PT.

DEWI SRI PIRANTI SYIFA PERSADA

RUMAH SAKIT DEWI SRI
Jl. AR. Hakim No. I A Telp (0267) 401475-402855
Karawang - JABAR 412312

Nama :
ASSESMEN & CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI Tanggal lahir :
RAWAT INAP (CM 7) Jenis Kelamin : L/P No. RM
Tanggal :
ASSESMEN KEBUTUHAN EDUKASI

1 Edukasi diberikan kepada : Pasien Keluarga lainnya …………………….

2 Agama : Islam Kristen Protestan Budha Hindu
3 Pendidikan : SD SMP SMA Akademi Sarjana Lainnya ………….

4 Suku Bangsa : ……………………………………………..

5 Kemampuan membaca : Baik Sedang Tidak Bisa
6 Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif / pasif Inggris, aktif / pasif Daerah / lainnya : …………………
7 Perlu penerjemah : Tidak Ya, Bahasa …………………
8 Bahasa Isyarat : Tidak Ya

9 Potensi Kebutuhan Edukasi : Proses penyakit Pengobatan/Tindakan Terapi/Obat Nutrisi

: Lain - lain, Jelaskan ………………………….
10 Nilai-nilai kepercayaan khusus : Tidak Ada Ada, Sebutkan …………………………..
11 Kesediaan Mendapatka Edukasi : Ya Tidak
12 Hambatan Edukasi : 13 Cara Edukasi Yang Disukai :
Bahasa Cemas Menulis
Pendengaran Emosi Audio - Visual / Gambar
Hilang Memori Kognitif Diskusi
Motivasi buruk Kesulitan bicara Membaca Tgl………………....Jam………...
Masalah Penglihatan Tidak ditemukan Mendengar Nama Jelas & Tandatangan
hambatan edukasi Demonstrasi

(………………………………...)
TANDA TANDA
EVALUASI PASIEN/
KODE DURASI TANGAN/ TANGAN
NO PENJELASAN METODE TGL/JAM
MATERI KELUARGA (MENIT) NAMA PASIEN NAMA
&KELUARGA EDUKATOR
1 Pemberian informasi Ceramah Pasien//Keluarga
Penjelasan General consent Diskusi mampu :
Demonstrasi Mengetahui
Memahami
Mendemons
trasikan
2 Dokter Penanggung Jawab Ceramah Pasien//Keluarga
Pelayanan : Diskusi mampu :
a Penjelasan Perjalanan Demonstrasi Mengetahui
Penyakit Memahami
(penyebab, tanda & Mendemons
gejala) trasikan
b Hasil Pemeriksaan
c. Penjelasan tentang
Diagnosa
d Tindakan Medis
e Perkiraan hari rawat
f Penjelasan komplikasi
g Diagnosa saat ini (single/
multi ) :
1 ……………………….
2 ………………………..
3 Pemberian informasi Ceramah Pasien/Keluarga
Pemasangan gelang pasien Diskusi mampu :
Demonstrasi Mengetahui
Memahami
Mendemons
 trasikan

TANDA TANDA
EVALUASI PASIEN/
KODE DURASI TANGAN/ TANGAN
NO PENJELASAN METODE TGL/JAM
MATERI KELUARGA (MENIT) NAMA PASIEN NAMA
&KELUARGA EDUKATOR
4 Dietisien Ceramah Pasien//Keluarga
a Menjelaskan diet selama Diskusi mampu :
Perawatan Demonstrasi Mengetahui
b Menjelaskan diet untuk Memahami
di rumah Mendemons
trasikan
5 Apoteker Ceramah Pasien/Keluarga
a Aturan Pemakaian dan Diskusi mampu :
dosis obat Demonstrasi Mengetahui
b Efek samping obat Memahami
c Interaksi obat Mendemons
trasikan
6 Penanganan & cara Ceramah Pasien/Keluarga
Perawatan di rumah Diskusi mampu :
Demonstrasi Mengetahui
Memahami
Mendemons
trasikan
7 Menejemen Nyeri Ceramah Pasien/Keluarga
a Farmakologi Diskusi mampu :
b Non Farmakologi Demonstrasi Mengetahui
Memahami
Mendemons
trasikan
8 Rehabilitasi Medis Ceramah Pasien//Keluarga
Diskusi mampu :
Demonstrasi Mengetahui
Memahami
Mendemons
trasikan
9 IPCLN Ceramah Pasien/Keluarga
a. Edukasi Hand Hygiene Diskusi mampu :
Demonstrasi Mengetahui
Memahami
Mendemons
trasikan
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI LAINNYA SESUAI KEBUTUHAN PASIEN
 CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI LAINNYA SESUAI KEBUTUHAN PASIEN
TANDA TANDA
EVALUASI PASIEN/
KODE DURASI TANGAN/ TANGAN
NO PENJELASAN METODE TGL/JAM
MATERI KELUARGA (MENIT) NAMA PASIEN NAMA
&KELUARGA EDUKATOR
 RUMAH SAKIT DEWI SRI
Jl. AR. Hakim No. I A Telp (0267) 401475-402855
Karawang - JABAR 412312
Nama :
FORM Tanggal lahi:
ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI Jenis Kelami: L/P No. RM
Tanggal :

Edukasi Diberikan kepada : Pasien Keluarga lainnya …………………….

Agama : Islam Kristen Protestan Budha Hindu
Suku Bangsa : ………………………..

Tingkat Pendidikan
SD SMP SMA Akademi Sarjana Lainnya ……………

Kemampuan Membaca:
Baik Sedang Tidak Bisa

Bahasa Sehari-hari : Indonesia, aktif pasif Daerah, jelaskan …………………

Inggeris,aktif pasif Lainnya, jelaskan ………………..

Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa

Bahasa Isyarat : Tidak Ya

Hambatan Edukasi Cara Edukasi Yang Disukai

Bahasa Cemas Menulis
Pendengaran Emosi Audio - Visual / Gambar
Hilang memori Kognitif Diskusi
Motivasi buruk Kesulitan bicara Membaca
Masalah penglihatan Mendengar
Tidak ditemukan hambatan edukasi Demonstrasi

Potensi Kebutuhan Edukasi :

Proses penyakit Pengobatan/Tindakan Terapi/Obat Nutrisi
Lain-lain, Jelaskan ………………………..

Nama & tanda tangan

Kesediaan Mendapatkan Edukasi :
Ya Tidak
 No. RM

Nama & tanda tangan