritis 3,000
1855 Resti 0000802469789 7,5 P 20 September 2013 Febris 3,000
1856 Sudarma 0000802611672 50 L 20 September 2013 Gastritis 3,000
1857 Mariah 0000802814167 50 P 20 September 2013 Ispa 3,000
1858 Cakalana 0000802796440 10 L 20 September 2013 Ispa 3,000
1859 Sani 0000801804561 37 P 20 September 2013 Gastritis 3,000
1860 Baedowi 0000802323371 18 L 20 September 2013 Dermatitis 3,000
1861 Purnawati 0000802611678 30 P 20 September 2013 Gastritis 3,000
1862 Suhada 0000802161672 13 L 20 September 2013 Febris 3,000
1863 Pika 0000802465409 6 P 20 September 2013 Febris 3,000
1864 St Aqidah 0000802303614 8 P 20 September 2013 Febris 3,000
1865 Muhdi 0000802611692 7 L 20 September 2013 Dermatitis 3,000
1866 Malik 0000802611679 40 L 20 September 2013 Hyipotensi 3,000
1867 Salinah 00008202862391 32 P 20 September 2013 Gastritis 3,000
1868 Usup 0000802339986 29 L 20 September 2013 Batuk 3,000
1869 Sumiati 000080303885 35 P 20 September 2013 Dermatitis 3,000
1870 Saenah 000080283083 50 P 20 September 2013 Dermatitis 3,000
1871 Deni 0000802192116 37 L 20 September 2013 Myalgia 3,000
1872 Said 0000801406449 41 L 20 September 2013 Febris 3,000
1873 Samsudin 0000801390734 40 L 20 September 2013 Diare 3,000
1874 Suardi 0000801362261 45 L 20 September 2013 Hypertensi 3,000
1875 Edi 0000801452737 45 L 20 September 2013 Dm 3,000
1876 Sanah 0000802837607 35 P 20 September 2013 V.Laceratum 3,000
1877 Nanda 0000801163517 25 P 20 September 2013 Diare 3,000
1878 Ade 0000802786629 28 P 20 September 2013 Dermatitis 3,000
1879 Parjo 0000802120601 27 L 20 September 2013 Gastritis 3,000
1880 Rubi 0000801951849 13 L 20 September 2013 Batuk 3,000
1881 Oji 0000806056123 58 L 20 September 2013 Ispa 3,000
1882 Hayat 0000801775866 20 L 20 September 2013 Batuk 3,000
1883 Kodrat Sudrajat 00008011881883 6 L 20 September 2013 Dermatitis 3,000
1884 Mugiroh 0000802009359 55 P 20 September 2013 Myalgia 3,000
1885 Nana 0000802720506 18 P 20 September 2013 Febris 3,000
1886 Wiwin 0000802248513 23 P 20 September 2013 Batuk 3,000
1887 Lusi 000080255288 8 P 20 September 2013 Gastritis 3,000
1888 St Sopiani 0000802320759 23 P 20 September 2013 Ispa 3,000
1889 Eni 0000802318511 23 P 20 September 2013 Gastritis 3,000
1890 Rahmawati 0000802274657 9 P 20 September 2013 Ispa 3,000
1891 Ari 0000802232875 4 L 20 September 2013 Febris 3,000
1892 Ajiji 0000803094208 12 L 20 September 2013 Ispa 3,000
1893 Marsudi 0000803008923 29 L 20 September 2013 Febris 3,000
1894 M.Sarhani 00008030009878 11 L 20 September 2013 Febris 3,000
1895 Muntaah 0000803093163 35 P 20 September 2013 Hypertensi 3,000
1896 St Jumanah 0000801290682 26 P 20 September 2013 Gastritis 3,000
1897 Arta 0000801257258 30 L 20 September 2013 Dermatitis 3,000
1898 Jamiin 0000801757811 47 L 20 September 2013 Gastritis 3,000
1899 Aruni 0000801298524 30 P 20 September 2013 Batuk 3,000
1900 Syahrul 0000802009675 38 L 20 September 2013 Batuk 3,000
1901 Deni 0000801932072 40 L 20 September 2013 Myalgia 3,000
1902 Desi 0000802693462 35 P 20 September 2013 Febris 3,000
1903 Enjen 0000802692246 51 L 20 September 2013 Myalgia 3,000
1904 Enah 0000802692977 49 P 20 September 2013 Myalgia 3,000
1905 Oming 0000802693348 19 L 20 September 2013 Febris 3,000
