PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

BUKU KAS PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

BULAN : MEI 2013

No No Tanggal Uraian Penerimaan pengeluaran

BKU
1 2 3 4 5 6
1 1 21 May 2013 Terima Panjar dari Bendahara Pengeluaran 300,000,000
Digunakan untuk :
22 May 2013 Klaim Rawat Jalan bulan Januari 2013 75,000,000
Klaim Rawat Inap bulan Januari 2013 12,500,000
Klaim Persalinan bulan Januari 2013 12,500,000
Klaim Rawat Jalan bulan Pebruari 2013 75,000,000
Klaim Rawat Inap bulan Pebruari 2013 12,500,000
Klaim Persalinan bulan Pebruari 2013 12,500,000
Klaim Rawat Jalan bulan Maret 2013 75,000,000
Klaim Rawat Inap bulan Maret 2013 12,500,000
Klaim Persalinan bulan Maret 2013 12,500,000

Jumlah 300,000,000 300,000,000

Mengetahui : CILACAP, 31 MEI 2013

PPTK Bend Pengeluaran Pembantu

FARID RIJANTO.SKM.M.Si ( NAMA BEND UPT PUSKESMAS )

NIP. 19700118 199403 1 004 NIP. .........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
BUKU KAS PENERIMAAN DAN PENGELUARAN
BULAN : JULI 2013

No No Tanggal Uraian Penerimaan pengeluaran

BKU
1 2 3 4 5 6
1 1 08 July 2013 Terima Panjar dari Bendahara Pengeluaran 180,526,000
Digunakan untuk :
2 2 18 Juli 2013 Klaim Rawat Jalan bulan Januari 2013 9,014,500
3 3 18 Juli 2013 Klaim Rawat Inap bulan Januari 2013 12,230,500
4 4 18 Juli 2013 Klaim Rujukan bulan Januari 2013 3,071,250
5 5 18 Juli 2013 Klaim Persalinan bulan Januari 2013 180,000
6 6 18 Juli 2013 Klaim Rawat Jalan bulan Februari 2013 9,122,000
7 7 18 Juli 2013 Klaim Rawat Inap bulan Februari 2013 11,521,500
8 8 18 Juli 2013 Klaim Rujukan bulan Februari 2013 2,463,750
9 9 18 Juli 2013 Klaim Persalinan bulan Februari 2013 3,750,000
10 10 18 Juli 2013 Klaim Rawat Jalan bulan Maret 2013 6,004,500
11 11 18 Juli 2013 Klaim Rawat Inap bulan Maret 2013 20,418,000
12 12 18 Juli 2013 Klaim Rujukan bulan Maret 2013 1,620,000
13 13 18 Juli 2013 Klaim Persalinan bulan Maret 2013 3,850,000
14 14 18 Juli 2013 Klaim Persalinan bulan April 2013 4,660,000
15 15 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Endang Sri P bulan Januari 2013 140,000
16 16 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Ling Ling Ismayati bulan Januari 2013 2,880,000
17 17 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Nur Jayanti bulan Januari 2013 720,000
18 18 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Dwi Estuning Dyah bulan Januari 2013 2,280,000
19 19 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Dwi Atikah bulan Januari 2013 2,160,000
20 20 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Sarwi Endah bulan Januari 2013 1,440,000
21 21 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Heriyanti S bulan Januari 2013 280,000
22 22 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Anastasia Suirianti bulan Januari 2013 2,720,000
23 23 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Endang Sri P bulan Februari 2013 2,240,000
24 24 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Ling Ling Ismayati bulan Februari 2013 3,600,000
25 25 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Nur Jayanti bulan Februari 2013 1,440,000
26 26 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Dwi Estuning Dyah bulan Februari 2013 2,880,000
27 27 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Dwi Atikah bulan Februari 2013 5,760,000
28 28 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Sarwi Endah bulan Februari 2013 2,160,000
29 29 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Tri Wahyuni bulan Februari 2013 1,440,000
30 30 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Heriyanti S bulan Februari 2013 1,440,000
31 31 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Anastasia Suirianti bulan Februari 2013 2,160,000
32 32 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Endang Sri P bulan Maret 2013 720,000
33 33 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Ling Ling Ismayati bulan Maret 2013 2,880,000
34 34 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Nur Jayanti bulan Maret 2013 2,160,000
35 35 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Dwi Estuning Dyah bulan Maret 2013 10,080,000
36 36 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Dwi Atikah bulan Maret 2013 2,880,000
37 37 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Sarwi Endah bulan Maret 2013 2,160,000
38 38 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Heriyanti S bulan Maret 2013 4,320,000
39 39 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Anastasia Suirianti bulan Maret 2013 5,760,000
40 40 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Endang Sri P bulan April 2013 720,000
41 41 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Ling Ling Ismayati bulan April 2013 2,880,000
42 42 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Nur Jayanti bulan April 2013 3,600,000
43 43 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Dwi Estuning Dyah bulan April 2013 5,040,000
44 44 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Dwi Atikah bulan April 2013 2,880,000
45 45 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Sarwi Endah bulan April 2013 2,160,000
46 46 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Tri Wahyuni bulan April 2013 1,440,000
47 47 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Heriyanti S bulan April 2013 1,440,000
48 48 18 Juli 2013 Klaim Persalinan BPS Anastasia Suirianti bulan April 2013 5,760,000
Jumlah 180,526,000 180,526,000

