Aneka Cek List Ukpp

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARGOMULYO
Desa Margomulyo Jalur 16 Kecamatan Muara Sugihan Kabupaten Banyuasin
Email: mulyomargo16@gmail.com
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS
BULAN :
UNIT :
RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM :
NO KOMPONEN PENILAIAN
L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL L TL
Identitas Pasien
1 Nomor RM
2 Nomor NIK/BPJS
3 Nama
4 Tanggal lahir/ Umur
5 Alamat
6 No. HP
7 Jenis kelamin
8 Nama Kepala Keluarga
9 Pekerjaan
Skrining Kesehatan
Riwayat penyakit
1
sebelumnya
2 Riwayat penyakit keluarga
Pola Hidup
1 Aktivitas fisik
Makan sayur & buah tiap
2
hari
3 Merokok
4 Sarana air bersih
5 Jamban sehat
6 Minum alkohol
Khusus Poli Anak

1 Riwayat kelahiran
2 Riwayat imunisasi
Isi Catatan Medis

1 Tanggal / waktu
2 Anamnesa
Pemeriksaan fisik &
3
penunjang (jika ada)
4 Diagnosis
5 Terapi medis
6 Jenis kasus baru dan lama
7 Edukasi
8 Paraf petugas
9 Paraf pasien
10 Odontogram (kasus gigi)
Informed consent (bila
11
diperlukan)
Jumlah
Penilai,
(...........................................)
PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHAT
UPT. PUSKESMAS MAR
Desa Margomulyo Jalur 16 Kecamatan Muara S
Email: mulyomargo16@gm
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN H
BULAN :
UNIT :
RM : RM : RM : RM :
L TL L TL L TL L
1 Nama
2 Tanggal lahir/ Umur
3 Alamat
4 No. Identitas
5 No. Telp/ HP
6 Jenis kepesertaan
Jumlah
ERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
. PUSKESMAS MARGOMULYO
yo Jalur 16 Kecamatan Muara Sugihan Kabupaten Banyuasin
KELENGKAPAN PENGISIAN HALAMAN DEPAN REKAM MEDIS
RM : RM : RM : RM : RM : RM :
TL L TL L TL L TL L TL L TL
Penilai,
(...........................................)
RM :
L TL
Penilai,
..................................)
DINAS KESEHATAN
Desa Margomulyo Jalur 16 Kecamatan Muara Sugihan Kabupaten Banyuasin
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENULISAN RESEP
BULAN :
DOKTER/ TIDAK ADA PARAF PENULIS NOMOR REKAM TANGGAL LAHIR /

PARAMEDIS SINGKATAN OBAT RESEP DIAGNOSA ALERGI OBAT NAMA PASIEN MEDIS ALAMAT UMUR BERAT BADAN STATUS JAMINAN
NO UNIT
T TL T TL T TL T TL T TL T TL T TL T TL T TL T TL T
1 R. PEMERIKSAAN UMUM
2 R. GIGI MULUT
R. TINDAKAN & GAWAT
3
DARURAT
4 R. KIA/KB
5 R. MTBS
6 R. TB
JUMLAH
Penilai,
(............................................)
STATUS JAMINAN
JUMLAH
TL
................)
PEMERINTAH KAB
DINAS K
UPT. PUSKESMA
Desa Margomulyo Jalur 16 Kecamat
Email: mulyoma
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN P
BULAN :
NAMA UMUR
NO UNIT
T TL T TL T TL T TL
2 R. GIGI MULUT
R. TINDAKAN & GAWAT
3
DARURAT
4 R. KIA/KB
5 R. MTBS
6 R. TB
JUMLAH
DINAS KESEHATAN
rgomulyo Jalur 16 Kecamatan Muara Sugihan Kabupaten Banyuasin
ILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN BLANGKO INFORMED CONSENT
T TL T TL T TL T TL T TL T
Penilai,
(............................................)
JUMLAH
TL T TL
Penilai,
..................................)
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARGOMULY
Desa Margomulyo Jalur 16 Kecamatan Muara Sugihan Kabupat
CEK LIST PELAKSANAAN PENYULUHAN DALAM GEDU
BULAN :
TANGGAL PELAKSANAA
NO. PENYULUHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 HAK & KEWAJIBAN PASIEN
2 HAK & KEWAJIBAN PETUGAS
3 TARIF & JENIS PELAYANAN
4 EDUKASI GIZI
UPATEN BANYUASIN
SEHATAN
S MARGOMULYO
n Muara Sugihan Kabupaten Banyuasin
go16@gmail.com
NYULUHAN DALAM GEDUNG
TANGGAL PELAKSANAAN
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PEMERINTAH KAB
DINAS K
UPT. PUSKESMA
Email: mulyoma
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAP
TAHUN :
NAMA
NO UNIT
T TL T TL T TL T TL
2 R. GIGI MULUT
R. TINDAKAN & GAWAT
3
DARURAT
4 R. KIA/KB
5 R. MTBS
6 R. TB
7 PUSTU....................
8 PUSTU....................
JUMLAH
DINAS KESEHATAN
T PENILAIAN KELENGKAPAN PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS
Penilai,
(............................................)
JUMLAH
TL T TL
Penilai,
..................................)
PEMERINTAH KAB
DINAS K
UPT. PUSKESMA
Email: mulyoma
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAP
BULAN :
NAMA UMUR
NO UNIT
T TL T TL T TL T TL
2 R. GIGI MULUT
R. TINDAKAN & GAWAT
3
DARURAT
4 R. KIA/KB
5 R. MTBS
6 R. TB
JUMLAH
DINAS KESEHATAN
T PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN BLANGKO RUJUKAN
Penilai,
(............................................)
JUMLAH
TL T TL
Penilai,
..................................)
PEMERINTAH KABUPATEN B
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARG
Desa Margomulyo Jalur 16 Kecamatan Muara Sugih
Email: mulyomargo16@gmail.c
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORM M
BULAN :
UNIT :
RM : RM : RM : RM :
L TL L TL L TL L TL
1 Nama
2
3
4
5
6
Jumlah
AH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
KESMAS MARGOMULYO
6 Kecamatan Muara Sugihan Kabupaten Banyuasin
ail: mulyomargo16@gmail.com
APAN PENGISIAN FORM MONITORING PASIEN RUJUKAN
L TL L TL L TL L TL L TL L
Penilai,
(...........................................)
RM :
TL
ai,
...................)
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARG
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIA
BULAN :
UNIT :
RM : RM : RM : RM :
L TL L TL L TL L TL
1 Nama
2
3
4
5
6
Jumlah
DINAS KESEHATAN
KESMAS MARGOMULYO
ELENGKAPAN PENGISIAN FORM ASUHAN GIZI
Penilai,
(...........................................)
RM :
TL
ai,
...................)
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARG
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORM
BULAN :
UNIT :
RM : RM : RM : RM :
L TL L TL L TL L TL
1 Nama
2
3
4
5
6
Jumlah
DINAS KESEHATAN
KESMAS MARGOMULYO
KAPAN PENGISIAN FORM PEMANTAUAN STATUS GIZI
Penilai,
(...........................................)
RM :
TL
ai,
...................)
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARG
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENG
BULAN :
UNIT :
RM : RM : RM : RM :
L TL L TL L TL L TL
1 Nama
2
3
4
5
6
Jumlah
DINAS KESEHATAN
KESMAS MARGOMULYO
AN KELENGKAPAN PENGISIAN FORM SNST
Penilai,
(...........................................)
RM :
TL
ai,
...................)
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARG
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORM P
BULAN :
UNIT :
RM : RM : RM : RM :
L TL L TL L TL L TL
1 Nama
2
3
4
5
6
Jumlah
DINAS KESEHATAN
KESMAS MARGOMULYO
PAN PENGISIAN FORM PERENCANAAN PASIEN PULANG
Penilai,
(...........................................)
RM :
TL
ai,
...................)
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARG
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN
BULAN :
UNIT :
RM : RM : RM : RM :
L TL L TL L TL L TL
1 Nama
2
3
4
5
6
Jumlah
DINAS KESEHATAN
KESMAS MARGOMULYO
LENGKAPAN PENGISIAN FORM RESUME MEDIS
Penilai,
(...........................................)
RM :
TL
ai,
...................)
PEMERINTAH KAB
DINAS K
UPT. PUSKESMA
Email: mulyoma
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIA
BULAN :
NAMA UMUR
NO UNIT
T TL T TL T TL T TL
2 R. GIGI MULUT
R. TINDAKAN & GAWAT
3
DARURAT
4 R. KIA/KB
5 R. MTBS
6 R. TB
JUMLAH
DINAS KESEHATAN
KELENGKAPAN PENGISIAN BLANGKO PEMANTAUAN PASIEN RUJUK BALIK
Penilai,
(............................................)
JUMLAH
TL T TL
Penilai,
..................................)
PEMERINTAH KAB
DINAS K
UPT. PUSKESMA
Email: mulyoma
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN BL
BULAN :
NAMA UMUR
NO UNIT
T TL T TL T TL T TL
2 R. GIGI MULUT
R. TINDAKAN & GAWAT
3
DARURAT
4 R. KIA/KB
5 R. MTBS
6 R. TB
JUMLAH
DINAS KESEHATAN
NGKAPAN PENGISIAN BLANGKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Penilai,
(............................................)
JUMLAH
TL T TL
Penilai,
..................................)
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARG
CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORM HAS
BULAN :
UNIT : LABORATORIUM
RM : RM : RM : RM :
L TL L TL L TL L TL
1 Nama
2
3
4
5
6
Jumlah
DINAS KESEHATAN
KESMAS MARGOMULYO
N PENGISIAN FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Penilai,
(...........................................)
RM :
TL
ai,
...................)
PEMERINTAH KABUP
DINAS KES
UPT. PUSKESMAS
Desa Margomulyo Jalur 16 Kecamatan M
Email: mulyomargo
CEKLIST PENILAIAN KESESUAIAN LAMA PEMERI
BULAN :
UNIT : LABORATORIUM
LAMA RM : RM : RM :
NO JENIS PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
STANDAR S TS S TS S
1
2
3
4
5
6
Jumlah
DINAS KESEHATAN
KESESUAIAN LAMA PEMERIKSAAN LABORATORIUM TERHADAP STANDAR
TS S TS S TS S TS S TS S TS
Penilai,
(..................................
RM : RM :
S TS S TS
Penilai,
(...........................................)
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARG
CEKLIST PENILAIAN PELAKSANA
BULAN :
UNIT : RUANG FARMASI
RM : RM : RM : RM :
L TL L TL L TL L TL
1 Nama
2
3
4
5
6
Jumlah
DINAS KESEHATAN
KESMAS MARGOMULYO
T PENILAIAN PELAKSANAAN PIO
Penilai,
(...........................................)
RM :
TL
ai,
...................)
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARGOMULY
Desa Margomulyo Jalur 16 Kecamatan Muara Sugihan Kabupat
CEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN OBAT
BULAN :
TANGGAL PELAKSANAA
NO. PENYULUHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 OBAT KESELURUHAN
2 OBAT EMERGENSI
3 OBAT KADALUARSA
UPATEN BANYUASIN
SEHATAN
S MARGOMULYO
n Muara Sugihan Kabupaten Banyuasin
go16@gmail.com
N PEMANTAUAN OBAT
TANGGAL PELAKSANAAN
JUMLAH
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Aneka Cek List Ukpp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aneka Cek List Ukpp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