1906 Ocim 0000803693405 38 L 20 September 2013 Gastritis 3,000
1907 Yeti 0000801923084 38 P 20 September 2013 Febris 3,000
1908 Deri 0000801923286 18 L 20 September 2013 Dermatitis 3,000
1909 Risa 0000801923815 16 P 20 September 2013 Gastritis 3,000
1910 Amalia 0000802701404 26 P 20 September 2013 Gastritis 3,000
1911 Maenah 0000801910664 32 P 20 September 2013 Gastritis 3,000
1912 Imron 0000802021901 11 L 20 September 2013 Batuk 3,000
1913 Omih 0000801702191 44 P 20 September 2013 Ispa 3,000
1914 Usup 000080178145 37 L 20 September 2013 Batuk 3,000
1915 Erik 00008055146421 51 L 20 September 2013 Myalgia 3,000
1916 Hartami 0000802009765 28 P 20 September 2013 Febris 3,000
1917 Ati 00008038396109 52 P 20 September 2013 Myalgia 3,000
1918 Karti 00008021177423 41 P 20 September 2013 Gastritis 3,000
1919 Rosita 0000801467408 9 P 20 September 2013 Ispa 3,000
1920 Sarip 0000802052525 64 L 20 September 2013 Batuk 3,000
1921 20 September 2013
1922 20 September 2013
1923 20 September 2013
1924 20 September 2013
1925 20 September 2013
1926 20 September 2013
1927 20 September 2013
1928 20 September 2013
1929 20 September 2013
1930 20 September 2013
1931 20 September 2013
1932 20 September 2013
1933 20 September 2013
1934 20 September 2013
1935 20 September 2013
1936 20 September 2013
1937 20 September 2013
1938 20 September 2013
1939 20 September 2013
1940 20 September 2013
1941 20 September 2013
1942 20 September 2013
1943 20 September 2013
1944 20 September 2013
1945 20 September 2013
1946 20 September 2013
1947 20 September 2013
1948 20 September 2013
1949 20 September 2013
1950 20 September 2013
1951 20 September 2013
1952 20 September 2013
1953 20 September 2013
1954 20 September 2013
1955 20 September 2013
1956 20 September 2013
1957 20 September 2013
1958 20 September 2013
1959 20 September 2013
1960 20 September 2013
1961 20 September 2013
1962 20 September 2013
1963 20 September 2013
1964 20 September 2013
1965 20 September 2013
1966 20 September 2013
1967 20 September 2013
1968 20 September 2013
1969 20 September 2013
1970 20 September 2013
1971 20 September 2013
1972 20 September 2013
1973 20 September 2013
1974 20 September 2013
1975 20 September 2013
1976 20 September 2013
1977 20 September 2013
1978 20 September 2013
1979 20 September 2013
1980 20 September 2013
1981 20 September 2013
1982 20 September 2013
1983 20 September 2013
1984 20 September 2013
1985 20 September 2013
1986 20 September 2013
1987 20 September 2013
1988 20 September 2013
1989 20 September 2013
1990 20 September 2013
1991 20 September 2013
1992 20 September 2013
1993 20 September 2013
1994 20 September 2013
1995 20 September 2013
1996 20 September 2013
1997 20 September 2013
1998 20 September 2013
1999 20 September 2013
2000 20 September 2013
2001 20 September 2013
2002 20 September 2013
2003 20 September 2013
2004 20 September 2013
2005 20 September 2013
2006 20 September 2013
2007 20 September 2013
 2008 20 September 2013
2009 20 September 2013
2010 Janah 000080294403 29 P 20 September 2013 G1P2A0 3,000
JUMLAH 267,000 67500 21000 23500 25,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 20 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati NIP.
NIP. 19801222 200604 2 009

DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESMAS DASAR DI DALAM DAN LUAR GEDUNG

PROPINSI : BANTEN BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013

KAB/KOTA : LEBAK PUSKESMAS : KALANGANYAR
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Lebak
di- Tempat
Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesmas
Pelayanan Kes dan Besaran Tarif sesuai dengan PERDA (Rp) *))
No. KARTU JENIS Pemeriksa
No.URU UMUR TANGGAL Poli
NAMA PASIEN PESERTA KELAMIN DIAGNOSA/ GEJALA an
T (Thn) KUNJUNGAN Poli Umum IGD Poli Gigi Sepesialistik
JAMKESMAS (L/P) Penunjang
***)
**)
(1) (2) (3) (4) (5) 14 (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2276 Saedi 0000801510586 42 L 24 September 2013 Gp 3,000 4000
2277 Hasanah 0000803309966 32 L 24 September 2013 Gp 3,000 4000
2278 Wildan 0000802410298 25 L 24 September 2013 Pulpitis 3,000 4000
2279 Nurasanah 0000801381633 35 P 24 September 2013 Hipoglikemi 3,000 7500
2280 Nurul 0000801382138 19 P 24 September 2013 Vulnus 3,000 7500
2281 Amanah 0000801966655 43 P 24 September 2013 V.Laceratum 3,000 7500
2282 Wati 0000802878197 30 P 24 September 2013 V.Laceratum 3,000 7500
2283 Sobari 0000802904679 30 L 24 September 2013 Post Kll 3,000 7500
2284 Haril 0000803282319 20 P 24 September 2013 Post Kll 3,000 15000
2285 Wati 0000802878197 30 P 24 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
2286 Heri 0000801387483 20 L 24 September 2013 V.Laceratum 3,000 15000
2287 Lidia 0000803726892 20 P 24 September 2013 Gastritis 3,000 3000
2288 Lina 0000803732433 28 P 24 September 2013 Gastritis 3,000 3000
2289 Lilis 00008021406031 34 P 24 September 2013 Pemeriksa Kesehatan 3,000 7500
2290 Iyus Yusi 00008028414091 25 P 24 September 2013 Batuk 3,000 10000
2291 Nopi 0000805721431 29 P 24 September 2013 G2P1A0 H 32 MGG 3,000 25000
2292 Devi 0000802611749 17 P 24 September 2013 Dermatitis 3,000
2293 Sulastri 0000802411621 24 P 24 September 2013 Myalgia 3,000
2294 Julijar 0000802161789 21 L 24 September 2013 Diare 3,000
2295 Muhadi 0000801889888 65 L 24 September 2013 Exim 3,000
2296 Sonah 0000802136488 53 P 24 September 2013 Gastritis 3,000
2297 Suningsih 0000801157861 60 P 24 September 2013 Gastritis 3,000
2298 Resti 0000802469789 7,5 P 24 September 2013 Febris 3,000
2299 Sudarma 0000802611672 50 L 24 September 2013 Gastritis 3,000
2300 Mariah 0000802814167 50 P 24 September 2013 Ispa 3,000
2301 Cakalana 0000802796440 10 L 24 September 2013 Ispa 3,000
2302 Sani 0000801804561 37 P 24 September 2013 Gastritis 3,000
2303 Baedowi 0000802323371 18 L 24 September 2013 Dermatitis 3,000
2304 Purnawati 0000802611678 30 P 24 September 2013 Gastritis 3,000
2305 Suhada 0000802161672 13 L 24 September 2013 Febris 3,000
2306 Pika 0000802465409 6 P 24 September 2013 Febris 3,000
2307 St Aqidah 0000802303614 8 P 24 September 2013 Febris 3,000
2308 Muhdi 0000802611692 7 L 24 September 2013 Dermatitis 3,000
2309 Malik 0000802611679 40 L 24 September 2013 Hyipotensi 3,000
2310 Salinah 00008202862391 32 P 24 September 2013 Gastritis 3,000
2311 Usup 0000802339986 29 L 24 September 2013 Batuk 3,000
2312 Sumiati 000080303885 35 P 24 September 2013 Dermatitis 3,000
2313 Saenah 000080283083 50 P 24 September 2013 Dermatitis 3,000
2314 Deni 0000802192116 37 L 24 September 2013 Myalgia 3,000
2315 Said 0000801406449 41 L 24 September 2013 Febris 3,000
2316 Samsudin 0000801390734 40 L 24 September 2013 Diare 3,000
2317 Suardi 0000801362261 45 L 24 September 2013 Hypertensi 3,000
2318 Edi 0000801452737 45 L 24 September 2013 Dm 3,000
2319 Sanah 0000802837607 35 P 24 September 2013 V.Laceratum 3,000
