PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG NO FORM

RSUD Dr. HARYOTO LUMAJANG

Jl. Basuki Rahmat No 5 Tompokersan Lumajang

FORMULIR KONSELING KELUARGA BERENCANAN

Petunjuk Beri tanda (  ) pada kotak yang sesuai ( dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien)

PENGKAJIAN PASIEN DAN KELUARGA

Bahasa Kebutuhan Pendidikan Baca Tulis Pilihan Type
Penterjemah Pembelajaran
 Indonesia   Ya  SD  SLTP  SLTA  Baik  Kurang  Verbal
Inggris  Tidak  S1 Lainnya  Tulisan
 Daerah 
lainnya
Hambatan Edukasi
 Tidak ada £ Penglihatan terganggu £ Bahasa £ Kognitif terbatas £ Fisik lemah
 Bahasa £ Pendengaran terganggu £ Gangguan bicara £ Motivasi kurang £ Emosional
£ Budaya/agama/spiritual £ Lain-lain

PERENCANAAN KEBUTUHAN KONSELING KELUARGA BERNCANA

Edukasi Diberikan Jenis Konseling KB Metode KB Yang Dipilih

 Pasien  Suami  Pasca Salin  KB Interval  Pil  AKDR 

Keluarga  lainnya  Pasca Keguguran Lainya…….
 MOW  Implan
 Suntik  MOP
PEMBERIAN KONSELING KELUARGA BERENCANA
Catatan Konseling
Tgl & Para & Nama
Materi Edukasi metode Hasil Verifikasi Paraf & Nama
Jam Durasi Pasien/
Edukasi Edukator
Keluarga