PUSKESMAS KREMBUNG

LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA RAWAT JALAN TERINTEGRASI

INSTRUKSI : Beri tanda check list ( ) pada kotak yang sesuai, dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarg
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah .........
Agama : Islam Protestan Katolik
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SLTP SLTA
Baca dan Tulis : Baik Kurang Tidak Bisa
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan Audio Visual
Hambatan Edukasi : Tidak Ada Pengelihan Terganggu Bahasa
Emosional Pandangan Terganggu Gangguan Bicara
Kebersediaan menerima edukasi : Bersedia Tidak Tersedia
Diisi oleh petugas
KEBUTUHAN EDUKASI Tanggal DURASI SASARAN
Edukasi WAKTU (Pasien & Kel) TINGKAT
PEMAHAMAN AWAL
(TOPIK EDUKASI) (Menit) NAMA TTD
1. Hak dan Kewajiban pasien dan keluarga
serta penjelasan tentang proses
pemberian informed concient ( perawat )

2. Hal-hal yang berkaitan dengan penyakit

beserta tanda dan gejalanya ( dokter )

3. Hal-hal yang berkaitan dengan ( dokter ) :

a. Penunjang diagnostik yang dilakukan
b. Pengobatan yang diberikan
c. Rencana tindakan
 Nama :
Tanggal Lahir :
LRM
No. RM :

TEGRASI
n kebutuhan pasien dan keluarga Rincian Pemberian Edukasi

Daerah ......... Lainnya ....... 1. Waktu

Katolik Hindu Budha Konghucu 2. Pemateri
3. Media
LTA S1 Lain-lain 4. Jenis Materi
idak Bisa 5. Penterjemah
Audio Visual
Bahasa Kognitif Bebas Motivasi Kurang Budaya / Agama / Spiritual
Gangguan Bicara Fisik Lemah Lain-lain

Terbaca
TINGKAT EDUKATOR

Tidak
EDUKASI SARANA EDUKASI EVALUASI
PEMAHAMAN AWAL
NAMA TTD
Paham Tatap Muka Leaflet
Kurang Paham Diskusi Kelompok Booklet
Tidak Paham Ceramah Lembar Balik
Demonstrasi Audio Visual
Lain-lain
Paham Tatap Muka Leaflet
Kurang Paham Diskusi Kelompok Booklet
Tidak Paham Ceramah Lembar Balik
Demonstrasi Audio Visual

Paham Tatap Muka Leaflet

Kurang Paham Diskusi Kelompok Booklet
Tidak Paham Ceramah Lembar Balik
Demonstrasi Audio Visual
 L/P

incian Pemberian Edukasi

. Waktu :
. Pemateri :
. Media :
. Jenis Materi :
. Penterjemah :
Terbaca

EVALUASI
Tidak

Re Edukasi
Sudah Mengerti

Re Edukasi
Sudah Mengerti

Re Edukasi
Sudah Mengerti
 DURASI SASARAN

Tanggal
Edukasi
WAKTU TINGKAT PEMAHAMAN
TOPIK EDUKASI (Pasien & Kel)
AWAL
(Menit) NAMA TTD
4. Cara Penggunaan obat-obatan Paham
Yang efektif dan aman (Apt) Kurang Paham
Tidak Paham
5. Potensi efek samping obat-obatan
Yang diberikan (Apt)

6. Potensi interaksi obat dengan obat

dan atau obat dengan makan (Apt)

7. Program diet dan nutrisi (sebutkan) Paham

( Nutrisionist ) Kurang Paham
Tidak Paham

8. Manajemen Nyeri Paham

( Perawat ) Kurang Paham
Tidak Paham

9. Penggunaan peralatan medis yang Paham

efektif dan aman (Perawat) Kurang Paham
Tidak Paham

10. Teknik Rehabilitasi Paham

( Perawat/Rehab Medik ) Kurang Paham
Tidak Paham

11. Lain-lain
 Terbaca
TINGKAT PEMAHAMAN EDUKATOR

Tidak
EDUKASI SARANA EDUKASI EVALUASI
AWAL
NAMA TTD
Paham Tatap Muka Leaflet
Kurang Paham Diskusi Kelompok Booklet
Tidak Paham Ceramah Lembar Balik
Demonstrasi Audio Visual
Lain-lain

Paham Tatap Muka Leaflet

Kurang Paham Diskusi Kelompok Booklet
Tidak Paham Ceramah Lembar Balik
Demonstrasi Audio Visual

Paham Tatap Muka Leaflet

Kurang Paham Diskusi Kelompok Booklet
Tidak Paham Ceramah Lembar Balik
Demonstrasi Audio Visual
Lain-lain
Paham Tatap Muka Leaflet
Kurang Paham Diskusi Kelompok Booklet
Tidak Paham Ceramah Lembar Balik
Demonstrasi Audio Visual

Paham Tatap Muka Leaflet

Kurang Paham Diskusi Kelompok Booklet
Tidak Paham Ceramah Lembar Balik
Demonstrasi Audio Visual
 Terbaca
EVALUASI

Tidak
Re Edukasi
Sudah Mengerti

Re Edukasi
Sudah Mengerti

Re Edukasi
Sudah Mengerti

Re Edukasi
Sudah Mengerti

Re Edukasi
Sudah Mengerti