CATATAN PEMBERIAN INFORMASI EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI DRM.

19

Nama Pasien : Tanggal Lahir : Umur : …. Tahun ….Bulan …. Hari

No. RM
Alamat : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
INSTRUKSI : Beri tanda centang (ü) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai kebutuhan pasien dan keluarga)
A. ASSESMENT KEBUTUHAN EDUKASI :
*Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : ................. Lainnya :................ *Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D III
*Kebutuhan Penerjemah : Ya Tidak *Baca dan Tulis : Baik Kurang S1 S2 S3
*Hambatan Edukasi : Tidak Ada Gangguan Penglihatan Gangguan Pendengaran Gangguan bicara Bahasa Kognitif terbatas Motivasi kurang Fisik lemah
Emosional Memori Hilang Budaya/Agama/Spiritual Alkoholik Buruk Nilai-nilai kepercayaan/ keyakinan : ............................
*Bersedia menerima edukasi : Ya Tidak *Pilihan tipe pembelajara : Lisan Tulisan *Edukasi diberikan kepada : Pasien Keluarga
*Kebutuhan Edukasi : Hak untuk Berpartisipasi pada Proses Pelayanan Prosedur Pemeriksaan Penunjang Kondisi Kesehatan, Diagnosis pasti, dan Penaktalasanaannya
Diet dan Nutrisi Tekhnik Rehabilitasi Proses Pemberian Informed Consent Penggunaan Obat Secara Efektif dan Aman, Efek Samping Serta Interaksinya
Manajemen Nyeri Cuci Tangan Yang Benar Penggunaan Alat Medis Yang Aman Bahaya Merokok Edukasi Rujukan Lainnya :
B. EDUKASI :
Nama Tgl & Jam Lama Metode Materi Nama & Paraf Nama & Paraf
INFORMASI DAN MATERI EDUKASI BERDASARKAN KEBUTUHAN Evaluasi
Ruangan Edukasi Edukasi Edukasi Edukasi Pemberi Edukasi Pasien/Keluarga
Diskusi Leaflet Re-Edukasi
Demonstrasi Booklet
Ceramah Lembar balik Sudah
Praktek langsung Audiovisual mengerti
Diskusi Leaflet Re-Edukasi
Demonstrasi Booklet
Ceramah Lembar balik Sudah
Praktek langsung Audiovisual mengerti
Diskusi Leaflet Re-Edukasi
Demonstrasi Booklet
Ceramah Lembar balik Sudah
Praktek langsung Audiovisual mengerti
Diskusi Leaflet Re-Edukasi
Demonstrasi Booklet
Ceramah Lembar balik Sudah
Praktek langsung Audiovisual mengerti
Diskusi Leaflet Re-Edukasi
Demonstrasi Booklet
Ceramah Lembar balik Sudah
Praktek langsung Audiovisual mengerti
Diskusi Leaflet Re-Edukasi
Demonstrasi Booklet
Ceramah Lembar balik Sudah
Praktek langsung Audiovisual mengerti

REVISI III NOVEMBER 2022