No.

RM : Ruang :
Nama Pasien : L/P Tanggal Masuk :
Tanggal Lahir : Umur : Jam Masuk :
Nama KK : Tanggal Keluar :
PUSKESMAS SEDAN Alamat : Jam Keluar :
Alamat : Jl. Kedungdowo No. 20 Sedan
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA PASIEN TERINTEGRASI
A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA PASIEN
Hambatan
Ketersediaan menerima edukasi Pendidikan terakhir
Tidak ada Fisik
Ya Tidak ……………… Pengetahuan Pendengaran
Bahasa yang dipakai Kebutuhan penerjemah Bahasa Pengelihatan
Indonesia Ya Emosi Agama
Lainnya Tidak Motifasi Lainnya………
Baca dan tulis Pilihan tipe pembelajaran
Baik Kurang Verbal Tulisan
B. PELAKSANAAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA PASIEN
Sasaran
Tanggal Kebutuhan edukasi: Terlaksana Tingkat Edukator (pasien/keluarga/l
Metode edukasi Evaluasi ainnya)
& jam topik edukasi pemahaman awal
Ya Tidak Nama TTD Nama TTD
1 Hak dan kewajiban Sudah Mengerti Individu Re-edukasi
pasien dan Edukasi ulang Kelompok Re-demontrasi
keluarga
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demontrasi
2 Pengertian Sudah Mengerti Individu Re-edukasi
Penyakit Edukasi ulang Kelompok Re-demontrasi
(diagnosa)
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demontrasi
3 Tanda dan gejala Sudah Mengerti Individu Re-edukasi
suatu penyakit Edukasi ulang Kelompok Re-demontrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demontrasi
4 Penatalaksanaan Sudah Mengerti Individu Re-edukasi
suatu penyakit Edukasi ulang Kelompok Re-demontrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demontrasi
5 Prosedur Sudah Mengerti Individu Re-edukasi
diagnostik Edukasi ulang Kelompok Re-demontrasi
tertentu
(sebutkan)……. Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demontrasi
6 Manfaat obat- Sudah Mengerti Individu Re-edukasi
obatan yang Edukasi ulang Kelompok Re-demontrasi
diberikan
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demontrasi
7 Efek samping Sudah Mengerti Individu Re-edukasi
obat-obatan ysng Edukasi ulang Kelompok Re-demontrasi
diberikan
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demontrasi
8 Interaksi obat dan Sudah Mengerti Individu Re-edukasi
makanan Edukasi ulang Kelompok Re-demontrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demontrasi
9 Program diet dan Sudah Mengerti Individu Re-edukasi
nutrisi (sebutkan) Edukasi ulang Kelompok Re-demontrasi
………………………
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demontrasi
10 Manajemen Nyeri Sudah Mengerti Individu Re-edukasi
Edukasi ulang Kelompok Re-demontrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demontrasi
11 Pengunaan alat Sudah Mengerti Individu Re-edukasi
kedokteran (alkes) Edukasi ulang Kelompok Re-demontrasi
(sebutkan)
…………………………… Hal baru Ceramah Sudah mengerti
…………. Demontrasi
12 Cuci tangan yang Sudah Mengerti Individu Re-edukasi
benar Edukasi ulang Kelompok Re-demontrasi
Hal baru Ceramah Sudah mengerti
Demontrasi