Khusus Poli Anak

Isi Catatan Medis

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN H

KELENGKAPAN PENGISIAN HALAMAN DEPAN REKAM MEDIS

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENULISAN RESEP

DOKTER/ TIDAK ADA PARAF PENULIS NOMOR REKAM TANGGAL LAHIR /

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN P

ILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN BLANGKO INFORMED CONSENT

CEK LIST PELAKSANAAN PENYULUHAN DALAM GEDU

NYULUHAN DALAM GEDUNG

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAP

T PENILAIAN KELENGKAPAN PELIMPAHAN WEWENANG KLINIS

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAP

T PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN BLANGKO RUJUKAN

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORM M

APAN PENGISIAN FORM MONITORING PASIEN RUJUKAN

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIA

ELENGKAPAN PENGISIAN FORM ASUHAN GIZI

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORM

KAPAN PENGISIAN FORM PEMANTAUAN STATUS GIZI

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENG

AN KELENGKAPAN PENGISIAN FORM SNST

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORM P

PAN PENGISIAN FORM PERENCANAAN PASIEN PULANG

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN

LENGKAPAN PENGISIAN FORM RESUME MEDIS

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIA

KELENGKAPAN PENGISIAN BLANGKO PEMANTAUAN PASIEN RUJUK BALIK

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN BL

NGKAPAN PENGISIAN BLANGKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

CEKLIST PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORM HAS

N PENGISIAN FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

CEKLIST PENILAIAN KESESUAIAN LAMA PEMERI

KESESUAIAN LAMA PEMERIKSAAN LABORATORIUM TERHADAP STANDAR

CEKLIST PENILAIAN PELAKSANA

T PENILAIAN PELAKSANAAN PIO

CEK LIST PELAKSANAAN PEMANTAUAN OBAT

Anda mungkin juga menyukai