ASSESMENT EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

LABEL PASIEN
Nama Pasien : Ruang :
Tgl. Lahir : Tanggal :
No. RM : Jam :

A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI

1 Tinggal Bersama  Anak  Orang Tua  Sendiri  Suami/istri
Hambatan belajar  Ada  Tidak  Bahasa  Cemas Kognitif
 Gangguan Pendengaran  Gangguan Emosi  hilang memori
2  Motivasi kurang  Gangguan penglihatan  kesulitan bicara
 Fisik lemah  Alkoholik buruk
 Secara Fisiologis tidak mampu belajar  Perokok aktif
3 Kemampuan Bahasa  Indonesia  daerah, _______  Inggris aktif/ pasif
Lain-lain __________
4 Edukasi Diberikan Kepada  Pasien  Orang tua  Keluarga
5 Perlu Penterjemah  Tidak  Bisa
6 Kepercayaan Lainnya  Tidak  Ada,…………………..
7 Kesediaan Menerima edukasi  Ya  Tidak
Cara belajar yang disukai □ Menulis □ diskusi
8
□ Audio-visual/gambar □ demonstrasi
Tingkat pendidikan □ TK □ SMA □ Lain-lain
9 □ SD □ Akademi
□ SMP □ Sarjana
Kebutuhan edukasi  Hak untuk berpartisipasi pada proses pelayanan  Prosedur pemeriksaan penunjang
 Kondisi kesehatan diagnosis pasti dan penatalaksanaan  Penggunaan alat medis yang aman
 Proses pemberian inform consent  Manajemen nyeri  Diet  Cuci tangan yang benar
10
 Rehab Medik  Bahaya merokok  Pencegahan dan pengendalian infeksi
 Psikologi  Transfusi
 Lain –lain ________________________________

B. EDUKASI
Tgl/Jam Materi Edukasi Kode Lama Tgl Re Edukasi Ttd TTD
Berdasarkan Kebutuhan Leaflet Edukasi Hasil Verifikasi Redemonstrasi pemberi Pasien/keluarga
edukasi

Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Tgl/Jam Materi Edukasi Kode Lama Tgl Re Edukasi Ttd TTD
Berdasarkan Kebutuhan Leaflet Edukasi Hasil Verifikasi Redemonstrasi pemberi Pasien/keluarga
edukasi

Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi
Sudah mengerti
Re Edukasi
Re demonstrasi