RUMAH SAKIT

RM 11
RANDEGANSARI HUSADA
LABEL PASIEN
ASESMEN AWAL
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI PASIEN

A. PENGKAJIAN UMUM
1. Agama : Islam Hindu
Katolik Budha
Kristen Lainnya .........................

2. Pendidikan Terakhir : SD Diploma / Sarjana

SMP SMA / Sederajat
Lainnya ........................................................

3. Kemampuan Baca dan Tulis : Ya Tidak

4. Bahasa sehari-hari : Indonesia Jawa

Lainnya ........................................................

5. Hambatan Emosional : Normal Sedih Phobia

Cemas Agresif Marah
Takut Lainnya

6. Kerterbatasan fisik (kognitif) : Normal Tuna Grashita Tuna Laras

Tuna Rungu Tuna Daksa
Tuna Netra Lainnya .....................................

7. Budaya yang dianut mendukung / Tidak Mendukung terhadap kesembuhan pasien ......................................
...........................................................................................................................................................................

B. PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN

1. Hak dan Kewajiban : Ya Tidak
2. Proses Penyakit : Ya Tidak
3. Obat-obatan : Ya Tidak
4. Nutrisi : Ya Tidak
5. Rehab Medik : Ya Tidak
6. Manajemen Nyeri : Ya Tidak
7. PPI : Ya Tidak
8. Bimbingan Rohani (Islam) : Ya Tidak
9. Penggunaan alat kesehatan : Ya Tidak
10. Lain-lain : Ya Tidak
Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia menerima informasi pendiodikan kesehatan dari petugas

................................................

Pasien / Keluarga (hubungan) PPJA

( ................................................ ) ( ................................................ )
 Paraf / Waktu Paraf / Verifikasi
Bahan edukasi Pemberi Sasaran Nama Cara Edukasi
nama pemberian Reedukasi
( ditulis kode liflet ) edukasi P/K/P&K) Pasien/ ( D/Demo/L ) Ya Tidak Paraf/nama
PPA (tgl / jam) Kelg. Pasien/Kelg.

1. Hak dan kewajiban Petugas

pasien admisi/

2. Pemeriksaan/ DPJP
kondisi px,
diagnose, Rencana
tindakan, terapi,
prognosa atau
kemungkinan

3. Obat-obatan Apoteker

4. Nutrisi Ahli Gizi

5. Rehabilitasi medic Fisioterapis

6. Managemen nyeri PPJP

7. Pengendalian PPI
Infeksi

8. Penggunaan alat
DPJP/PPJP
kesehatan

Ket :
P/K/P&K = Pasien / Keluarga / Pasien dan Keluarga
Ya = Mampu menjelaskan / mampu mendemonstrasikan
D/Demo/L/P = Diskusi / Demonstrasi / Leaflet / Penyuluhan
Tidak = Tidak mampu menjelaskan / tidak mampu mendemonstrasikan
TGL Bimbingan Rohani Dan lain lain TGL Bimbingan Rohani Dan lain lain