Cilacap , 18 Juli 2013

Mengetahui :
PPTK Bend Pengeluaran Pembantu

FARID RIJANTO.SKM.M.Si TRI WAHYUNI

NIP. 19700118 199403 1 004 NIP. 19721105 199503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
BUKU KAS PENERIMAAN DAN PENGELUARAN
BULAN : JUNI 2013

No No Tanggal Uraian Penerimaan pengeluaran

BKU
1 2 3 4 5 6

NIHIL

Jumlah - -

Cilacap , 28 Juni 2013

Mengetahui :
PPTK Bend Pengeluaran Pembantu

FARID RIJANTO.SKM.M.Si TRI WAHYUNI

NIP. 19700118 199403 1 004 NIP. 19721105 199503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
BUKU KAS UMUM
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
BULAN : MEI 2013

SKPD : DINAS KESEHATAN KAB.CILACAP

BENDAHARA PENGELUARAN : MACHMUDIN

No Tanggal Kode Uraian Penerimaan Pengeluaran

Rekening (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
11 102 102 52 ... Terima Panjar dari Bendahara Pengeluaran 300,000,000
Digunakan untuk :
102 102 52 ... Klaim Rawat Jalan bulan Januari 2013 75,000,000
Klaim Rawat Inap bulan Januari 2013 12,500,000
Klaim Persalinan bulan Januari 2013 12,500,000
Klaim Rawat Jalan bulan Pebruari 2013 75,000,000
Klaim Rawat Inap bulan Pebruari 2013 12,500,000
Klaim Persalinan bulan Pebruari 2013 12,500,000
Klaim Rawat Jalan bulan Maret 2013 75,000,000
Klaim Rawat Inap bulan Maret 2013 12,500,000
Klaim Persalinan bulan Maret 2013 12,500,000

Jumlah tanggal 31 MEI 2013 - -

Jumlah s/d bulan lalu /tanggal 30 MEI 2013 70,084,400 70,084,400
Jumlah semua s/d tanggal 31 MEI 2013 120,358,900 120,358,900
Sisa Kas

Pada hari ini Senin tanggal tgl 31 MEI 2013

oleh kami didapat dalam kas Rp.
Teridiri dari :
a. Tunai Rp.
b. Saldo Bank Rp.
c. Surat Berharga Rp.

CILACAP, 31MEI 2013

PPTK Bend.Pengeluaran Pembantu

FARID RIJANTO,SKM,M.Si ( NAMA BEND UPT PUSKESMAS )

NIP. 19700118 199403 1 004 NIP. .........................................

Mengetahui

dr.BAMBANG SETYONO ,MMR

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19580524 198701 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
BUKU KAS UMUM
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
BULAN : JULI 2013

SKPD : DINAS KESEHATAN KAB.CILACAP

BENDAHARA PENGELUARAN : MACHMUDIN

No Tanggal Kode Uraian Penerimaan Pengeluaran

Rekening (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 8 Juli 2013 5 2 2 04 01 Terima Panjar dari Bendahara Pengeluaran 180,526,000
Digunakan untuk :

2 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Rawat Jalan bulan Januari 2013 9,014,500

