FORM PERENCANAAN EDUKASI PASIEN No.

Rekam Medis : _________________

Nama : _________________ L / P
RS GRAHA HERMINE Tgl Lahir/ Umur : ___________ /______Tahun

Tanggal Unit Pelaksana Materi Edukasi Evaluasi Paraf/ Nama Paraf / Nama
(Poliklinik/Rawat Inap) Edukator Pasien / Keluarga

 Penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, tanda & gejala, prognosa)  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Hasil pemeriksaan (fisik , laboratorium, penunjang lainnya)  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Rencana tindakan/ layanan medis yang disepakati bersama dengan pasien  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Komplikasi yang mungkin terjadi  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Manajemen Nyeri  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Perawatan Luka  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Diet dan Nutrisi  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Penyuluhan Gizi  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Tindaklanjut setelah pasien pulang  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Lainnya ...........................................................................................................  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang

Tanggal Unit Pelaksana Materi Edukasi Evaluasi Paraf/ Nama Paraf / Nama
(Poliklinik/Rawat Inap) Edukator Pasien / Keluarga

 Penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, tanda & gejala, prognosa)  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Hasil pemeriksaan (fisik , laboratorium, penunjang lainnya)  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Rencana layanan/ tindakan medis yang disepakati bersama dengan pasien  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Komplikasi yang mungkin terjadi  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Manajemen Nyeri  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Perawatan Luka  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Diet dan Nutrisi  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Penyuluhan Gizi  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Tindaklanjut setelah pasien pulang  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang
 Lainnya ...........................................................................................................  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang