RM RI 39.

a REV 02
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK Nama pasien :
RIZKI BUNDA
Jln. Gajah Mada No. 435A Umur :
Lansano Kec. lubuk basung,
Kab.Agam
Jenis kelamin :
Phone : (0752) 66364, No RM :
Fax : (0752) 66367 , 8701112 CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Dokter DPJP :
PASIEN / KELUARGA

HAMBATAN BELAJAR :
1. Tidak ada 4. Kognisi terbatas 7. Keterbatasan fisik
2. Pandangan terbatas 5. Pendengaran terbatas 8. Pertimbangan budaya dalam
3. Hambatan bahasa 6. Hambatan emosi perawatan Tidak
Tidak Ya, …………………
Ya, ……………………………. 9. Tidak bias membaca
GAYA BELAJAR YANG DISUKAI
Verbal Lubuk basung, ……………………………….. 20 ……..
Tertulis
Jam : …………….. WIB
Demonstrasi
Lain-lain

(…………………………………………………….)

PENERIMA EDUKASI METODA PEMBELAJARAN EVALUASI PEMBELAJARAN

1. Pasien 1. Diskusi 1. Pemahaman secara verbal
2. Pasangan (suami/istri) 2. Tertilis / makalah 2. Demonstrasi ulang
3. Orang tua 3. Demonstrasi 3. Butuh penguatan
4. Saudara kandung 4. Video
5. Lain-lain 5. Lain-lain
Tgl/ Topik edukasi Tanda Tanda tangan / Keterangan /
Hambatan belajar

Penerima edukasi

jam tangan / nama nama penerima catatan

edukator edukator
Metoda

2018-2021
Tgl/ Topik
RM edukasi
RI 39.b REV 02 Tanda Tanda tangan / Keterangan /

Hambatan belajar

Penerima edukasi
jam tangan / nama nama penerima catatan
edukator edukator

Metoda

2018-2021
2018-2021