3 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Rawat Inap bulan Januari 2013 12,230,500
4 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Rujukan bulan Januari 2013 3,071,250
5 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan bulan Januari 2013 180,000
6 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Rawat Jalan bulan Februari 2013 9,122,000
7 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Rawat Inap bulan Februari 2013 11,521,500
8 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Rujukan bulan Februari 2013 2,463,750
9 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan bulan Februari 2013 3,750,000
10 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Rawat Jalan bulan Maret 2013 6,004,500
11 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Rawat Inap bulan Maret 2013 20,418,000
12 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Rujukan bulan Maret 2013 1,620,000
13 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan bulan Maret 2013 3,850,000
14 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan bulan April 2013 4,660,000
15 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Endang Sri P bulan Januari 2013 140,000
16 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Ling Ling Ismayati bulan Januari 2013 2,880,000
17 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Nur Jayanti bulan Januari 2013 720,000
18 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Dwi Estuning Dyah bulan Januari 2013 2,280,000
19 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Dwi Atikah bulan Januari 2013 2,160,000
20 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Sarwi Endah bulan Januari 2013 1,440,000
21 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Heriyanti S bulan Januari 2013 280,000
22 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Anastasia Suirianti bulan Januari 2013 2,720,000
23 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Endang Sri P bulan Februari 2013 2,240,000
24 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Ling Ling Ismayati bulan Februari 2013 3,600,000
25 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Nur Jayanti bulan Februari 2013 1,440,000
26 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Dwi Estuning Dyah bulan Februari 2013 2,880,000
27 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Dwi Atikah bulan Februari 2013 5,760,000
28 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Sarwi Endah bulan Februari 2013 2,160,000
29 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Tri Wahyuni bulan Februari 2013 1,440,000
30 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Heriyanti S bulan Februari 2013 1,440,000
31 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Anastasia Suirianti bulan Februari 2013 2,160,000
32 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Endang Sri P bulan Maret 2013 720,000
33 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Ling Ling Ismayati bulan Maret 2013 2,880,000
34 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Nur Jayanti bulan Maret 2013 2,160,000
35 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Dwi Estuning Dyah bulan Maret 2013 10,080,000
36 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Dwi Atikah bulan Maret 2013 2,880,000
37 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Sarwi Endah bulan Maret 2013 2,160,000
38 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Heriyanti S bulan Maret 2013 4,320,000
39 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Anastasia Suirianti bulan Maret 2013 5,760,000
40 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Endang Sri P bulan April 2013 720,000
41 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Ling Ling Ismayati bulan April 2013 2,880,000
42 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Nur Jayanti bulan April 2013 3,600,000
43 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Dwi Estuning Dyah bulan April 2013 5,040,000
44 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Dwi Atikah bulan April 2013 2,880,000
45 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Sarwi Endah bulan April 2013 2,160,000
46 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Tri Wahyuni bulan April 2013 1,440,000
47 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Heriyanti S bulan April 2013 1,440,000
48 18 Juli 2013 5 2 2 04 01 Klaim Persalinan BPS Anastasia Suirianti bulan April 2013 5,760,000
Jumlah tanggal 18 Juli 2013 180,526,000 180,526,000
Jumlah s/d bulan lalu /tanggal 28 Juni 2013 - -
Jumlah semua s/d tanggal 18 Juli 2013 180,526,000 180,526,000
Sisa Kas - -

Pada hari ini Kamis tanggal tgl 18 Juli 2013

oleh kami didapat dalam kas Rp.
Teridiri dari :
a. Tunai Rp. 0
b. Saldo Bank Rp. 0
c. Surat Berharga Rp. 0

PPTK Bend.Pengeluaran Pembantu

FARID RIJANTO,SKM,M.Si TRI WAHYUNI

NIP. 19700118 199403 1 004 NIP. 19721105 199503 2 003

Mengetahui

dr.BAMBANG SETYONO ,MMR

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19580524 198701 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
BUKU KAS UMUM
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
BULAN : JUNI 2013

SKPD : DINAS KESEHATAN KAB.CILACAP

BENDAHARA PENGELUARAN : MACHMUDIN

No Tanggal Kode Uraian Penerimaan Pengeluaran

Rekening (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6

NIHIL

Jumlah tanggal 28 Juni 2013 - -

Jumlah s/d bulan lalu /tanggal 30 Mei 2013 - -
Jumlah semua s/d tanggal 28 Juni 2013 - -
Sisa Kas

Pada hari ini Jumat tanggal tgl 28 Juni 2013

oleh kami didapat dalam kas Rp.
Teridiri dari :
a. Tunai Rp.
b. Saldo Bank Rp.
c. Surat Berharga Rp.

CILACAP, 28 Juni 2013

PPTK Bend.Pengeluaran Pembantu

FARID RIJANTO,SKM,M.Si TRI WAHYUNI

NIP. 19700118 199403 1 004 NIP. 19721105 199503 2 003

Mengetahui

dr.BAMBANG SETYONO ,MMR

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19580524 198701 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
BUKU PAJAK DAERAH
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SKPD : Dinas Kesehatan Kab.Cilacap

Pengguna Anggaran : dr.BAMBANG SETYONO,MMR
Bendahara Pengeluaran : MAHCMUDIN

No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran

( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5

NIHIL

Jumlah Bulan ini - -

Jumlah sampai bulan lalu/ 31 Mei 2013 - -
Jumlah semua s/d 28 Juni 2013 - -
Saldo

Cilacap ,28 Juni 2013

Mengetahui :
PPTK Bend Pengeluaran Pembantu

FARID RIJANTO.SKM.M.Si TRI WAHYUNI

NIP. 19700118 199403 1 004 NIP. 19721105 199503 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
BUKU PEMBANTU PANJAR
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Kepala SKPD : dr.H.BAMBANG SETYONO, MMR
Bendahara Pengeluaran : MACHMUDIN

No Tanggal Uraian REF Penerimaan Pengeluaran

( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6
521 01 HONORARIUM PNS 7,730,000
521.01.05 Honorarium Petugas Pengelola Keuangan 280,000
Accres 70,000
= 1 org x Rp.60.000,- 60,000
= 3 org x Rp.50.000,- 150,000
522.04.01 Belanja Premi Asuransi Lainnya 7,450,000
- Klaim Rawat jalan 135.org x 1.kl x rp. 6.000,- 2,250,000
- klaim rawat inap 200.org x 3.hr x Rp. 20.000,- 1,000,000
- Klaim Rujukan 6.org x 1.kl x Rp. 200.000,- 2,100,000
- Klaim Tindakan 213.org x 1.kl x Rp. 35.000,- 2,100,000

Jumlah Bulan ini 7,730,000 7,730,000

Jumlah sampai bulan lalu/tanggal 67,354,750 67,354,750
Jumlah semua s/d tanggal 67,354,750 67,354,750
Saldo

MENGETAHUI CILACAP, 31 MEI 2013

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

FARID RIJANTO,SKM,M.Si ( NAMA BEND UPT PUSKESMAS )

NIP. 19700118 199403 1 004 NIP.
NIP.........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
BUKU PEMBANTU PANJAR
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Kepala SKPD : dr.H.BAMBANG SETYONO, MMR
Bendahara Pengeluaran : MACHMUDIN

No Tanggal Uraian REF Penerimaan Pengeluaran

( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6
1 8 Juli 2013 Terima Panjar 180,526,000
2 18 Juli 2013 Bayar operasional Kegiatan Jamkesmas 180,526,000

Jumlah Bulan ini 180,526,000 180,526,000

Jumlah sampai bulan lalu/ 28 Juni 2013 0 0
Jumlah semua s/d tgl 18 Juli 2013 180,526,000 180,526,000
Saldo 0 0

Cilacap , 18 Juli 2013

MENGETAHUI
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

FARID RIJANTO,SKM,M.Si TRI WAHYUNI

NIP. 19700118 199403 1 004 NIP . 19680426 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
BUKU PEMBANTU PANJAR
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

Kepala SKPD : dr.H.BAMBANG SETYONO, MMR
Bendahara Pengeluaran : MACHMUDIN

No Tanggal Uraian REF Penerimaan Pengeluaran

( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6

NIHIL

Jumlah Bulan ini 0 0

Jumlah sampai bulan lalu/ 28 Juni 2013 0 0
Jumlah semua s/d tgl 18 Juli 2013 0 0
Saldo 0 0

Cilacap , 18 Juli 2013

MENGETAHUI
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

FARID RIJANTO,SKM,M.Si TRI WAHYUNI

NIP. 19700118 199403 1 004 NIP . 19680426 199103 1 004
 KABUPATEN CILACAP
BUKU SIMPANAN / BANK
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

SKPD : Dinas Kesehatan Cilacap

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran : dr.H.BAMBANG SETYONO.MMR
Bendahara Pengeluaran : MACHMUDIN

No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )

NIHIL

Jumlah Bulan ini - - -

Jumlah sampai bulan lalu/ 31 Mei 2013 - - -
Jumlah semua s/d 28 Juni 2013 - - -
Saldo - - -

