PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA DINAS KESEHATAN

UPT RSUD SUNGAI RUMBAI

JL. Lintas Sumatera Km.42 Sungai Rumbai Provinsi Sumatera Barat (27684) Telp. 0754-2371985,
Fax 0754-2371985
email : rsudsungairumbai@gmail.com

PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Stiker Identitas Paisen

Diagnosa Medis : _______________________________________

Diagnosa Medis : _______________________________________________

INSTRUKSI : beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga
PERSIAPAN PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI:
Bahasa : □ Indonesia □ Daerah……… □ Asing………
Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ D3 □ S1,S2,S3
Baca dan tulis : □ Baik □ Kurang
Kebutuhan Penterjemah : □ Tidak □ Ya, disediakan oleh keluarga/ staf RS/ pihak luar
Pilihan metode pembelajaran : □ Verbal □ Tulisan □ Video ceramah/ peragaan
Hambatan edukasi : □ Tidak ada □ penglihatan terganggu □ Bahasa □ Keterbatasan Kognitif
□ Emosional □ Pendengaran terganggu □ Fisik lemah □ Budaya/Agama/Spiritual
□ Motivasi kurang □ Gangguan bicara □ Lain-lain, ____________________________________
Kesediaan Menerima Informasi : □ Bersedia □ Tidak bersedia
 Sasaran

Tanggal Re-
Terlaksana /

Edukasi
(Pasien/Keluarga Evaluasi Edukator

Durasi
tanggal Metode Material
No. Kebutuhan Edukasi /Lain-lain) Tingkat Evaluasi
Edukasi Edukasi
Pemahaman
Ya/ Nama &
Nama TTD
Tgl. Tidak Profesi TTD
□ Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Hak dan □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
1 kewajiban pasien/ □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
keluarga □Demonstrasi □ Audiovisual
Pengertian □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
penyakit □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
2 □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
(diagnosis), tanda
dan gejala □Demonstrasi □ Audiovisual
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Rencana □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
3 pengobatan/ □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
perawatan □Demonstrasi □ Audiovisual
Prosedur □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
diagnostik sesuai □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
kebutuhan pasien □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
5 □
(sebutkan): □Demonstrasi □ Audiovisual

Manfaat obat - □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi

obatan yang □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
6 diberikan □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
Efek samping obat □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
-obatan yang □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
7 diberikan □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Interaksi obat dan □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
8 □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
makanan
□Demonstrasi □ Audiovisual
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Program diet dan □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
9 □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
nutrisi (sebutkan):
□Demonstrasi □ Audiovisual
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
□ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
10 Manajemen nyeri □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
 Penggunaan alat □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
kedokteran (alat □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
11 kesehatan), □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
(sebutkan): □Demonstrasi □ Audiovisual
………….
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Cuci tangan yang □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
12 □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
benar
□Demonstrasi □ Audiovisual
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Penggunaan APD □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
13 (masker dan □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
sarung tangan) □Demonstrasi □ Audiovisual
□Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Prosedur
□ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
perawatan
14 □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
(spesifik):
□Demonstrasi □ Audiovisual
a. Perawatan luka
b. Perawatan □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
trakeostomi □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
c. Penyuntikan □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
insulin □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
d. Pemberian obat □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
inhalasi □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
e. Pemberian □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
makan lewat NGT □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
f. □Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Lain2…………… □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
□ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
□Demonstrasi □ Audiovisual
□ Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
Teknik-teknik □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
15 □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
rehabilitasi
□Demonstrasi □ Audiovisual

□ Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi

Perawatan ibu □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
16 - Senam nifas / □ □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
aktifitas nifas □ Demonstrasi □ Audiovisual
 - Perawatan
payudara
- Gizi ibu nifas
- Keluarga
Berencana

Perawatan bayi □ Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi

- Cara bedong □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
bayi □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
- Cara □ Demonstrasi □ Audiovisual
17 memandikan □
bayi
- Perawatan tali
pusat
- Bayi kuning
Asi □ Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
- Asi ekslusif □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
18 □
- Tekhnik □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
menyusui □ Demonstrasi □ Audiovisual
Tumbuh kembang □ Sudah mengerti □ Individu □ Leaflet □ Re-edukasi
bayi □ Edukasi ulang □ Kelompok □ Booklet □ Re-demonstrasi
- Perkembangan □ Hal baru □ Ceramah □ Lembar balik □ Sudah mengerti
19 bayi sesuai usia □ □ Demonstrasi □ Audiovisual
- Imunisasi
- Bonding orang
tua