RM : .

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG No. RM :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ
Nama :
Jalan dr. Soetomo No. 28 Singkawang 79123
Telp. (0562) 631798 Fax. 636319 Jenis Kelamin :  Lk.  Pr. *)
Email : rsudaa@yahoo.com Tanggal Lahir : Umur : th.

FORMULIR PENOLAKAN PELAYANAN /PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................................................................................................................................................
Umur : ………………….. tahun, Alamat .................................................................................................................................:

.......................................................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan menolak pelayanan / pengobatan terhadap diri saya/ ............................................................................
saya* bernama ..............................................................................................................................................................................
Umur : ………………….. tahun, Alamat .................................................................................................................................:

.......................................................................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat pelayanan / pengobatan sebagaimana telah dijelaskan oleh dokter kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul akibat penolakan pelayanan / pengobatan.

PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ SINGKAWANG

ATAS PENOLAKAN PELAYANAN / PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah pasien/ wali, menyatakan menolak pelayan / pengobatan yang telah
ditentukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Rumah Sakit Umum Daerah dr. Addul Aziz Singkawang.

Rumah sakit tidak bertannggung jawab secara hukum apabila pasien dan/ atau keluarganya menolak pelayanan /
pengobatan yang dapat berakibat kematian pasien setelah adanya penjelasan medis yang komprehensif.

Penolakan pelayanan/pengobatan ................................................................................................... ini akan mengakibatkan

saya/ wali, untuk menanggung segala risiko yang terjadi kemudian serta tidak akan mengadakan penggugatan terhadap
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdul Aziz Singkawang sesudahnya.

Singkawang, …………………….................... Singkawang, ……………………....................

Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan
Tanda tangan dan nama saksi

___________________________ ____________________________
*) Coret yang tidak perlu