PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA NOMOR RM

SUK
AMA
RA
FORMULIR EDUKASI DAN INFORMASI TERINTEGRASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
Jalan Tjilik Riwut No.35 Km 5,5 Sukamara 74712 NAMA PASIEN : ____________________________
Telp. (0532) 26752, 26753 Faks. (0532) 26753 TEMPAT, TGL LAHIR : ____________________________
Email : rsud_sukamara@yahoo.com POLIKLINIK/RUANG : ____________________________

Beri tanda ceklist (√) pada kotak yang sesuai ( dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : ________________ Lain-lain : ____________________
Kebutuhan penerjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SLTP SLTA S1 Lain-lain : _______________
Kemampuan baca dan tulis : Baik Kurang
Hambatan edukasi : Tidak ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif Motivasi kurang Budaya/Agama/Spiritual
Emosional Pendengaran terganggu Gangguan bicara Fisik lemah Lain-lain : ___________
Kesediaan menerima edukasi : Bersedia Tidak bersedia

Topik edukasi Tanggal Durasi Sasaran (Pasien/Keluarga) Tingkat Metode edukasi Sarana edukasi Edukator Evaluasi
edukasi waktu pemahaman awal
Nama Hub. dg ps TTD Nama TTD
(menit)
TPPRJ/TPPGD/TPPRI Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
1. Hak dan kewajiban pasien dan Edukasi ulang Edukasi kelompok Lembar balik Re-demostrasi
keluarga Hal baru Demonstrasi Lisan Sudah mengerti
2. Tata tertib RS
3. Perkiraan biaya
4. Kerahasiaan informasi
kesehatan pasien
5. Perlindungan harta pasien
6. Lain-lain : _________________
DPJP Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
1. Kondisi medis pasien dan Edukasi ulang Edukasi kelompok Lembar balik Re-demostrasi
diagnosis Hal baru Demonstrasi Lisan Sudah mengerti
2. Rencana pelayanan dan
pengobatan
3. Hasil pengobatan yang
diharapkan
4. Prosedur tindakan medis
5. Hasil yang tidak terduga
6. Komplikasi
7. Rujukan
8. Lain-lain : _________________
KEPERAWATAN Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
1. Asuhan Edukasi ulang Edukasi kelompok Lembar balik Re-demostrasi
keperawatan/kebidanan Hal baru Demonstrasi Lisan Sudah mengerti
2. Prosedur tindakan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA NOMOR RM
SUK
AMA
RA
FORMULIR EDUKASI DAN INFORMASI TERINTEGRASI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
Jalan Tjilik Riwut No.35 Km 5,5 Sukamara 74712 NAMA PASIEN : ____________________________
Telp. (0532) 26752, 26753 Faks. (0532) 26753 TEMPAT, TGL LAHIR : ____________________________
Email : rsud_sukamara@yahoo.com POLIKLINIK/RUANG : ____________________________

keperawatan/kebidanan
3. Cara melakukan kebersihan
tangan
4. Pencegahan resiko jatuh
5. Lain-lain : _________________
APOTEKER Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi
Edukasi ulang Edukasi kelompok Lembar balik Re-demostrasi
Hal baru Demonstrasi Lisan Sudah mengerti

NUTRISIONIS Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Edukasi kelompok Lembar balik Re-demostrasi
Hal baru Demonstrasi Lisan Sudah mengerti

Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Edukasi kelompok Lembar balik Re-demostrasi
Hal baru Demonstrasi Lisan Sudah mengerti

Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Edukasi kelompok Lembar balik Re-demostrasi
Hal baru Demonstrasi Lisan Sudah mengerti

Sudah mengerti Wawancara Leaflet Re-edukasi

Edukasi ulang Edukasi kelompok Lembar balik Re-demostrasi
Hal baru Demonstrasi Lisan Sudah mengerti