2320 Nanda 0000801163517 25 P 24 September 2013 Diare 3,000
2321 Ade 0000802786629 28 P 24 September 2013 Dermatitis 3,000
2322 Parjo 0000802120601 27 L 24 September 2013 Gastritis 3,000
2323 Rubi 0000801951849 13 L 24 September 2013 Batuk 3,000
2324 Oji 0000806056123 58 L 24 September 2013 Ispa 3,000
2325 Hayat 0000801775866 20 L 24 September 2013 Batuk 3,000
2326 Kodrat Sudrajat 00008011881883 6 L 24 September 2013 Dermatitis 3,000
2327 Mugiroh 0000802009359 55 P 24 September 2013 Myalgia 3,000
2328 Nana 0000802720506 18 P 24 September 2013 Febris 3,000
2329 Wiwin 0000802248513 23 P 24 September 2013 Batuk 3,000
2330 Lusi 000080255288 8 P 24 September 2013 Gastritis 3,000
2331 St Sopiani 0000802320759 23 P 24 September 2013 Ispa 3,000
2332 Eni 0000802318511 23 P 24 September 2013 Gastritis 3,000
2333 Rahmawati 0000802274657 9 P 24 September 2013 Ispa 3,000
2334 Ari 0000802232875 4 L 24 September 2013 Febris 3,000
2335 Ajiji 0000803094208 12 L 24 September 2013 Ispa 3,000
2336 Marsudi 0000803008923 29 L 24 September 2013 Febris 3,000
2337 M.Sarhani 00008030009878 11 L 24 September 2013 Febris 3,000
2338 Muntaah 0000803093163 35 P 24 September 2013 Hypertensi 3,000
2339 St Jumanah 0000801290682 26 P 24 September 2013 Gastritis 3,000
2340 Arta 0000801257258 30 L 24 September 2013 Dermatitis 3,000
2341 Jamiin 0000801757811 47 L 24 September 2013 Gastritis 3,000
2342 Aruni 0000801298524 30 P 24 September 2013 Batuk 3,000
2343 Syahrul 0000802009675 38 L 24 September 2013 Batuk 3,000
2344 Deni 0000801932072 40 L 24 September 2013 Myalgia 3,000
2345 Desi 0000802693462 35 P 24 September 2013 Febris 3,000
2346 Enjen 0000802692246 51 L 24 September 2013 Myalgia 3,000
2347 Enah 0000802692977 49 P 24 September 2013 Myalgia 3,000
2348 Oming 0000802693348 19 L 24 September 2013 Febris 3,000
2349 Ocim 0000803693405 38 L 24 September 2013 Gastritis 3,000
2350 Yeti 0000801923084 38 P 24 September 2013 Febris 3,000
 2351 Deri 0000801923286 18 L 24 September 2013 Dermatitis 3,000
2352 Risa 0000801923815 16 P 24 September 2013 Gastritis 3,000
2353 Amalia 0000802701404 26 P 24 September 2013 Gastritis 3,000
2354 Maenah 0000801910664 32 P 24 September 2013 Gastritis 3,000
2355 Imron 0000802021901 11 L 24 September 2013 Batuk 3,000
2356 Omih 0000801702191 44 P 24 September 2013 Ispa 3,000
2357 Usup 000080178145 37 L 24 September 2013 Batuk 3,000
2358 Erik 00008055146421 51 L 24 September 2013 Myalgia 3,000
2359 Hartami 0000802009765 28 P 24 September 2013 Febris 3,000
2360 Ati 00008038396109 52 P 24 September 2013 Myalgia 3,000
2361 Karti 00008021177423 41 P 24 September 2013 Gastritis 3,000
2362 Rosita 0000801467408 9 P 24 September 2013 Ispa 3,000
2363 Sarip 0000802052525 64 L 24 September 2013 Batuk 3,000
2364 24 September 2013 3,000
2365 24 September 2013 3,000
2366 24 September 2013 3,000
2367 24 September 2013 3,000
2368 24 September 2013 3,000
2369 24 September 2013 3,000
2370 24 September 2013 3,000
2371 24 September 2013 3,000
2372 24 September 2013 3,000
2373 24 September 2013 3,000
2374 24 September 2013 3,000
2375 24 September 2013 3,000
2376 24 September 2013 3,000
2377 24 September 2013 3,000
2378 24 September 2013 3,000
2379 Janah 000080294403 29 P 24 September 2013 G1P2A0 3,000
JUMLAH 312,000 82500 12000 23500 25,000
KETERANGAN:
*) : Kolom 8 s/d 12 dapat ditambah sesuai dengan pelayanan dan besaran biaya sesuai Perda Tarif yang ada
**) Pemeriksaan Penunjang disesuaikan dengan Perda Tarif yang ada
***) Jenis pelayanan di puskesmas disesuaikan dengan pelayanan yg ada dan mengunakan tarif perda

