KOP

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

Diisi oleh keperawatan

NAMA LENGKAP PASIEN : JENIS KELAMIN : L/P

TANGGAL LAHIR / USIA : NO RM :

INSTRUKSI : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga) ASAL PENGIRIMAN : IGD POLI

PERSIAPAN EDUKASI

Bahasa : indonesia inggris Daerah : ............................................. lain-lain:...............................................

Kebutuhan penerjemah : Ya Tidak

Pendidikan pasien : SD SMP SMA D3 S1 lain-lain: ................................................

Baca dan tulis : Baik Kurang

Pilihan tipe pembelajaran : verbal Tulisan

Ketersediaan menerima edukasi : Bersedia Tidak bersedia

KEBUTUHAN EDUKASI: DURASI SASARAN

EVALUASI
TOPIK EDUKASI WAKTU Pasien/keluarga/lain-lain EDUKATOR
TINGKAT
SARANA
PEMAHAMAN METODE EDUKASI
NAMA HUB.PX TTD EDUKASI NAMA TTD
AWAL
Leaflet Re-edukasi
Sudah mengerti Wawancara Booklet Re-demonstrasi
1. Hak dan kewajiban pasien Edukasi ulang Diskusi kelompok Lembar balik Sudah mengerti
(FO) Hal baru Ceramah Audiovisual
Demonstrasi Lisan

Leaflet Re-edukasi
Sudah mengerti Wawancara Booklet Re-demonstrasi
2. Penjelasan tentang pemberian Edukasi ulang Diskusi kelompok Lembar balik Sudah mengerti
informed concent Hal baru Ceramah Audiovisual
(keperawatan) Demonstrasi Lisan

Leaflet Re-edukasi
Sudah mengerti Wawancara Booklet Re-demonstrasi
3. penjelasan tentang Edukasi ulang Diskusi kelompok Lembar balik Sudah mengerti
keselamatan pasien meliputi Hal baru Ceramah Audiovisual
a. Gelang identitas pasien Demonstrasi Lisan
b. Tanda resiko pasien
4. Penjelasan tentang Leaflet Re-edukasi
pencegahan dan Sudah mengerti Wawancara Booklet Re-demonstrasi
pengendalian infeksi meliputi: Edukasi ulang Diskusi kelompok Lembar balik Sudah mengerti
a. Cuci tangan Hal baru Ceramah Audiovisual

LEMBAR EDUKASI PASIEN

 KOP
b. Etika batuk Demonstrasi Lisan
c. Penggunaan APD

Leaflet Re-edukasi
5. Pengertian penyakit Sudah mengerti Wawancara Booklet Re-demonstrasi
(diagnosa) (Dokter) Edukasi ulang Diskusi kelompok Lembar balik Sudah mengerti
Hal baru Ceramah Audiovisual
................................................. Demonstrasi Lisan

Leaflet Re-edukasi
Sudah mengerti Wawancara Booklet Re-demonstrasi
Edukasi ulang Diskusi kelompok Lembar balik Sudah mengerti
6. Tanda dan gejala suatu Hal baru Ceramah Audiovisual
penyakit (Dokter) Demonstrasi Lisan

Leaflet Re-edukasi
Sudah mengerti Wawancara Booklet Re-demonstrasi
Edukasi ulang Diskusi kelompok Lembar balik Sudah mengerti
7. Penatalaksaan penyakit Hal baru Ceramah Audiovisual
(Dokter) Demonstrasi Lisan

Leaflet Re-edukasi
8. Prosedur diagnostic tertentu Sudah mengerti Wawancara Booklet Re-demonstrasi
(Sebutkan) Edukasi ulang Diskusi kelompok Lembar balik Sudah mengerti
(dokter) ................................... Hal baru Ceramah Audiovisual
................................................. Demonstrasi Lisan
.................................................
..............

Leaflet Re-edukasi
9. Cara penggunaan obat-obatan Sudah mengerti Wawancara Booklet Re-demonstrasi
yang efektif dan aman Edukasi ulang Diskusi kelompok Lembar balik Sudah mengerti
(apoteker) Hal baru Ceramah Audiovisual
............................................ Demonstrasi Lisan

Leaflet Re-edukasi
10. Potensi efek samping obat- Sudah mengerti Wawancara Booklet Re-demonstrasi
obatan yang diberikan Edukasi ulang Diskusi kelompok Lembar balik Sudah mengerti
(Apoteker) Hal baru Ceramah Audiovisual
........................................... Demonstrasi Lisan

Leaflet Re-edukasi
11. Potensi interkasi obat dengan Sudah mengerti Wawancara Booklet Re-demonstrasi
atau obat dengan makanan Edukasi ulang Diskusi kelompok Lembar balik Sudah mengerti
(Apoteker): Hal baru Ceramah Audiovisual
........................................... Demonstrasi Lisan

Leaflet Re-edukasi
Sudah mengerti Wawancara Booklet Re-demonstrasi
Edukasi ulang Diskusi kelompok Lembar balik Sudah mengerti
12. Program diet dan nutrisi (Gizi): Hal baru Ceramah Audiovisual
.......................................... Demonstrasi Lisan

Re-edukasi

LEMBAR EDUKASI PASIEN

 KOP
Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
13. Manajemen nyeri (Dokter) Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Sudah mengerti
a. Farmakologi Hal baru Ceramah Lembar balik
b. Non farmakologi Demonstrasi Audiovisual
Lisan
Re-edukasi
14. Penggunaan peralatan medis Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
yang efektif dan aman Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Sudah mengerti
(keperawatan): Hal baru Ceramah Lembar balik
............................................. Demonstrasi Audiovisual
.............................................
............................................. Lisan

Re-edukasi
15. Teknik rehabilitasi (Dokter) : Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
a. Terapi okupasi Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Sudah mengerti
b. Fisioterapi Hal baru Ceramah Lembar balik
c. Terapi wicara dan atau Demonstrasi Audiovisual
menelan Lisan
d. Bimbingan psikologi

Re-edukasi
16. Persiapan Laboratorium Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
(keperawatan): Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Sudah mengerti
........................................... Hal baru Ceramah Lembar balik
........................................... Demonstrasi Audiovisual
........................................... Lisan

Re-edukasi
17. Persiapan Radiologi Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
(Keperawatan): Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Sudah mengerti
.......................................... Hal baru Ceramah Lembar balik
.......................................... Demonstrasi Audiovisual
Lisan

Re-edukasi
18. Persiapan Kepulangan Pasien Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-demonstrasi
(Keperawatan): Edukasi ulang Diskusi kelompok Booklet Sudah mengerti
.......................................... Hal baru Ceramah Lembar balik
.......................................... Demonstrasi Audiovisual
Lisan

LEMBAR EDUKASI PASIEN