CLINICAL PATHWAYS RS
MITRA KEMAYORAN JAKARTA
Pendahuluan
Tahun 2013 merupakan tahun tersibuk bagi setiap institusi layanan kesehatan rumah sakit di
tanah air mengingat akan dilaksanakannya sistem pembiayaan (asuransi) kesehatan
universal coverage bagi seluruh rakyat secara bertahap sesuai amanat Undang Undang
Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BJPS) dan berbagai peraturan mengenai pelaksanaan BPJS Kesehatan harus telah ada
paling lama tanggal 25 November 2012 (1 tahun dari diundangkannya)1 dan sudah harus
mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 20142 serta untuk BPJS Kesehatan3 tidak
diselenggarakan lagi oleh Kementerian Kesehatan4. Undang Undang RI Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran pada menerangkan tentang kewajiban menyelenggarakan
kendali mutu dan kendali biaya5 dan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang
Rumah Sakit pada pasal 33 menerangkan tentang organisasi rumah sakit yang efektif,
efisien, dan akuntabel. 6
1
Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh
organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di
tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator Komite Medik dan ditetapkan
penggunaannya di rumah sakit tersebut oleh pimpinan (direktur). Standar Prosedur
Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan Praktik
Klinis (PPK).7
Maka konsekuensi bagi Rumah Sakit, dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis
(medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK
(Struktur Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah sebagaimana dalam
Gambar 1 berikut.
7
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/Menkes/Per/IX/2010
8
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20.
9
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.
2
Gambar 1. Sistematik perubahan sesuai PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011
Namun bila dipelajari secara seksama dari keempat tantangan di atas, terdapat kata kunci
yang merupakan “roh” dari aktivitas rumah sakit yakni Pasal 2 dalam PMK Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 yakni untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin
dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam
rangka peningkatan profesionalisme staf medis.10 Oleh karena rumah sakit harus segera
menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan) masing masing yang meliputi ruang
lingkup dimensi:
Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada “core business” rumah sakit yakni pasien (patient
centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang
dilayani secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).
10
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 2.
3
Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis
(Clinical Priviledge)
1. Definisi/pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Kepustakaan
Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya
dapat dilihat dalam Gambar 2 berikut.
11
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Psl 4(3)
12
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 10 (4)
13
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1)
4
PNPK/PPK
5
Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK,
maka digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan
rekomendasi sebagaimana langkah ketiga dari Evidence-based Medicine dalam telaah kritis
(critical appraisal).
Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis (critical appraisal) – VIA (Validity, Importancy dan
Applicability)
Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.14,15,16
14
Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix
di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.
15
Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di
rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005,
RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam
rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember
2005.
16
Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan
Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta 2006.
6
Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah
sakit harus bersifat:
Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang
merangkum:
1. Profesi medis: Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK/PPK) dari setiap Staf Medis
Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.
2. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan
3. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering
4. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Staf Medis Fungsional
(SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.
Langkah langkah dalam menyusun Format Clinical Pathways yang harus diperhatikan:
1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dari Clinical Pathways
2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi setempat17
seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas Pasien) yang dibuat setiap
rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data
Rumah Sakit18 dan sensus harian untuk:
a. Penetapan judul/topik Clinical Pathways yang akan dibuat.
17
Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan pada Sosialisasi Pola Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI
di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.
18
Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah
Sakit. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta 2005.
7
b. Penetapan lama hari rawat.
3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada PNPK/PPK, Standar
Prosedur Operasional dan Daftar Standar Formularium yang telah ada di rumah
sakit setempat, Bila perlu standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai
kesepakatan setempat.
4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM untuk hal
tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing masing.26
Agar dalam menyusun Clinical Pathways terarah dan mencapai sasaran serta efisien waktu,
maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap
(mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap, ruangan tindakan, instalasi bedah,
ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang (instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi
keuangan, radiologi dan sebagainya).
1. Profesi Medis:
a. mempersiapkan PNPK dan atau PPK
b. prosedur tindakan sesuai dengan bidang keahliannya.
Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan
audit medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun
2004 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.
Dengan sendiri bila sudah tersusun PPK dan Clinical Pathways – itu sudah merupakan aset
awal dalam menyusun Daftar Kewenangan Klinis (white book) profesi medis di rumah sakit
tersebut, tinggal dilaksanakan penilaian terhadap setiap individu dokter sebagai
kewenangan klinis (clinical priviledge) yang bersangkutan
8
Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat bagi profesi dalam memberikan
kepastian pelayanan di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat dalam gambar 3 berikut.
9
Maka secara konseptual, konstruksi dan model implementasi Clinical Pathways secara
tidak langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa:
Clinical Pathways merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai
instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi
Rumah Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for
Hospital (JCI) versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered
Standard maupun dalam Section II. Healthcare Organization Management Standard
Kesimpulan:
Dari uraian singkat diatas – dengan hanya selembar Clinical Pathways - merupakan suatu
instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan
dan penelitian maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan dapat
melaksanakan efisiensi pembiayaan dengan memanfaatkan seoptimal mungkin hari rawat
pasien, mengeliminasi pemeriksaan penunjang/laboratorium/tindakan yang tidak
diperlukan, menggunakan obat obataan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based;
sehingga pelayanan efektif disamping tidak membedakan latar belakang pasien karena
fokus kepada pasien dan penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan sekaligus memenuhi seluruh
tiga tujuan dari Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang
Undang RI Nomor 44 Tahun 2009.