Mengetahui, Kalanganyar, 24 September 2013

Kepala Puskesmas Kalanganyar Pj. Pelayanan Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati NIP.
NIP. 19801222 200604 2 009
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
18,000
18,000
6,000
6,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
392,000
2013
anyar

TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
18,000
18,000
18,000
6,000
6,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
431,000

2013
anyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
18,000
18,000
18,000
6,000
6,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
386,000

2013
anyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
18,000
18,000
18,000
6,000
6,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
422,500

2013
anyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
8,000
7,000
7,000
7,000
7,000
18,000
10,500
10,500
10,500
10,500
18,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
13,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
448,000

2013
anyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
18,000
18,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
13,000
13,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
461,500

2013
anyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
10,500
18,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
396,000

2013
anyar

)
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
10,500
10,500
18,000
18,000
18,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
526,500
9,869,000
ber 2013
anganyar

TOTAL BIAYA
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
10,500
10,500
10,500
18,000
6,000
6,000
10,500
10,500
6,000
6,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 630,000

ber 2013
anganyar

TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
 8,000
10,500
10,500
10,500
18,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
13,000
13,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000

462,500

ber 2013
anganyar

 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
10,500
10,500
18,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
13,000
13,000
13,000
13,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
518,500
ber 2013
anganyar

TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
 7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
10,500
18,000
18,000
6,000
6,000
6,000
6,000
10,500
10,500
13,000
13,000
28,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000

567,000
ber 2013
anganyar

TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
18,000
18,000
18,000
6,000
6,000
10,500
13,000
28,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
404,000

ber 2013
anganyar

TOTAL BIAYA
 TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
7,000
8,000
10,500
10,500
10,500
18,000
18,000
18,000
6,000
6,000
10,500
13,000
28,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
404,000

ber 2013
anganyar

TOTAL BIAYA

13 = (8+9+10+11+12)
7,000
7,000
7,000
10,500
10,500
10,500
10,500
10,500
18,000
18,000
18,000
6,000
6,000
10,500
13,000
28,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
 3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
3,000
455,000

ber 2013
anganyar

 DATA SEPULUH BESAR PENYAKIT

PUSKESMAS KALANGANYAR
BULAN SEPTEMBER 2013

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH KETERANGAN

1 Infeksi Saluran Nafas Atas Akut Ytt 1020 J06

2 Gastritis Dan Dulodentis 827 K29

3 Batuk 475 R05

4 Dermatitis 375 L30

5 Myalgia 324 M791

6 Febris 321 R50

7 Caries Dentis 194 K04

8 Diare Gastro 110 A091

9 Hypertensi 65 I10

10 Dm 55 E14

11 Lain Lainya 248 S

JUMLAH TOTAL 4014

Kalanganyar, OKTOBER 2013

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kalanganyar

drg. Ika Sari Mustika Wati

NIP. 19801222 200604 2 009