PENOLAKAN

TINDAKAN PEMBIUSAN/SEDASI
Jl. Gajah Mada No. 435 A Lansano RM.RI.07
Lubuk Basung, Kab. Agam 26414
Telp. (0752) 66364, 66367 Fax. (0752)66367
Email: rsia.rizkibunda@yahoo.co.id

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................................................
Tgl. Lahir : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Hubungan dengan Pasien :
Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua
Keluarga: .........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Petugas
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN/PEMBATALAN
untuk dilakukan TINDAKAN PEMBIUSAN terhadap:
Nama : ............................................................
Tgl. Lahir : ............................................................
No. RM : ............................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul
bila tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut.

Lubuk Basung,............................... Jam: ...............

Dokter Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan
Nama Jelas

Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

RSIA RIZKI BUNDA Jln. Gajah Mada No. 435A Lansano Lubuk Basung, Kab. Agam
Phone: (0752) 66364, 66367. Fax: (0752) 66367