Cilacap , 28 Juni 2013

MENGETAHUI
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu

FARID RIJANTO,SKM,M.Si TRI WAHYUNI

NIP. 19700118 199403 1 004 NIP . 19680426 199103 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
( SPJ - ADMINISTRATIF - FUNGSIONAL - BELANJA )

SKPD : Dinas Kesehatan Kab.Cilacap

Pengguna Anggaran : dr.H.BAMBANG SETYONO,MMR
Bendahara Pengeluaran : MACHMUDIN
Bend.Pengeluaran Pembantu : TRI WAHYUNI
Tahun Anggaran : 2013
Bulan : JULI

Kode Rekening Uraian Jumlah SPJ-LS-GAJI SPJ LS BARANG/JASA SPJ LS/ UP/GU/TU Jumlah SPJ Sisa Pagu
Anggaran s.d bln. bln.ini s.d bln s.d bln bln ini s.d bln. s.d bln Bulan ini s.d bln (LS+UP/GU/TU) Anggaran
lalu ini lalu ini lalu ini s.d bln ini
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8 9=(7+8) 10 11 12=(10+11) 13=(6+9+12) 14=(3-13)
Program Upaya Kesehatan Masyarakat ( 1 02 1 02 01 16 09 001)
Kegiatan Peningkatan dan Penanggulangan masalah kesehatan ( JAMKESMAS dan JAMPERSAL )
1.02.1.02.01.23.02. 5.2.1.01.05 Honorarium Petugas Pengelola Keuangan
1.02.1.02.01.23.02. 5.2.2.04.01 Belanja Premi Asuransi Kesehatan
- Klaim Rawat Jalan 24,141,000 - 24,141,000 24,141,000 24,141,000 -
- Klaim Rawat Inap 44,170,000 - 44,170,000 44,170,000 44,170,000 -
- Klaim Persalinan 105,060,000 - 105,060,000 105,060,000 105,060,000 -
- Klaim Rujukan dan tindakan di Puskesmas 7,155,000 - 7,155,000 7,155,000 7,155,000 -
Jumlah 180,526,000 180,526,000 180,526,000 - 180,526,000 -
Penerimaan
SP2D :
Potongan Pajak
a. PPN
b. PPh 21
c. PPh 22
d. PPh 23
Lain - lain
Jumlah Penerimaan - - -
Pengeluaran :
SPJ ( LS + UP/GU/TU )
Penyetoranan Pajak
a. PPN
b. PPh 21
c. PPh 22
d. PPh 23
Lain - lain
Jumlah Pengeluaran
Saldo Kas - - -

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Cilacap CILACAP, 18 JULI 2013
Selaku Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Bend.Pengeluaran Pembantu

dr.H.BAMBANG SETYONO, MMR FARID RIJANTO,SKM,M.Si MACHMUDIN TRI WAHYUNI

PEMBINA UTAMA MUDA NIP. 19700118 199403 1 004 NIP. 119610827 198403 1 010 NIP. 19721105 199503 2 003
NIP. 19580524 198701 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
SURAT PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
( SPJ - ADMINISTRATIF - FUNGSIONAL - BELANJA )

SKPD : Dinas Kesehatan Kab.Cilacap

Pengguna Anggaran : dr.H.BAMBANG SETYONO,MMR
Bendahara Pengeluaran : MACHMUDIN
Bend.Pengeluaran Pembantu : TRI WAHYUNI
Tahun Anggaran : 2013
Bulan : JUNI

Kode Rekening Uraian Jumlah SPJ-LS-GAJI SPJ LS BARANG/JASA SPJ LS/ UP/GU/TU Jumlah SPJ Sisa Pagu
Anggaran s.d bln. bln.ini s.d bln s.d bln bln ini s.d bln. s.d bln Bulan ini s.d bln (LS+UP/GU/TU) Anggaran
lalu ini lalu ini lalu ini s.d bln ini
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8 9=(7+8) 10 11 12=(10+11) 13=(6+9+12) 14=(3-13)
Program Upaya Kesehatan Masyarakat ( 1 02 1 02 01 16 09 001)
Kegiatan Peningkatan dan Penanggulangan masalah kesehatan ( JAMKESMAS dan JAMPERSAL )
1.02.1.02.01.23.02. 5.2.1.01.05 Honorarium Petugas Pengelola Keuangan

