NRM :

Nama :
Jenis Kelamin :
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau ditempel stiker jika ada)

INSTRUKSI : Beri tanda check list (V) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

PERSIAPAN EDUKASI / BELAJAR

Bahasa : Indonesia Inggris Daerah…………… Lain-lain……………………
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA S-1 Lain-lain…………………
Baca dan tulis : Baik Kurang
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan

Hambatan edukasi : Tidak ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitifte terbatas Motivasi kurang Budaya/agama/Spiritual
Emosional Pendengaran tergnggu Gangguan bicara Fisik lemah Lain-lain
 SASARAN
TERLAKSANA TANGG (PASIEN/KELUARGA/L EDUKATOR EVALUASI
KEBUTUHAN EDUKASI AL AIN-LAIN) TINGKATKAN METODE MATERIAL TANGGAL
TOPIK EDUKASI EDUKA PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI RE-EDUKASI
YA TIDAK SI Nama TTD Nama TTD
Sudah mengerti Individu Leaflet Re-Edukasi
Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
1. Hak dan kewajiban pasien Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
dan keluarga
Demonstrasi Audio visual

Sudah mengerti Individu Leaflet Re-Edukasi

Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
2. Pengertian penyakit
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
(diagnosis)
Demonstrasi Audio visual

Sudah mengerti Individu Leaflet Re-Edukasi

Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
3. Tanda dan gejala suatu
Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
penyakit
Demonstrasi Audio visual

Sudah mengerti Individu Leaflet Re-Edukasi

Edukasi ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
4. Penatalaksanaan penyakit Hal baru Ceramah Lembar balik Sudah mengerti
Demonstrasi Audio visual