009 RM - Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi (PENDAFTARAN)

No.
RM : 1/4
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan label jika ada)
INSTRUKSI : Beri tanda check list (√) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
PERSIAPAN EDUKASI/BELAJAR :
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : …………………………………… Lain-lain : ……………………………………
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Pendidikan Pasien : SD SLTP : SLTA S-1 Lain-lain : ……………………………………
Baca dan Tulis : Baik Kurang Budaya/Keyakinan/Agama/Spiritual : …………….....
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan
Budaya/Keyakinan/Agama/ : ……………………………………………………………
Spiritual
Hambatan Edukasi : Tidak Ada Penglihatan Terganggu Bahasa Kognitif Terbatas Motivasi Kurang
: Emosional Pendengaran Terganggu Gangguan Bicara Fisik Lemah Lain-lain : ……………………………………
Kesediaan edukasi : Ya Tidak
Kebutuhan Edukasi : Terlaksana Sasaran Tingkat Metode Edukasi Materi Edukasi Edukator Evaluasi
Topik Edukasi (Pasien/Keluarga/ Pemahaman Awal
Re-Edukasi
Tanggal
Tanggal
Edukasi
Lain-lain)
Ya Tdk Nama TTD Nama TTD

1. Hak dan kewajiban Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
pasien dan keluarga Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
Hal Baru Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Demonstrasi Audiovisual
2. Pengertian penyakit Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
(Diagnosis) Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
3. Tanda dan gejala Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
suatu penyakit Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
Kebutuhan Edukasi : Terlaksana Sasaran Tingkat Metode Edukasi Materi Edukasi Edukator 009/RM/rev
Evaluasi00/RSIA-M/2019
2/4
Re-Edukasi
Tanggal
Tanggal
Edukasi
Lain-lain)

4. Penatalaksanaan Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
penyakit Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
5. Prosedur diagnostik Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
tertentu Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
(Sebutkan) : Hal Baru Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
……………………………… Demonstrasi Audiovisual
6. Manfaat obat- Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

obatan yang Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
diberikan Hal Baru Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
7. Efek samping obat- Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
obatan yang Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
diberikan Hal Baru Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
8. Interaksi obat dan Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
makanan Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
9. Program diet dan Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
nutrisi Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
(Sebutkan) : Hal Baru Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
……………………………… Demonstrasi Audiovisual
10. Manajemen Nyeri Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
Kebutuhan Edukasi : Terlaksana Sasaran Tingkat Metode Edukasi Materi Edukasi Edukator Evaluasi 3/4
Re-Edukasi
Tanggal
Tanggal
Edukasi
Lain-lain)

11.Penggunaan alat Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
kedokteran (alat Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
kesehatan) Hal Baru Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
(Sebutkan) : Demonstrasi Audiovisual
………………………………
12. Cuci tangan yang Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

benar Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
13. Penggunaan APD Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
(masker dan sarung Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
tangan) Hal Baru Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
14. Prosedur perawatan Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
(spesifik) Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
a. Perawatan luka Hal Baru Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
b. Perawatan Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
trakeostomi Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
c. Penyuntikan Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
insulin Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
d. Pemberian obat Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
inhalasi Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
Kebutuhan Edukasi : Terlaksana Sasaran Tingkat Metode Edukasi Materi Edukasi Edukator Evaluasi 4/4
009/RM/rev 00/RSB-N/2018
Re-Edukasi
Tanggal
Tanggal
Edukasi
Lain-lain)

e. Pemberian Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
makan lewat NGT Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
f. Lain-lain : Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
…………………………. Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
15. Teknik-teknik Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
rehabilitasi Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
16. Waktu kontrol dan Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi
penggunaan obat- Edukasi Ulang Kelompok Booklet Re-demonstrasi
obat di rumah Hal Baru Ceramah Lembar Balik Sudah Mengerti
Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

009 RM - Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi (PENDAFTARAN)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

009 RM - Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi (PENDAFTARAN)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Ya Tdk Nama TTD Nama TTD

Ya Tdk Nama TTD Nama TTD

6. Manfaat obat- Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

10. Manajemen Nyeri Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

Ya Tdk Nama TTD Nama TTD

12. Cuci tangan yang Sudah Mengerti Individu Leaflet Re-edukasi

Ya Tdk Nama TTD Nama TTD

Anda mungkin juga menyukai