NIHIL
1.02.1.02.01.23.02. 5.2.2.04.01 Belanja Premi Asuransi Kesehatan
- Klaim Rawat Jalan
- Klaim Rawat Inap
- Klaim Persalinan
- Klaim Rujukan dan tindakan di Puskesmas
Jumlah
Penerimaan
SP2D :
Potongan Pajak
a. PPN
b. PPh 21
c. PPh 22
d. PPh 23
Lain - lain
Jumlah Penerimaan - - -
Pengeluaran :
SPJ ( LS + UP/GU/TU )
Penyetoranan Pajak
a. PPN
b. PPh 21
c. PPh 22
d. PPh 23
Lain - lain
Jumlah Pengeluaran
Saldo Kas - - -

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Cilacap CILACAP, 28 Juni 2013
Selaku Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Bend.Pengeluaran Pembantu

dr.H.BAMBANG SETYONO, MMR FARID RIJANTO,SKM,M.Si MACHMUDIN TRI WAHYUNI

PEMBINA UTAMA MUDA NIP. 19700118 199403 1 004 NIP. 119610827 198403 1 010 NIP. 19721105 199503 2 003
NIP. 19580524 198701 1 004
 BERITA ACARA PENERIMAAN DANA JAMKESMAS

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh tahun dua ribu sebelas yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Isnaeni Aprilyani, Amd. Keb

NIP : 19840423 200604 2 007

Pangkat / Gol.ruang : Pengatur Tk. I / II.d

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan Jamkesmas

UPT Puskesmas Adipala I

Telah menerima dana Kegiatan Jamkesmas Kesehatan Masyarakat Miskin untuk tahun Anggaran 2013
sebesar 100% atau Rp 31.300.000,- ( Tiga Puluh Satu juta Tiga ratus ribu rupiah )
Dari

Nama : Sri Eka Handayani, SKM, M.Kes

NIP : . 19691031 199203 2 001

Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk I / III D

Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu Kegiatan JAMKESMAS

Tahun Anggaran 2013 Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.
 Bendahara Pengeluaran Bendahara Pembantu Bendahara Pembantu
Dinas Kesehatan Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten UPT PKM Jeruklegi I

Machmudin Sri Eka Handayani, SKM, M.Kes Kusmiatin

NIP19610827 198403 1 010 NIP. 19691031 199203 2 001

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Selaku Pengguna Anggaran

dr. Bambang Setyono, MMR

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19580524 198701 1 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ( NAMA ) KA UPT.PUSKEMAS

NIP : NIP KA. UPT PUSK
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas .................. I Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
Selaku Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan ( PPTK ), Kegiatan Jaminan
Kesehatan Masyarakat ( JAMKESMAS ) APBD yang terdapat dalam
Dokumen Pelaksanaan Anggaran ( DPA ) Satuan Kerja Perangkat Daerah
( SKPD ) Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Tahun Anggaran 2013.
Instansi :UPT. Puskesmas ............... I Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
Alamat : ..........................................

MENYATAKAN BAHWA :

SPJ : JAMKESMAS
Nilai Pagu : Rp. 31.300.000,-
Nilai SPJ : Rp. 31.300.000,-
Tanggal Panjar : 26 Mei 2011
Untuk saat ini Kegiatan yang telah dilaksanakan bulan Juli dan Format SPJ isinya sudah benar sesuai dengan ketentuan / aturan Laporan Pertanggungjawa

Pembayaran s.d bulan ini :Rp. 31.300.000,-

Pembayaran s.d bulan lalu :Rp. 0,-
Sisa Anggaran : Rp. 0,-
Saldo : Rp. 0,-

Demiukian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas meterai enam ribu rupiah sebagai bentuk tanggungjawab Pejabat Pelaksana Teknis Kegia

Cilacap, 30 Juni 2011

Kepala UPT. Puskesmas ………. I
Selaku PPTK

KA. UPT PUSKESMAS

NIP. ………………………
turan Laporan Pertanggungjawaban yang ada

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

 SPJ BULAN MEI 2013
JAMKESMAS DAN JAMPERSAL
UPT. PUSKESMAS ....................
( 102 102 01 16 09 001 )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP

SPJ BULAN MEI 2013

PELAYANAN JAMKESDA
( 102 102 01 24 13 )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP
 SPJ BULAN APRIL 2011
MONEV PROGRAM BANTUAN OPERASIONAL
KESEHATAN ( BOK )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP
 SPJ BULAN APRIL 2011
MONEV PROGRAM BANTUAN OPERASIONAL
KESEHATAN ( BOK )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CILACAP