FORM PENJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Nama : Jenis Kelamin :

TanggalLahir : No. Rekam Medis :

Pengkajian tambahan : Pengkajian / assessment: Penerima Pendidikan :

Bahasa Cemas Bicara : Normal P = Pasien
Pendengaran Emosi Serangan awal gangguan bicara, K = Keluarga
Masalah penglihatan kapan ____________________ L = Lain-lain
Bicara Kognitif Bahasa sehari-hari : Indonesia,aktif/pasif
Hilang memori Daerah, jelaskan
Tidak ada partisipasi dari caregive _______________________
Secara fisio logika tidak mampu Inggris, aktif/pasif
belajar Lainnya_________
Tidak ditemukan hambatan Perlu penterjemah : Tidak
belajar Ya, Bahasa asing Tingkat Pemahaman :
Motivasi buruk ________________________ 1 = Edukasi Pertama
Bahasa isyarat : Tidak Ya 2 = Re-edukasike 2/3 atau lebih
Metode / cara belajar yang disukai : tingkat pendidikan : TK SD SMP
1. = Audio SMA Diploma Sarjana
2. = Demonstrasi Lain-lain ___ __
Evaluasi Respon :
3. = Lisan Agama : Islam Protestan Katolik
1 = Tidak mengerti
4. = Tulisan Hindu Budha Lain-lain _______
2 = Menyatakan paham
5. = Visual Nilai-nilai pasien : Modern Moderat
3 = Mampu menjelaskan
Keterangan : Dan budaya Konvensional
4 = Mampu demontrasi / simulasi
: Kesedian menerima informasi : Ya
: Beritanda “ “ atau “O” Tidak _____________________________
P Potensional Kebutuhan Pembelajaran :
Proses penyakit
Pengobatan / Tindakan Terapi / obat
Nutrisi Alat bantu medik
Lain-lain, jelaskan _________________

Nama & Tanda Tangan

Isi Pendidikan Kesehatan

Profesi / Pemberian Edukasi Penerima Edukasi

Perihal

P 1 DPJP / Dokter Penjelasan penyakit, penyebab, tanda gejala, 1

K 2 Umum prognosa
L 3 Hasil pemeriksaan 2
4 Tindakan medis (operasi)
5 Nama dan kegunaan obat high alert (contoh : 3
kemoterapi)
Perkiraan hari rawat 4
Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi
Penundaan / terlambat pelayanan, alasan,
alternative layanan
……………………………………………………………………
P 1 Perawat Bidan Pendidikan kesehatan tentang : ………………… 1
K 2 Penanganan & cara perawatan dirumah
L 3 Perawatan luka
Alat-alat yang perlu disiapkan dirumah
 4 Informasi pasien baru 2
5 Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan
(infuse pump, siringe pump, dsb) 3
Prosedur tindakan / kedokteran yang tidak
perlu informed consent (Infuse line, Foley 4
Catather, Naso gastric tube sesuai kebijakan)
Lain-lain
…………………………………………………………...................
.
P 1 Farmasi Aturan dan cara pemakaian obat hight alert 1
K 2 Efek samping dan interaksi obat hight alert 2
L 3 ………………………………………………………………… 3
4 4
5

ISI PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama & Tanda Tangan
Profesi /
Perihal

P 1 Manajemen Farmakologik : obat oral/injeksi/sedasi 1

K 2 nyeri Perawatan latihan nafas dalam 2
L 3 Distraksi 3
4 Pengalihan perhatian, evaluasi nyeri sesuai 4
5 derajatnya
………………………………………………………………………….

P 1 Penunjang Persiapan pemeriksaan radio diagnostik 1

K 2 medik Persiapan pengambilan darah/urin/sampel lainnya 2
L 3 ……………………………………………………………………….. 3
4 4
5

P 1 Rehabilitasi Konsultasi dari : 1

K 2 medis Kedokteran rehabilitasi medic 2
L 3 Fisioterapi 3
4 …………………………………………………………………………. 4
5
P 1 Kebersihan Cara cuci tangan 1
K 2 diri Etika batuk 2
L 3 Cara buang sampah medis dan non medis 3
4 Tempat toileting 4
5 …………………………………………………………………………..
P 1 Lain-lain Hak dan kewajiban Pasien 1
K 2 Jam konsultasi, biaya, tata tertib, fasilitas klinik 2
L 3 …………………………………………………………………………. 3
4 …………………………………………………………………………. 4
5 ………………………………………………………………………….