Nama Lengkap Pasien

RUMAH SAKIT UMUM AL- ROHMAH

Jalan Achmad Yani no.37 Tanggal Lahir/ Umur
Telp. 0333-397267.
JAJAG – GAMBIRAN - BANYUWANGI No RM
Ruang

PEMBERIAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

INSTRUKSI : Beri tanda (√) pada kotak yang sesuai , dapat dipilih lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN DAN KEMAUAN BELAJAR DAN KELUARGA (Diisi Oleh Perawat/ Bidan)
Bahasa Indonesia Inggris Daerah : Jawa/ Madura Lain-Lain :
Kebutuhan penerjemah Ya Tidak
Pendidikan Pasien Belum/ Tidak Sekolah SD SLTP SLTA Diploma Sarjana Lain :
Agama Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lain-Lain :
Baca dan Tulis Bisa Kurang Tidak Bisa
Pilihan Tipe Edukasi Verbal Tulisan
Hambatan Edukasi Tidak ada Penglihatan terganggu Pendengaran terganggu Keterbatasan fisik
Emosional Keterbatasan kognitis Budaya/ Agama/ Spiritual Lain-Lain :
Kesedian Menerima Edukasi Bersedia Tidak Bersedia
Penerima Edukasi Pasien Pasangan (Suami/ Istri) Orang tua Anak Saudara Lain :

PEMBERIAN EDUKASI Diisi oleh Profesional Pemberi Asuhan/ PPA (Dokter, Perawat, Bidan, Apoteker, Nutrisionis, PPA lainnya sesuai dengan materi edukasi)
MATERI EDUKASI TANGGAL METODE MEDIA PENERIMA EDUKASI PEMBERI EDUKASI EVALUASI
NAMA TTD NAMA TTD
1. DOKTER
Penyebab, tanda, gejala penyakit Lisan/Ceramah Leaflet no......... Paham
Diagnosa penyakit Tulisan Lembar balik Belum paham
Hasil pemeriksaan Fisik, penunjang Demontrasi Lain Lain: Mengulang
Rencana Tindakan.................................... Praktek langsung
Komplikasi dan resiko yang mungkin
terjadi.
Pemberian Informed consent
(sebutkan) :.....................................................
............
..................................................................
Manajemen Nyeri
Asuhan lanjutan di Rumah
Lain lain..................................................
2. APOTEKER
Penggunaan Obat yang efektif & aman Lisan/Ceramah Leaflet no......... Paham
Efek samping obat Tulisan Lembar balik Belum paham
Interaksi dengan obat atau dengan makanan Demontrasi Lain Lain: Mengulang
Lain- lain :................................................
 Praktek langsung
MATERI EDUKASI TANGGAL METODE MEDIA PENERIMA EDUKASI PEMBERI EDUKASI EVALUASI
NAMA TTD NAMA TTD
3. PERAWAT/ BIDAN
Asuhan keperawatan/ kebidanan Lisan/Ceramah Leaflet no......... Paham
Manajemen nyeri Tulisan Lembar balik Belum paham
Tindakan keperawatan/ kebidanan Demontrasi Lain Lain: Mengulang
sebukan : ........................................................ Praktek langsung
..........
..................................................................
..................................................................
Keamanan dan efektifitas alat medis
sebutkan : ................................................
..................................................................
Asuhan lanjutan di rumah
Lain- lain :................................................
4. NUTRISIONIS (GIZI)
Diet yang dianjurkan/ tidak dianjurkan Lisan/Ceramah Leaflet no......... Paham
Pembatasan makanan dari luar RS Tulisan Lembar balik Belum paham
Diet (Sebutkan)........................................ Demontrasi Lain Lain: Mengulang
Lain- lain :................................................ Praktek langsung

5. TEKNIK REHABILITASI MEDIK

Fisioterapi Lisan/Ceramah Leaflet no......... Paham
Tahap pemulihan Tulisan Lembar balik Belum paham
Penggunaan alat bantu.............................. Demontrasi Lain Lain: Mengulang
Lain- lain :................................................ Praktek langsung

6. PPI
Hand hygiene Lisan/Ceramah Leaflet no......... Paham
Etika batuk Tulisan Lembar balik Belum paham
Infeksi nosokomial Demontrasi Lain Lain: Mengulang
Praktek langsung

7. MATERI EDUKASI LAINNYA,

SEBUTKAN : Lisan/Ceramah Leaflet no......... Paham
........................................................................ Tulisan Lembar balik Belum paham
........................................................................ Demontrasi Lain Lain: Mengulang
........................................................................ Praktek langsung

8. RENCANA EDUKASI TINDAK LANJUT

........................................................................ Komunitas
........................................................................ Puskesmas
Lain-Lain