BUKTI PEMBERIAN EDUKASI

RM-RI 10.00
RS LANGIT GOLDEN MEDIKA
JalanLintasSumater KM.02 Simpang MAN AurGading NO RM :
SAROLANGUN – JAMBI
Email : rslangitgoldenmedika@gmail.com NAMA PASIEN :
Telp/Fax (0745) 7392889 / 739299
TANGGAL LAHIR :
BUKTI PEMBERIAN KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI ( KIE )

Tgl Status Penerima

Informasi / Edukasi yang diberikan Evaluasi / verifikasi KIE , Nama Pemberi
Jam Rawat
& TTD Ps/ KIE Nama
& lokasi Metode
Keluarga & TT

Dokter
 Sudah Mengerti
 Penjelasan diagnosa Penyebab
 Re - Edukasi
 TandadangejalaPrognosa
Re - Demonstrasi
 PenatalaksanaanTindakanmedis
 PerkiraanharirawatHasilPemeriksaanPenunjang
 Penjelasankomplikasiyang mungkinterjadi

Pemberianinformasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/

leaflet

HAK PASIEN DAN KELUARGA

 Sudah Mengerti
 Penjelasantentanghakpasiendankeluarga
 Re – Edukasi
 Informasitatatertib RS
 Informasi jam berkunjung  Re - Demonstrasi
 Informasitentangpelayananrumahsakit

Pemberianinformasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/

leaflet

GELANG IDENTITAS/ GELANG RISIKO

 Sudah Mengerti
 Gelangi identitaspasien
 Gelangrisiko  Re – Edukasi
Re - Demonstrasi
Pemberianinformasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/
leaflet

KEBERSIHAN TANGAN / CUCI TANGAN

 Tujuandankapanharuscucitangan
 Cara cucitangandengansabun  Sudah Mengerti
 Cucitanganberbasisalkohol
 Re - Edukasi
Pemberian informasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/
leaflet  Re - Demonstrasi

FARMASI
 Sudah Mengerti
 NamaobatdankegunaannyaCara penyimpananobat
 Jumlahobat yang diberikanEfeksampingobat  Re – Edukasi
Re - Demonstrasi
 AturanpemakaiandanDosisobatKontraindikasiobat

Pemberian informasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/

leaflet

LABORATORIUM
 Sudah Mengerti
 Jenis pemeriksaanPersiapan pemeriksaan
 Re - Edukasi
 Cara Pengambilan SampleWaktu pemeriksaan Re – Demonstrasi

Pemberian informasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/

leaflet

NUTRISI
 Sudah Mengerti
 Status gizidanpelayananmakanan RS
 Re – Edukasi
 Diet selamaperawatan
Re - Demonstrasi
 Diet untuk di rumah

Pemberian informasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/

leaflet

MANAJEMEN NYERI
 Sudah Mengerti
 FarmakologiNon-Farmakologi
 Re – Edukasi
Re - Demonstrasi
Pemberianinformasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/
leaflet

MANAJEMEN RISIKO JATUH

 Sudah Mengerti
 InformasigelangrisikoPencegahanjatuh
 Tanda di TT Faktor-faktorrisikojatuh  Re – Edukasi
Re - Demonstrasi
Pemberian informasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/
leaflet

PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN dan FUNGSINYA

 Sudah Mengerti
 …..........................................
 Re – Edukasi
 …..........................................
Re - Demonstrasi
Pemberianinformasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/
leaflet

REHABILITASI MEDIK
 Sudah Mengerti
 Penjelasan therapy / tindakan
 Re – Edukasi
 ….........................................
Re - Demonstrasi
Pemberian informasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/
leaflet
RADIOLOGI
 Sudah Mengerti
 Jenis pemeriksaan Persiapan
pemeriksaan  Re – Edukasi
Re - Demonstrasi
 Cara / prosedur tindakan Waktu
pemeriksaan

Pemberian informasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/

leaflet
ROHANIAWAN
 Sudah Mengerti
 Bimbinganrohani
 Re - Edukasi
 Konselingrohani
 Re - Demonstrasi
Pemberian informasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/
leaflet

PERENCANAAN PULANG
 Sudah Mengerti
1. Jadwal kontrol kedokter :
 Re - Edukasi
 Hari/tgl/ jam : ……………No pendaftaran :...
2. Dokumen yang dibawapulang :  Re – Demonstrasi
 BukucatatanmedispasienSuratkontrol
  SuratketerangansakitSurat keterangan rawat
 Home visite
 Resume
medis .................................  Home care
 Hasilpemeriksaanpenunjang: lab/ RO/USG
/………………..
 Rencanapemeriksaanpenunjang lab/ Radiologi
3. Obat-obatan yang dibawapulangdancarapenggunaan
4. Penkesuntukdirumah
 Perawat mandiri (mandi,BAB,BAK)Perawatanluka
 Pemberiannutrisidengan NGTPemantauan diet
 PemantauanpemberianobatPerawatanpayudara
 PerawatanbayidirumahLatihanfisiklanjutan
 Pendampingantenagakhusus di rumah
 Penanganandanperawatandirumah
Pemberian informasi : Diskusi/ ceramah/ demonstrasi/
leaflet

Keterangan pengisian : Status rawat di isi ( ODC/ RI/RJ ) Lokasi : Ruangan / bagian yang memberi penjelasan
RS LANGIT GOLDEN MEDIKA RM-RJ 03.00
JalanLintasSumater KM.02 Simpang MAN AurGading
NO RM :

NAMA PASIEN :

TANGGAL LAHIR :
 SAROLANGUN – JAMBI
Email : rslangitgoldenmedika@gmail.com
Telp/Fax (0745) 7392889/7392999

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI RAWAT JALAN

PARAF/
PARAF/
TGL/JA METODE KETERANGAN DAN NAMA
PENJELASAN NAMA
M /DURASI EVALUASI PASIEN/
EDUKATOR
KELUARGA

Kode:
• diskusi (D) • Demontrasi (Demo) • Ceramah (C) • Simulasi (S) • OBSERVASI (O) • Praktek Langsung (PL)

Kode Profesi Educator

1. Dokter spesialis/DPJP 2. Dokterumum, 3.Perawat/bidan, 4.Apoteker, 5.Ahligizi, 6.Phisioterapi.