Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Jl. Laccukang No. 25 Makassar, Sulawesi Selatan
No.Telepon : 082197209766
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

INTRUKSI : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI/BELAJAR :
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : ……………………………… Lain-Lain : …………………………….
Kebutuhan penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SLTA S-1 Lain-lain : ……………………………..
Baca dan tulisan : Baik Kurang
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan

Hambatan edukasi : Tidak asa Pengelihatan Terganggu Bahasa Kognitif terbatas motivasi kurang Budaya/agama/spiritual
Emosional Pendengaran terganggu Gangguan bicara Fisik Lemah Lain-Lain : ……………………

KEBUTUHAN TGL. SASARAN EDUKATOR TINGKAT METODE MEDIA EVALUASI Tgl.

EDUKASI: TOPIK Edukasi EDUKASI PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI Edukasi
EDUKASI Nama & TTD Nama & TTD AWAL
hubungan profesi
dg passien
1. Hak dan kewajiban  Hal baru  Lisan  leaflet  sudah mengerti
pasien dan keluarga  Edukasi ulang  demonst  booklet  Re-demonstrasi
rasi  lembar balik  Re- edukasi
2. Pengertian penyakit  Hal baru  Lisan  leaflet  sudah mengerti
 Edukasi ulang  demonst  booklet  Re-demonstrasi
rasi  lembar balik  Re- edukasi
3. Tanda dan gejala  Hal baru  Lisan  leaflet  sudah mengerti
penyakit  Edukasi ulang  demonst  booklet  Re-demonstrasi
rasi  lembar balik  Re- edukasi
4. Penatalaksana  Hal baru  Lisan  leaflet  sudah mengerti
penyakit  Edukasi ulang  demonst  booklet  Re-demonstrasi
rasi  lembar balik  Re- edukasi