FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

NAMA :   No. RM:

TANGGAL LAHIR  
:  
INTRUKSI : Beritanda ( √ ) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI
Bahasa :   Indonesia Daerah lainnya ........
Pendidikan :   SD SMP SMA PT
Baca dan Tulis :   Baik Kurang  
Kesediaan Menerima Edukasi : Bersedia Tidak Bersedia

SASARAN PEMAHAMAN EDUKATOR EVALUASI

DURASI METODE SARANA
No TOPIK EDUKASI Hubungan (sudah (sudah
WAKTU (Wawancara/ (Leaflet, KET
Nama dengan TTD mengerti/edukasi Nama TTD mengerti/re-
(menit) Diskusi/ceramah) Lisan, dll)
Pasien ulang) edukasi)
Pengertian, tanda dan gejala dan
1 tatalaksana penyakitnya (dr)    
.................................................              
Proses perawatan penyakitnya
2
.................................................                    
Hak dan kewajiban pasien beserta
3 keluarga (keperawatan)
..................................................                    
Penjelasan tentang inform concent
4 (keperawatan)
.................................................                    
Penggunaan peralatan medis
5 (keperawatan)
................................................                    
Cara penggunaan dan
penyimpanan obat di rumah(apotik)
6
...............................................
...............................................
No TOPIK EDUKASI DURASI SASARAN PEMAHAMAN METODE SARANA EDUKATOR EVALUASI KET
 Hubungan (sudah (sudah
WAKTU (Wawancara/ (Leaflet,
Nama dengan TTD mengerti/edukasi Nama TTD mengerti/re-
(menit) Diskusi/ceramah) Lisan, dll)
Pasien ulang) edukasi)
Potensi efek samping obat-obatan
7 yang diberikan (apotik)
................................................
Progam diit dan nutrisi
8
................................................                    
Progam latihan fisik
9
................................................                    
Proses pemulangan / rujukan
10
.................................................
Proses Perawatan di rumah
11
................................................

HAMBATAN EDUKASI :

Petugas

...............................