RUMAH

SAKIT RANDEGANSARI HUSADA

Alamat : Dusun Telapak RT. 02 RW. 01 Desa Randegansari
Driyorejo - Kab. Gresik Telp. (031) 7509317 Label Identitas

ASESMEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Tanggal : Jam Triase : Jam Pemeriksaan :
I. Triase : □ Merah □ Kuning □ Hijau □ Hitam
Alamat : Agama : Suku :
Status pernikahan :
Tinggal serumah dengan :
Penanggung biaya :

Jenis Kasus ; □ Trauma ( KLL, KRT, KK, Gigitan Binatang, Penganiayaan) □ Non Trauma ( Bedah, Medik, Pediatrik,
Obsgyn)
II. Pengkajian Medis
Keluhan utama:
Riwayat penyakit Sekarang/ Mekanisme Of Injury (MOI)

Riwayat penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya, sebutkan :
Nyeri : □ Tidak □ Ya, PQRST (Jelaskan) :

Gangguan perilaku: □ Tidak □ Ya, Sebutkan :

Tanda-tanda vital(ABCDE) :
Jalan Nafas : □ Bebas □ Gargling □ Snoring □ Crowing/ Stridor □ Sumbatan Total
RR : X/Mnt, Tarikan Intercostae : □ Ya □ Tidak, Rh : Wheezing :
Tensi : mmHg, Nadi : x/ Mnt, Suhu : ∘C, Perfusi : □ HKM □ BDP □ Lain ;
Kesadaran / GCS : Pupil :□ Isokor □Anisokor, Re lek cahaya :
Exposure/ Environment :
BB : Kg
Status General Status Lokalis
Organ Normal Temuan
Kepala ;
mata, THT
Leher
Thorax
Abdomen

Genetalia

Anus Depan Kanan Kiri Belakang

Kode gambar
Ekstremitas
atas A : Abrasi U : Ulkus
C : Combusito H : Hematoma
VA : Vulnus Appertum L : Lain-lain (beri keterangan)
Ekstremitas
D : Deformitas N : Nyeri
bawah
Skor siriraj (untuk pasien susp. CVA)
:
 Pemeriksaan Penunjang :
□ EKG □ Laboratorium : □ Radiologi :

Diagnosis Kerja :
Diagnosis Banding
Kebutuhan pelayanan : □Preventif □ Kuratif □ Rehabilitatif □ Paliatif
Penyakit Menular : □ Tidak □ Ya
Planning : Pentalaksanaan /Pengobatan/Rencana tindakan/ Konsultasi

III. Pengkajian Keperawatan

Status Fungsional : □ Mandiri □ K. Ringan □ K. Sedang □ K. Berat □ K. Total
Pengkajian risiko Jatuh : □ Tidak berisiko
□ Rendah □ Risiko Tinggi
Pengkajian risiko decubitus : □ Tidak ada □ Ada
Score Gizi :
Status kehamilan : □ Tidak Hamil □ Hamil, Gravida : Abortus: HPHT :
Psikologis : □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Depresif □ Agresif □ Hiperak f
Kepercayaan khusus/ Sosial budaya : □ Tidak ada □ Ada, Sebutkan :
IV. Diagnosis Keperawatan V. Rencana Tindakan
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Edukasi ; isioterapi dada
□ Pola nafas tidak efektif □ Manajemen jalan napas
□ Gangguan pertukaran gas □ Penghisapan jalan napas
□ Risiko Aspirasi □ Pencegahan aspirasi
□ Gangguan sirkulasi spontan □ Manajemen de ibrilasi
□ Penurunan curah jantung □ Resusitasi caian
□ Perfusi Perifer tidak efektif □ Resusitasi jantung paru
□ Diare □ Insersi intravena
□ Hipervolemia □ Manajemen cairan
□ Hipovolemia □ Manajemen syok ;
ana ilatik;hipovolemik;kardiogenik;septik
□ Risiko Syok □ Pemantauan tanda-tanda vital
□ Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah □ Konsultasi
□ Nyeri akut □ Terapi oksigen
□ Retensi urin □ Terapi intravena
□ Hipertermia □ Pencegahan perdarahan
□ Hipotermia □ Manajemen nyeri
□ Pemberian analgesik
□ Manajemen hyperglikemia; hypoglikemia
□ Manajemen hypertermia
 □ Kateterisasi urin
□
□
VI. Pengkajian Kebutuhan Pendidikan
Agama: Tingkat Pendidikan
:

