Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Data Pasien:: Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga

    Diunggah oleh

    Sisca Dewi
    11 tayangan3 halaman
    Formulir ini digunakan untuk merekam proses edukasi pasien dan keluarga di RSUD Cikalongwet. Terdapat data pasien dan penilaian kebutuhan edukasi. Juga tercatat jadwal, materi, dan hasil edukasi yang diberikan beserta tanda tangan petugas dan pasien/keluarga.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    KIE

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk merekam proses edukasi pasien dan keluarga di RSUD Cikalongwet. Terdapat data pasien dan penilaian kebutuhan edukasi. Juga tercatat jadwal, materi, dan hasil edukasi yang diberikan beserta tanda tangan petugas dan pasien/keluarga.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan3 halaman

    Data Pasien:: Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga

    Diunggah oleh

    Sisca Dewi
    Formulir ini digunakan untuk merekam proses edukasi pasien dan keluarga di RSUD Cikalongwet. Terdapat data pasien dan penilaian kebutuhan edukasi. Juga tercatat jadwal, materi, dan hasil edukasi yang diberikan beserta tanda tangan petugas dan pasien/keluarga.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    CM 4.

    No RM :
    FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Nama :
    Tgl.Lahir: L /P*)
    UPT RSUD Cikalongwet
    Jl. Padalarang-Purwakarta Km. 11
    (022) 86866243

    Data Pasien:
    A. Asesmen Kebutuhan Edukasi
    Tingga l Bersama :  Anak  OrangTua Sendiri  Suami / Istri
    Kemampuan Bahasa :  Indonesia Daerah...............  Asing ..........................
    Perlu Penterjemah :  Ya 
    Tidak Baca &Tulis :  Bisa 
    Tidak Cara Edukasi :  Lisan
    Tulisan
    Hambatan : Ada Tidak
     Gangguan Pendengaran GangguanEmosi GangguanPenglihatan GangguanBicara
     Motivasi kurang/buruk Memorihilang Fisik Lemah  Alkoholik
     Secara fisiologis tidak mampu belajar
     Perokok aktif /
    Kepercayaan lainnya : Ada.... .. Tidak
    Kesediaan Menerima Edukasi : Ya  Tidak
    KebutuhanEdukasi :  Hak Untuk Berpartisipasi Pada Proses Prosedur Pemeriksaan  Kondisi Kesehatan,Diagnosis Pasti
    dan Pelayanan Penunjang Penatalaksanaannya
     Proses Pemberian Informed Consent  Dietdan Nutrisi  Penggunaan Obat Secara Efektif danAman,
    Efek Samping Serta Interaksinya
     Penggunaan Alat MedisYang Aman ManajemenNyeri  Teknik Rehabilitasi
     Cuci TanganYangBenar Bahaya Merokok  Lain-lain
     Rujukan Edukasi
    B. Edukasi

    TGL RENCANA TTD & NAMA JELAS


    TANGGAL MATERI EDUKASI LAMA
    HASIL RE-EDUKASI/R
    &JAM BERDASARKAN EDUKASI
    VERIFIKASI E- PASIEN/
    EDUKASI KEBUTUHAN (Menit)
    DEMONTRASI
    PEMBERI KELUARGA
    EDUKASI (HUBUNGAN)
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi

    Catatan:
    1. *) Coret yang tidakperlu
    2. Beri ceklis () untuk pengisian  (Kotak) dan (Lingkaran)

    RM/RSUDCW/Apr/19/Rev. 02
    CM 4.1

    No RM :
    Nama :
    FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
    TglLahir: L /P*)
    UPT RSUD Cikalongwet
    Jl. Padalarang-Purwakarta Km. 11
    (022) 86866243
    TGL TTD & NAMA JELAS
    RENCANA
    TGL & LAMA
    MATERI EDUKASI HASIL RE- PASIEN/
    JAM EDUKASI PEMBERI
    BERDASARKAN KEBUTUHAN VERIFIKASI EDUKASI/RE- KELUARGA
    EDUKASI (Menit) EDUKASI
    DEMONTRAS (HUBUNGAN)
    I
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    ⃝ Sudah mengerti
    ⃝ Re- edukasi
    ⃝ Re- demonstrasi
    Catatan:
    1. *) Coret yang tidakperlu
    2. Beri ceklis () untuk pengisian  (Kotak) dan (Lingkaran)

    RM/RSUDCW/Apr/19/Rev. 02
    CM 4.1

    RM/RSUDCW/Apr/19/Rev. 02

    Anda mungkin juga menyukai