RUMAH SAKIT

CAHAYA MEDIKA FORM KONSELING GIZI RAWAT INAP

TTD TTD
Tgl & Kebutuhan Pengetahuan Penerima Evaluasi Pasca
Nama Diagnosa Ruangan Metode Edukasi Pemberi Penerima
Jam Edukasi Pra Edukasi Edukasi Edukasi
Edukasi Edukasi
 Mengerti  Pasien  Membaca  Mampu
 Perlu  Keluarga  Demonstrasi menjelaskan
diulang  Lain-lain  Ceramah  Mampu
 Belum Tahu  Diskusi mendemostrasikan
 Audio Visual  Re Edukasi
 Sangat tahu  Pasien  Membaca  Mampu
 Perlu  Keluarga  Demonstrasi menjelaskan
diulang  Pasien &  Ceramah  Mampu
 Belum Tahu Keluarga  Diskusi mendemostrasikan
 Lain-lain  Audio Visual  Re Edukasi
 Sangat tahu  Pasien  Membaca  Mampu
 Perlu  Keluarga  Demonstrasi menjelaskan
diulang  Pasien &  Ceramah  Mampu
 Belum Tahu Keluarga  Diskusi mendemostrasikan
 Lain-lain  Audio Visual  Re Edukasi
 Sangat tahu  Pasien  Membaca  Mampu
 Perlu  Keluarga  Demonstrasi menjelaskan
diulang  Pasien &  Ceramah  Mampu
 Belum Tahu Keluarga  Diskusi mendemostrasikan
 Lain-lain  Audio Visual  Re Edukasi
 Sangat tahu  Pasien  Membaca  Mampu
 Perlu  Keluarga  Demonstrasi menjelaskan
diulang  Pasien &  Ceramah  Mampu
 Belum Tahu Keluarga  Diskusi mendemostrasikan
 Lain-lain  Audio Visual  Re Edukasi

Penanggung Jawab
Ruangan,
RUMAH SAKIT
CAHAYA MEDIKA FORM KONSELING GIZI RAWAT INAP

( )