PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Simboro, Mamuju

RM 16d

PERSETUJUAN
No RM :
PEMBELIAN OBAT, ALAT KESEHATAN,
DAN PEMERIKSAAN
Nama Lengkap :
DI LUAR RUMAH SAKIT
Diisi oleh: Dokter/Perawat Tanggal Lahir :

Yang bertandatangan di bawah ini, saya sebagai pasien/keluarga pasien yang berobat / dirawat di
Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Sulawesi Barat, atas nama:
 Nomor RM : ...............................................................................................................
 Nama Pasien : ...............................................................................................................
 Tanggal Lahir : ...................................................... Umur ............................................
 Ruang Perawatan : ...............................................................................................................
 Alamat : ...............................................................................................................
 Nama Penanggung : ...............................................................................................................

Menyatakan setuju untuk pembelian obat / alat kesehatan / pemeriksaan tambahan *), serta
berkewajiban untuk membayar hal tersebut di bawah ini atas permintaan sendiri:
1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................................................

Atas resep dari Dokter .............................................................., tanggal ..........................................................

dengan lama pemberian obat / pemakaian alat kesehatan / pemeriksaan tambahan *) sesuai dengan
petunjuk dokter yang merawat.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyetujui, Unit Layanan

(..................................................) (................................................)