No.RM : ....................................... RM – 41.

B
RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSARI
Jl. Ki Demang Wonopawiro, Kemorosari II
Piyaman, Wonosari, Gunungkidul Nama : .......................................
Telp (0274) 393379, Tgl Lahir : .......................................
Email : www.rspkuwonosari@yahoo.co.id
Tempel label disini

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

WAKTU PELAKSANAAN
SASARAN EDUKATOR TGL/
EDUKASI TINGKAT RE-
METODE PEMBERIAN DIBERIKAN SARANA EDUKASI NOMOR EVALUASI POST JAM
No MATERI EDUKASI PEMAHAMAN AWAL NAMA/ EDUKATOR
EDUKASI KEPADA LEAFLET NAMA & EDUKASI RE-
TANGGAL JAM SEBELUM EDUKASI PROFESI & / TTD
TTD EDUKASI
TTD
□ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet □ Re-edukasi
Hak dan Tanggung jawab
□ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual □ Re-demonstrasi
1. Pasien dan Keluarga □
□ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya □ Sudah Mengerti
(Perawat dan Bidan)
□ Demonstrasi       ………………….
Assesmen Awal IGD            
(Dokter)
Hasil Assesmen □ □ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet □ Re-edukasi
2. Rencana Asuhan □ □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual □ Re-demonstrasi
Hasil yang diharapkan □ □ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya □ Sudah Mengerti
Hasil yang tidak
□ □ Demonstrasi       ………………….
diharapkan
Assesmen Awal Rawat
Inap (Dokter)
Hasil Assesmen □
Rencana Asuhan □ □ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet □ Re-edukasi
3.
Hasil yang diharapkan □ □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual □ Re-demonstrasi
Hasil yang tidak
□ □ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya □ Sudah Mengerti
diharapkan
Hasil yang diraih □ □ Demonstrasi       ………………….
Keselamatan Pasien □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet
□ Re-edukasi
(Perawat/Bidan)
4. Resiko Jatuh □ □ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet □ Re-edukasi
Gelang Identitas □ □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual □ Re-demonstrasi
□ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya □ Sudah Mengerti
PPI (Perawat/Bidan)   □ Demonstrasi       ………………….
Cuci Tangan □ □ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet □ Re-edukasi
5. Etika Batuk □ □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual □ Re-demonstrasi
Limbah □ □ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya □ Sudah Mengerti
APD □ □ Demonstrasi       ………………….
6. Fasilitas Ruangan                            
(Perawat/Bidan)
Lokasi Ruangan □ □ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet       □ Re-edukasi
Kamar Mandi □ □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual       □ Re-demonstrasi
Nurse Station □ □ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya       □ Sudah Mengerti
Ruang Publik □   □ Demonstrasi       ………………….        
System Nurse Call □                    
Penggunaan TV □                    
Penggunaan Telephon □                    
 Kegunaan peralatan medis
□  
pasien                  
Memperkenalkan petugas
ruangan
Tata Laksana Pelayanan
RS (Perawat/Bidan)
Nama DPJP □ □ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet       □ Re-edukasi
7. Jam Berkunjung □ □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual       □ Re-demonstrasi
Pelayanan Makanan □ □ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya       □ Sudah Mengerti
Jam Visite Dokter □   □ Demonstrasi       ………………….        
Brosur Hak Pasien
□
Diberikan
Keamanan
(Perawat/Bidan)
Peringatan tentang orang
□ □ □ □ □   □
yang berbahaya (penipu) Sudah Mengerti Wawancara Pasien Leaflet     Re-edukasi
8. Bahaya kebakaran, dilarang
□ □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual       □ Re-demonstrasi
merokok di rumah sakit
Lokasi jalur darurat □ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya       □ Sudah Mengerti
kebakaran atau jalur □   □ Demonstrasi       ………………….        
evakuasi
Manajemen Nyeri
□ □ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet       □ Re-edukasi
(Perawat/Bidan)
Penyampaian keluhan nyeri □ □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual       □ Re-demonstrasi
9.
Penanganan nyeri □ □ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya       □ Sudah Mengerti
  □ Demonstrasi       ………………….        
Penggunaan & Pelayanan
Obat (Apoteker/PPA)
Potensi Efek Samping □ □ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet       □ Re-edukasi
10
Potensi Interaksi Obat □ □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual       □ Re-demonstrasi
Penggunaan Obat Efektif &
□ □ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya       □ Sudah Mengerti
Aman
  □ Demonstrasi       ………………….        
Program Diet dan Nutrisi
□ □ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet       □ Re-edukasi
(sebutkan):
11 (Dietisien)   □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual       □ Re-demonstrasi
□ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya       □ Sudah Mengerti
  □ Demonstrasi       ………………….        
Teknik Rehabilitasi
□ □ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet       □ Re-edukasi
(sebutkan):
12 (Fisiotherapis)   □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual       □ Re-demonstrasi
□ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya       □ Sudah Mengerti
  □ Demonstrasi       ………………….        
Larangan anak sehat
□ □ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet       □ Re-edukasi
mengunjungi RS
13
(Perawat/Bidan)   □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual       □ Re-demonstrasi
□ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya       □ Sudah Mengerti
  □ Demonstrasi       ………………….        
14 Penjelasan Ringkasan
Pulang (Dokter)
Diagnosis Akhir □ □ Sudah Mengerti □ Wawancara □ Pasien □ Leaflet       □ Re-edukasi
Hasil Asuhan □ □ Edukasi Ulang □ Diskusi Kelompok □ Keluarga □ Audiovisual       □ Re-demonstrasi
Instruksi Pasca Rawat Inap □ □ Hal baru □ Ceramah     □ Lainnya       □ Sudah Mengerti
  □ Demonstrasi       ………………….