Nama :

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI No RM :

RS PELENGKAP MEDICAL CENTER
JL. Ir. Juanda No.03 Jombang Tgl. Lahir :
INTRUKSI : Beri tanda check list () pada kotak yang sesuai dapat lebih dari satu sesuai dengan hasil pemeriksaan pasien
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah ......................... Lain-lain : ........................

Kebutuhan Penerjemah :
Ya Tidak

Baca dan Tulis :

Baik Kurang

Pilihan dan Pembelajaran :

Verbal Tulisan

Hambatan Edukasi :
Tidak Ada Penglihatan Terganggu Bahasa Kognitif Terbatas Motivasi Kurang Fisik Lemah Budaya Agama/ Spiritual
Emosional Pendengaran Terganggu Gangguan Bicara Lain-lain : ........................

Kesediaan Menerima Edukasi :

Bersedia Tidak Bersedia

KEBUTUHAN EDUKASI/ TOPIK DURASI SASARAN (Pasien/ Keluarga/ TINGKAT METODE SASARAN EDUKATOR EVALUASI
Tanggal Edukasi

EDUKASI WAKTU Lain-lain) PEMAHAMAN EDUKASI EDUKASI

Evaluasi
Tanggal
AWAL
(Menit)

NAMA TTD NAMA TTD

1. Hak kewajiban pasien dan  Sudah  Wawancara  Leaflet  Re- edukasi

keluarga mengerti  Diskusi  Lembar  Re-demonstrasi
 Edukasi Kelompok balik-  Sudah Mengerti
ulang  Ceramah general
 Hal baru  Demonstrasi consent
2. Pengertian Penyakit  Sudah  Wawancara  Leaflet  Re- edukasi
(diagnosa) mengerti  Diskusi  Audio  Re-demonstrasi
3. Tanda dan Gejala Suatu  Edukasi Kelompok Visual  Sudah Mengerti
 Penyakit ulang  Ceramah
4. Penatalaksanaan Penyakit  Hal baru  Demonstrasi
5. Prosedur diagnostic
tertentu (sebutkan) :
......................................
.......................................
.......................................
6. Orientasi layanan Farmasi  Sudah  Wawancara  Leaflet  Re- edukasi
mengerti  Diskusi  Audio-  Re-demonstrasi
 Edukasi Kelompok Visual  Sudah Mengerti
ulang  Ceramah
 Hal baru  Demonstrasi
7. Manajemen Nyeri  Sudah  Wawancara  Leaflet  Re- edukasi
mengerti  Diskusi  Audio-  Re-demonstrasi
 Edukasi Kelompok Visual  Sudah Mengerti
ulang  Ceramah
 Hal baru  Demonstrasi
8. Orientasi Ruang Perawatan  Sudah  Wawancara  Booklet  Re- edukasi
mengerti  Diskusi  Re-demonstrasi
 Edukasi Kelompok  Sudah Mengerti
ulang  Ceramah
 Hal baru  Demonstrasi
9. Penggunaan peralatan medis  Sudah  Wawancara  Leaflet  Re- edukasi
yang efektif dan aman mengerti  Diskusi  Audio-  Re-demonstrasi
(sebutkan) :  Edukasi Kelompok Visual  Sudah Mengerti
............................................... ulang  Ceramah
..............................................  Hal baru  Demonstrasi
.............................................
10. Keselamatan pasien  Sudah  Wawancara  Leaflet  Re- edukasi
 Resiko Jatuh mengerti  Diskusi  Audio-  Re-demonstrasi
 Pencegahan dan  Edukasi Kelompok Visual  Sudah Mengerti
Pengendalian infeksi ulang  Ceramah
 Etika Batuk  Hal baru  Demonstrasi
 Cuci tangan

11. ADL (Activity Daily Living)  Sudah  Wawancara  Leaflet  Re- edukasi
 Istirahat mengerti  Diskusi  Audio-  Re-demonstrasi
  Persoalan Hygiene  Edukasi Kelompok Visual  Sudah Mengerti
 Vulva Hygiene ulang  Ceramah
 Mobilisasi/  Hal baru  Demonstrasi
ambulasi
12. PONEK  Sudah  Wawancara  Leaflet  Re- edukasi
 Tanda bahaya pada ibu mengerti  Diskusi  Audio-  Re-demonstrasi
hamil  Edukasi Kelompok Visual  Sudah Mengerti
 Tanda bahaya pada nifas dan ulang  Ceramah
perawatan nifas  Hal baru  Demonstrasi
 Tanda bahaya pada bayi