Anda di halaman 1dari 4

REKAPITULASI PENGAJUAN PEMBAYARAN KLEM

PELAYANAN JAMKESMAS 2013


RUJUKAN PERSALINAN
NO BULAN RAWAT JALAN RAWAT INAP JAMKESMAS JAMPERSAL JUMLAH
JAMKESMAS JAMPERSAL
PUSKESMAS BPS PUSKESMAS BPS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH

Cimanggu,
MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS CIMANGGU I BENDAHARA JAMKESMAS

HM.TJIPTO WALUYO, SKM,M.Kes


NIP 19580307 198103 1 011
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KLAIM JAMPERSAL
PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN :
DANA YANG DIKLAIM (RP)

NO PUSKESMAS/BPS TINDAKAN
PERSALINAN PERSALINAN
ANC PASCA PRA RUJUKAN PNC SUNTIK IMPLANT IUD TOTAL
NORMAL DG PENYULIT
PERSALINAN

1 PUSKESMAS

2 BPS

JUMLAH

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KLAIM JAMPERSAL


PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN :
KUNJUNGAN (ORG)

NO PUSKESMAS/BPS TINDAKAN
PERSALINAN PERSALINAN
ANC PASCA PRA RUJUKAN PNC SUNTIK IMPLANT IUD TOTAL
NORMAL DG PENYULIT
PERSALINAN

1 PUSKESMAS

2 BPS

JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS CIMANGGU I BENDAHARA JAMPERSAL

HM.TJIPTO WALUYO, SKM,M.Kes


NIP 19580307 198103 1 011
PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN JAMPERSAL BPS
UPT PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN
DANA YANG DIKLAIM (RP)
NO BPS
PERSALINAN PERSALINAN DG TINDAKAN PASCA
ANC NORMAL PENYULIT PERSALINAN PRA RUJUKAN PNC SUNTIK IMPLANT IUD TOTAL

1 BPS.........
2 BPS.........
3 BPS.........
4 BPS.........
5 BPS.........
6 BPS.........
7 BPS.........
8 BPS.........
9 BPS.........
10 BPS.........
JUMLAH

KUNJUNGAN (ORG)
NO BPS PERSALINAN PERSALINAN DG TINDAKAN PASCA
ANC PRA RUJUKAN PNC SUNTIK IMPLANT IUD TOTAL
NORMAL PENYULIT PERSALINAN
1 BPS.........
2 BPS.........
3 BPS.........
4 BPS.........
5 BPS.........
6 BPS.........
7 BPS.........
8 BPS.........
9 BPS.........
10 BPS.........
JUMLAH
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KLAIM JAMKESMAS
PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN :
DANA YANG DIKLAIM (RP)

NO PUSKESMAS/BPS PERSALINAN PERSALINAN DG TINDAKAN PASCA PRA


ANC PNC SUNTIK IMPLANT IUD TOTAL
NORMAL PENYULIT PERSALINAN RUJUKAN

1 PUSKESMAS

2 BPS

JUMLAH

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KLAIM JAMKESMAS


PUSKESMAS CIMANGGU I
BULAN :
KUNJUNGAN (ORG)

NO PUSKESMAS/BPS PERSALINAN PERSALINAN DG TINDAKAN PASCA PRA


ANC PNC SUNTIK IMPLANT IUD TOTAL
NORMAL PENYULIT PERSALINAN RUJUKAN

1 PUSKESMAS

2 BPS

JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA UPT PUSKESMAS CIMANGGU I BENDAHARA JAMPERSAL

HM.TJIPTO WALUYO, SKM,M.Kes


NIP 19580307 198103 1 011

Anda mungkin juga menyukai