10
Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data
data cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system)
akan dapat disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan
lebih mudah tercipta dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang Undang
RI Nomor 24 Tahun 2011 untuk bidang kesehatan terwujud (secara macro-system).
Secara tidak langsung dengan Clinical Pathways akan membantu rumah sakit dalam aspek
pembiayaan menuju penyempurnaan dari sistem casemix ke arah pendekatan yang lebih
realistis (activity-based funding) sebagaimana nantinya akan diterapkan sistem remunerasi
seperti Payment By Performance (PBP) yang dianut di negara Inggris, ABF di Australia
dan Kanada serta Payment for Performance (P4P) dalam managed care di Amerika
Serikat.
11
Format Panduan Praktik Klinis (PPK)
Dody Firmanda
27 – 28 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
RS MITRA KEMAYORAN
JAKARTA
2013 – 2015
……………………………………………………………………………………………........................
2. Anamnesis 1. …………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………….........................
8. Terapi 1. …………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………….........................
13
9. Edukasi 1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………........
14
Format Panduan Praktik Klinis (PPK)
Prosedur Tindakan
Dody Firmanda
27 – 28 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik
PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
PROSEDUR TINDAKAN
RS MITRA KEMAYORAN
JAKARTA
2013 – 2015
Prosedur……………………………………………………………………………………………........................
2. Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
3. Kontra Indikasi 1. …………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. Persiapan 1. …………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………........................
16
Format Clinical Pathways
Rawat Inap 5 Hari
Dody Firmanda
27 – 28 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik
CLINICAL PATHWAYS RS
MITRA KEMAYORAN
JAKARTA
……………………………………………………………..
Nama Pasien: Umur Berat Tinggi Nomor Rekam
………………………………………… : Badan: Badan: Medis:
………… …………… …………….. …………..c ………………………
… kg m …….
……………………
Asessmen Klinis:
…
…
…
…..
…
…
…
…
…
20
Obat Obatan::
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
…………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
……………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
……………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
…………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
Pembiusan Umum
Gas: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
……………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
……………………
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
……………………. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……………
Pembuisan Umum
Injeksi: +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
……………………
……………………
…………………….
Pembiusan
Regional/Lokal:
……………………
……………………
Nutrisi::
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari
Mobilisasi::
…………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Hasil
(Outcome):
………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +
/-
………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +
/-
………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +
/-
Pendidikan/Prom
osi
Kesehatan/Renc
ana
Pemulangan:
21
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
…………………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
……………………
…………………….
……………………………………
…
……………………………………
…
22
Format Clinical Pathways
Rawat Inap 10 Hari
Dody Firmanda
27 – 28 Februari 2013
http://www.scribd.com/Komite%20Medik
CLINICAL PATHWAYS RS
MITRA KEMAYORAN
JAKARTA
……………………………………………………………
Nama Pasien: Umur Berat Tinggi Nomor Rekam
………………………………………… : Badan: Badan: Medis:
………… …………… …………….. …………..c ………………………
… kg m …….
…………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Komplikasi
……………………
……………………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- …………..
Konsultasi … … … + / - + / - + / - + / -
… …… … … + / - + / - + / - + / -
… + / - + / - + / - + / -
…………………… … Ti … …
… nd … …
…………………… … ak … … …+ / - + / - + / - + / -
Pemeriksaan … an … … + / -
…+ / -
+ / - + / - + / -
… + / - + / - + / -
Penunjang: … :: … + /…- + / - + / - + / -
… … … + /…- + / - + / - + / -
…………………… … … + /…-
… … + / - + / - + / -
… … …
…
…………………… … … …
… …
… … …-
… … + / + / - + / - + / -
…………………… … … … + /…- + / - + / - + / -
…… … … + / - + / - + / - + / -
… + / - + / - + / - + / -
…………………… …… … + / - + / - + / - + / -
… …
20
…
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
…
…
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
…
…
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
..
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
……
..
21
Obat Obatan::
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
…………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
…………………… …………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………..
……………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
…………………
…………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
Pembiusan Umum + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
…………………
Gas: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
…………………… …………………
…
…………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …
….………………
…………………….
Pembuisan Umum …………………
Injeksi: …
…………………
…
……………………
…………………… …………………
…
……………………. ………………….
Pembiusan
Regional/Lokal:
……………………
……………………
Nutrisi:
………..kkal/h +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- + / - + / - + / - + / - …………..
ari
Protein……m
g Mobilisasi:
Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Duduk….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::
………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
22
Jumlah Biaya …………..
DPJP Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode
Admisi: ICD 9 – CM
………………
…… Utama ……………………… ……….. ………………………………………
DPJP ……………….
:
………… Penyerta ……………………… ……….. ………………………………………
… ……………….
DPJP Operasi:
…………… ………………………. ……….. ………………………………………
DPJP Anestesi ……………….
....................... ……………………… ……….. ………………………………………
Verifikator: ……………….
……………… Komplikasi ……………………… ……….. ………………………………………
…… ……………….
……………………… ……….. ………………………………………
……………….
23