Bahasa, kemampuan membaca : □ Ya □ Tidak Perlu Keyakinan dan nilai budaya :

penterjemah : □ Ya □ Tidak
Keterbatasan isik dan kognitif : □ Ya □ Tidak Emosi : □ Kooperatif □ Tidak kooperatif
Kesediaan menerima pendidikan : □ Ya □ Tidak

VII. Rencana dan pelaksanaan pendidikan

Materi Pendidikan
□ Kondisi Kesehatan dan Diagnosis
□ Penggunaan obat-obatan dan proteksi interaksi
□ Penggunaan Peralatan medis
□ Diet dan nutrisi
□ Manajemen Nyeri
□ Tehnik rehabilitasi
□ Cara Cuci tangan yang benar
□ Lain-lain, sebutkan :
VIII. Discharge Planning dan Tindak Lanjut
a. Kriteria Rencana Pemulangan :
□ Usia > 60 tahun □ Perawatan dan pengobatan lanjutan
□ Keterbatasan Mobilitas □ Bantuan Aktivitas Sehari -
hari
□ Lain – lain , Sebutkan ……………………………………………………………………………
b. Demonstrasi Tindakan Keperawatan : □ Tidak □ Ya Sebutkan :................................................

c. Sistem pendukung pada pasien pulang :

Kendala Financial □ Ya □ Tidak
Kendala Alat Transportasi pulang □ Ya □ Tidak .
Keluar IGD tanggal : Jam : dengan tindak lanjut pelayanan :
□ MRS , Alasan MRS :
□ Rujuk ke: Alasan rujuk :
□ Pulang :
□ Indikasi Medis, berobat jalan ke : Hari /tanggal :
□ Menolak nasehat medis
□ Meninggal Dunia, Tanggal : Jam : WIB :
□ DOA, Tanggal : Jam : WIB :
Dokter Perawat Pasien / Keluarga

……………………………………… ……………………………… ………………………………………

 RUMAH SAKIT RANDEGANSARI HUSADA
Alamat : Dusun Telapak RT. 02 RW. 01 Desa Randegansari LABEL IDENTITAS
Driyorejo - Kab. Gresik Telp. (031) 7509317 PASIEN

Triase Tgl/Jam : ……………………………….

Oleh : Nama/ttd :……………………………….
Triase : □ Merah □ Kuning □ Hijau □ Hitam □ (isi dengan tanda √ sesuai asesmen)
Diperiksa Jam : ………………………………. Oleh : Nama/ttd :……………………………….

MONITORI NG DA N CATATAN PERKEMBAN GAN PASIEN T ERI NTEG RASI DI IGD

Keluhan
Para TAN GGAL/ PUKUL
meter

40

38
Suhu

36

220

200

180
RR / Nadi / Tensi

160

140

120

100

80

60

40

20

0
Airway
Breathing
Circulasi/
Perfusi

Disability

Tindakan

Intake
(Cairan/tranfu
si/obat)

Output
(perdarahan/
muntahan)

V : Sistole Ʌ : Diastol * : Nadi x: Respirasi ∘: Suhu

Ket : Jika hasil kurang/lebih dari parameter, mohon ditulis angka
 MONITORING DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI DI IGD
Hasil Asasmen dan Pemberian
Tgl/ Pkl PPA Intruksi/Implementasi Verifikasi DPJP
Pelayanan